Format Pengkajian Keluarga

KEPERAWATAN KELUARGA
Tahap ....... : Keluarga

Disusun oleh :
NAMA
NPM 131420090034

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Pengkajian
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : . (Nama inisial)
2. Usia : tahun
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga:

No Nama Kelamin Hub dgn KK TTl/Umur Pendidikan Pekerjaan

1.

2. DST

Genogram

Keterangan genogram :\
: Laki-laki

: Perempuan

7. Tipe keluarga :

8. Suku bangsa:

9. Agama :

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga:

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga:

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

 2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

3. Riwayat keluarga inti :

4. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah:
2. Denah Rumah

3. Karakteristik tetangga & komunitas:

4. Mobilitas geografis keluarga:

5. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat:

6. Sistem pendukung keluarga: Ny. /Tn.

IV. Struktur keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga:

2. Struktur peran keluarga:

3. Struktur kekuatan keluarga :

4. Nilai dan norma budaya:

V. Fungsi keluarga

1. Fungsi Afektif :

2. Fungsi sosialisasi :

3. Fungsi perawatan kesehatan :

VI. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek:

2. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah:

3. Strategi koping yang digunakan :

4. Strategi adaptasi disfungsional :

5. Pemeriksaan fisik (seluruh anggota keluarga, bisa ditampilkan dalam bentuk

kolom)
Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran kualitatif :
Kuantitatif :
Tanda Vital : TD =
N =
RR =
S =
Berat badan :
Tinggi Badan :
a. Kepala :
b. Mata :
c. Telinga :
d. Mulut dan tengorokan :
e. Leher :
f. Payudara :.
g. Sistem kardiovaskuler : HR:.
h. Sistem Gastroinestinal :
i. Sistem Hemopoetik :
j. Sistem Reproduksi .
k. Sistem Muskuloskeletal :
l. Sistem Endokrin :
 VII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga:

ANALISA DATA :

DATA MASALAH (P) PENYEBAB (E)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama /Tanda :

TanganHari/tanggal/bulan/tahun :
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

No Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar intervensi
Keluarga
- - 1. 1.
1
 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Implementasi dan Evaluasi Asuhan T.T/Tgl/waktu
Keperawatan Keperawatan Keluarga
Lampiran Dokumentasi
1. Foto Pengkajian
2. Foto Implementasi
3. SAP