Roi Holan Ambarita

PENDAHULUAN
Dalam menghadapi seorang penderita ginekologik, sangat diperlukan pengertian, kesabaran dan sikap yang menimbulkan kepercayaan dari sang dokter. Sebaiknya anamnesis diambil tanpa hadirnya orang lain supaya penderita tidak malu, kecuali pada gadis muda belia dan anak kecil, perlu didampingi oleh ibu atau keluarga terdekatnya. Sewaktu pemeriksaan, dokter harus didampingi oleh seorang perawat wanita. Simptomatologi penyakit ginekologik terbesar berkisar antara 3 gejala pokok, yaitu perdarahan, rasa nyeri dan pembengkakan.
2

ANAMNESIS
Secara rutin ditanyakan : Umur penderita Menikah/ Belum Menikah Paritas Siklus haid Penyakit yang pernah diderita (terutama kelainan ginekologik dan pengobatannya) Operasi yang pernah dialami
3

ANAMNESIS
Riwayat penyakit umum Riwayat obstetrik Riwayat ginekologik Riwayat haid Keluhan sekarang

ANAMNESIS
Keluhan sekarang Perdarahan Perdarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. Gadis muda belia kadang mengalami perdarahan tidak normal, sedikit atau banyak, ada kalanya terus menerus, disertai atau tidak disertai hipolasia uteri atau uterus infantilis. Hal ini lazim disebut metropathia haemorrhagica des juveniles.
5

ANAMNESIS
Perdarahan Perdarahan sewaktu atau setelah koitus merupakan gejala dini karsinoma servisis uteri, atau dapat disebabkan oleh erosio porsionis uteri, polipus servisis uteri, dan vulnus traumatikum postkoitum. Perdarahan dalam menopause perlu mendapat perhatian khusus karena mempunyai arti klinik penting, yaitu adanya tumor ganas, baik yang berasal dari vagina, serviks uteri, korpus uteri, maupun ovarium.
6

ANAMNESIS
Fluor albus (leukorea) Fluor albus (keputihan) cukup mengganggu penderita (fisik dan mental). Sifat dan banyaknya keputihan dapat memberi petunjuk ke arah etiologinya. Fluor albus yang selalu disertai rasa gatal biasanya karena trikomoniasis, kandidiasis maupun DM. Sedangkan yang disertai rasa nyeri oleh karena vaginitis senilis. Adanya radang pelvis menahun dan infeksi virus dapat juga menimbulkan keputihan.
7

ANAMNESIS
Rasa nyeri Rasa nyeri di perut, panggul, pinggang atau alat kelamin luar dapat merupakan gejala dari beberapa kelainan ginekologik. Dismenorea dapat dirasakan di perut bawah atau di pinggang, seperti mulas, ngilu, seperti ditusuk-tusuk. Rasa nyeri bisa timbul menjelang haid, sewaktu dan setelah haid. Endometriosis hampir selalu disertai dismenorea.
8

ANAMNESIS
Rasa nyeri Dispareunia, rasa nyeri waktu bersenggama, disebabkan oleh kelainan organik atau oleh faktor psikologik. Nyeri perut sering menyertai kelainan ginekologik, yang disebabkan oleh kelainan letak uterus, neoplasma, peradangan. Perlu ditanyakan lamanya, terus menesrus atau berkala, sifatnya, hebatnya dan lokalisasinya.
9

ANAMNESIS
Rasa nyeri Nyeri pinggang bagian bawah diderita wanita yang pernah mengalami parametritis sebelumnya dengan akibat fibrosis di ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterinum. Persalinan dengan forseps dalam letak litotomia dan persalinan lama dalam kala dua sering menyebabkan nyeri pinggang yang disebabkan keletihan otot-otot iliosakral dan lumbosakral.
10

ANAMNESIS
Miksi Keluhan dari saluran kencing sering menyertai kelainan ginekologik, karena itu, perlu ditanyakan rasa nyeri waktu kencing, seringnya kencing, retensio urine, kencing tidak lancar, atau tidak tertahan.

Defekasi Beberapa penyakit yang berasal dari rektum dan kolon sigmoid sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis penyakit ginekologik. Oleh karana itu, penderita selalu harus ditanya tentang buang air besarnya, apakah ada kesulitan defekasi (mungkin tumor menekan rektum), rasa nyeri, dll.
11

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Pemeriksaan umum Dari pemeriksaan umum sering didapati keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis. Bentuk konstitusi tubuh mempunyai korelasi dengan keadaan jiwa penderita. Perlu diperhatikan apakah penderita obesitas atau cachexia (terlampau kurus). Perlu diperiksa nadi, suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, ikterus, eksoftalmus), kelenjar gondok, payudara, kelenjar ketiak, jantung, paru-paru, dan perut.
12

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Pemeriksaan payudara Pemeriksaan payudara (mamma) mempunyai arti yang penting bagi penderita wanita, terutama dalam hubungan dengan diagnostik kelainan endokrin, kehamilan, dan karsinoma mamma.

13

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Pemeriksaan perut Pemeriksaan perut sangat penting pada setiap penderita ginekologik, tidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apapun keluhan penderita. Penderita harus tidur telentang secara santai. Inspeksi Perhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan pernapasan, kondisi kulit, parut operasi, dll. Masing-masing kelainan memberi petunjuk ke arah mana pikiran kita harus ditujukan, misalnya, pembesaran perut ke depan menunjuk ke arah kehamilan atau tumor (mioma uteri atau kistoma ovarii). 14

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Inspeksi Sedang pembesaran ke samping (perut katak) merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perut.

15

 Inspeksi

16

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Palpasi Sebelum pemeriksaan dilakukan, dipastikan bahwa kandung kencing dan rektum kosong, karena kandung kencing penuh teraba seperti kista, rektum penuh menyulitkan pemeriksaan. Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa supaya ia tidak menegangkan perutnya dan bernapas biasa. Perabaan perut dilakukan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari. Mula-mula perut diraba saja seluruhnya, lalu diperiksa dengan tekanan ringan, dan kemudian dilakukan palpasi lebih dalam.
17

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Palpasi Palpasi dilakukan dari bagian yang tampaknya normal, yaitu dari yang tidak dirasakan nyeri dan yang tidak menonjol/membesar. Palpasi dalam tidak boleh menimbulkan perasaan nyeri yang berlebihan karena wanita sangat menderita, dan secara refleks menegangkan perutnya. Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya, konsistensinya, batasbatasnya, dan gerakannya. Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak, padat keras, atau kistik.
18

 Palpasi

19

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Perkusi Dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran disebabkan oleh tumor (mioma uteri dan kistoma ovarii), atau oleh cairan bebas dalam perut. Pada tumor, perkusi pekak terdapat di bagian yang paling menonjol ke depan apabila penderita tidur telentang. Daerah pekak tidak akan berpindah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri. Apabila tumor tidak terlampau besar, maka terdengar suara timpani di sisi perut, kanan dan kiri karena usus terdorong ke samping.

20

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Perkusi Pada cairan bebas, cairan mengumpul di bagian yang paling rendah (dasar dan samping), sedangkan usus-usus mengambang diatasnya. Apabila penderita berbaring telentang, maka suara timpani di bagian atas perut melengkung ke ventral, dan sisi kanan dan kiri pekak (pekak sisi). Keadaan berubah apabila penderita disuruh berbaring miring. Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk ke arah keganasan. Pada tuberkulosis peritonei dapat ditemukan daerah-daerah timpani dan pekak yang berdampingan, sebagai akibat perlekatan usus-usus dan omentum.
21

PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA, DAN PERUT

Auskultasi Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kehamilan. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada uterus gravidus dan pada mioma uteri yang besar. Pemeriksaan bising usus penting dalam diagnostik peritonitis dan ileus. Kembalinya akivitas usus ke batasbatas normal sangat penting dalam masa pasacoperasi dan merupakan petunjuk yang baik.
22

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

23

PENGERTIAN STATUS GINEKOLOGIKUS

Catatan-catatan dari hasil pemeriksaan yang diperoleh dengan cara khusus (pemeriksaan ginekologikus)

24

LETAK PENDERITA

25

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Genitalia Eksterna
Yang perlu diperhatikan adalah 1. Bentuk, warna, pembengkakan dari genitalia eksterna, perineum, dan anus 2. Darah atau flour albus (banyak, warna, kental,bau) 3. Keadaan himen (utuh/tidak) dan klitoris 4. Pertumbuhan rambut pubis 5. Peradangan, iritasi kulit, eksema, dan tumor 6. Orifisium uretra eksternum (merah/nanah) 7. Karankula atau polip
26

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Genitalia Eksterna
Yang perlu diperhatikan adalah 8. Benda menonjol dari introitus vagina 9. Sistokel dan rektokel 10. Glandula Bartholini membengkak 11. Introitus vagina sempit/lebar 12. parut di perineum 13. kondiloma akuminata atau kondilomata lata
27

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan dengan Spekulum Yang dilihat pada pemeriksaan spekulum ini adalah: 1. Dinding vagina (rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus) 2. Porsio vaginalis serviks uteri (bulat, terbelah, melintang, mudah berdarah, erosi, peradangan, polip, tumor, ulkus) 3. Pemeriksaan pelengkap (usap vagina dan usap serviks) contoh getah kanalis servikalis untuk Gonore, getah dari forniks posterior untuk Trikomoniasis dan Kandidiasis 4. Lainnya (polip kecil bertangkai, AKDR)

28

PEMERIKSAAN DENGAN SPEKULUM

29

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Bimanual Bimanual (kedua tangan), dua/satu jari dimasukkan ke dalam vagina/ satu jari ke dalam rektum, tangan lain (empat jari) diletakkan di dinding perut Caranya: 1. Penderita dalam keadaan litotomi 2. Penderita diinformed consent dan tidak menegangkan perut 3. Pemeriksa memakai sarung tangan berada di depan vulva 30

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Bimanual
Caranya: 4. Sebelum tangan pemeriksa masuk, vulva dibersihkan dengan kapas detol atau sublimat 5. Waktu tangan kanan akan dimasukkan ke vagina, jari telunjuk dan jari tengan diluruskan ke depan, ibu jari lurus ke atas, dua jari lainnya fleksi, vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri 6. Untuk menghindari rasa nyeri, mula-mula jari tengah dimasukkan ke dalam introitus vagina, lalu kommisura posterior ditekan ke belakang supaya introitus menjadi lebih lebar, baru jari telunjuk dimasukkan 31

PERABAAN VULVA DAN PERINEUM

Dimulai dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari dari luar diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina dan ibu jari luar. Dalam keadaan normal kelenjar Bartholin tidak dapat diraba.

32

PERABAAN VAGINA DAN DASAR PANGGUL

Himen yang masih utuh merupakan kontraindikasi bagi pemeriksaan dalam pervaginam. Dua jari dimasukkan dalam vagina, periksa sempit/luasnya introitus vagina, dinding vagina, teraba polip/tumor/benda asing lainnya. Lakukan perabaan kavum Douglasi dengan menempatkan ujung jari di forniks posterior.

33

Perabaan Serviks
Hal-hal yang harus diperhatikan dan dilakukan secara sistematis dalam perabaan serviks : Kemana menghadapnya; Bentuk Besar dan konsistensi Apakah letaknya agak turun Apakah kanalis servikalis dapat dilalui jari terutama ostium uteri internum
34

Perabaan Korpus Uteri

Mula-mula jari-jari dimasukkan sedalam-dalamnya. Pada uterus anteversiofleksio ujung jari ditempatkan di forniks anterior dan mendorong lekukan uterus ke atas belakang. Lalu, tangan luar ditempatkan di perut bawah, tidak langsung ke atas simpisis melainkan lebih jauh ke atas. Dipegang fundus uteri dan permukaan belakang korpus, korpus dicekap antara kedua tangan dengan tangan luar mendorong korpus ke bawah dan dari belakang ke depan.
35

36

37

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam perabaan bimanual korpus uteri : a. Letak b. Bentuk c. Besar dan konsistensinya d. Permukaannya e. Gerakannya

38

Gambar Berbagai Letak Uterus

39

PERABAAN PARAMETRIUM DAN ADNEKSUM

Pemeriksaan daerah di samping uterus baru dapat dilakukan jika posisi uterus sudah diketahui. Jari dimasukkan sedalam-dalamnya, kalau perlu ditambah dengan pendorongan perineum. Pemeriksaan dimulai dari sisi yang tidak nyeri atau tidak ada tumornya. Ujung jari ditempatkan di forniks lateral dan didorong ke arah belakang dan atas. Tangan luar ditempatkan di perut sesuai dengan letak jari.
40

 Waktu ekspirasi dinding perut lebih lemas. Parametrium dan tuba normal tidak teraba, jika teraba artinya patologis. Ovarium normal hanya teraba pada wanita kurus dengan dinding perut lunak, besarnya seperti ujung jari/ibu jari dengan konsistensi kenyal. Apabila teraba tahanan atau tumor di sekitar uterus, harus selalu ditentukan apakah ada hubungan dengan uterus dan bagaimana sifat hubungannya : lebar, erat, melalui tangkai, atau uterus menjadi satu dengan massa tumor.
41

 Sering kali diperlukan tenaga yang lebih kuat untuk menempatkan ujung jari sedalam-dalamnya dengan menggunakan tekanan pada perineum. Agar tidak mengurangi kepekaan (daya raba) tangan dan jari-jari yang berada dalam vagina, maka siku pemeriksa disokong oleh badan dan ditekan ke arah penderita sampai tungkai pemeriksa ditekuk dan kaki ditempatkan lebih tinggi pada anak tangga meja ginekologi. Kelainan disekitar uterus terutama disebabkan oleh peradangan dan neoplasma.
42

43

44

45

TUBA DAN OVARIUM (ADNEKSUM)

Tuba dan ovarium letaknya berdekatan, dengan perabaan tidak dapat dibedakan apakah suatu proses berasal dari tuba atau ovarium, sehingga sering disebut adneksum. Apabila telah jelas suatu proses peradangan maka disebut adneksitis (akut atau kronik). Pembesaran ovarium dapat disebabkan oleh peradangan, retensi dan neoplasma.

46

TUBA DAN OVARIUM (ADNEKSUM)

Pada pelvioperitonitis, daerah sekitar uterus teraba sebagai tahanan lunak tanpa batas-batas yang jelas dan sangat nyeri, gerakan porsio juga nyeri. Pada abses cavum douglas dan hematom retrouterina, teraba tahanan lunak di cavum douglas dengan batas yang lebih jelas. Untuk DD perlu diperhatikan gejala lain. Diagnosa pasti dengan kuldosintesis atau pungsi cavum douglas.

47

PEMERIKSAAN REKTAL
Pemeriksaan rektoabdominal dilakukan pada virgo atau wanita yang mengaku belum pernah bersetubuh, pada kelainan bawaan, seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada himen rigidus, dan pada vaginismus.

48

Pemeriksaan Rektoabdominal Dengan sarung tangan dan bahan pelumas, biasanya minyak, jari telunjuk dimasukkan ke dalam rektum

49

Pemeriksaan Rektovaginal Jari telunjuk di dalam rektum dan ibu jari di dalam vagina

50

Pemeriksaan Rektovagino-abdominal Jari tengah dalam rektum, jari telunjuk dalam vagina, dan dibantu oleh tangan luar

51

PEMERIKSAAN DALAM NARKOSIS

Pemeriksaan vaginoabdominal dan pemeriksaan in spekulum perlu/harus dilakukan dalam narkosis : a. Pada anak kecil; b. Pada virgo dengan introitus vagina yang sempit atau pada himen rigidus; c. Vaginismus; d. Apabila penegangan perut oleh penderita tidak bisa dihilangkan; e. Apabila pada pemeriksaan biasa tanpa narkosis tidak peroleh keterangan yang cukup jelas (adipositas, tumor besar, cairan bebas, dsb.
52

PEMERIKSAAN DALAM NARKOSIS

Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan indikasi tepat. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnya kista, kehamilan ektopik yang belum terganggu, hidro/hemato-/pio-salping , atau terlepasnya perlekatan peritoneal (omentum, usus) sebagai perlindungan, tidak dirasa oleh penderita dan tidak segera diketahui oleh pemeriksa.

53

PEMERIKSAAN DALAM NARKOSIS

Indikasi pemeriksaan dalam narkosis bagi anak kecil dan virgo ialah perdarahan yang tidak normal, fluor albus, kelainan endokrin, dan persangkaan interseksualitas. Pada anak kecil pemeriksaan vaginal tidak dapat dilakukan tanpa narkosis, disebabkan oleh ketakutan, ketidak-tenangan, dan rasa nyeri. Digunakan spekulum yang sangat kecil khusus untuk anak-anak.
54

PEMERIKSAAN DALAM NARKOSIS

Kadang pemasukan jari dan spekulum tidak mungkin sama sekali. Jika terjadi demikian, hanya dilakukan pemeriksaan dengan memasukkan kateter gelas atau logam untuk mengenal benda asing di dalam vagina dan untuk pengambilan sekret vagina untuk pemeriksaan. Benda asing yang menyebabkan fluor albus sekaligus dikeluarkan.

55

PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan Labolatorium Biasa
Kadar Hb diperiksa pada wanitayang tampak pucat mengalami pendarahan Batas terendah normal untuk wanita tidak hamil ialah 11,5% Kadar Hb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3-4 g%
56

 Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Ini penting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan oleh peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangan sifatnya mendadak (akut) atau sudah menahun (kronik) Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik, yang akut diobati dengan antibiotika, dan yang kronik biasanya dengan diatermi.
57

 Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada wanita hamil dan pada persangkaan lues Air kencing diperiksa pada persangkaan kelainan saluran kencing (sedimen) Pemeriksaan tes kehamilan dengan hCG (Human Chorionic Gonadotrophin) dilakukan pada persangkaan kehamilan muda, yang belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa atau kariokarsinoma (titrasi) Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.

58

PEMERIKSAAN GETAH VULVA DAN VAGINA

Pemeriksaan getah urethra/serviks dan getah vagina dilakukan pada keluhan leukorea Getah urethra diambil dari orifisium urethrae eksternum, dan getah serviks dari ostium uteri eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokus. Dengan pewarnaan biru methilen atau Giemsa gonokokus dapat dikenal di bawah mikroskop. Kadang-kadang tampak pula trikomonas vaginalis, kandida albikans, atau spermatozoa.
59

 Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan ke dalam botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologik. Sediaan segar diperiksa di laboratorium untuk mencari trikomonas vaginalis dan benangbenang (miselia) kandida albikans. Larutan yang mengandung getah vagina di centrifuge dan setetes di tempatkan di kaca benda, ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawah mikroskop.
60

 Apabila hasil pemeriksaan gonokokus, trikomonas, dan kandida beberapa kali tetap negatif, sedang kecurigaan akan penyakit bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukan pemeriksaan biakan.

61

PEMERIKSAAN SITOLOGI VAGINA

Bahan diambil dari dinding vagina atau dari servic (endiserviks atau ektoserviks) dengan spatel Ayre (dari kayu atau dari plastik) Diagnosis dini tumor ganas, pemeriksaan sitologi vagina dapat dilakukan juga untuk secara tidak langsung mengetahui fungsi hormonal karena dipakai juga untuk secara tidak langsung mengetahui fungsi hormonal karena pengaruh esterogen dan progesteron menyebabkan perubahan-perubahan khas pada sel-sel selaput lendir vagina.
62

Dalam diagnostik tumor ganas dari laboratorium diperoleh hasi menurut klasifikasi Papanicolaou : Kelas I berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas); Kelas II ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak mencurigakan; Kelas III berarti ada sel-sel atipik, dicurigai keganasan; Kelas IV ada kemungkinan tumor ganas; Kelas V berarti jelas tumor ganas.
63

PERCOBAAN SCHILLER
Percobaan Schiller merupakan cara pemeriksaan yang sederhana berdasarkan kenyataan bahwa selsel epitel berlapis gepeng dari parsio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-sel abnormal tidak. Apabila permukaan parsio dicat/dipulas dengan larutan Lugol (grams iodine solution), maka epitel porsio yang normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat.

64

KOLPOSKOPI
Penggunaan kolposkopi untuk pertama kali diperkenalkan oleh Hinselmann dalam tahun 1925, terdiri dari dua alat pembesaran optik (loupe)yang didapatkan pada penyangga (standar) yang terbuat dari besi Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat binokular lebih jelas, dapat mempelajari porsio dan epitelnya lebih baik dan serta lebih terperinci, sehingga displasia dan karsinoma, baik yang insitu maupun yang invasif, dapat dikenal.

65

EKSISI PERCOBAAN DAN KONISASI

Eksisi percobaan atau biopsi (punch biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang dilakukan pada setiap parsio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi vagina atau kolposkopi. Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh porsio untuk pemeriksaan mikroskopi. Jadi kemungkinan luput diagnosi tidak ada.

66

BIOPSI ENDOMETRIUM
Biopsi endometrium dengan mikrokuret dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya ovulusi. Endometrium dikerok dibeberapa tempat, lalu dimasukkan ke dalam botol berisi formalin dan dikirim ke laboratorium P.A.

67