KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI

Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA (ATENSI LU) TA 2021
NOMOR : /4.6.1/BS.01.02/3/2021

Pada hari ini …………………………tanggal ………………………………bulan ……………………….

Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Indrawan, SST

NIP : 19660511 198903 1 002
Jabatan : PPK BRSLU Budhi Dharma Bekasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Usia :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan Asistensi Rehabilitasi
Sosial Lanjut Usia berupa barang terlampir dalam TANDA TERIMA kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
lengkap. Bantuan tersebut akan digunakan dengan sebaik-baiknya dan sesuai dengan peruntukkannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

TANDA TERIMA
Telah terima Program Atensi Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Budhi Dharma (BRSLU) Bekasi
Tahun Anggaran 2021, dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA
SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
. BARANG
- Mixer - 1 Unit
- Baskom - 2 Buah
- Tempat Kue - 4 Buah
- Loyang - 4 Buah
- Gula - 3 Kg
- Masako - 4 Renteng
- Mentega - 6 Pcs
- Minyak Goreng - 6 Liter
- Tepung Tapioka - 1,5 kg
- Tepung Terigu - 3 kg
Paket Modal
1 - Teh Celup - 2 box
Usaha
- Kacang Garing - 8 renteng
- Kacang Telur - 1 bal
- Kacang atom - 1 bal
- Susu Sachet - 6 renteng
- Energen - 4 renteng
- Kopi Instant - 16 renteng
- Nutrisari - 6 renteng
- Anget Sari - 2 renteng
- Mie Rebus - 1 dus
- Mie Goreng - 2 dus

..…………………………., 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002

Mengetahui
KEPALA BALAI

PUJIYANTO
NIP. 19650606 199202 1 001
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

TANDA TERIMA
Telah terima Program Atensi Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Budhi Dharma (BRSLU) Bekasi
Tahun Anggaran 2021, dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA
SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
. BARANG
- Susu khusus Lansia Nilai Barang :
- Wafer dan Biskuit Rp.280.000,- (Dua
1 Paket Nutrisi - Sarden 1 Paket Ratus Delapan
- Madu Puluh Ribu Rupiah)

Nilai Barang:
Rp.193.000,-
2 Popok Dewasa - Ukuran XL (Isi 12 Pcs) 1 Paket (Seratus Sembilan
Puluh Tiga Ribu
Rupiah)

Jakarta, 4 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002

Mengetahui
KEPALA BALAI

PUJIYANTO
NIP. 19650606 199202 1 001
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

TANDA TERIMA
Telah terima Program Atensi Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Budhi Dharma (BRSLU) Bekasi
Tahun Anggaran 2021, dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA
SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
. BARANG
- Susu khusus Lansia Nilai Barang :
- Wafer dan Biskuit Rp.280.000,- (Dua
1 Paket Nutrisi - Sarden 1 Paket Ratus Delapan
- Madu Puluh Ribu Rupiah)

Nilai Barang:
Rp.193.000,-
2 Popok Dewasa - Ukuran XL (Isi 12 Pcs) 1 Paket (Seratus Sembilan
Puluh Tiga Ribu
Rupiah)

Jakarta, 4 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002

Mengetahui
KEPALA BALAI

PUJIYANTO
NIP. 19650606 199202 1 001

TANDA TERIMA
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

Telah terima Program Atensi Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Budhi Dharma (BRSLU) Bekasi
Tahun Anggaran 2021, dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA
SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
. BARANG
- Susu khusus Lansia Nilai Barang :
- Wafer dan Biskuit Rp.280.000,- (Dua
1 Paket Nutrisi - Sarden 1 Paket Ratus Delapan
- Madu Puluh Ribu Rupiah)

Nilai Barang:
Rp.193.000,-
2 Popok Dewasa - Ukuran XL (Isi 12 Pcs) 1 Paket (Seratus Sembilan
Puluh Tiga Ribu
Rupiah)

Jakarta, 4 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002

Mengetahui
KEPALA BALAI

PUJIYANTO
NIP. 19650606 199202 1 001

TANDA TERIMA
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jl. H. M. Djoyo Martono 19 RT. 02 / 021 Margahayu Bekasi Timur. Telp/ Fax (021) 8814179 Ext: 108
KEME NTE RIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONE SIA Email: pstwbudhidharma@kemsos.go.id, Website:http://budhidharma.kemsos.go.id

Telah terima Program Atensi Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Budhi Dharma (BRSLU) Bekasi
Tahun Anggaran 2021, dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA
SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
. BARANG
- Susu khusus Lansia Nilai Barang :
- Wafer dan Biskuit Rp.280.000,- (Dua
1 Paket Nutrisi - Sarden 1 Paket Ratus Delapan
- Madu Puluh Ribu Rupiah)

Jakarta, 4 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ………………..) INDRAWAN
NIP.19660511 198903 1 002

Mengetahui
KEPALA BALAI

PUJIYANTO
NIP. 19650606 199202 1 001