CHECK LIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN

PENGAJUAN SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL

KABUPATEN …….. TAHUN …..

NAMA PEMOHON : ........................................................................................................... ..

ALAMAT RUMAH : .............................................................................................................

..............................................................................................................

KECAMATAN : ..............................................................................................................

JENIS PELAYANAN : ............................................................................................

NO PERSYARATAN ADA TIDAK INSTANSI YANG

ADA MENGELUARKAN
1. Surat Permohonan - Pemohon
Pendaftaran Penyehat
Tradisional

2. Surat Pernyataan Penyehat - Pemohon

Tradisional

3. Fotocopy KTP yang masih - Pemohon

berlaku

4. Pas Photo 4 x 6 cm warna - Pemohon

sebanyak 4( dua ) lembar.

5. Surat Keterangan Domisili - Kantor desa/kantor

dari Lurah/Kepala Desa kelurahan

6. Surat Pengantar Puskesmas - Puskesmas setempat

(sesuai wilayah kerja
Puskesmas)
7. Surat Keterangan Magang dari - Asosiasi yang sesuai
Penyehat Tradisional Senior dengan modalitas atau
atau surat rekomendasi dari jenis pelayanan
Asosiasi Penyehat Tradisional kesehatan yang diajukan
oleh Pemohon
 Beri tanda √ di kolom yang sesuai (ada atau tidak ada)
Keterangan :

- Seluruh persyaratan di atas setelah LENGKAP disetorkan ke Kantor Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blitar untuk
Memperoleh STPT
- Seluruh Persyaratan di atas Harap dibuat rangkap 3 (fotokopi) untuk :
o Arsip Pribadi Pemohon
o Arsip Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
o Arsip Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu Pintu