FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal MRS : Senin 23 Agustus 2021 Jam Masuk : 07.45

Tanggal Pengkajian : Senin 23 Agustus 2021 No. RM : 14.xx.xx
Jam Pengkajian : 11.15 Diagnosa Masuk : MAS
Ruangan Rawat Inap : NICU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. R Penanggung jawab Biaya

Umur : 21 hari (diisi bila penanggung jawab bukan
orang tua)
Tanggal lahir : 25 Juli 2021
Suku/bangsa : Bugis Nama :....................................
Agama : Islam Alamat :..................................
Alamat
: Jl. Sultan Hasanudin RT 08 No 06
Desa Tanah Grogot
...................................................

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama Tn. K Nama Ny. R

Umur 33 Tahun Umur 26 Tahun

Suku/bangsa Bugis Suku/bangsa Banjar

Agama Islam Agama Islam

Pendidikan SMA Pendidikan SMA

Pekerjaan Swasta Pekerjaan IRT

Alamat : Jl. Sultan Hasanudin Alamat : Jl. Sultan Hasanudin RT

RT 08 No 06 Desa 08 No 06
Tanah Grogot Desa Tanah Grogot

III. Riwayat Kesehatan Neonatus

Apgar score: 1” 4 5” 5
Usia gestasi: 37 minggu
Berat badan: 2900 gr PB: 48 cm
LK: 34 cm LD: 31 cm
Li/La: 10 cm
Komplikasi persalinan:
Tidak ada (…) Ada (✓) :
a. Aspirasi mekonium (✓)
b. Denyut jantung janin abnormal (.....
)
c. Masalah lain…………………………….
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (….)
e. Ketuban pecah dini (...) berapa jam:
IV. Riwayat Kesehatan Ibu
Usia ( 26 Tahun ) Gravida ( 1 ) Partus ( 1 ) Abortus ( 0 )
Jenis Persalinan: Pervaginam (…) Sectio Caersarea (✓ ) Alasan:
Pemeriksaan antenatal ( ✓ ), berapa 4 kali
Komplikasi Kehamilan:
a. Tidak ada (…) Ada (✓ )
b. Ruptur plasenta/plasenta previa (….)
c. Pre eklampsia/toksemia (✓)
d. Persalinan premature/post matur (…)
e. Masalah lain:…………………….
V. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Refleks:
a. Moro ( ✓ ) d. Menggenggam ( ✓ );kuat/lemah
b. Mengisap ( ✓ ); kuat/lemah e. Rooting ( ✓ ): Ada/tidak
c. Melangkah ( - ) f. ..................

2. Tonus/aktifitas:
a. Aktif (…) tenang ( ✓ ) Letargi b. Menangis keras (….) Lemah ( ✓ )
(…) Melengking (….) Sulit menangis
Kejang (….) (….)

3. Kepala/leher: c. Gambaran wajah: simetris ( ✓ )

a. Fontanela anterior: lunak (…) asismetris (…..)
tegas (….) datar ( ✓ ) menonjol d. Molding (….) caput
(….) Cekung (….) succedaneum (…..)
b. Sutura sagitalis: tepat ( ✓ ) chepalhematom (….)
Terpisah (….) menjauh (….)
Tumpang tindih (…..)

4. Mata:
a. Bersih ( ✓ ) sekret (….) c. Sclera: Ikterus (-)
b. Palpebra: edema ( - ), ptosis d. Konjungtiva: anemis ( - )
(-)

5. Telinga dan Hidung

a. Telinga: Normal ( ✓) c. Hidung: simetris ( ✓ ) asimetris
abnormal (….) (…) sekresi (…..) Napas cuping
b. Pendengaran: normal ( ✓) hidung ( ✓ )
abnormal (….)

6. Mulut dan Palatum

a. Warna bibir: merah muda (…), c. Sumbing langit-langit/palatum
sianosis (✓) pucat (... ) (…..)
b. Bibir sumbing (….)
7. Toraks
a. Simetris ( ✓ ) asimetris (…..)
b. Bentuk: normal (…), dada Retraksi ( ✓ ) tidak ada (...) tong (✓), dada
burung (……)
 8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri: sama ( c. Respirasi spontan (✓) tidak
✓) spontan (...):
tidak sama (…..) d. Alat bantu napas (…): O2 Nasal
b. Suara nafas bersih (….) ronchi kanul (….) O2 inkubator (✓)
(✓) stridor (….) wheezing (….) e. Frekuensi nafas 64x/menit
vesikuler (….)

Evaluasi Distress Napas Downe Score

0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 x/menit 60-80 x/menit ➢ 80 x/menit 1
Napas
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 1
retraksi
Sianosis Tidak sianosisSianosis hilang Sianosis menetap 1
dengan o2 walaupun diberi o2
Air entry Udara masuk di Penurunan ringan Tidak ada udara masuk 1
kedua lapang paru udara masuk kedua
lapang paru

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa 1

dengan stetoskop stetoskop
Jumlah 5
Kategori: skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
skor ≥ 6 : gangguan pernapasan berat

9. Jantung
a. Irama jantung: teratur ( ✓ ) c. BJ I: ( ✓ ) ICS ( II Parasternal kanan)
frekuensi jantung BJ II: ( ✓ ) ICS ( II Parasternal kiri)
( 128 x/menit)
BJ III: (…)
b. Murmur ( ✓ ) PMI (….);
d. Waktu pengisian kapiler
lokasi…….
(CRT): > 2 detik

10. Abdomen:
a. Bising usus: ada ( ✓ ) tidak ada d. Liver: teraba ( - ) kurang 2 cm
(....) ........................... (…..) > 2 cm (…..)
b. Lunak (….) tegas (….) datar tidak teraba (…..)
(….) kembung ( ✓ )
e. Kelainan Tidak ada
c. Lingkar perut 28 cm

11. Umbilikus
a. Normal ( ✓ ) abnormal (….)
12. Ekstremitas:
a. Gerakan bebas (✓) ROM
terbatas (…) Tidak terkaji (….)
b. Ekstremitas atas: normal (✓)
abnormal (….)
Sebutkan…………………..
c. Ekstremitas bawah: normal
b. Inflamasi ( - ) drainage ( - )
d. Panggul normal ( ✓ ) abnormal
(….) tidak terkaji (…..)
e. Reflex babinski (✓)
f. Polidaktil ( - )
g. Sindaktil ( - )
 (✓) abnormal (….)
Sebutkan…………………..

13. Genital:
a. Perempuan: Labio mayora (✓) b. Laki-laki: normal (…..)
minora (✓) sekret ( - ) Klitoris abnormal (…..)
(✓) Sebutkan: epispadia (…)
Abnormal ( - ) ...................... hypospadia (…) khordae (…..)
fimosis (…..)
14. Anus:
a. Lubang anus: paten (✓) c. Inferforata (….)
b. BAB: sudah (.....) belum (✓)
....................................

15. Kulit:
a. Warna: pink (…..) pucat (✓) b. Tanda lahir (-)
jaundice/kuning (…) sebutkan……………
sianosis pada: kuku (✓) c. Turgor kulit: elastic (✓) tidak
sirkumoral/bibir (✓) periorbital elastic (..) edema (….)
(…..) seluruh tubuh (….) d. Lanugo (✓)
Kemerahan (rash) (……)

16. Suhu:
a. Lingkungan b. Suhu kulit 370C
Penghangat radian (….)
Pengaturan suhu (….) Inkubator
(✓)
Suhu ruang (…..)
Boks terbuka (….)
 VI. Riwayat Sosial
Hubungan orangtua dan bayi:…………………………………………..
Ibu Tingkah Laku Ayah
Ya Menyentuh Ya
Tidak Memeluk Tidak
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Belum Memanggil Nama Belum
Ya Kontak Mata Ya

a. Orang tua berespon terhadap penyakit anak: ya (✓) tidak (….)

Respons: Ingin anaknya cepat sembuh dan keluar dari
inkubator agar bisa minum ASI langsung

b. Orang tua berespons terhadap hospitalisasi: ya (✓) tidak (….)

Respons: Ingin anaknya dirawat hingga sembuh

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

1)Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal 23/8
Pemeriksaan 23/8 Tanggal Tanggal Nilai Normal
MRS
Laboratorium (Ruangan ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
Leukosit 29.00 10.00 – 26.00
Eritrosit 5.3 3.70 – 6.50
HB 18.9 14.9 – 23.7
HT 58.0 47.0 – 75.0
PLT 188 150 – 450
Basofil 0
Eusinofil 1
Batang 0
Segmen 76
Limfosit 16
Monosit 7

1) Rontgen
2) CT Scan (Tanggal ................)
………………………………………………………………………………………………………
3) USG (Tanggal ................ )
………………………………………………………………………………………………………
4) Lain-lain

Foto thorax menunjukkan kesan menyokong Mekonium Aspirasi Sindrom

 ……………………………………………………………………………………………………
XIII. TERAPI
DIET: Dipuasakan
REHABILITASI MEDIK : .................………………………………………………………

OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Dextrose 10 % 500 ml Botol IV
Meropenem 500 mg 120 mg/8 jam Vial IV

Omeprazole 40 mg 2.8 mg/12 jam vial IV

Aminofilin Aminophylline 10 ml 8 mg/12 jam Ampul IV

24mg/ml
MATURITAS FISIK : 16
NEUROMUSKULAR : 18
BALLARD SCORE : 34 ( 37 MINGGU)
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
Ibu klien mengatakan bayinya tidak menangis saat lahir karena terminum air ketuban
Ibu klien mengatakan sebagian tubuh bayinya terlihat biru pucat
Ibu klien mengatakan bayinya terlihat sesak saat bernafas

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. DATA OBJEKTIF:
 Menangis lemah
 Aktivitas bayi kurang/ bayi terlihat kurang aktif
 Reflex menghisap dan menggenggam lemah
 Tampak sianosis pada bibir dan kuku
 Retraksi dinding dada
 Frekuensi nafas 64X/ menit
 Suhu tubuh 37Oc
 Bayi ditaruh di incubator dengan suhu 36,5Oc-37,5Oc
 Terpasang CPAP FiO2 55% PEEP 7 dan selang OGT
 Suara nafas ronchi
 Bentuk dada seperti tong
 Cairan ketuban hijau kekuningan
 SPO2 94%
 Down Score 5
 Denyut Jantung 128X/menit
 CRT > 2 detik
 Foto thorax menunjukkan kesan menyokong Mekonium Aspirasi Sindrom

Tana Paser, 26 Agustus 2021

Preceptee,

Hidayatullah
 ANALISA DATA

NAMA : By. Ny. R RUANG : NICU

NO. REG : 14.xx.xx TANGGAL : 23 Agustus 2021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1. DS : Proses Infeksi Bersihan jalan nafas
- Ibu klien mengatakan bayinya tidak tidak efektif (D.0001)
menangis saat lahir karena terminum air
ketuban
- Ibu klien mengatakan bayinya terlihat
sesak saat bernafas

DO :
- Menangis lemah
- Cairan ketuban hijau kekuningan
- Frekuensi nafas 64X/menit
- Bentuk dada seperti tong
2 DS : Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran
- Ibu klien mengatakan sebagian tubuh ventilasi- perfusi gas (D.0003)
bayinya terlihat biru pucat

DO :
- Tampak sianosis pada bibir dan kuku
- Retraksi dinding dada
- Suara nafas ronchi
- Terpasang CPAP FiO2 55% PEEP 7
dan selang OGT
- SPO2 94%
- Denyut jantung 128X/menit
- Down score 5

3 DS : Peningkatan kebutuhan Termoregulasi tidak

- Ibu klien mengatakan sebagian tubuh oksigen efektif (D.0149)
bayinya terlihat biru pucat

DO :
- Tampak sianosis pada bibir dan kuku
- Terpasang CPAP FiO2 55% PEEP 7
- Suhu tubuh 37Oc
- Bayi ditaruh di incubator dengan suhu
36,5Oc-37,5Oc
- CRT > 2 detik
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF

DITEMUKAN TERATASI
1 Gangguan Pertukaran gas (D.0003) 23 Agustus 2021 Dayat

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) 23 Agustus 2021 Dayat

3 Termoregulasi tidak efektif (D.0149) 23 Agustus 2021 Dayat
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : By. Ny. R

RUANG : NICU
NO. REG. : 14.xx.xx
NO. TGL DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 23-8-2021 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pemantauan respirasi (I.01014)
gas (D.0003) 24 jam diharapkan Oksigenasi dan/atau eliminasi Observasi
karbondioksida pada membrane alveolus kapiler 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
dalam batas normal (L.01003) dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea takipnea, hiperventilasi,
a. Tingkat kesadaran meningkat kussmaul
12345 cheyne-stokes, biot, atalsik)
b. Dyspnea menurun 3. Monitor adanya produksi sputum
12345 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas.
c. Bunyi nafas tambahan menurun 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
12345
d. PO2 membaik 6. Auskultasi bunyi nafas
12345 7. Monitor saturasi oksigen
b. Sianosis membaik 8. Monitor nilai AGD
12345 Terapeutik
c. Pola nafas membaik 9. Atur interval pemantauan respirasi
12345 sesuai kondisi pasien
10. Dokumentasikan hasil pemantauan
2 23-8-2021 Bersihan jalan tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
efektif (D.0001) 24 jam diharapkan kemampuan membersihkan secret Observasi
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
(L.01001) dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
a. Mengi, wheezing, ronchi menurun ronkhi kering)
12345 3. Monitor sputum (jumlah, warna aroma)
b. Dypnue menurun Terapeutik
12345 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
c. Frekuensi nafas membaik 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
12345 6. Berikan oksigen, jika perlu
d. Pola nafas membaik Kolaborasi
12345 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
3 23-8-2021 Termoregulasi tidak
efektif (D.0149)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Regulasi temperature (I. 14578)
24 jam diharapkan Pengaturan suhu tubuh kembali Observasi
pada rentang normal (L.14134) dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C- 37,5 C)
2. Monitor suhu setiap 2 jam
a. Akrosianosis menurun 3. Monitor frekuensi pernafasan dan nadi
12345 4. Monitor warna dan suhu kulit
b. Konsumsi oksigen menurun 5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
12345 Teraufetik:
c. Pucat menurun 6. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
12345 7. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
d. Takikardi menurun 8. Gunakan topi bayi setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
12345 9. Pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk
e. Takipnea menurun mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
12345 10. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
f. Dasar kuku sianotik menurun 11. Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan
12345 bayi
g. Hipoksia menurun 12. Hindari meletakkan bayi didaerah terbuka
12345 13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
h. Suhu tubuh membaik Edukasi
12345 14. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
i. Pengisian kapiler membaik Kolaborasi
12345
15. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : By. Ny. R

RUANG : NICU
NO. REG : 14.xx.xx
TANGGAL : Kamis, 26Agustus 2021

NO TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

JAM
1. Selasa, 24 1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman danO : Dayat
Agustus 2021 upaya napas Terdapat retraksi dinding
dada
O:
1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan nafas. Bayi terminum air ketuban
yg bercampur mekonium

O:
1.5 Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
Ekspansi paru simetris
kanan dan kiri

1.6 Mengauskultasi bunyi nafas O:

Bunyi suara nafas ronchi
1.7 Memonitor saturasi oksigen O:
Saturasi Oksigen 94%
1.10 Mendokumentasikan hasil pemantauan O:
Mencatat hasil pengukuran
di buku DMK pasien

2.1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, O : Dayat

usaha nafas) RR : 64x/menit

2.2 Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. O:

Bunyi suara nafas ronchi
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
O:
2.4 Melakukan fisioterapi dada, jika perlu Perawat melakukan
fisioterapi dada sesekali

2.6 Memberikan oksigen, jika perlu O:

Terpasang CPAP FiO2
55% PEEP 7

3.1 Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5Oc- O: Dayat

37,5Oc) Suhu tubuh bayi 37Oc

3.4 Memonitor warna dan suhu kulit O:

Warna kulit pucat

O:
3.5 Memonitor dan catat tanda dan gejala Ibu klien mengatakan
hipotermia atau hipertermia sebagian tubuh bayinya
terlihat biru pucat

3.7 Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang O :

adekuat Bayi dipuasakan

3.9 Mempertahankan kelembaban incubator 50%

atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas O :
karena proses evaporasi Suhu incubator diatur
36,5Oc-37,5Oc
3.10 Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Rabu, 25 1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan O : Dayat
Agustus 2021 upaya napas Retraksi dinding dada
berkurang
O:
1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan nafas. Jalan nafas membaik
karena bayi terpasang
CPAP FiO2 55% PEEP 7
1.6 Mengauskultasi bunyi nafas O:
Bunyi suara nafas ronchi
berkurang
1.7 Memonitor saturasi oksigen O:
Saturasi Oksigen 96%
2.1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, O : Dayat
usaha nafas) RR : 54x/menit

2.4 Melakukan fisioterapi dada, jika perlu O:

Perawat melakukan
fisioterapi dada sesekali
2.6 Memberikan oksigen, jika perlu O:
Terpasang CPAP FiO2
55% PEEP 7

3.1 Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5Oc- O: Dayat

37,5Oc) Suhu tubuh bayi 36.7Oc

3.4 Memonitor warna dan suhu kulit O:

Warna kulit pink

O:
3.5 Memonitor dan catat tanda dan gejala - Suhu tubuh bayi
hipotermia atau hipertermia O
36.7 c
- Bayi masih
didalam inkubator
3.7 Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat O:
Bayi diberi terapi Dextros
3.9 Mempertahankan kelembaban incubator 50% 10%
atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas O :
karena proses evaporasi Suhu incubator diatur
36,5Oc-37,5Oc
Kamis, 26 1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan O : Dayat
Agustus 2021 upaya napas - Frekuensi nafas
50X/mnt
- Tidak ada
retraksi dinding dada
1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan nafas. O:
Tidak terdapat sumbatan
jalan nafas
1.6 Mengauskultasi bunyi nafas O:
Bunyi suara nafas
vesikuler

1.7 Memonitor saturasi oksigen O:

Saturasi Oksigen 99%
 2.1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, O : Dayat
usaha nafas) RR : 50x/menit

2.6 Memberikan oksigen, jika perlu O:

Terpasang oksigen
nasal kanul

3.1 Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5Oc- O: Dayat

37,5Oc) Suhu tubuh bayi 36.6 Oc

3.5 Memonitor dan catat tanda dan gejala O:

hipotermia atau hipertermia - Suhu tubuh
bayi 36.6Oc
- Bayi masih
didalam inkubator
3.9 Mempertahankan kelembaban incubator 50% O :
atau lebih untuk mengurangi kehilangan Suhu incubator diatur
panas karena proses evaporasi 36,5Oc-37,5Oc

EVALUASI

NAMA : By.Ny. R RUANG :

NICU NO. REG : 14.xx.xx
Tgl Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Paraf
Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran S :- Dayat
Gas O:
- RR : 50x/menit
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru
- SpO2 : 99%
- Warna kulit bayi tampak kemerahan
- Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 Bersihan jalan nafas S :- Dayat
tidak efektif O:
- Bayi masih terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2.6 Berikan oksigen,jika perlu
3 Termoregulasi tidak S :- Dayat
efektif O:
- Suhu tubuh bayi 36.6Oc
- Bayi masih diletakkan di inkubator
A : Masalah termoregulasi tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5Oc- 37,5Oc)
3.9 Mempertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena
proses evaporasi.