Lampiran 1

Format Laporan Kasus Kelolaan

Halaman Judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ….

DENGAN …………………………………………………
DI RUANG ……………. RS ………………………………………..

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Perseptor Klinik : ………………………………………..
Pembimbing Akademik : ………………………………………………

Disusun oleh :
Aldebaran Al Fahri
(NPM. 1417001611)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2021
 Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……….

DENGAN ………………………………..DI RUANG ………………… RS ……………………………………….

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klini Keperawatan Medikal Bedah

Telah dilakukan asuhan keperawatan

Tanggal …. s.d. …………………… 2021

Oleh
Aldebaran Al Fahri
NPM. 1417001611

Diperiksa dan disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Preseptor Klinik

…………………………………………………. ………………………………………………….
 Laporan Pendahuluan

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN …………………………………………………………………………
…………………………………………

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

B. Tinjauan teori
1. Definisi
2. Etiologi
3. Faktor predisposisi
4. Patofisiologi
5. Pathway
6. Tanda dan gejala
7. Pengkajian
8. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
9. Rencana asuhan keperawatan
10. Discharge planning

Laporan Kasus Kelolaan

 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ….(nama pasien)
DENGAN ……………………………………………………………..
DI RUANG ….. RS…………………………………..

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Jam :
Pengkajian diperoleh dari :
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
b. Identitas penanggungjawab
Nama :
Usia :
Hubungan dg pasien :
Alamat :
Pekerjaan :

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat penyakit sekarang
P (paliative) :
Q (quality) :
R (region) :
S (severity) :
T (time) :
c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Genogram

3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional Gordon

a. Pola persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
b. Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori
c. Pola nutrisi-metabolisme
Sebelum Sakit Selama Sakit
Antropometri : Antropometri :

Biochemical : - Biochemical :
Clinical Sign : - Clinical sign :
Dietary : Dietary :

d. Pola eliminasi
Sebelum sakit Selama sakit
Eliminasi Urine : Eliminasi Urine :
Frekuensi : Frekuensi :
Konsistensi : Konsistensi :
Alat bantu :
Eliminasi Fekal :
Frekuensi : Eliminasi Fekal :
Konsistensi : Frekuensi :
Konsistensi :

e. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit :…
Selama sakit :…
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Tingkat mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Kemampuan ROM
Berjalan
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan perawat
4 : Ketergantungan/tidak mampu

Pengkajian resiko jatuh

No. Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh :
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder :
Apakah memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda di sekitar 30
4. Terapi intravena : Tidak 0
Apakah saat ini terpasang infus? Ya 15
5. Gaya berjalan/cara berpindah :
 No. Pengkajian Skala Nilai
Normal/bedrest/immobile 0
Lemah tidak bertenaga 10
Gangguan atau tidak normal (pincang) 20
6. Status mental :
Menyadari kondisinya sendiri 0
Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total nilai
Kesimpulan : Resiko rendah
Pengklasifikasian :
0-24 : Tidak beresiko
25-50 : Resiko rendah
≥51 : Resiko tinggi

f. Pola tidur-istirahat
Sebelum sakit Selama sakit

g. Pola persepsi-konsep diri

Gambaran diri :
Harga diri :
Peran :
Identitas diri :
Ideal diri :
h. Pola hubungan peran
i. Pola fungsional seksual reporoduksi
j. Pola manajemen stress kopping
k. Sistem kepercayaan nilai

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda vital
- Suhu : °C
- TD : mmHg
- Nadi : x/menit
- RR : x/menit
c. Head to toe
Kepala Bentuk
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Paru Inspeksi
Palpasi
Perkusi
 Auskultasi
Jantung Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas Atas
Bawah
Genetalia Inspeksi
Sistem Integumen Inspeksi
Sistem Persarafan Inspeksi

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan :
Tanggal pemeriksaan :
Hasil :
Nilai normal :

6. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No. Tanggal Data Problem Etiologi

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

C. INTERVENSI
Tgl No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
1 1.

D. IMPLEMENTASI
 No.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
DX.

E. EVALUASI
No. Evaluasi Keperawatan
Tgl Jam Paraf
DX.

Pekalongan, ……………………………20….
Mahasiswa,

……………………………………..
NPM……………………..
DAFTAR PUSTAKA
(Tata Cara Penulisan)
a. Buku
Penulis 1, Penulis 2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul Buku cetak miring. Edisi, Penerbit. Tempat Publikasi.
Contoh:
Notoatmodjo, S. 2010. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
b. Artikel Jurnal
Penulis 1, Penulis 2 danseterusnya, (Namabelakang, nama depan disingkat). Tahun
publikasi. Judul artikel. Nama Jurnal Cetak Miring. Vol. Nomor. Rentang Halaman.
Contoh:
Kurniawati, T. Rahmat, I. dan Lusmilasari, L. 2015. Hubungan antara Persepsi Ibu
tentang Pendidikan Seks pada Anak Usia 0-5 tahun dengan Sikap Ibu dalam
Menerapkan Pendidikan Seks di Suronatan dan Serangan Notoprajan Yogyakarta.
Jurnal Kebidanan dan Keperawatan ‘Aisyiyah. 1 (1). 49-55.
c. Prosiding Seminar/Konferensi
Penulis 1, Penulis 2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul artikel.Nama Konferensi. Tanggal, Bulan dan Tahun, Kota, Negara. Halaman.
Contoh:
Agus , R. 2011. Integrating innovation into burn management. Proceeding on Tenth
International Nursing Conference. 16-18 February 2011, Zurich, Swis. Hal. 776-786.

d. Tesis atau Disertasi

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul. Skripsi,
Tesis, atau Disertasi. Universitas.
Contoh:
Sudirman. 2009. Aplikasi Model Perawatan Palliative Care Pada Pasien Kanker
Payudara di Rumah Sakit Darmais Jakarta. Tesis. Fakultas Keperawatan Universitas
Indonesia, Jakarta.
e. Sumber Rujukan dari Website
Penulis. Tahun. Judul. Alamat Uniform Resources Locator (URL). Tanggal Diakses.
Contoh:
Nency dan Arifin. 2015. Penanganan dan pencegahan gizi buruk pada balita dalam
http://www.gizi.not.cgti, diakses tanggal 24 Agustus 2016.
 KETENTUAN PENULISAN LAPORAN

Membuat laporan secara tertulis dengan ketentuan:

Laporan diketik dengan tipe huruf Times New Roman,
Ukuran huruf 12,
Spasi 1,5
Ukuran kertas kuarto.
Laporan dijilid dengan hard cover warna putih
Laporan dikumpulkan dalam map plastik warna putih dan diberi identitas