Perawatan Kulit Pada Bayi Prematur:

Lini Awal dalam Mencegah Infeksi Nosokomial

Muhamad Azharry Rully

Staf Divisi Perinatologi RSCM-FKUI

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Objektif

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Pendahuluan

• Sentuhan pada kulit (taktil)

merupakan sensasi pertama yang
terjadi pada bayi
• Perawatan kulit yang baik turut
mempengaruhi neurodevelopemental
seorang bayi (NIDCAP)

• 13% dari total berat tubuh

• Perkembangan struktur dan fungsi dengan Multifungsi
kulit yang masih imatur • Prevalens Masalah kulit pada
• Tindakan invasif
• Risiko perawatan lama di RS bayi 80%
~nosokomial

Ferber SG,dkk. Pediatrics. 2004;113:858-65

Strategi
Strategi dan
dan Upaya
Upaya Menurunkan
Menurunkan Kejadian
Kejadian Infeksi
Infeksi di
di Ruang
Ruang NICU
NICU
 Struktur kulit

• Tiap lapisan memiliki fungsi protein/ sel aktif

• Stratum korneum  barrier utama ~ natural moisturizing factor
• Beregenerasi + 21-28 hari

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Struktur kulit (2)

Proses maturasi UG 24 minggu

bertahap hingga 34-36 minggu

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Fungsi Kulit
Fungsi Struktur kulit
Sawar/Barrier (fisik, iritan, Stratum korneum & epidermis, melanocytes,
cahaya, kuman/zat kimia dll Langerhans cell
(immunologic)
Struktur fondasi/penahan Dermis
Sensorik Berbagai saraf sensorik (epidermis & dermis)
Taktil Stratum korneum & saraf sensorik
Termoregulasi Kelenjar keringat/ekrin (dermis) pembuluh darah,
deposisi lemak di dermis
Lapisan acid mantle ~pertahanan Stratum korneum (epidermis)

Semakin muda usia gestasi 

Imaturitas perkembangan struktur kulit
 Gangguan fungsi kulit terlebih fungsi sawar/pertahanan
Visscher MO, Adam R, Brink S, Odio M. J clindermatol. 2015;33:271-80.
Shwayder T, Akland T. Dermatol ther. 2005;18:87-103.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Faktor penting dalam Fungsi Kulit yang baik
(Parameter skin physiology)

Bagaimana faktor ini pada bayi prematur?

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Ketebalan kulit (Skin Thickness)

(SK) (SK) (SK)

Extremely preterm Moderate-late preterm Aterm

<28 minggu SK (-) SK dan dermis terbentuk SK lebih tebal dan kasar
Dermis tipis adekuat Dermis adekuat dan
kompleksitas (+)

Evans NJ, dkk Biol Neonate 1986;49:74–80.

Vitral GLN, dkk. PLOS ONE 13(4): e0196542.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Vernix Kaseosa (VK)

• Menunjang perkembangan SK
• Komposisi: 80% air, 10% protein & 10%
lemak
• Hydrophobic surface dan sawar alami
• Antimicrobial (lysozyme, lactoferrin dll)
• Faktor yang mempengaruhi: usia gestasi,
ras, metode persalinan, gender
Visscher MO dkk. J Perinatol. 2005;25:440-6

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Transepidermal water loss (TEWL)
• Penguapan air melalui stratum korneum
• TEWL menggambarkan integritas sawar kulit (TEWL, g/m2 /jam)
• normal 4-6 g/m2 /jam
• Semakin tinggi TEWL~ integritas kulit buruk

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Status Hidrasi (SH) Stratum Korneum

Bahan/zat
oklusif

• Kandungan air pada SK mempengaruhi: morfologi permukaan kulit, proses

deskuamasi, ekspresi protein epidermal (keratin)
• Saat lahir, bayi aterm memiliki status hidrasi yang relatif rendah
• Prematuritas mempengaruhi tingkat SH  UG <30 memiliki SH >>
• Area Diaper memiliki SH lebih tinggi
Visscher M, dkk. Pediatr Dermatol 2000;17:45–51
Ness MJ, Davis DMR, Carey WA. I J dermatol. 2013;52:14-22.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 • pH mendekati neutral saat lahir dan menurun seiring bertambah
usia (terutama dalam 4-7 hari pertama)
pH • Target pH normal: 5-5.5
Kulit • Terjadi diferensiasi pH lebih tinggi pada area diaper
• Acid mantle  pertahanan terhadap mikroba

Durasi Penurunan pH kulit berkaitan dengan derajat prematuritas

Fox, dkk. Perinatol. 1998, 18(4): 272-5

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Perkembangan Kulit Bayi Aterm Vs Prematur

Karakteristik Prematur Aterm Dewasa Dampak

Ketebalan epidermis 27,4 µm 50 µm 50 µm Permeabilitas terhadap
agen topikal
↥ TEWL
Ikatan antar sel Rendah Normal Normal ↥ risiko terjadinya bula
Dermis (Kolagen dan ↧↧ ↧ Normal ↧ elastisitas
serat elastin)
Melanosom 1/3 dari aterm Rendah Normal ↥ fotosensitivitas
Kelenjar ekrin Anhidrosis total ↧ aktivitasnya Normal ↧ respon terhadap stres
dalam 7-10 hari panas
Kelenjar sebasea Normal Normal Normal Bagian dari sistem
sawar, lubrikasi, dan
antibakteri
Rambut Lanugo persisten ↧ rambut pangkal Normal Membantu menilai usia
gestasi

Ness MJ, Davis DMR, Carey WA. I J dermatol. 2013;52:14-22.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Dampak kulit yang belum sempurna

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Tujuan Perawatan Kulit

Mengurangi risiko terjadinya infeksi (port d entrée)

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Masalah Kulit Umum Terkait Prematur
Penggunaan
Pelembab +
antiseptik

Mandi Tata laksana

Rash (diaper dll)

Pencegahan
MDRPU Pengaturan
Humidity +
pelembab

Pencegahan
MARSI Pemilihan
antiseptik

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Peran Humidity Inkubator
Pengaturan humidity yang rendah pada awal kehidupan
peningkatan sintesis DNA epidermal  deskuamasi (degradasi filaggrin dari natural
moisturizer factors (NMF) Protein Loss

Indikasi: bayi prematur <30 minggu & usia <2 minggu

Ågren J. J Pediatr 2006;148:613-7

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Mandi pada bayi prematur

• Perhatikan UG, Berat, morbiditas

(penyakit)
• <32 mgu
– Hanya air steril hangat dalam 2
minggu pertama
– Jangan menggosok
• > 32 mgu
– Mandi 2x seminggu
– Sabun pH-neutral (5.5-7) (cegah
pertumbuhan Staphylococcus aureus and
Candida albicans )
• Maksimal 5 menit, Pantau TTV (suhu)
• Bayi dari ibu HIV segera dimandikan
Loden M, dkk. Contact Dermatitis. 2003;49:91-96.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Mandi dengan Chlorhexidine (CHG) 2%

• Pada saat bayi sudah stabil + akses

sentral
• Dilakukan setiap 72 jam (2x seminggu),
• UG >36 mgu, paling cepat usia 7
hari
• UG <36 mgu, setelah usia >4 mgu
• Setiap hari jika usia> 2 bulan
• Swaddle-bathing* Afonso E, dkk. Euro Surveill. 2016;21(46):pii=30400
Cleves D, dkk. Journal of Hospital Infection (2018)

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Peran Pelembab (moisturizer)
Suatu bahan
Suatu bahan topikal
topikal yang
yang meningkatkan
meningkatkan hidrasi
hidrasi
SK melalui
SK melalui meningkatkan
meningkatkan absorbsi
absorbsi air
air perkutan
perkutan
dan menurunkan
dan menurunkan TEWL
TEWL

Mekanisme proteksi dari pelembab untuk

terjadinya infeksi nosokomial

1. Bersifat inert  sawar fisik pada kulit.

2. Keratinosit di kulit memiliki transporter asam lemak yang secara aktif mengambil
asam lemak esensial yang ada di pelembab seperti asam linoleat  memperkuat
komposisi struktur serta fungsi sawar kulit.
3. Aktivasi reseptor hormon nuklear yang selanjutnya akan mengaktivasi gen-gen yang
terlibat dalam perkembangan kulit sehingga sawar kulit semakin berkembang
4. Mencegah terjadinya cedera kulit ataupun memfasilitasi perbaikan kulit yang telah
rusak.
Darmstadt GL, dkk. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:1124-7.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Peran Pelembab (moisturizer)
Jenis pelembab Mekanisme kerja Contoh pelembab

Oklusif Mengurangi TEWL serta mempertahankan petrolatum, lanolin, minyak mineral,

kadar air di kulit dengan membentuk lapisan  dimetikon, beeswax, propilen glikol, parafin,
tipis sawar hidrofobik pada permukaan kulit minyak zaitun (tumbuhan lainnya)

Humektan Menyerap air dari dermis ke epidermis, gliserin, asam laktat, asam hialuronat,
menarik air dari lingkungan eksternal bila propilen glikol, butilen glikol, pantenol,
kelembapan melebihi 70%, serta sodium PCA, urea, sorbitol, manitol, dan
mempertahankan kadar air sukrosa

Emolien Memperbaiki tampilan kulit, menghaluskan,
melembutkan, serta meningkatkan fleksibilitas
kulit dengan cara mengisi celah di antara
korneosit yang mengalami deskuamasi
Alkohol: cetyl, stearyl, octyl dodecanol,
hexyl dodecanol, dan oleyl alcohol
Ester: oleyl oleat, octyl stearate, isopropyl
myristate, stearyl isinonanoate, dan PEG-7
glyceryl cocoate

Terapeutik Kombinasi dan keseimbangan berbagai jenis  

pelembap Kraft JN, dkk. Skin Therapy Lett. 2005;10:1-8.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Luaran RR (CI 95%)

CoNS 0.15 (0.02 - 1.16)

(Gram-negative bacilli, 0.70 ( 0.47 - 1.05)

Staphylococcus aureus,
enterococci)

Jamur 1.93 (0.42 - 8.78)

Pelembab alami

• 4ml/kgBB 3x per hari,

seluruh tubuh (kec kepala
dan wajah), 14 hari pertama
• 2x per hari hingga pulang
• Pijat bayi

CleminsonJ, McGuireW. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD001150.
Das SR, dkk. J Dhaka Med Coll. 2012;21:160-5.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Pencegahan Medical Adhesive Skin Injury
(MARSI)
• Kemerahan yang menetap (>30 menit)
pasca-pelepasan medical adhesive 
epidermal stripping
• Manifestasi: kemerahan (iritasi) hingga
erosi, dermatitis, blister
• Prevalens: 17%

• Faktor risiko:
• Pelepasan dengan sudut <120
• Penggunaan natural rubber/hydrocolloid
adhesives
• Penggunaan zinc oxide/acrylate adhesives
langsung ke kulit
• Pelepasan <24 jam setelah penggunaan
• Penggunaan bonding agent (Tincture Benzoin) Boswell N, dkk. Adv neonantal care;16(6):449-454.
Lund c, dkk. J pediatr. 9;131(3):367-372.

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Teknik Pelepasan

https://www.youtube.com/playlist?list=PLwIZzD33AD9nyXtsyG1MdG-IZ2VkYYdnL

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
Penggunan Remover
Silicone-based (non alcohol) solution
•Membentuk lapisan semipermeable
•> 1bln dan mudah terbakar

Mean + SD
< 34 minggu > 34 minggu
Sebelum Sesudah Nilai p Sebelum Sesudah Nilai p
Intervens 3.7 3.45 0.025 3.75 3.55 0.046
i
Kontrol 3.7 4.15 0.014 3.85 4.20 0.035

• No Sting Barrier Film , 1 ml kemudian didiamkan 30 detik; kemudian diberikan transparan membran

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Pemilihan Antiseptik

• Efek antimikroba yang luas

Antiseptik • Efek kerja cepat, residual dan jangka Panjang
ideal • Tidak diinaktifkan oleh bahan organic
• Efek toksik minimal baik lokal maupun sistemik
World J Clin Pediatr. 2016 8; 5(2): 159-171

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
 Efek samping antiseptik

Povidone iodine Alcohol CHG

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
 Persiapan Kulit

APSIC 2016
• Gunakan Klorheksidin (CHG) (0.5-2% CHG dalam 70% alkohol) pada
kulit sebelum pemasangan dan penggantian dressing
• Jika terdapat Kontraindinasi, povidone iodin atau alkohol 70% dapat
menjadi alternatif (IA)
• Biarkan hingga mengering sebelum dilakukan pemasangan (IB)
• Bersihkan dengan NaCl 0.9% atau air steril setelahnya

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
 • Tidak ada rekomendasi
penggunaan CHG terkait
keamanan dan efektivitas
bayi <2 bln  risiko iritasi
kulit

Janssen LMA, dkk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;0:F1–F4

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
• 24 Subjek: 840 (565±1270) gram
• Antisepsis rutin sejak lahir hingga usia 7 hari pertama
• Octenidine memiliki efektivitas dan toleransi efek samping (transient erythematous
rash pada subjek dengan UG 23 minggu) yang baik
• phenoxyethanol diserap secara sistemik namun segera diekskresi di urin

Berikatan di membran sel, microbial envelopes menghancurkan dinding mikroba

dengan menggangu metabolismenya

Broad spectrum: gram (+) maupun (-) MRSA, VRSA, ESBL, pseudomonas
Efek Virusidal ringan (Hepatitis B dan HSV)

Bührer C, dkk. J Hosp Infect. 2002; 51: 305-7

Junka A, dkk. Int Wound J. 2014; 11:730-4

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Octenidine
•Efek antimikroba yang luas ~ Chlorhexidine (penelitian head to head?)
•Sedikit terabsorbsi risiko rendah toksisitas
Paediatr Indones. 2011;51:277-81

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Diaper Dermatitis (Ruam Popok)

• Tingginya hidrasi kulit dan pH kulit area diaper sifat

Faktor
oklusif & peningkatan permeabilitas
Predisposisi • Kontak dengan zat iritan (urin feses, asam empedu dll),
friksi mekanik, penggunaan antibiotik, keadaan diare

Menghilangkan
Algoritme*
Strategi /meminimalkan penyebab
utama sedini mungkin
Tanpa bahan surfaktan
penanganan Cegah perburukan derajat (sabun), alkholol, pewangi
ruam popok: ruam (Menjaga fisiologis
area diaper) Menurunkan hidrasi & pH
kulit
Advances in Neonatal Care . 2016; 16 (5S):S21-5
Heimall L dkk . Am J Matern Child Nurs.. 2012 ; 37 ( 1 ): 10-16 .

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Keadaan area Diaper

Advances in Neonatal Care . 2016; 16 (5S):S21-5

Heimall L dkk . Am J Matern Child Nurs.. 2012 ; 37 ( 1 ): 10-16 .

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU


Berikan antibiotik topikal
sesuai pola kuman
Rutin ganti popok dan
Evaluasi penyebab lain;
pilih modalitas lainnya#
Ruam popok
Tanda infeksi Berikan
Jamur antijamur*
Tanda infeksi Catatan:
bakteri •Tidak memberikan kombinasi
dengan steroid*
•Kombinasi antijamur dan zinc
Feses>>/diare/tinggi
memiliki efekvitas yang lebih
akan enzim, asam baik*
empedu/ zat iritan •Hindari skin protectan berbasis
pasta dan petrolatum  oklusif
•Alternatif: cairan spray
semipermeable barrier film
gentle cleansing ataupun bersifat antiseptik
Krim Topikal barier# Lanjutkan terapi dan
(skin protectant) evaluasi berkala
Membaik
Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU
Diaper Dermatitis (Ruam Popok)

Advances in Neonatal Care . 2016; 16 (5S):S21-5

Heimall L dkk . Am J Matern Child Nurs.. 2012 ; 37 ( 1 ): 10-16 .

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Manakah yang merupakan
gambaran Jamur?

Advances in Neonatal Care . 2016; 16 (5S):S21-5

Heimall L dkk . Am J Matern Child Nurs.. 2012 ; 37 ( 1 ): 10-16 .

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Manajemen umum perawatan stoma:
Ruam •Perlekatan yang baik
•Waktu pengosongan yang tepat (4-6 jam sekali)
Peri-stoma •Waktu penggantian yang tepat
•Identifikasi dini masalah ruam

Dermatitis iritan MARSI Folikulitis

Jamur Dermatitis alergi Jemec GB, dkk. Br J Dermatol 2011;164(2):330-335

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

 Medical Device-related Pressure Ulcers
Cedera kulit lokal akibat adanya tekanan dari
peralatan medis yang berkepanjangan

• Penggunaan medical devices risiko PU 2,4x prematur 90% lebih tinggi

• Sawar epidermal yang belum sempurna
• Lapisan lebih tipis
• Edema  jaringan lebih intoleran terhadap tekanan
• Kelembaban yang berlebih

Baharestani M, Adv Skin Wound Care. 2007; 20(4): 208–20

Strategi dan Upaya Saving Newborn

Menurunkan Lives
Kejadian From
Infeksi di Blood Stream
Ruang NICU
Infection
 Pressure injury akibat
Non-invasive ventilation

• Pressure distribution (padding,

surface gel/foam)
• Dressing berkala
• Menjaga hidrasi kulit
• Debriment jika sudah ada nekrosis
• Atasi infeksi
• Manajemen nyeri
• Pemantauan berkala 3-4 jam sekali
Baharestani M, Adv Skin Wound Care. 2007; 20(4): 208–20

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Kesimpulan

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU

Terima Kasih

Strategi dan Upaya Menurunkan Kejadian Infeksi di Ruang NICU