PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
JALAN SMP No. 44 Barabai
No Telp: (0517) 41285 fak : (0517) 43533 Kode POS 71351-Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id
Lembar : Kode : Nomor : Tiba di : Instalasi Farmasi Kabupaten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Hulu Sungai Tengah
1. Pejabat yang berwenang PENGGUNA ANGGARAN Pd tanggal : 18
Nama / NIP peg. yg melaksanakan perjalanan Hj. Arna Yuliani, AM.Keb /
2.
dinas 197308201993022005
3. a. Pangkat dan golongan Penata Tk. I (III/d)
b. Jabatan / instansi Koordinator Imunisasi Puskesmas Kubur Jawa
4. Maksud perjalanan dinas Distribusi Vaksin Massal
5. Alat angkutan yang digunakan Darat Tiba di : Posyandu Karya Membangun II
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kubur Jawa Hulu Sungai Tengah
b. Tempat tujuan Instalasi Farmasi Kab. Hulu Sungai Tengah Pd tanggal : 5
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari 0
b. Tanggal berangkat 18 September 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 18 September 2021 H. Syamsuri, SE
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan Tiba di : Posyandu Angsana
1. - Hulu Sungai Tengah
9. Pembebanan anggaran Pd tanggal : 16
a. SKPD Dinas Kesehatan
b. Kode belanja : program/kegiatan/belanja 0

Dikeluarkan di : Barabai H. Syamsuri, SE

Tanggal : 9 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran,
Abdi Budiman, S. Kep, Ns
NIP. 19761028 199603 1 002
Tiba di : Puskesmas Kubur Jawa
(tempat kedudukan)
Pd tanggal : 18
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ters
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kuasa Pengguna Ang

Abdi Budiman, S. Ke
NIP. 19761028 19960

Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
September 2021
Berangkat dr: Puskesmas Kubur Jawa
Ke : Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
Pd tanggal : 18 September 2021
Berangkat dr: Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
Ke : Puskesmas Kubur Jawa
Pd tanggal : 18 September 2021

Posyandu Karya Membangun II Berangkat dr: Posyandu Karya Membangun II

Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Tengah
September 2021 Ke : Puskesmas Kubur Jawa
0 0

H. Syamsuri, SE H. Syamsuri, SE
Posyandu Angsana Berangkat dr: Posyandu Angsana
Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Tengah
Januari 2019 Ke : Puskesmas Kubur Jawa
Pd tanggal : 16 Januari 2019
0 0

H. Syamsuri, SE H. Syamsuri, SE
Puskesmas Kubur Jawa
kedudukan)
September 2021
ksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran,

Abdi Budiman, S. Kep, Ns

NIP. 19761028 199603 1 002
 No. Bukti :
Lembar I / II / III / IV
TAHUN ANGGARAN : 2021
KODE REKENING : 51.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
PROGRAM :
1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.00.11 Puskesmas Kubur Jawa

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp. 160.000
TERBILANG : Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi
Farmasi Kabupaten
Kabupaten HuluTengah.
Hulu Sungai Sungai Tengah.
pada 9 dan 18 September 2021
tanggal :
atas nama : Hj. Arna Yuliani, A.M,Keb
dengan perincian : 1 org x Rp 80.000 x 2 kali = Rp. 160.000

Barabai, 9 September 2021

Pelaksana,

Hj. Arna Yuliani, A.M,Keb

NIP. 19730820 199302 2 005

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan baik.

Pejabat yang bertanggung Jawab, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Abdi Budiman, S.Kep, Ns Hj. Nana Adharani, S.Kep, Ns

NIP. 19761028 199603 1 002 NIP. 19740323 199803 1 006

Mengetahui , Setuju dan Lunas dibayar tanggal,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Abdi Budiman, S.Kep, Ns Annisa Fahrina, AMKG

NIP. 19761028 199603 1 002 NIP. 19800208 200604 2 026
NIP 199001222017042005
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUR JAWA
PUSKESMAS KUBUR JAWA
Jl. Merdeka No. 12 Rt. 11 Kapar Kecamatan Batang Alai Selatan (71381)

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-KJ/2021

Dasar :Surat Edaran Nomor HK. 02.01/MENKES/598/2021 tentang Percepatan Vaksinasi Covid-
19 bagi masyarakat Lanju Usia, Penyandang Disabilitas, serta Pendidik dan Tenaga
Pendidikan.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Hj. Arna Yuliani, A.M.Keb

Pangkat/gol. : Penata Tingkat I/ (III/d)
NIP : 19730820 199302 2 005
Jabatan : Korim Puskesmas Kubur Jawa

Untuk : Melaksanakan Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kab. Hulu Sungai tengah
pada tanggal 09 September 2021
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kapar
Pada tanggal : 9 September 2021

Kepala Puskesmas Kubur Jawa

Kecamatan Batang Alai Selatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Muhammad Noor, SKM

NIP. 19740323 199803 1 006
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
pada tanggal : 9 dan 18 September 2021

JUMLAH
NO NAMA / NIP GOL. JABATAN UANG HARIAN / HARI JUMLAH HARI TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Hj. Arna Yuliani, Am.Keb
Koordinator Imunisasi
1. III/d Rp 80,000 2 Rp 160,000
Puskesmas Kubur Jawa
197308201993022005

JUMLAH Rp 160,000
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran pembantu

Hj. Annisa Fahrina, AMKG

NIP. 19800208 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan SMP No 44 Telpon (0517) 41285, 43588 Fax 43533
BARABAI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Surat Edaran Nomor HK. 02.01/MENKES/598/2021 tentang

Percepatan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi Masyarakat
1. DASAR :
Lanjut Usia, Penyandang Disabilitas, Serta Pendidik dan
Tenaga Pendidikan.
2. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kabupaten Hulu
Sungai Tengah
3. a. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 9 dan 18 September 2021

c. Tanggal harus kembali : 9 dan 18 September 2021

4. TUJUAN : Instalasi Farmasi Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

5. HASIL YANG DICAPAI : Laporan Kegiatan ( terlampir).

6. LAPORAN INI DISAMPAIKAN KEPADA : Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan
KuburKabupaten
Jawa Hulu Sungai Tengah.

Demikian laporan hasil perjalanan Dinas ini dibuat, untuk diketahui dan sebagai bahan pertimbangan..

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Yang Membuat Laporan

drg. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utamama Muda Hj. Arna Yuliani, A.M.Keb
NIP. 19630801 199003 1 007 NIP.19730820 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
JALAN SMP No. 44 Barabai
No Telp: (0517) 41285 fak : (0517) 43533 Kode POS 71351-Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id
Lembar : Kode : Nomor : Tiba di : Instalasi Farmasi Kabupaten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Hulu Sungai Tengah
1. Pejabat yang berwenang PENGGUNA ANGGARAN Pd tanggal : 9
Nama / NIP peg. yg melaksanakan perjalanan Hj. Arna Yuliani, AM.Keb /
2.
dinas 197308201993022005
3. a. Pangkat dan golongan Penata Tk. I (III/d)
b. Jabatan / instansi Koordinator Imunisasi Puskesmas Kubur Jawa
4. Maksud perjalanan dinas Distribusi Vaksin Massal
5. Alat angkutan yang digunakan Darat Tiba di : Posyandu Karya Membangun II
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kubur Jawa Hulu Sungai Tengah
b. Tempat tujuan Instalasi Farmasi Kab. Hulu Sungai Tengah Pd tanggal : 5
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari 0
b. Tanggal berangkat 9 September 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 9 September 2021 H. Syamsuri, SE
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan Tiba di : Posyandu Angsana
1. - Hulu Sungai Tengah
9. Pembebanan anggaran Pd tanggal : 16
a. SKPD Dinas Kesehatan
b. Kode belanja : program/kegiatan/belanja 0

Dikeluarkan di : Barabai H. Syamsuri, SE

Tanggal : 9 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran,
Abdi Budiman, S. Kep, Ns
NIP. 19761028 199603 1 002
Tiba di : Puskesmas Kubur Jawa
(tempat kedudukan)
Pd tanggal : 9
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ters
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kuasa Pengguna Ang

Abdi Budiman, S. Ke
NIP. 19761028 19960

Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
September 2021
Berangkat dr: Puskesmas Kubur Jawa
Ke : Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
Pd tanggal : 9 September 2021
Berangkat dr: Instalasi Farmasi Kabupaten
Hulu Sungai Tengah
Ke : Puskesmas Kubur Jawa
Pd tanggal : 9 September 2021

Posyandu Karya Membangun II Berangkat dr: Posyandu Karya Membangun II

Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Tengah
September 2021 Ke : Puskesmas Kubur Jawa
0 0

H. Syamsuri, SE H. Syamsuri, SE
Posyandu Angsana Berangkat dr: Posyandu Angsana
Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Tengah
Januari 2019 Ke : Puskesmas Kubur Jawa
Pd tanggal : 16 Januari 2019
0 0

H. Syamsuri, SE H. Syamsuri, SE
Puskesmas Kubur Jawa
kedudukan)
September 2021
ksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran,

Abdi Budiman, S. Kep, Ns

NIP. 19761028 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUR JAWA
PUSKESMAS KUBUR JAWA
Jl. Merdeka No. 12 Rt. 11 Kapar Kecamatan Batang Alai Selatan (71381)

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-KJ/2021

Dasar :Surat Edaran Nomor HK. 02.01/MENKES/598/2021 tentang Percepatan Vaksinasi Covid-
19 bagi masyarakat Lanju Usia, Penyandang Disabilitas, serta Pendidik dan Tenaga
Pendidikan.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Hj. Arna Yuliani, A.M.Keb

Pangkat/gol. : Penata Tingkat I/ (III/d)
NIP : 19730820 199302 2 005
Jabatan : Korim Puskesmas Kubur Jawa

Untuk : Melaksanakan Distribusi Vaksin Massal ke Instalasi Farmasi Kab. Hulu Sungai tengah
pada tanggal 18 September 2021
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kapar
Pada tanggal : 9 September 2021

Kepala Puskesmas Kubur Jawa

Kecamatan Batang Alai Selatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Muhammad Noor, SKM

NIP. 19740323 199803 1 006