Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V)
pada kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia
Pengaruh Kombinasi Posisi High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise
Terhadap Arus Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma di Ruang INTERNA II RSUD
dr R Soedarsono Pasuruhan

Bhs Inggris
Effect of combination position high fowler and diapragmatic breathing exercise
On Changes Peak Expiratory Flow Rate of asthma bronchial in interna II Rsud
Dr. R. Soedarsono Pasuruhan

1. Lokasi Penelitian : RSUD dr R Soedarsono Pasuruhan

1. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): 21 Oktober 2019 – 21

Januari 2019

Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter √

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form
01 A)
Peneliti Utama (PI) : Astrit Anisaningrum
Institusi : Poltekkes Kesehatan Kemenkes Malang

Anggota Peneliti : Sumirah Budi P. S.Kp, M.Kep

Institusi : Poltekkes Kesehatan Kemenkes Malang

Anggota Peneliti
Nama : Dra. Mustayah, M.Kes
Institusi : Poltekkes Kesehatan Kemenkes Malang

Sponsor (p9)
Nama : Tidak ada
Alamat :-

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi)
Asma bronkial adalah gangguan inflamasi kronik pada saluran
napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik dapat
menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan
gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat
dan batuk-batuk terutama pada malam dan atau dini hari. Episodik
tersebut berhubungan erat dengan obstruksi jalan napas yang luas,
bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa
pengobatan. Pada pasien asma bronkial, proses inspirasi terjadi ketika
adanya kontraksi yang minimal dari otot pernapasan yang
menggakibatkan diafragma terdorong ke atas sehingga membutuhkan
energi yang tinggi untuk mengangkat rongga dada dan pengembangan
paru menjadi minimal. Hal tersebut menyebabkan oksigen yang masuk
paru-paru minimal. Pada proses ekspirasi, terjadi kontraksi otot
pernapasan yang minimal, sehingga diapragma terdorong ke bawah dan
karbondioksida yang keluar dari paru-paru sedikit, akibatnya Arus
Puncak Ekspirasi (APE) menurun. Nilai APE yang rendah merupakan
indikasi adanya obstruksi pada saluran pernafasan. Nilai APE dapat
diperoleh melalui pemeriksaan dengan menggunakan spirometri atau
pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu PEFR atau Peak Expiratory Flow
Rate.
Peran perawat guna membantu meningkatkan pertukan gas dan
menurangi sesak napas yaitu dengan pengaturan posisi dan latihan
pernapasan. Posisi high fowler merupakan posisi klien dengan kepala dan
pinggul membentuk sudut 60-90º, tanpa disertai fleksi dari lutut. Posisi
ini dapat menghilangkan tekanan pada diapragma yang memungkinkan
terjadi pertukaran volume yang lebih besar dari udara. Diaphragmatic
breating exercise adalah latihan pernafasan yang merelaksasikan otot
 pernafasan saat melakukan inspirasi. Latihan pernafasan diaphragmatic
breathing exercise dapat mengakibatkan CO2 keluar dari paru-paru,
sehingga kerja napas menjadi berkurang dan ventilasi paru meningkat.
Pengaturan posisi dan latihan pernapasan di lakukan secara bersamaan
guna untuk meingkatkan APE.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus

dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini
dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Penelitian ini bertujuan untuk memberikan terapi nonfarmakologi

pada pasien asma bronkial yang mengalami obstruksi jalan napas guna
memberikan perubahan obstruksi jalan napas. Penelitian ini diharapkan
dapat membawa manfaat untuk beberapa pihak diantaranya penelitian
ini diharapkan dapat menjadi masukan dan acuan dalam meningkatkan
pelayanan rumah sakit dalam menerapkan intervensi keperawatan
khususnya pada pasien asma bronkial serta diharapkan dapat bemanfaat
untuk memberikan perubahan atau bahkan meningkatkan arus puncak
ekspirasi pada pasien asma bronkial yang mengalami obstruksi jalan
napas di Ruang Interna II RSUD Dr. R. Soedarsono Pasuruan.

Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan
dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
Dari penelitian saya kemungkinan yang menjadi isyu etik adalah
pasien privasi pasien terganggu, waktu istirahat pasien terganggu,
kelelahan dan pasien merasa bosan serta putus asa. Solusi untuk
mengatasi privasi pasien dan waktu istirahat pasien terganggu yaitu
dengan memberikan informed consent dan membuat kesepakatan
kontrak waktu dengan pasien dan keluarga dalam pemberian latihan.
Solusi untuk kelelahan pasien adalah dengan memberikan waktu pasien
untuk istirahat saat melakukan latihan dan melatih pasien sesuai dengan
kemampuan. Solusi untuk perasaan bosan dan putus asa yang mungkin
akan dirasakan pasien adalah dengan melibatkan keluarga dalam setiap
latihan dan memberi motivasi pasien untuk terus berlatih.

A. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan
informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-
kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Anak agung istri dewi,
dkk tahun 2015 tentang pengaruh diapragmabreathing exercise
 terhadap kapasitas vital paru pada pasien asma di wilayah kerja
puskesmas III Denpasar Utara menyimpulkan bahwa adanya pengaruh
diaphragmatic breathing exercise terhadap kapasitas vital paru pada
pasien asma. Penelitian serupa dilakukan oleh dian kartikasari, dkk tahun
2019 tentang Latihan Pernapasan Diafragma Meningkatkan Arus Puncak
Ekspirasi (Ape) Dan Menurunkan Frekuensi Kekambuhan Pasien
menyimpulkan bahwa Terdapat peningkatan APE dan penurunan frekuensi
kekambuhan lebih tinggi pada kelompok yang mendapatkan latihan
pernapasan diafragma. Penelitian yang dilakukan oleh Santi dwi, dkk (2015)
tentang Pengaruh Diaphragmatic Breathing Exercise Terhadap Fungsi
Pernapasan (RR dan APE) Pada Lansia di UPT PSLU Kabupaten Jember
ditarik hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rata-
rata APE sebelum dan sesudah dilakukannya Diaphragmatic Breathing
Exercise pada lansia maka dapat disimpulkan ada pengaruh Diaphragmatic
Breathing Exercise terhadap fungsi pernapasan (APE) pada lansia di UPT
PSLU Kabupaten Jember. Penelitian dilakukan oleh Nienik Ritianingsih, dkk
tahun 2011 dengan judul Peningkatan Fungsi Ventilasi Paru Pada Klien
Penyakit Paru Obstruksi Kronis Dengan Posisi High Fowler Dan Orthopneic
yang menunjukkan hasil menunjukkan bahwa posisi high fowler dan
orthopneic dapat meningkatkan nilai arus puncak ekspirasi (APE) dan Fungsi
ventilasi paru klien terlihat lebih baik dengan posisi orthopneic dari pada
posisi high fowler. Dan yang terakhir penelitian Meilirianta dan Tohri
Suhendra tahun 2014 dengan judul Posisi Semi Fowler dan High Fowler
Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien Asma bronkial Bronkial Di
Ruang Rawat Inap D3 dan E3 RSU Cimahi. Mendapatkan hasil bahwa
responden yang diberikan intervensi high fowle mengalami perubahan
saturasi oksigen lebih tingga daripada dengan posisi semi fowler. Dari
beberapa sumber yang ada, terapi latihan posisi High Fowler dan
diaphragmatic Breathing Exercise memberikan perubahan bagi pasien asma
yang mengalami obstruksi jalan napas yang menyebabkan menurunnya arus
puncak ekpirasi sehingga calon peneliti tertarik untuk mengkombinasikan
kedua terapi nonfarmakologis tersebut yang diarapkan dapat membawa
perubahan obstruksi jalan napas dengan adanya peningkatan arus puncak
ekpirasi pada pasien asma.

B. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
RSUD Dr. R. Soedarsono kota Pasuruan merupakan instalasi
pemerintahan yang mempunyai tugas melaksanakan pelayanan
kesehatan paripurna, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan
pengembangan penampis teknologi bidang kesehatan. RSUD ini
bertempat di Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo No.1-4 Pasuruan, Kota
Pasuruan, Jawa timur. Penelitian akan dilakukan di ruang interna II.
 Ruangan ini merupakan ruang rawat inap penyakit dalam dengan
keseluruhan jumlah 61 bed.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian
Fasilitas ketersediaan alat dan bahan untuk penelitian sudah
sangat memadai seperti tempat tidur otomatis.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
Kota Pasuruan yang mempunyai luas ±35,29 km² dihuni oleh
penduduk sebanyak 196.202 jiwa dan 50.392 rumah tangga dengan
tingkat kepadatan penduduk rata-rata 5.560 jiwa/km² pada tahun 2016.
Kot Pasuruan mayoritas berpenduduk golongan muda.kota Pasuruan
didominasi oleh kelompok usia produktif yaitu 15-44 tahun dan 45-64
tahun. Situasi derajat kesehatan di Kota Pasuruan digambarkan dnegan 3
indikator pembangunan keshatan yaitu, angka kematian (mortalitas),
angka kesakitan (morbiditas) dan status gizi masyarakat. Pada tahun
2016 jumah kelahiran hidup riil di Kota Pasuruan sebanyak 3.252 dengan
rincian laki-laki sebanyak 1.632 jiwa dan perempuan sebanyak 1.620
jiwa, sedangkan jumlah lahir mati sebanyak 20 jiwa dengan rincian laki-
laki sebanyak 2 jiwa dan perempuan sebanyak 8 jiwa. Sehingga angka
lahir mati per 1.000 kelahiran adalah 6,1 per 1.000 kelahiran hidup.
Angka kesakitan (morbiditas ) pada penduduk berasal dari community
based data yang diperoleh melalui pengamatan (survailens), terutama
yang diperoleh dari fasilitas pelayanan kesehatan melalui system
pencatatan dan pelaporan rutin secara insidentil. Sementara untuk kodisi
penyakit asma mencapai 837 jiwa pada tahun 2018.

C. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)

Tujuan umum : Mengetahui pengaruh kombinasi posisi high fowler dan

diaphragmatic breating exercise terhadap arus puncak ekspirasi pada pasien
asma bronkial..

Tujuan khusus :
1. Mengidentifikasi arus puncak ekspirasi pada pasien asma bronkial
sebelum dan sesudah diberikan intervensi diaphragmatic breating
exercise dengan posisi high fowler.
2. Mengidentifikasi arus puncak ekspirasi pada pasien asma bronkial
sebelum dan sesudah diberikan intervensi posisi high fowler.
3. Menganalisis arus puncak ekspirasi antara kelompok yang diberikan
intervensi diaphragmatic breating exercise dengan posisi high fowler
 dibandingkan kelompok yang hanya diberikan intervensi posisi high
fowler.
4. Menganalisis pengaruh kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic
breating exercise terhadap arus puncak ekspirasi pada pasien asma
bronkial.

Hipotesa :
(H0) : Tidak ada pengaruh setelah pemberian diaphragmatic breating exercise
dengan posisi high fowler terhadap pengaruh arus puncak ekspirasi pada pasien
asma bronkial.
H1 : Ada pengaruh setelah pemberian diaphragmatic breating exercise
dengan posisi high fowler terhadap pengaruh arus puncak ekspirasi pada pasien
asma bronkial.

Variabel :
Variabel Independen dalam penelitian ini adalah posisi high fowler dan
diaphragmatic breating exercise.
Variabel dependen dari penelitian ini adalah arus puncak ekspirasi atau APE.

4. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian yang digunakan yaitu desain Quasi Experimental
Design jenis rancangan Nonequivalent Control Group Design.
Nonequivalent Control Group Design terdapat dua kelompok yaitu
kelompok perlakuan kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic
breating exercise dan kelompok kontrol hanya di berikan posisi high
fowler. Kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dilakukan pengukuran
awal terhadap arus puncak ekspirasi, data ini sebagai pretest. Setelah
dilakukan pengukuran awal, kelompok perlakuan diberikan tindakan
kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic breating exercise selama
15 menit dan dilanjutkan dengan pengukuran arus puncak ekspirasi, data
ini sebagai posttest.

5. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak
relevan) (p12)
Pengambilan sampel menggunakan teknik teknik Non-probability
Sampling dengan cara pengambilan sampel secara Consecutive Sampling,
setiap pasien stroke yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan
dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu hingga jumlah sampel
mencapai jumlah sampel yang telah ditentukan. Pasien yang bersedia
diberikan perlakuan.
 D. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah populasi 42 orang, di hitung menggunakan rumus slovin
mendapat sampel sejumlah 38 responden.
6. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline
3) (p12)
Kriteria inklusi
a. Pasien dengan diagnose asma bronkial di ruang INTERNA II RSUD dr
R Soedarsono Pasuruhan.
b. Bersedia menjadi responden.
c. Dengan kesadaran composmentis.
d. Pasien yang mengalami obstruksi jalan napas 80%
e. Mendapat terapi farmakologi.
Kriteria ekslusi
a. Responden yang saat proses penelitian sedang berlangsung tiba-tiba
membatalkan karena suatu hal tertentu, misalnya: responden KRS.
b. Pasien menolak diikutsertakan dalam penelitian.
c. Responden yang mengalami penurunan kesadaran.
d. Responden yang mengalami gagal napas.
7. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi Risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Melaksanakan informed consent dan tindakan pada responden
dengan didampingi oleh perawat ruangan serta melibatkan anggota
keluarga dalam informed consent dan pemberian tindakan.

E. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
Tahap Persiapan :
 1. Peneliti mengajukan surat Penelitian ke Progam studi Sarjana Terapan
Keperawatan Lawang yang ditujukan di Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kota Pasuruhan dan RSUD dr. R. Soedarsono kota Pasuruhan.
2. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik kota Pasuruan mengeluarkan surat
tembusan penelitian kepada Direktur RS. dr. R. Soedarsono Pasuruan.
3. Peneliti menyampaikan izin penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik kota Pasuruan kepada Direktur RSUD. dr. R. Soedarsono
Pasuruan dan kepala ruang INTERNA II RSUD. dr. R. Soedarsono
Pasuruan.

Tahap pelaksanaan :
1. Peneliti melakukan pendekatan dengan kepala dan perawat ruang
INTERNA II RSUD. dr. R Soedarsono Pasuruan untuk melaksanakan
penelitian sekaligus menjelaskan maksud dan tujuan penelitian.
2. Peneliti menentukan subyek penelitian, yaitu pasien yang dirawat di
Ruang INTERNA II RSUD. dr. R. Pasuruan dengan diagnosa asma
bronkial dan menentukan subjek sesuai dengan kriteria sampel yang
telah ditetapkan sebelumnya.
3. Setelah mendapatkan calon responden kemudian peneliti
memperkenalkan diri sebelum pengambilan data. Calon responden
diberikan penjelasan tentang tujuan, manfaat penelitian dan prosedur
penelitian yang dilaksanakan. peneliti selanjutnya menganjurkan
responden untuk mengisi surat persetujuan (informed consent).
4. Peneliti melakukan wawancara kepada responden untuk mendapatkan
data demografi yang sesuai dengan tujuan penelitian.
5. Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan enumerator.
6. Responden sebelum diberikan intervensi diukur terlebih dahulu nilai
APE.
7. Responden diberikan intervensi diaphragmatic breathing exercise
dengan posisi high fowler secara bersamaan selama 15 menit dengan
rincian diaphragmatic breathing exercise 1 menit diikuti 2 menit
istirahat dan mengulang sebanyak 5 kali.
8. Intervesi diberikan sebanyak 2 kali dalam sehari selama 3 hari dengan
rincian 4 jam setelah pemberian bronkodilator pada pagi hari dan
sebelum pemberian bronkodilator pada sore hari.
9. Peneliti melakukan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah 3 hari
diberikan intervensi kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic
breathing exercise.
10. Mencatat data pada lembar observasi.

8. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
 Penenlitian ini dihentikan jika responden tidak ingin menjadi
responden (tidak menyetujui inform consent) dan mengalami penurunan
kesadaran.

9. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,

atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Treatmen yang menjadi kontraindikasi adalah terapi farmakologi
(bronkodilatar dan oksigen).
10. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak Relevan

F. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

LEMBAR OBSERVASI
Lembar observasi sesudah dan sebelum intervensi
Nilai Sebelum Nilai Sesudah
Nilai APE Nilai APE Nilai APE Nilai APE
No Nama
1 2 3 Tertinggi 1 2 3 Tertinggi
 G. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau
uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga
di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (p22)
Subyek dalam penelitian kali ini diberhentikan bila responden
menolak untuk dijadikan sebuah subyek penelitian dan responden
mengalami penurunan kesadaran.

H. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak

Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Kejadian yang kemungkinan akan terjadi pada responden yaitu dyspnea.

2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline
4) (p24)
Pada penelitian ini ada beberapa kemungkinan resiko yang akan
dihadapi, yaitu pasien kelelahan, privasi pasien terganggu, waktu istirahat
pasien terganggu, kelelahan dan pasien merasa bosan serta putus asa.

I. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

a. Solusi untuk kelelahan pasien adalah dengan memberikan waktu pasien

untuk istirahat saat melakukan latihan dan melatih pasien sesuai dengan
kemampuan serta tidak memaksakan kemampuan pasien.
b. Solusi untuk mengatasi privasi pasien dan waktu istirahat pasien
terganggu yaitu dengan memberikan informed consent dan membuat
kesepakatan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga dalam
pemberian latihan sehingga latihan tidak dilakukan saat pasien sedang
istirhat.
c. Solusi untuk perasaan bosan dan putus asa yang mungkin akan dirasakan
pasien adalah dengan melibatkan keluarga dalam setiap latihan dan
memberi motivasi pasien untuk terus berlatih.
 J. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini dapat menambah referensi ilmu pengetahuan,
wawasan dan upaya berpikir kritis dalam tindakan asuhan
keperawatan pada pasien dengan asma bronkial serta dapat
digunakan sebagai dasar bagi peneliti selanjutnya.
b. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan
posisi high fowler dan diaphragmatic breating exercise untuk
menurunkan tingkat gejala asma bronkial sehingga pasien dapat
ditangani dengan baik tanpa perlu di rujuk ke rumah sakit lain.
c. Bagi Klien
Bagi klien untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas
hidup agar pasien asma bronkial dapat hidup normal tanpa
hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
d. Bagi Peneliti Lain
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu
pengetahuan dan wawasan tentang penyakit asma bronkial dan
pengalaman peneliti dalam melaksanakan aplikasi riset
keperawatan di tatanan pelayanan keperawatan, khususnya
penelitian tentang pemberian posisi high fowler dan
diaphragmatic breating exercise untuk meredakan gejala asma
bronkial.

3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Manfaat penelitian bagi penduduk adalah diharapkan penduduk
mampu memanfaatkan kombinasi posisi High Fowler dan Diapragmatic
Breathing Exercise sebagai salah satu intervensi pilihan untuk
memberikan perubahan bahkan meningkatkan arus puncak ekpirasi pada
pasien asma setelah perawatan di rumah sakit.

K. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan,
4. modalitas yang tersedia,
5. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan,
organisasi yang akan membayar,
6. berapa lama (Guideline 6)
Tidak Relevan
 L. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran
01 B dan 01 C)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur
yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian
kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya. (Guideline 9)(p30)

SURAT PEMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astrit Anisaningrum
Status : Mahasiswa Sarjana Terapan Keperawatan Lawang Poltekkes Kemenkes
Malang
NIM : 1601470035
Akan melaksanakan penelitian dengan judul “Pengaruh Kombinasi Posisi
High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise Terhadap Arus Puncak
Ekspirasi Pada Pasien Asma”.
Bersama dengan surat ini, saya sebagai peneliti mohon ketersediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada penelitian ini. Penelitian menjamin
tidak akan menimbulkan kerugian bagi Bapak/Ibu sebagai responden.
Sebaliknya hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Identitas serta informasi
yang Bapak/Ibu berikan pada penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian permohonan ini peneliti sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya Bapak/Ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

……………,………..……… 2019
Peneliti

Astrit Anisaningrum

PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Selamat pagi/ siang/ malam Bapak Ibu

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya Astrit Anisaningrum.
Saat ini saya sedang menyelesaikan tugas akhir di Sarjana Terapan Keperawatan
Lawang Poltekkes Kemenkes Malang dan sedang melakukan penelitian di ruang
INTERNA II RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan, dengan judul “Pengaruh
Kombinasi High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise Terhadap Arus
Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma” yang bertujuan untuk mengetahui
pengaruh kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic breating exercise
terhadap arus puncak ekspirasi pada pasien asma. Manfaat diberikannya
tindakan tersebut yaitu dapat mengurangi sesak napas.
Bapak/Ibu akan diberikan posisi high fowler dengan sudut 60−900 dan dalam
waktu bersama di berikan latihan pernapasan diapragma. Pengukuran arus
puncak ekspirasi pertama (pretest) dilakukan sebelum tindakan posisi high
fowler dan diaphragmatic breathing exercise diberikan. Setelah itu di berikan
posisi high fowler selama 15 menit dan secara bersama dilakukan diaphragmatic
breathing exercise dengan rincian 1 menit diikuti masa istirahat 2 menit dan
mengulang sebanyak 5 kali, 5 menit kemudian akan diukur arus puncak
ekspirasi yang kedua (posttest). Dan penelitian yang ada, tidak ditemukan bukti
yang dapat membahayakan Bapak/Ibu. Adapun biaya penelitian ini tidak akan
dibebankan kepada Bapak/Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.
Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan,
silahkan menghubungi saya:
Nama : Astrit Anisaningrum
Alamat : Ds. Sukomukti RT/RW : 01/02 Ds. Sukorejo Kec Bangorejo
Kab Banyuwangi
No Telpn : 085230816517
Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang
Bapak/Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

KODE RESPONDEN :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Setelah membaca penjelasan penelitian dan mendapat penjelasan terhadap
pertannyaan yang diajukan. Saya mengerti bahwa peneliti dapat menghargai dan
menjunjung hak-hak saya sebagai responden.
Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat
bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan keperawatan pada pasien asma
dalam pemeriksaan faal paru menggunakan Arus Puncak Ekspirasi (APE).
Berkaitan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Persetujuan ini saya tanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

…….……., …………2019 Saksi

Yang membuat persetujuan
(……………………….) (……………………….)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda
Tangan

7. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu

dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline
19)(p29)
Tidak Relevan

M. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak, harus subyek penelitian sendiri.
8. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak Relevan.
N. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(p32)
Bujukan yang peneliti lakukan yaitu dengan Bina Hubungan Saling
Percaya (BHSP) dimulai dari sebelum penelitian dan selesai penelitian
diberikan reward.

9. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
Perawat untuk menyampaikan kepada responden.

10. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

partisipan (p34)
Informasi hasil penelitian diinformasikan pada responden saat
setelah dilakukan pengukuran hasil penelitian dengan diberikan
beberapa penjelasan yang relevan dengan proses yang telah dilalui
responden selama pemberian serangkaian intervensi.

O. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Proses yang dilakukan adalah dengan membina hubungan saling
percaya antara peneliti dan pasien serta keluarga, menjelaskan secara
 jelas prosedur yang akan dilakukan, tujuan serta manfatnya bagi pasien
dan menjaga kerahasiaan identitas pasien.

11. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan

privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Tidak ada tes genetik apapun.
12. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) ( p36)
Nama responden hanya akan menggunakan inisial dan
pengkodeannya menggunakan angka A1,A2 dst.

13. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Data karakteristik hanya digunakan pada waktu penelitian, selebihnya
tidak.

P. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2);
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis
univariat yang terdiri dari distribusi frekuensi dan presentase data umum
(usia, jenis kelamin, tinggi badan dan riwayat merokok) dan analisis
bivariat yang dilakukan untuk menganalisis pengaruh intervensi
terhadap nilai arus puncak dengan uji Paired T test jika sebaran data
normal dan menggunakan uji Wilcoxon test jika sebaran data tidak
normal. Skala data yang digunakan adalah ratio yang mana
membandingkan 2 kelompok, yaitu kelompok kontrol yang dieberikan
terapi latihan sesuai dengan ketentuan rumah sakit posisi high fowler dan
kelompok perlakuan yang diebrikan tindakan kombinasi posisi High
Fowler dan diaphragmatic Breathing Exercise serta dilakukan
perngukuran pada pre dan post test.dengan skala data adalah ratio yang
mana membandingkan prepost diberikannya intervensi dan posttest
diberikannya intervensi.

Q. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
 Tidak Relevan

R. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak Relevan

S. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan
etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Penelitian ini dilakukan untuk meminimalisir obstruksi jalan
napas yang bertambah berat sehingga menyebabkan sesak napas.

14. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan responden yang di rawat
inap di ruang INTERNA II RSUD dr. R Soedarsono kota Pasuruan. Namun
jika ada subyek yang menolak maka tidak harus dipaksakan. Hal sudah
dilakukan adalah Studi pendahuluan bahwa di ruang tidak pernah
diajarkan diaphragmatic breathing exercise pada pasien asma, maka
peneliti mengambil semua subyek yang memenuhi kriteria inklusi.
Sementara hal-hal yang akan dilakukan adalah mengurus segala
administrasi dari keperluan pengambilan data penelitian yang
selanjutnya sebagai dasar izin mengambil data ruang INTERNA II.

T. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7);
 Tidak Relevan

U. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa beRisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline
4) (p47)
Dalam penelitian ini, publikasi akan dilakukan seizin dari responden, jika
disetujui maka peneliti akan mempublikasikan dengan memberikan kode terkait
identitas responden.

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24)
(p46)
Bila hasil riset negatif, akan melaporkan ke kepala ruang INTERNA II dan
mendiskusikan terkait publikasi yang akan dilakukan.

V. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
1. Biaya peralatan penelitian sbb :
a. Peak Flow Meter : Rp. 200.000
b. Alkohol swap : 9.000
c. Transportasi : Rp. 25.000
d. Penggandaan kuesioner dan lembar observasi : Rp. 100.000
e. Reward responden : Rp. 100.000
f. Cetak proposal penelitian : Rp. 200.000
g. Cetak Hasil penelitian : Rp. 200.000
2. Biaya tak terduga : Rp. 100.000
Total biaya penelitian : RP 934.000

W. Komitmen Etik
15. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Saya menyatakan selaku peneliti utama bahwa saya akan
mematuhi segala prinsip-prinsip etik sesuai dengan penelitian saya yang
sebagaimana telah saya tuangkan dalam protokol ini.
 16. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite
Etik(p7)
Belum ada riwayat usulan review protokol etik sebelumnya.
17. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya selaku peneliti utama menyatakan bahwa bila terdapat bukti
adanya pemalsuan data, saya siap bertanggung jawab dan menerima
segala konsekuensi.

Tanda tangan
Peneliti Utama
Jumat, 11 Oktober 2019

(Astrit Anisaningrum)

X. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Ritianingsih, N., Irawaty, D., & Handiyani, H. (2011). Peningkatan Fungsi Ventilasi
Paru Pada Klien Penyakit Paru Obstruksi Kronis Dengan Posisi High Fowler
Dan Orthopneic. 14, 31–36.
Pangestuti, S. D., Murtaqib, & Widayati, N. (2015). Pengaruh Diaphragmatic
Breathing Exercise terhadap FungsiPernapasan (RR dan APE) pada Lansia di
UPT PSLU KabupatenJember. Pengaruh Diaphragmatic Breathing Exercise
Terhadap FungsiPernapasan (RR Dan APE) Pada Lansia Di UPT PSLU
KabupatenJember, 3, 74–81.
Kartikasari, D., Jenie, I. M., & Primanda, Y. (2019). Latihan Pernapasan Diafragma
Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi (Ape) Dan Menurunkan Frekuensi
Kekambuhan Pasien Asma (Vol. 22). Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Indonesia.
Mayuni, A. A. I. D., Kamayani, M. O. A., & Puspit, L. M. (2015). Pengaruh
Diaphragmatic Breathing Exerciseterhadap Kapasitas Vital Paru Pada Pasien
 Asma Di Wilayah Kerja Puskesmas Iii Denpasar Utara. 3(2303–129), 31–36.
Meilirianta & Suhendra, T. (2014). Posisi semi Fowler dan High Fowler Terhadap
Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien Asma Bronkial Di Ruang Rawat Inap
D3 dan E3 RSU Cimahi. 1-10.
Barbar, K Timby. 2009. Fundamental Nursing Skills and concepts. United States of
America: America
Notoatmodjo, S. 2010. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta
Setiadi. 2013. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.Jakarta:
Salemba
Somantri, I. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Sugiyono,. 2016. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:
Penerbit Alfabeta
Ekarini, N. L. P. (2012). Analisis Faktor-Faktor Pemicu Dominan Terjadi Serangan
Asma Pada Pasien Asma. Universitas Indonesia.
Maulani, Kadarsih, S., & Permatasari, Y. (2014). Latihan Sepeda Statis
Meningkatkan Peak Expiratory Flow (PEF) dan Mengurangi Frekuensi
Kekambuhan pada Penderita Asma. 1(1), 55–61.
Lorensia, A. dkk. 2015. Kelengkapan Informasi Mengenai Cara Penggunaan Peak
Flow Meter Yang Diberikan Kepada Pasien Asma di Apotik. Fakultas Farmasi
Universitas Surabaya: Surabaya
Fahmi, M. F. N. (2018). Pengaruh Pernapasan Diapragma Terhadap Peningkatan
Saturasi Oksigen Pada Pasien Penyakit PPOK Di RSUD DR. R. Soedarsono
Pasuruan. Malang: Poltekkes Kemenkes Malang
Lee, H.-Y., Cheon, S.-H., & Yong, M.-S. (2017). Effect of diaphragm breathing
exercise applied on the basis of overload principle. 29, 1054–1056.

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

AB. Lampiran
 1. FORM 01.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

Pengaruh Kombinasi Posisi High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise

Terhadap Arus Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma di Ruang INTERNA II RSUD dr
R Soedarsono Pasuruhan

DATA PENELITI :

NO Nama Tempat & Nama No Telpon/HP/

. lengkap Tanggal Institusi Fax/Email endidikan/
Peneliti lahir dan
Beserta alamat Pekerjaan
Gelar
1. Astrit Banyuwangi Politehnik 085230816517/astritanisa80@gmail.co Mahasiwa
Anisaningru , 26 kesehatan m keperawata
m september kemenkes n
1997 malang, jl
A.yani,
lawang,
kabupate
n malang
2.
3.
dst

FORM 01. B

Lampiran 1
SURAT PEMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astrit Anisaningrum
Status : Mahasiswa Sarjana Terapan Keperawatan Lawang Poltekkes Kemenkes
Malang
NIM : 1601470035
Akan melaksanakan penelitian dengan judul “Pengaruh Kombinasi Posisi
High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise Terhadap Arus Puncak
Ekspirasi Pada Pasien Asma”.
Bersama dengan surat ini, saya sebagai peneliti mohon ketersediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada penelitian ini. Penelitian menjamin
tidak akan menimbulkan kerugian bagi Bapak/Ibu sebagai responden.
Sebaliknya hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Identitas serta informasi
yang Bapak/Ibu berikan pada penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian permohonan ini peneliti sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya Bapak/Ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

……………,………..……… 2019
Peneliti

Astrit Anisaningrum

Lampiran 2
PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Selamat pagi/ siang/ malam Bapak Ibu

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya Astrit Anisaningrum.
Saat ini saya sedang menyelesaikan tugas akhir di Sarjana Terapan Keperawatan
Lawang Poltekkes Kemenkes Malang dan sedang melakukan penelitian di ruang
INTERNA II RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan, dengan judul “Pengaruh
Kombinasi High Fowler dan Diapragmatic Breathing Exercise Terhadap Arus
Puncak Ekspirasi Pada Pasien Asma” yang bertujuan untuk mengetahui
pengaruh kombinasi posisi high fowler dan diaphragmatic breating exercise
terhadap arus puncak ekspirasi pada pasien asma. Manfaat diberikannya
tindakan tersebut yaitu dapat mengurangi sesak napas.
Bapak/Ibu akan diberikan posisi high fowler dengan sudut 60−900 dan dalam
waktu bersama di berikan latihan pernapasan diapragma. Pengukuran arus
puncak ekspirasi pertama (pretest) dilakukan sebelum tindakan posisi high
fowler dan diaphragmatic breathing exercise diberikan. Setelah itu di berikan
posisi high fowler selama 15 menit dan secara bersama dilakukan diaphragmatic
breathing exercise dengan rincian 1 menit diikuti masa istirahat 2 menit dan
mengulang sebanyak 5 kali, 5 menit kemudian akan diukur arus puncak
ekspirasi yang kedua (posttest). Dan penelitian yang ada, tidak ditemukan bukti
yang dapat membahayakan Bapak/Ibu. Adapun biaya penelitian ini tidak akan
dibebankan kepada Bapak/Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.
Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan,
silahkan menghubungi saya:
Nama : Astrit Anisaningrum
Alamat : Ds. Sukomukti RT/RW : 01/02 Ds. Sukorejo Kec Bangorejo Kab
Banyuwangi
No Telpn : 085230816517
Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang
Bapak/Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

KODE RESPONDEN :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Setelah membaca penjelasan penelitian dan mendapat penjelasan terhadap
pertannyaan yang diajukan. Saya mengerti bahwa peneliti dapat menghargai dan
menjunjung hak-hak saya sebagai responden.
Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat
bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan keperawatan pada pasien asma
dalam pemeriksaan faal paru menggunakan Arus Puncak Ekspirasi (APE).
Berkaitan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Persetujuan ini saya tanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

…….……., …………2019 Saksi

Yang membuat persetujuan

(……………………….) (……………………….)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda
Tangan
FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada
dalam proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000

2. Peralatan Penelitian

a. Peak Flow Meter = Rp. 200.000

b. Alkohol swap = Rp. 9.000
c. Transportasi = Rp. 25.000
d. Penggandaan kuesioner dan lembar observasi= Rp. 100.000
e. Reward Responden = Rp. 100.000
f. Cetak proposal penelitian = Rp. 200.000
g. Cetak Hasil penelitian = Rp. 200.000
h. Biaya tak terduga = Rp. 100.000

Total Biaya = Rp 1.184.000

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada

Penelitian
Lampiran 4
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Kode Responden :
Nama :………………………
Usia : ………………..Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan (coret salah satu)
Pekerjaan :……………………….
Pendidikan terakhir: ………………………
Tinggi badan :…………………cm
Riwayat asma : ………………………
Riwayat merokok : ………………………
Obat yang di gunakan :…………………...
Lampiran 5
SOP POSISI HIGH FOWLER
1. Standar Operasional Prosedur Posisi High Fowler
Pengertian Posisi high fowler adalah posisi dimana tempat tidur di
posisikan dengan ketinggian 60- 900 bagian lutut tidak di
tinggikan.
Indikasi Pasien yang mengalami kesulitan bernapas atau dyspnea.
Tujuan Untuk memfasilitasi pasien yang sedang kesulitan bernapas
atau dyspnea dan kardiovaskuler.
Persiapan Tempat tidur fleksi.
tempat dan alat
Persiapan Memberi tahu dan menjelaskan tujuan tindakan.
pasien
Persiapan Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman.
lingkungan
Pelaksanaa 1. Mencuci tangan.
2. Posisi tempat tidur tegak 60- 900 .
3. Kepala tersandar pada permukaan tempat tidur.
4. Tangan pasien diletakkan di masing-masing sisi
tubuh.
5. Kaki lurus dan berada pada posisi plantar fleksi.
Sikap Sikap selama pelaksanaan :
1. Menunjukkan sikap yang sopan dan ramah.
2. Menjamin privacy pasien.
3. Bekerja dengan teliti.
4. Memperhatikan body mechanism.
Evaluasi Tanyakan keaadaan dan kenyamanan pasien setelah
tindakan.
Sumber : Barbara, 2009; Kozier (2000)
Lampiran 6
SOP DIAPRAGMATIC BREATHING EXERCISE
2. Standar Operasional Prosedur Teknik Diaphragmatic
Breating Exercise
Pengertian Diaphragmatic Breathing Exercise merupakan latihan
pernafasan yang merelaksasikan otot-otot pernafasan saat
melakukan inspirasi dalam. Pasien berkonsentrasi pada
upaya mengembangkan diafragma selama melakukan
inspirasi terkontrol.
Indikasi Keadaan patologis yang menyebabkan klien menggunakan
otot respirasinya secara tidak efisien sehingga membuat
gangguan fungsi paru.
Tujuan 1. Meningkatkan fungsi respirasi.
2. Memperkuat fungsi diafragma.
3. Memelihara keseimbangan kadar Imunoglobulin E
(IgE) pada bronkus.
4. Menurunkan respon yang berlebih dari jalan napas.
Persiapan 1. Stopwatch
tempat dan alat
Persiapan Memberi tahu dan menjelaskan tujuan tindakan.
pasien
Persiapan Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman.
lingkungan
Pelaksanaa 1. Mencuci tangan.
2. Atur posisi pasien terlentang (pengaturan posisi
setelah mendapat penjelasan)
3. Intruksikan klien bernapas melalui hidung (untuk
menyaring, melembabkan, dan menghangatkan
udara sebelum memasuki paru), dengan perlahan
dan menggembungkan perutnya namun posisi bahu
tetap terjaga/ rileks dan tidak terangkat ke atas.
4. Letakkan satu tangan di atas abdomen (tepat di
bawah iga) dan tangan lainnya di tengah-tengah
dada.
5. Instruksikan pasien menghirup udara secara
perlahan. Saat menghirup, udara dihirup melalui
hidung dan biarkan otot abdomen menonjol sebesar
mungkin. Setelah itu hirupan dihentikan dan di
tahan, kemudian pasien menghembuskan udara
dengan bibir yang mengerucut atau dengan bibir
 setengah membuka, sampai perutnya menjadi
cekung.
6. Ulangi selama 1 menit diikuti masa istirahat 2 menit.
Sikap Sikap selama pelaksanaan :
5. Menunjukkan sikap yang sopan dan ramah
6. Menjamin privacy pasien
7. Bekerja dengan teliti
8. Memperhatikan body mechanism
Evaluasi Tanyakan keaadaan dan kenyamanan pasien setelah
tindakan.
Sumber : Mayuni, 2015; Lee, Cheon, & Yong, 2017; Fahmi, 2017
Lampiran 7
SOP PEMERIKSAAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI (APE)
Standart Operating Prosedur (SOP)
Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi
Pengertian Peak Expiratory Flow Rate merupakan salah
satu parameter yang diukur pada spirometri
yaitu kecepatan aliran udara maksimal yang
dimulai dengan paru pada keadaan inspirasi
maksimal.
Tujuan 1. Mengetahui apa yang membuat asma
memburuk
2. Memutuskan apa yang akan dilakukan
bila rencana pengobatan berjalan baik
3. Memutuskan apa yang akan dilakukan
jika dibutuhkan penambahan atau
penghentian obat
4. Memutuskan kapan pasien meminta
bantuan medis/dokter/IGD
Petugas Perawat
Persiapan pasien Menjelaskan prosedur dan tujuan yang akan
dilakukan
Persiapan alat 1. APE
2. Kassa
Persiapan lingkungan 1. Memberikan lingkungan yang aman
dan nyaman
Prosedur 1. Cuci tangan
2. Bila memerlukan, pasang mouthpiece
ke ujung peak flow meter
3. 2 penderita berdiri atau duduk
dengan punggung tegak dan pegang
peak flow meter dengan posisi
horizontal (mendatar) tanpa
menyentuh atau mengganggu gerakan
marker. Pastikan marker berada pada
posisi skala terendah (nol)
4. Penderita menghirup napas sedalam
mungkin, masukkan mouthpiece ke
mulut dengan bibir menutup rapat
mengelilingi mouthpiece, dan buang
 napas sesegera dan sekuat mungkin.
5. Saat membuang napas, marker
bergerak dan menunjukkan angka
pada skala, catat hasilnya.
6. Kembalikan marker pada posisi nol
lalu ulangi langkah 2-4 sebanyak 3
kali, dan pilih nilai paling tinggi.
Bandingkan dengan nilai terbaik
pasien tersebut atau nilai prediksi.
Sumber : Lorensia, A. dkk 2015

Lampiran 8
LEMBAR OBSERVASI
Lembar observasi sesudah dan sebelum intervensi
Nilai Sebelum Nilai Sesudah
Nilai APE Nilai APE Nilai APE Nilai APE
No Nama
1 2 3 Tertinggi 1 2 3 Tertinggi