PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
Di Susun Oleh
Kelompok 1 & 2
Keperawatan Smstr II

Apa Itu
Pengkajian ???
PENGKAJIAN adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang
sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996).
Pengkajian merupakan dasar

utama dalam
memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu
(klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat,
lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan
asuhn keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana
yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
American Nursing Association (ANA).

Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan dari tahap pengkajian

adalah
untuk mengumpulkan informasi dan
membuat data dasar klien,
Mengidentifkasi dan mengenali
masalah-masalah yang dihadapi
klien,
Mengidentifikasi kebutuhan
kesehatan klien,
Mengidentifikasi fisik, mental, social

Data Dasar dan Data Fokus

Data Dasar
Pengkajian Data Dasar pada proses keperawatan merupakan
kegiatan yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data
mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri,
serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan
lainnya (Taylo, Lillis, dan LeMone, 1996).

Data Fokus
Data Fokus Keperawatan merupakan data tentang
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta mencakup data-data
yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang
akan dilakukan pada klien.

Tipe-tipe Data Pengkajian

Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap sesuatu situasi dan kejadian.
Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi klien, perasaa, dan ide tentang status kesehatannya.

&
g
n
N
A ka
S
A ela
L
JE ib
N D
E
P HT
2S

Data objektif
Data objektif adalah data yang dapat di
observasikan dan di ukur oleh perawat (Iyer
et al., 1996).Data ini diperoleh melalui
kepekaan perawat (senses) selama
melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S
(sight, smell) dan HT (hearing,
touchltaste).Yang termasuk data objektif
adalah frekuensi pernapasan, tekanan
darah, adanya edema, berat badan.

KARAKTERISTIK DATA
Lengkap Seluruh
Data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus
lengkap agar dapat membatu perawat untuk mengatasi masalah
klien.

Akurat dan Nyata

Perawat harus berfikir secara akurat (tepat) dan menampilkan data
yang nyata untuk membuktiakn kebenaran data dari apa yang telah
didengar, dilihat, diamati, dan diukur serta memvalidasi semua
yang meragukan

Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan
banyak data sehingga akan mengambil waktu yang di perlukan
untuk mengidentifikasi data-data tersebut.

Sumber Data
Sumber Data Primer :
sumber ini diperoleh langsung dari klien

Sumber Data Sekunder :

Orang terdekat
Catatan Klien
Riwayat Penyakit
Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan
Lainnya
Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Kosultasi
Perawat Lain
Kepustakaan

Metode Pengumpulan
data
1. Komunikasi

Teknik verbal meliputi pernyataan terbuka

atau tertutup, menggali jawaban, dan
memvalidasi respon klien.
Teknik nonverbal meliputi mendengarkan
secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata.
Tahap komunikasi :

Persiapan
Perkenalan (Pembukaan)
Kerja (Isi)
Terminasi

2. Observasi
Observasi merupakan kegiatan mengamati
perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan klien.
Kegiatan observasi 2S-HFT :
Sight = Kelainan fisik, perdarahan, terbakar,
menangis, dan seterusnya.
Smell = Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine, dan
seterusnya.
Hearing= Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi
nyeri, denyut, dan ritme jantung.
Feeling = Perasaan yang dirasakan oleh klien/ pasien.
Taste = Hal yang dirasakan oleh indera pengecapan.

Teknik Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
melalui 4 teknik, yaitu :
Inspeksi
Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman sebagai alat pengumpulan data.

Palpasi
Merupakan teknik pemeriksaan yang menggunakan indera
peraba.

Perkusi
Merupakan teknik pemeriksaan dengan mengetuk-ngetukkan
jari perawat ( sebagai alat untuk menghasilkan suara ) kebagian
tubuh klien yang akan dikaji untuk membandingkan bagian yang
kanan dengan yang kiri.

Auskultasi
Merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop
untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh.

Masalah-masalah dalam Pengumpulan

Data

Tidak mampu melakukan

anamnesis dengan tepat
Tidak mampu melakukan
pemeriksaan fisik dengan
tepat
Tidak mampu
mengorganisasi data
Data tidak lengkap
Data tidak akurat
Terdapat data yang saling
bertolak belakang
Duplikasi data

No.Register
:...
Dx. Medis
:
Tgl.Pengkajian :
IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Suami/Istri/Orangtua :
Umur
:
Nama
:
..
Jenis Kelamin :.
:
Pekerjaan
..
Agama
:.
Alamat
:
..
Suku/Bangsa
:.
Bahasa
:.
Penanggung Jawab :
Pendidikan
: .
Nama
:
..
Pekerjaan
:.
Alamat
:
..
Status
:.
Alamat
: .
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya yang telah dilakukan :

Terapi yang telah diberikan :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Status Hidrasi
:..
Tanda Tanda Vital
TD
:.mmHg Suhu :.C
N
:.x/mnt RR
:.x/mnt
2. Kepala

3. Leher

4. Thorax (dada)

5. Abdomen

6. Tulang Belakang

7. Ekstremitas

8. Genetalia dan Anus

..
9. Pemeriksaan Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium

..
Radiologi

TERAPI
Oral

NIM:

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

(Tuliskan judul asuhan keperawatan)

A.

PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukannya pengkajian: 10 Mei 2015
Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
: Tn. S (Tuliskan initial pasien)
Umur
: 25 thn
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Jln. Merpati no.13, Solo
No. Register
: 2259/10/05/2015
Dx. Medis
: Pneumonia
Tanggal masuk RS : 10 Mei 2015 Pukul: 08.30 WIB
Tanggal Pengkajian: 10 Mei 2015

b. Identitas Penanggungjawab
Nama
: Tn. N(Tuliskan initial penanggungjawab)
Umur
: 51 thn.
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln. Merpati no.13, Solo
Hubungan : Orang tua
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
: sesak nafas pada udara
dingin.
b. Riwayat kesehatan sekarang : pneumonia
c. Riwayat kesehatan dahulu
: asma
d. Riwayat penyakit keluarga
: ibu pasien menderita
asma
(Data diperoleh dari observasi secara langsung kepada klien,
keluarga, catatan keperawatan dan hasil pemeriksaan. )

3. Pengkajian pola fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manajeman kesehatan
(Persepsi pasien tentang status kesehatan umum)
1) Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap
kesehatan
2) Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup, dan
kebiasaan
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
( Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan
elektrolit )
1) Asupan makanan :
a) Kebiasaan makan
: 3x sehari
b) Jenis dan banyaknya
: Nasi dan Sayur ,
porsi
c)Makanan kesukaan dan pantangan : telur, pantangan :
makanan pedas.

d) Kemampuan mengunyah, menelan, dan makan

sendiri : baik, gigi : 32 ada karies pada gigi geraham,
gusi : tidak
ada pendarahan, lidah : terdapat
stomatitis, membran
mukosa : pucat.
e) Nafsu Makan
: nafsu makan
berkurang.
f) Alergi / intoleransi makanan : udang
g) BB : 50 kg , perubahan BB : 48 kg
h) Turgor kulit
: kulit tidak elastis,
membran mukosa :
kering.
2) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : 800 ml
b) Mual / Muntah
:-

PENGKAJIAN PENGUMPULAN DATA

KLIEN INDIVIDU
Pengkajian ini menguraikan tentang
fase-fase pengkajian yang diterapkan
untuk klien individu.
Pembahasan tentang tipe data biografi
yang diperlukan dan sumber informasi
juga dibahas. Contoh-contoh dari model
tertentu yang digunakan untuk memandu
pengumpulan data bagi klien individu juga
diberikan.
Beberapa contoh metode dan
pertanyaan juga disajikan untuk
memudahkan perawat yang menggunakan

Model-Model Keperawatan
1. Model Roy
Roy memberikan pendekatan multifocal
dalam pengkajian tingkat pertamanya
tentang empat cara adaptasi klien. :
Cara fisiologis : mencakup aktivitas dan istirahat, nutrisi,
eliminasi, oksigenansi, cairan dan elektrolit, integritas kulit,
fungsi endokrin, pengindraan, dan fungsi neurologis.

Cara konsep diri : memadukan fisik diri dan personal diri

Fungsi peran : mencakup performa peran dan
penguasaan peran dan termasuk juga peran-peran primer,
sekunder, dan tersier.

Cara interdependensi : kebutuhan akan afeksi yang

adekuat dan sistem dukungan dari keluarga, teman-teman,

komunitas.

2. keperawatan eklektik
Memandang bahwa klien individu sebagai
makhluk bio-psiko-sosio-spiritual memberikan
dasar untuk pengumpulan data.

3. Kerangka kerja Gordon

Gordon (1994) menyajikan model eklektik multifocal yang didasarkan pada
sebelas pola fungsi kesehatan. Pola kesehatan fungsional yang didefinisikan
oleh Gordon adalah:

Persepsi kesehatan-penatalaksaan kesehatan

Nutrisi-metabolik
Eliminasi
Aktivitas-latihan
Kognitif-perseptual
Tidur-istirahat
Persepsi diri-konsep diri
Peran hubungan
Seksualitas reproduksi
Koping-toleransi stress
Nilai-keyakinan

Pengkajian
Pengumpulan Data Klien
Keluarga
Keperawatan sistem
keluarga diperkenalkan oleh
Wright dan Leahey tahun
1984, yaitu keseluruh keluarga
dianggap sebagai klien dan
menjadi focus keperawatan.
Istilah kesehatan keluarga
sering digunakan secara
bergantian dengan konsep
fungsi keluarga, keluarga yang
sehat atau kesehatan anggota

Berdasarkan survey pada professional yang bekerja

dengan keluarga, Curran (1983)
mengidentifikasikan 15 sifat dari keluarga yang
sehat. Anggota keluarga yang sehat:
1) Berkomunikasi dan mendengarkan
2) Menguatkan dan mendukung satu sama lain
3) Mengajarkan cara menghormati orang lain
4) Mengembangkan rasa percaya dalam anggota keluarga
5) Mempunyai rasa bersenang-senang dan humor
6) Menunjukkan rasa saling berbagi tanggung jawab
7) Mengajarkan tentang benar dan salah
8) Mempunyai rasa kekeluargaan yang kuat serta terdapat ikatan tradisi
dan ritual
9) Mempunyai keseimbangan interaksi di antara anggotanya
10)Mempunyai inti keagamaan yang sama
11)Menghargai privasi satu sama lain
12)Menghargai layanan kepada orang lain
13)Memelihara jadwa dan percakapan keluarga
14)Menggunakan bersama waktu luang
15)Mengakui dan mencari bantuan jika menghadapi masalah

Terimakasih Banyak

Me
rc

i as

Takk

j
Matur
nuwun

s
ito
Ki

ku
De
u

k
n
a
D
Thank
e
you

Kos
i
z
Grac

D
zi
ek
U
k
n
uj
a
D
e
Ma
ha
lo
a
g
ri

Ob
do