Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

HUBUNGAN DIABETES SELF CARE MANAGEMENT DENGAN KONTROL GLIKEMIK
PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2
DI UPT KESMAS GIANYAR I
TAHUN 2018

Bulan
No Kegiatan Januari 2017 Februari 2017 Maret 2017 April 2017 Mei 2017 Juni 2017
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal
2 Seminar Proposal
3 Revisi Proposal
4 Pengurusan Izin
Penelitian
5 Pengumpulan Data
6 Pengolahan dan
Analisis Data
8 Penyusunan Laporan
9 Sidang Hasil
Penelitian
10 Revisi Laporan
11 Pengumpulan KTI
Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

HUBUNGAN DIABETES SELF CARE MANAGEMENT DENGAN
KONTROL GLIKEMIK PADA PASIEN
DIABETES MELITUS TIPE 2
DI UPT KESMAS GIANYAR I
TAHUN 2018

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai

berikut:

No Kegiatan Biaya
1
Tahap Persiapan
Rp 200.000,00
a. Pembelian ATK
b. Penyusunan Proposal Rp 300.000,00

c. Presentasi Proposal Rp 250.000,00

2 Tahap Pelaksanaan

a. Pengurusan Izin Penelitian Rp 200.000,00

b. Penggandaan Lembar Pengumpulan Rp 500.000,00

Data
Rp 250.000,00
c. Transportasi dan Akomodasi
d. Pengolahan dan Analisis Data Rp 200.000,00
3 Tahap Akhir Rp 400.000,00

a. Penyusunan Laporan Rp 350.000,00

b. Penggandaan Laporan
Rp 250.000,00
c. Presentasi Laporan
Rp 250.000,00
d. Biaya Tidak Terduga
Jumlah Rp 3.150.000,00
Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Saudara/i Calon Responden

Di –

UPT Kesmas Gianyar I

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar

semester VIII bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Hubungan

Diabetes Self Care Management Dengan Kontrol Glikemik Pada Pasien

Diabetes Melitus Tipe 2 Di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2018”, sebagai

persyaratan untuk menyelesaikan program studi D-IV Keperawatan. Berkaitan

dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk

menjadi responden yang merupakan sumber informasi bagi peneliti.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas partisipasinya, kami

ucapkan terima kasih.

Gianyar, 2018

Peneliti

Ni Luh Suci Novi Ariani

NIM: P07120214021
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Diabetes Self Care Management Dengan

Kontrol glikemik Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe

2 di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2018

Peneliti : Ni Luh Suci Novi Ariani
NIM : P07120214021
Pembimbing : 1. I Dw. Pt. Gd. Putra Yasa,S.Kp., M.Kep., Sp.MB.

2. Ni Made Wedri, A.Per.Pen., S.Kep., Ns., M.Kes.

Saya telah diberikan penjelasan tentang tujuan dari penelitian “Hubungan

Diabetes Self Care Management Dengan Kontrol Glikemik Pada Pasien

Diabetes Melitus Tipe 2 di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2018” yang

dilakukan oleh Ngakan Raka Saputra. Saya telah mengerti bahwa catatan atau

data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini akan dijamin

selegal mungkin, semua berkas yang dicantumkan identitas subjek penelitian akan

digunakan dalam data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Gianyar, 2018
Responden

(………………………………………
…)
Lampiran 5

LANGKAH-LANGKAH PENGUKURAN
KADAR GLUKOSA DARAH PUASA

Alat 1. Glucometer

2. Strip reagen glukosa darah yang cocok dengan alat pengukuran

3. Kapas alkohol

4. Kapas bersih

5. Lancet

6. Injektor lanset
Prosedur
1. Responden diinstruksikan terlebih dahulu untuk melakukan puasa selama 8-12 jam,

selama puasa responden diperbolehkan melakukan aktivitas ringan dan minum air

putih

2. Persiapkan alat, ambil strip reagen dari wadahnya dan pasang pada alat glucometer,

kemudian cocokkan kode strip dengan kode alat

3. Lakukan kalibrasi dengan mengambil sampel kontrol sesuai engan instruksi pabrik.

4. Pilih area penusukan pada sisi jari, hindari penusukan disamping tulang

5. Bersihkan daerah penusukan dengan kapas alkohol dan biarkan sampai kering.

6. Letakkan lanset pada injektor lanset dan buka tutup jarum

7. Lakukan penusukan pada sisi jari yang sudah dibersihkan

8. Berikan sedikit tekanan hingga darah yangkeluar mencukupi

9. Pegang alat glucometer yang telah berisi strip dan biarkan darah masuk hingga

mencukupi area strip

10. Tutup area penusukan dengan kapas alkohol

11. Tunggu beberapa saat hingga hasil keluar

12. Tunggu beberapa saat hingga hasil keluar

 13. Lepaskan strip reagen dan buang di tempat sampah yang telah disediakan

14. Catat hasil.

(Berman et al., 2009)

Lampiran 6
 KUESIONER PENELITIAN

Kode Responden :

Tanggal :.............................................................................................

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dibawah ini dengan seksama

2. Lalu isi kolom kosong yang telah disediakan dengan memberikan tanda centang (√) pada

salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat

3. Isilah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan diri Anda yang sesungguhnya karena jawaban

anda tidak akan menentukan benar atau salahnya.

A. Data Demografi

1. Usia : .............. tahun

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Sejak kapan menderita diabetes melitus: tahun.............bulan..............

4. Pendidikan Terakhir

Tidak sekolah SMA/SMK/Sederajat

SD/Sederajat Diploma/Perguruan Tinggi

SMP/Sederajat

5. Pekerjaan

Tidak bekerja Pegawai Swasta Petani

PNS,TNI,Polisi Wiraswasta Buruh

B. Kuesioner Diabetes Self Care Activities

Petunjuk:
1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan seksama. Pertanyaan dibawah ini menanyakan

tentang aktivitas self care diabetes (aktivitas perawatan mandiri diabetes) yang terdiri dari

pengaturan pola makan (diet), latihan fisik (olahraga), monitoring gula darah, minum obat

diabetes dan perawatan kaki yang dilakukan oleh Bapak/Ibu di rumah dalam satu minggu

terakhir (7 hari yang lalu) yaitu tanggal ...........................s.d.........................

2. Apabila anda sakit selama 7 hari terakhir maka ingat kembali aktivitas self care diabetes anda

selama 7 hari terakhir saat anda tidak sakit.

3. Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom sesuai dengan jumlah hari Bapak/Ibu

melakukan aktifitas self care sesuai dengan setiap pertanyaan di bawah.

4. Isilah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan diri Anda yang sesungguhnya karena

jawaban anda tidak akan menentukan benar atau salahnya

Jumlah Hari
No Pertanyaan
0 1 2 3 4 5 6 7
1 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu mengikuti perencanaan
makan (diet) sesuai dengan yang
dianjurkan.
2 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu membatasi jumlah
kalori yang dimakan sesuai dengan
anjuran untuk mengontrol diabetes.
3 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu mengatur pemasukan
makanan yang mengandung
karbohidrat.
4 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu makan sayuran.
5 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu makan makanan yang
mengandung tinggi lemak (seperti
daging, makanan yang mengandung
 minyak atau mentega dan lain-lain)
6 Dalan satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu makan-makanan
selingan yang banyak mengandung gula
(seperti kue, biskuit, selai dan lain-lain)
7 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu melakukan latihan fisik
sedikitnya dalam waktu 20-30 menit
8 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu melakukan latihan (jalan
kaki disektiar rumah, jogging/berlari,
angkat beban)
9 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu memeriksa gula darah di
pelayanan kesehaan maupun secara
mandiri di rumah
10 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu minum obat sesuai
dengan petunjuk dokter
11 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu memeriksa kaki
12 Dalam satu minggu terakhir berapa hari
Bapak/Ibu membersihkan kaki
13 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu mengeringkan sela-sela
jari kaki setelah dicuci
14 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu memeriksa bagian dalam
sandal/sepatu yang akan digunakan
Status Merokok Ya Tidak
15 Dalam 6 bulan terakhir apakah bapak /
ibu merokok?
JUMLAH SKOR

b. Kendali Glikemik
Hasil pengukuran glukosa darah puasa :.............................mg/dL