LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
KEGAWAT DARURATAN SISTEM SARAF : EPILEPSI

DI RUANG ICU RSUD KRATON KAB. PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun oleh :

Viona Anggun, S.Kep.

1422002991

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEKALONGAN
 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWAT
DARURATAN SISTEM SARAF : EPILEPSIDI RSUD KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis

Tanggal 27 Maret – 21 April 2023

Oleh

Viona Anggun, S.Kep.

NPM : 1422002991

Dipriksa oleh dan disetujui oleh :

Pembimbing akademik Preseptor klinik

Tri Santoso, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

A. LATAR BELAKANG
1. Pengertian
Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat yang dicirikan
oleh terjadinya serangan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat
spontan (unprovoked) dan berkala. Serangan dapat diartikan sebagai
modifikasi fungsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas, yang
berasal dari sekelompok besar sel selotak, bersifat sinkron dan
berirama. Serangan dapat berupa gangguan motorik, sensorik, kognitif
atau psikis. Istilah epilepsi tidak boleh digunakan untuk serangan yang
terjadi hanya sekali saja, serangan yang terjadi selama penyakit akut
berlangsung dan occasional provokes seizures misalnya kejang atau
serangan pada hipoglikemia (Prasad et al, 1999)
Epilepsi didefinisikan sebagai gangguan kronis yang ditandai
adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak
secara intermiten yang terjadi oleh karena lepas muatan listrik
abnormal neuron-neuron secara paroksismal akibat berbagai etiologi.
Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa
(stereotipik) yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara
mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran,
disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang
bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).
Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi
yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur, onset,
jenis serangan, faktor pencetus, kronisitas (Pallgreno, 1996)
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Dapat melaksanakan Laporan Pendahuluan pada pasien epilepsy di
RSUD Kraton Kota Pekalongan
b. Tujuan Khusus
Dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan pada pasien epilepsy di
RSUD Kraton Kota Pekalongan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Anatomi Fisiologi Sistem Saraf

Sistem saraf tersusun oleh berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk
bervariasi.Sistem ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf
tepi.Dalam kegiatannya, saraf mempunyai hubungan kerja seperti mata
rantai (berurutan) antara reseptor dan efektor. Reseptor adalah satu atau
sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan
tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh. Efektor adalah sel
atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadap rangsangan.Contohnya
otot dan kelenjar.
a. Sel Saraf
Sistem saraf terdiri dari jutaan sel saraf (neuron).Fungsi sel saraf
adalah mengirimkan pesan (impuls) yang berupa rangsang atau
tanggapan.
1) Struktur Sel Saraf
Setiap neuron terdiri dari satu badan sel yang di dalamnya
terdapat sitoplasma dan inti sel. Dari badan sel keluar dua macam
serabut saraf, yaitudendrit dan akson (neurit).Dendrit berfungsi
mengirimkan impuls ke badan sel saraf, sedangkan akson berfungsi
mengirimkan impuls dari badan sel ke jaringan lain. Akson
biasanya sangat panjang.Sebaliknya, dendrit pendek.
Setiap neuron hanya mempunyai satu akson dan minimal satu
dendrit.Kedua serabut saraf ini berisi plasma sel. Pada bagian luar
akson terdapat lapisan lemak disebut mielin yang merupakan
kumpulan sel Schwann yang menempel pada akson. Sel
Schwann adalah sel ganglia yang membentuk selubung lemak di
seluruh serabut saraf mielin.Membran plasma sel Schwann
disebut neurilemma. Fungsi mielin adalah melindungi akson dan
memberi nutrisi.Bagian dari akson yang tidak terbungkus mielin
disebut nodus Ranvier, yang berfungsi mempercepat penghantaran
impuls.
Berdasarkan struktur dan fungsinya, sel saraf dapat dibagi
menjadi 3 kelompok, yaitu sel saraf sensori, sel saraf motor, dan sel
saraf intermediet (asosiasi).
a) Sel saraf sensori
Fungsi sel saraf sensori adalah menghantar impuls dari
reseptor ke sistem saraf pusat, yaitu otak (ensefalon) dan
sumsum belakang (medula spinalis).Ujung akson dari saraf
sensori berhubungan dengan saraf asosiasi (intermediet).
b) Sel saraf motor
Fungsi sel saraf motor adalah mengirim impuls dari sistem
saraf pusat ke otot atau kelenjar yang hasilnya berupa
tanggapan tubuh terhadap rangsangan. Badan sel saraf motor
berada di sistem saraf pusat. Dendritnya sangat pendek
berhubungan dengan akson saraf asosiasi, sedangkan
aksonnya dapat sangat panjang.
 c) Sel saraf intermediet
Sel saraf intermediet disebut juga sel saraf asosiasi. Sel ini
dapat ditemukan di dalam sistem saraf pusat dan berfungsi
menghubungkan sel saraf motor dengan sel saraf sensori atau
berhubungan dengan sel saraf lainnya yang ada di dalam
sistem saraf pusat. Sel saraf intermediet menerima impuls dari
reseptor sensori atau sel saraf asosiasi lainnya. Kelompok-
kelompok serabut saraf, akson dan dendrit bergabung dalam
satu selubung dan membentuk urat saraf. Sedangkan badan
sel saraf berkumpul membentuk ganglion atau simpul saraf.
b. Sistem Saraf Pusat
Sistem saraf pusat meliputi otak (ensefalon) dan sum-sum tulang
belakang (Medula spinalis). Keduanya merupakan organ yang sangat
lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka perlu
perlindungan.Selain tengkorak dan ruas-ruas tulang belakang, otak
juga dilindungi 3 lapisan selaput meninges. Bila membran ini terkena
infeksi maka akan terjadi radang yang disebut meningitis. Ketiga
lapisan membran meninges dari luar ke dalam adalah sebagai berikut :
1) Durameter : merupakan selaput yang kuat dan bersatu dengan
tengkorak
2) Araknoid : disebut demikian karena bentuknya seperti sarang laba-
laba. Di dalamnya terdapat cairan serebrospinalis; semacam cairan
limfa yang mengisi sela-sela membran araknoid. Fungsi selaput
araknoid adalah sebagai bantalan untuk melindungi otak dari
bahaya kerusakan mekanik.
3) Piameter : Lapisan ini penuh dengan pembuluh darah dan sangat
dekat dengan permukaan otak. Lapisan ini berfungsi untuk
memberi oksigen dan nutrisi serta mengangkut bahan sisa
metabolisme.
Otak dan sumsum tulang belakang mempunyai 3 materi esensial
yaitu:1. badan sel yang membentuk bagian materi kelabu (substansi
grissea)2. serabut saraf yang membentuk bagian materi
putih (substansi alba)3. sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang
terletak di antara sel-sel saraf di dalam sistem saraf pusat
Walaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi
sama tetapi susunannya berbeda. Pada otak, materi kelabu terletak di
bagian luar atau kulitnya (korteks) dan bagian putih terletak di
tengah.Pada sumsum tulang belakang bagian tengah berupa materi
kelabu berbentuk kupu-kupu, sedangkan bagian korteks berupa materi
putih.
1) Otak
Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum),
otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum
sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol.
a) Otak besar (serebrum)
Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua
aktifitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian
(intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan
pertimbangan.Otak besar merupakan sumber dari semua
kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, walaupun
ada juga beberapa gerakan refleks otak.
Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu
terdapat bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak
di sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur
gerakan sadar atau merespon rangsangan. Selain itu terdapat
area asosiasi yang menghubungkan area motor dan sensorik.
Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan,
membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa.
 Di sekitar kedua area tersebut adalah bagian yang mengatur
kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan
merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis,
berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di
bagian belakang.
2) Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di
depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang
mengatur kerja kelenjar-kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal)
otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata
seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat
pendengaran.
3) Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan
otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh.Bila
ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan
sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.
4) Jembatan varol (pons varoli)
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak
kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan
sumsumtulang belakang.
5) Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang
dari medula spinalis menuju ke otak.Sumsum sambung juga
mempengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung,
tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak
alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.Selain itu,
sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti
bersin, batuk, dan berkedip.
 6) Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak
bagian luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk
kupu-kupu dan berwarna kelabu.Pada penampang melintang
sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas
sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk
ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum
tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar
dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju
efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung
(asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf
sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motor.
Pada bagian putih terdapat serabut saraf asosiasi.Kumpulan
serabut saraf membentuk saraf (urat saraf).Urat saraf yang
membawa impuls ke otak merupakan saluran ascenden dan yang
membawa impuls yang berupa perintah dari otak merupakan
saluran descenden.
c. Sistem Saraf Tepi
Sistem saraf tepi terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak
sadar (sistem saraf otonom). Sistem saraf sadar mengontrol aktivitas
yang kerjanya diatur oleh otak, sedangkan saraf otonom mengontrol
aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung, gerak
saluran pencernaan, dan sekresi keringat.
1) Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu
saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang
belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang
belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:
a) Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8
b) lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12
c) empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf
nomor 5, 7, 9, dan 10.
 Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf
gabungan. Berdasarkan asalnya, saraf sumsum tulang belakang
dibedakan atas 8 pasang saraf leher, 12 pasang saraf punggung, 5
pasang saraf pinggang, 5 pasang saraf pinggul, dan satu pasang
saraf ekor.
Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf
yang disebut pleksus. Ada 3 buah pleksus yaitu sebagai berikut.
a) Pleksus cervicalis merupakan gabungan urat saraf leher yang
mempengaruhi bagian leher, bahu, dan diafragma.
b) Pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan.
c) Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul
dan kaki.
2) Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal
dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ
yang bersangkutan.Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan
masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga
membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal
ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada
ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan
sistem saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik
dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik
mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang
menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai
urat pra ganglion pendek,sedangkan saraf parasimpatik
mempunyai urat pra ganglion yangpanjang karena ganglion
menempel pada organ yang dibantu.
Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu
berlawanan (antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari
keseluruhan "nervus vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah
dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum sambung.
d. Mekanisme Penghantar Impuls
Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara, di antaranya
melalui sel saraf dan sinapsis. Berikut ini akan dibahas secara rinci
kedua cara tersebut :
1) Penghantaran Impuls Melalui Sel Saraf
Penghantaran impuls baik yang berupa rangsangan ataupun
tanggapan melalui serabut saraf (akson) dapat terjadi karena
adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar dan bagian
dalam sel. Pada waktu sel saraf beristirahat, kutub positif terdapat
di bagian luar dan kutub negatif terdapat di bagian dalam sel saraf.
Diperkirakan bahwa rangsangan (stimulus) pada indra
menyebabkan terjadinya pembalikan perbedaan potensial listrik
sesaat. Perubahan potensial ini (depolarisasi)terjadi berurutan
sepanjang serabut saraf.Kecepatan perjalanan gelombang
perbedaan potensial bervariasi antara 1 sampai dengan 120 m per
detik, tergantung pada diameter akson dan ada atau
tidaknyaselubung mielin.
Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf
tidak dapat dilalui oleh impuls, karena terjadi perubahan potensial
kembali seperti semula (potensial istirahat).Untuk dapat berfungsi
kembali diperlukan waktu 1/500 sampai 1/1000 detik.Energi yang
digunakan berasal dari hasil penapasan sel yang dilakukan oleh
mitokondria dalam sel saraf.
Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah
ambang (threshold) tidak akan menghasilkan impuls yang dapat
merubah potensial listrik. Tetapi bila kekuatannya di atas ambang
maka impuls akan dihantarkan sampai ke ujung akson. Stimulasi
yang kuat dapat menimbulkan jumlah impuls yang lebih besar pada
periode waktu tertentu daripada impuls yang lemah.
2) Penghantaran Impuls Melalui Sinapsis
Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan
neuron lain dinamakan sinapsis. Setiap terminal akson
membengkak membentuk tonjolan sinapsis.Di dalam sitoplasma
tonjolan sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi
neurotransmitter yang disebutvesikula sinapsis. Neuron yang
berakhir pada tonjolan sinapsis disebut neuron pra-
sinapsis. Membran ujung dendrit dari sel berikutnya yang
membentuk sinapsis disebut post-sinapsis. Bila impuls sampai
pada ujung neuron, maka vesikula bergerak dan melebur dengan
membran pra-sinapsis. Kemudian vesikula akan
melepaskan neurotransmitter berupa asetilkolin.
Neurontransmitter adalah suatu zat kimia yang dapat
menyeberangkan impuls dari neuron pra-sinapsis ke post-
sinapsis.Neurontransmitter ada bermacam-macam misalnya
asetilkolin yang terdapat di seluruh tubuh, noradrenalin terdapat di
sistem saraf simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat di
otak.Asetilkolin kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan
menempel pada reseptor yang terdapat pada membran post-
sinapsis.Penempelan asetilkolin pada reseptor menimbulkan
impuls pada sel saraf berikutnya. Bila asetilkolin sudah
melaksanakan tugasnya maka akan diuraikan oleh enzim
asetilkolinesterase yang dihasilkan oleh membran post-sinapsis.
e. Terjadinya Gerak Biasa dan Gerak Refleks
Gerak merupakan pola koordinasi yang sangat sederhana untuk
menjelaskan penghantaran impuls oleh saraf.Gerak pada umumnya
terjadi secara sadar, namun, ada pula gerak yang terjadi tanpa disadari
yaitu gerak refleks. Impuls pada gerakan sadar melalui jalan panjang,
yaitu dari reseptor, ke saraf sensori, dibawa ke otak untuk selanjutnya
diolah oleh otak, kemudian hasil olahan oleh otak, berupa tanggapan,
dibawa oleh saraf motor sebagai perintah yang harus dilaksanakan oleh
efektor.
Gerak refleks berjalan sangat cepat dan tanggapan terjadi secara
otomatis terhadap rangsangan, tanpa memerlukan kontrol dari
otak.Jadi dapat dikatakan gerakan terjadi tanpa dipengaruhi kehendak
atau tanpa disadari terlebih dahulu.Contoh gerak refleks misalnya
berkedip, bersin, atau batuk.
Pada gerak refleks, impuls melalui jalan pendek atau jalan pintas,
yaitu dimulai dari reseptor penerima rangsang, kemudian diteruskan
oleh saraf sensori ke pusat saraf, diterima oleh set saraf penghubung
(asosiasi) tanpa diolah di dalam otak langsung dikirim tanggapan ke
saraf motor untuk disampaikan ke efektor, yaitu otot atau kelenjar.
Jalan pintas ini disebut lengkung refleks.
Gerak refleks dapat dibedakan atas refleks otak bila saraf
penghubung (asosiasi) berada di dalam otak, misalnya, gerak
mengedip atau mempersempit pupil bila ada sinar dan refleks sumsum
tulang belakang bila set saraf penghubung berada di dalam sumsum
tulang belakang misalnya refleks pada lutut.
2. Definisi
Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang
dicirikan olehterjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang
bersifat spontan (unprovoked)dan berkala. Bangkitan dapat diartikan
sebagai modifikasi fungsi otak yang bersifatmendadak dan sepintas,
yang berasal dari irama. Istilah epilepsi tidak boleh digunakan untuk
bangkitan yang terjadi hanya sekali saja, bangkitan yang terjadi selama
penyakitakut berlangsung, dan occasional provoked seizures misalnya
kejang atau bangkitanpada hipoglikemi (Ambarwati & Nasution,
2015).

3. Etiologi

Berikut ini adalah daftar penyebab atau faktor resiko epilepsi :

a. Idiopatik (Penyebab tidak diketahui)
1) Terjadi pada umur berapa saja, terutama kelompok umur 5-
20 tahun
2) Tidak ada kelainan neurologik
3) Ada riwayat epilepsi pada keluarganya
b. Efek Kongenital dan Cidera Perinatal
1) Munculnya bangkitan pada usia bayi atau anak-anak
c. Kelainan Metabolik
1) Terjadi pada umur berapa saja
2) Kompikasi dari Diabetes Melitus
3) Ketidakseimbangan Elektrolit
4) Gagal Ginjal, Urenia
5) Defisiensi Nutrisi
6) Intoksikasi Alkohol atau Obat-obatan
 d. Trauma kepala
1) Terjadi pada umur berapa saja, terutama pada dewasa muda
2) Terutama pada kontusio cerebri
3) Munculnya bangkitan biasanya 2 tahun pasca cidera
4) Bila muncul awal (2 minggu pasca cidera) biasanya tidak
menjadi kronis
e. Tumor dan Proses Desak Ruang Lainnya
1) Terjadi pada umur berapa saja, terutama umur diatas 30
tahun
2) Pada awalnya berupa bangkitan parsial
3) Kemudian berkembang menjadi bangkitan umum tonik
clonik
f. Gangguan Kardiovaskuler
1) Terutama karena stroke dan pada lanjut usia infeksi
2) Dapat terjadi pada umur berpa saja
3) Mungkin bersifat reversible
g. Infeksi
1) Dalam bentuk ensefalitis, meningitis, abses.
2) Dapat merupakan akibat dari infeksi berat di bagian lain
3) Infeksi kronis (sifilis)
4) Komplikasi dari AIDS
h. Penyakit Degeneratif
1) Terutama pada lanjut usia
2) Dimensia Alzheimer (Ambarwati & Nasution, 2015).
2. Tanda dan gejala
a) Tubuh kaku.
b) Tidak sadarkan diri.
c) Kejang pada tangan dan kaki.
d) Terasa tidak enak pada perut.
e) Kesemutan pada tangan atau kaki.
f) Tampak bingung dan menatap dengan tatapan kosong.
g) Muncul gejala psikis seperti takut, cemas, atau deja vu.
 h) Mencium bau atau merasakan sesuatu yang tidak biasa.
3. Patofisiologi
Proses terjadinya kejang memperlihatkan beberapa proses
biokimiawi yaitu:
a. Instabilitas membran sel saraf sehingga sel saraf mudah mengalami
pengaktifan
b. Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang kemampuan untuk
melepaskanmuatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan
muatan secara berlebihan.
c. Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipolarisasi, atau selang
waktu dalam repolarisasi) yang disebabkan oleh kelebihan
asetilkolin atau difisiasi GABA (Gamma Amino Bitiric Acid).
d. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa
atau elektrolityang mengganggu homeostasis kimiawi neuron
sehingga terjadi kelainan padadepolarisasi neuron. Gangguan ini
menyebabkan neurotransmitter eksitatorikberlebihan atau
penurunan neurotransmitter inhibitorik. (dr. Badrul Munir
Sp.S,2015).
4. Patways

5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
b. DL, Eletrolit, LED, fungsi liver, fungsi ginjal.
c. BGA dan lain lain
d. Pemeriksaan Elektro-Ensefalografi (EEG)
e. Pemeriksaan pencitraan otak (Brain Imaging) CT-Scan MRI untuk
melihat apakahada kelainan structural di otak. (dr. Badrul Munir
Sp.S, 2015).
 6. Penanganan kegawatdaruratan (terkait dengan kasus).
Pertolongan pertama yang dapat dilakukan saat seseorang
mengalami kejang adalah:
a. Memindahkan penderita ke posisi yang aman
b. Melindungi kepalanya dari benturan
c. Melonggarkan pakaian yang bisa mengganggu pernapasan, seperti
ikat pinggang dan kancing kerah
d. Melepaskan benda-benda yang menempel, seperti jam tangan atau
kacamata, guna mencegah cedera.
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer
Primery suvery (A, B, C, D, E)
a. Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya benda asing masuk
pada jalan nafas, adanya edema pada mulut, suara stridor, weezing,
gurgling ada masalah pada jalan nafas.
b. Breathing
Kaji keefektifan jalan napas, RR, abnormalitas pernafasan, bunyi
nafas tambahan, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral,
suhu tubuh, warna kulit, kelembapan kulit.
d. Disability
Berries pengkajian kesadaran GCS atau VPU, ukuran dan reaksi
pupil.
e. Exposure
Berisi pengkajian suhu serta adanya injury atau kelainan lain.
2. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1) Kepala : Wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi wajah
gelisah dan pucat, rambut bersih atau kotor, rontok atau tidak,
adakah nyeri tekan.
2) Mata : Mata simetris/tidak, konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/tidak, bentuk mata, gerakan bola mata, fungsi
penglihatan menurun/tidak, ada benjolan/tidak, ada nyeri
tekan/tidak.
3) Hidung : Adakah polip, ada secret/tidak, terjadi radang/tidak,
fungsi penghidu bai/tidak, ada benjolan/tidak.
4) Telinga : Canalis bersih/kotor, fungsi pendengaran baik/tidak,
memakai alat bantu pendengaran/tidak.
5) Mulut : Gigi bersih/kotor, karies gigi ada/tidak, penggunaan
gigi palsu, peradangan gusi ada/tidak, gigi lengkap/tidak, lidah
bersih/tidak, warna lidah, fungsi lidah, mukosa bibir
kering/lembab.
6) Leher : Terjadi pembesaran thyroid dan limfe tidak, nyeri tekan,
pembesaran vena jugularis ada/tidak.
7) Paru : Inspeksi lihat bentuk dada, payudara normal/tidak,
jumlah RR, pola nafas, warna dada, ada lesi/tidak. Palpasi
vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris/tidak, nyeri tekan
ada/tidak, akral dada hangat/dingin/panas. Perkusi, suara paru
sonor/tidak. Auskultasi, suara nafas vesikuler/tidak, ronchi atau
wheezing ada/tidak.
8) Abdomen : Abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka.
Auskultasi, peristaltik 25x/menit. Palpasi ada/tidak nyeri, dan
kuadran kiri atas. Perkusi, suara hypertimpani.
9) Genetalia : Terpasang kateter/tidak, kebersihan.
10) Musculoskeletal : Ekstremitas atas, simetris /tidak, ada/tidak
odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah, kaki
 kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak kelainan. Ada atau tidak
luka.
11) Integumentum : Warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering ada
lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan
(Suddarth, 2014).
b. Prosedur diagnostik dan laboratorium
Prosedur Indikasi dan Nilai Normal Kemungkinan
Diagnostik / Tujuan Hasil
Laboratorium

Pemeriksaan Untuk GDS 70-100 GDS > 200 mg/dl,

darah mengetahui mg/dl gula darah puasa
kadar glukosa Gula darah > 120 mg/dl dan
Puasa 100-125 2 jam post prandial
mg/dl >200 mg/dl
2jam post
prandial <140
mg/dl

Pemeriksaan Untuk Dengan hasil

urine mengetahui perubahan warna
adanya urine :
glukosa dalam hijau( + )
urine kuning ( ++ )
merah ( +++ )
merah bata ( ++++ )
 3. Diagnosa keperawatan utama
a. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi kognitif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
akumulasi sekret
c. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
embolisme
4. Intervensi dan rasionalisasi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil

1 Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Untuk mengetahui

ditandai tindakan keperawatan tanda vital tanda – tanda vital
dengan selama 3x24 jam 2. Baringkan 2. Untuk mencegah
perubahan diharapkan masalah pasien agar resiko terjatuh.
fungsi kognitif risiko cidera pasien tidak terjatuh 3. Untuk mencegah
menurun, dengan 3. Kolaborasi dan mengatasi
kriteria hasil : pemberian kejang
1. Kemampuan antikonvulsa,
mengidentifikasi jikaperlu
faktor risiko
kejang
meningkat
2. Kemampuan
mencegah faktor
risiko kejang
3. Mendapatkan
obat yang
dibutuhkan
menurun
4. Melaporkan
frekuensi kejang
menurun
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
napas tidak tindakan keperawatan 2. Monitor bunyi frekuensi napas
efektif selama 3x24 jam napas tambahan. 2. Untuk mengecek
berhubungan diharapkan masalah 3. Monitor sputum apakah ada ronkhi,
dengan bersihan jalan napas (jumlah, warna, wheesing
akumulasi pasien membaik, dengan aroma) 3. Untuk mengecek
sekret kriteria hasil : 4. Posisi semi – apakah sputum
1. Batuk efektif fowler atau fowler 4. Untuk memberikan
meningkat 5. Lakukan fisioterapi posisi yang nyaman.
2. Produksi sputum dada, jika perlu 5. Untuk mengeluarkan
menurun 6. Berikan oksigen, dahak
3. Frekuensi napas jika perlu. 6. Untuk memberikan
membaik oksigen

3 Risiko perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk memantau

serebral tidak tindakan keperawatan tanda/gejala tanda dan gejala
efektif selama 3x24 jam peningkatan TIK 2. Untuk memberikan
berhubungan diharapkan masalah (mis. tekanan darah posisi yang nyaman
dengan risiko perfusi jaringan meningkat, tekanan 3. Untuk memantau
embolisme serebral pasien nadi melebar, cairan yang masuk
membaik, bradikardia, pola dan keluar.
dengan kriteria hasil : napasireguler,
1. Tingkat kesadaran
kesadaran menurun)
meningkat 2. Berikan posisi semi
2. Sakit kepala fowler
menurun 3. Monitor intake dan
3. Kesadaran ouput cairan
membaik
4. Nilai rata – rata
tekanan darah
membaik.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan
BerdasarkanDiagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta : EGC.

Persatuan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2015. Penegakan Diagnosis Pada

Pasien Epilepsi. Jakarta : PERDOSSI.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Dianostik,Edisi 1 Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan Hasil

Keperawatan, Edisi1. Jakarta: DPP PPNI.