LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. U DENGAN DIGNOSA ATRESIA ESOFAGUS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh

Nama : Nanik Lestari

NIM : 4006200017

Pembimbing Klinik

( Bpk. Ali Musthofa, S.Kep., M.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG 2020

 LAPORAN KASUS ATRESIA ESOFAGUS

Nama Bayi : By. U Tanggal dirawat : 28 Desember 2020

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal pengkajian : 29 Desember 2020
Tanggal lahir/usia : 28 Desember Alamat : Jl. Pasti Indah
2020
Nama orang tua : Tn. U
Pekerjaan orang tua : Wiraswasta
Pendidikan orang : S1
tua
Usia orang tua : 35 Tahun
Diagnosa medis : Atresia Esofagus

Riwayat bayi
APGAR score :A:1
P:2
G:1
A:1
R:1
(Afiksia Sedang)
Usia gestasi : 37 Minggu
Berat badan : 2300 Gram Panjang badan : 43 cm
Komplikasi Ada
persalinan ( ) aspirasi mekonium () DJJ abnormal
( ) ketuban pecah dini ( ) prolaps tali pusat Lilitan tali pusat
Masalah Lain : Atresia esofagus

Riwayat Ibu
Gravid : 2 Partus : 1 Abortus : 0
Jenis persalinan (√ ) pervaginum () section cesarea Alasan :
Komplikasi ( ) ada ( ) tidak ada
kehamilan ( ) perawatan antenatal ( ) rupture plasenta/plasenta previa
( ) preeclampsia ( ) suspect sepsis
( ) persalinan premature ( ) persalinan postmatur
Masalah lain : Atresia esofagus

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

TTV RR : 65 x/menit HR : 120 x/menit Suhu : 36,5C
Tingkat Kesadaran : composmentis Nyeri (0-10) : tidak terkaji
Kepala/leher
Fontanel anterior ( ) lunak ( ) tegas ( √) datar
( ) cekung ( ) menonjol
Sutura sagitalis ( √) tepat ( ) terpisah
( ) menjauh ( ) tumpang tindih
Molding ( √) caput succedaneum ( ) cephalhematoma
Gambaran wajah (√ ) simetris () asimetris
Mata (√ ) bersih ( ) sekresi
Sclera : ……… Jarak interkantus : ………
Bibir ( ) labioschizis ( ) palatoschizis ( ) labiopalatoschizis
 Telinga ( √) normal ( ) abnormal
Hidung ( √) simetris ( ) asimetris
(√ ) sekresi ( ) napas cuping hidung
Toraks ( √) simetris ( ) asimetris
Suara napas ( ) vesikuler ( √) ronkhi ( ) wheezing
( ) sama ka-ki ( ) tidak sama ka-ki Lingkar dada : ………..
Respirasi ( ) spontan ( √) tidak spontan
Alat bantu napas (√ ) nasal kanul () O2/incubator
Konsentrasi O2 : …..liter/mnt
Jantung ( √) sinus rhythm ( ) murmur ( ) PMI, lokasi : ……
Capillary refill : ………….
Abdomen (√ ) lunak ( ) tegas Lingkar Perut : ……..
( ) datar ( ) cembung
Liver ( √) teraba ( ) tidak teraba
Kulit
Warna ( ) pink (√ ) pucat () jaundice
Sianosis pada ( ) kuku ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh
Kemerahan (rash ) ( ) ada ( √) tidak ada
Lanugo ( ) tidak ada () banyak ( √) sedikit
Genital ( ) perempuan normal (√ ) laki-laki normal
( ) abnormal Sebutkan : …………………
Anus (√ ) paten ( ) imperforate
Ektremitas ( ) gerakan bebas (√ ) ROM terbatas
Reflex : (√ ) rooting ( ) sucking
( ) graspinng ( ) moro

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)
………………………………….
……………………………………
Suku : sunda Agama : islam Bahasa utama : sunda
Perncanaan makanan bayi : Masalah sosial yg penting : …………………….
………………………….
Hubungan orang tua dan bayi :
Ibu Tingkah laku Ayah
(√) Menyentuh (√ )
(√) Memeluk ( √)
(√) Berbicara (√ )
(√) Berkunjung (√ )
(√) Memanggil nama (√)
(√) Kontak mata (√)
Orang terdekat yg dapat dihubungi Orangtua
Orang tua berespon terhadap penyakit (√ ) ya ( ) tidak
Respon : …………………
Orang tua berespon terhadap ( ) ya ( ) tidak
Hosppitalisasi Respon : ……………………

Riwayat anak lain

No Jenis kelamin anak Riwayat kelahiran Riwayat imunisasi
1. Perempuan Normal Lengkap
2. Laki-laki Normal lengkap
Pemeriksaan : Radiologi
Diagnostik

A. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Ibu klien mengatakan anaknya Atresia esofagus Gangguan menelan
tidak bisa menelan ASI Kerongkongan buntu
Do: Klien tampak kesulitan saat
menelan Kesulitan menelan

Gangguan menelan

2. Ds: Ibu klien mengatakan klien Atresia Esofagus Ketidakefektifan

sesak, mengeluarkan air liur pola nafas
Do: R: 65x/menit Kerongkongan buntu

Mengeluarkan air
liur

Pneumonia aspirasi

Sesak nafas

Ketidakefektifan
pola nafas
3. Ds: Ibu klien mengatakan klien Atresia Esofagus Ketidakefektifan
sesak, mengeluarkan air liur bersihan jalan
Do: R: 65x/menit Kerongkongan buntu nafas
Suara paru ronchi
Mengeluarkan air
liur

Pneumonia aspirasi

Sesak nafas, batuk

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

B. Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan lubang abnormal

antara esophagus dan trakea atau obstruksi untuk menelan sekresi.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan
 3. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanis
(Nanda, 2015)

C. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawat
an
1. Ketidakefe Setelah Airway suction - Untuk
ktifan dilakukan - Pastikan mengeluarkan
bersihan asuhan kebutuhan sekret pada klien
jalan nafas keperawatan oral/tracheal
selama 3x24 suctioning - Untuk mengetahui
jam masalah - Auskultasi suara masih adanya
ketidakefektifan nafas sebelum sekret atau tidak
bersihan jalan dan sesudah
nafas dapat suctioning
diatasi dengan - Informasikan - Agar klien paham
kriteria hasil: pada klien dan mengenai tindakan
- Tidak keluarga tentang yang diberikan
adanya suction
sumbatan - Monitor status - Untuk pemenuhan
dijalan nafas oksigen pasien oksigen dalam
- Frekuensi - Ajarkan keluarga tubuh klien
nafas dalam bagaimana cara - Agar kluarga bisa
rentan normal melakukan melakukan suction
40-60x/menit
suksion pada klien
Airway Management
- Buka jalan - Untuk mengetahui
nafas,gunakan adanya sumbatan di
teknik chin lift jalan nafas
atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikan pasien - Agar oksigen
untuk terpenuhi
memaksimalkan
ventilasi - Untuk membantu
- Identifikasi pernafasan klien
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas - Fisioterapi dada
buatan untuk
- Pasang mayo bila mengeluarkan
perlu sekret
- Lakukan - Untuk mengetahui
fisioterapi dada perkembangan
jika perlu klien
 - Keluarkan secret
dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
- Monitor respirasi
dan status O2
2. Ketidakefe Setelah - Monitor TTV - Untuk mengetahui
ktifan pola dilakukan - Penghisapan keadaan umum
nafas asuhan lendir pada jalan klien
keperawatan nafas (suction) - Agar lendir keluar
selama 3x24 - Lakukan terapi - Agar klien bisa
jam masalah oksigen bernafas dengan
ketidakefektifan - Lakukan efektif
pola nafas fisioterapi dada - Untuk
teratasi dengan - Kolaborasi mengeluarkan
kriteria hasil: dengan dokter lendir
- Klien tidak dalam pemberian - Agar klien bisa
mengalami analgesik bernafas dengan
sesak normal
- Frekuensi -
nafas dalam -
rentan normal
40-60x/menit

3. Gangguan Setelah - Pantau tingkat - Untuk

menelan dilakukan kesadaran, reflex mengetahui
tindakan batuk, reflex keadaan klien
keperawatan muntah, dan - Untuk
selama 3x24 kemampuan mengeluarkan
jam diharapkan menelan lendir pada
gangguan - Penghisapan jalan nafas
menelan teratasi lendir pada jalan - Untuk
dengan kriteria nafas (suction) memenuhi
hasil: - Pemasangan kebutuhan
- Produksi NGT nutrisiklien
ludah
berkuran
- Klien bisa
atau
mampu
melakukan
minum ASI
D. Implementasi

DX. HARI/TG IMPLEMENTASI RESPO PARAF

KEPERAWATA L/JAM N
N

1. Ketidakefek 30/12/20 - Mengeluarkan secret Klien

tifan 07.00 dengan suction koopratif
bersihan WIB - Melakukan Auskultasi
jalan nafas suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
- Menginformasikan pada
klien dan keluarga
tentang suction
- Memonitor status
oksigen pasien
- Mengajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
- Melakukan fisioterapi
dada
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
2. Ketidakefek 30/12/20 - Memonitor TTV Klien
tifan pola 09.00 - Melakukan Penghisapan koopratif
nafas WIB lendir pada jalan nafas
(suction)
- Melakukan terapi oksigen
- Melakukan fisioterapi dada
- Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgesik
3. Gangguan 30/12/20 - Memantau tingkat Klien
menelan 11.0 WIB kesadaran, reflex batuk, koopratif
reflex muntah, dan
kemampuan menelan
- Melakukan Penghisapan
lendir pada jalan nafas
(suction)
- Melakukan pemasangan
NGT
E. Evaluasi

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Ketidakefektifan 31/12/20 S : Ibu klien
bersihan jalan 07.00 WIB mengatakan air liur
nafas sudah tidak banyak
yang keluar
O : Sedikit adanya
sumbatan dijalan nafas
A : masalah
keperawatan
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
P : intervensi
dianjutkan ( suction)

Ketidakefektifan 31/12/20 S : Ibu Klien

pola nafas 09.00 WIB mengatakan sesak
klien berkurang
O : R: 63x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
(Pemberian oksigen)
Gangguan 31/12/20 S: Ibu Klien
menelan 11.00 WIB mengatakan klien
minum asi
menggunakan NGT
O: Terpasang NGT
A: masalah
keperawtan gangguan
menelan teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
(memantau tingkat
kesadaran, perawatan
selang NGT)