RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI & EVALUASI

KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK TB PARU PADA NY.R UMUR 40

TAHUN
“DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFLUENZA”
DI DESA MONGGOLITO KEC.BOLIYOHUTO KAB.GORONTALO

DI SUSUN
OLEH

NAMA : APRILIA WAHYUNINGSIH

NIM : 751440117042

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

3B D-III KEPERAWATAN
T.A 2020
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : NY.R RUANG RAWAT : -

DIAGNOSA MEDIS : INFLUENZA HARI / TANGGAL: Rabu, 08 April 2020

N DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

O (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI)
HASIL (SLKI)
1 Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi
keperawatan selama
penurunan energy d.d pola napas
1x24jam,maka pola napas Observasi :
abnormal (takipnea) membaik dengan kriteria
hasil : 1. Monitor frekuensi, irama,
D.0005 1. Frekuensi napas membaik kedalaman dan upaya napas
Kategori : Fisiologis 2. Monitor pola napas (seperti
2. Kedalaman napas
Sub kateori : Respirasi takipnea)
membaik
3. Monitor kemampuan batuk
Definisi :Inspirasi dan/atau ekspirasi efektif
4. Monitor adanya sumbatan
yang tidak memberikan ventilasi jalan napas
adekuat. 5. Auskultasi bunyi napas
DS : Terapeutik :

- Klien mengatakan sesaknya 6. Atur interval pemantauan

dirasakan hilang timbul respirasi sesuai kondisi
- Klien mengatakan batuk- pasien
batuk selama 2 hari ini 7. Dokumentasikan hasil
- Klien mengatakan hidungnya pemantauan
tersumbat
Edukasi :
DO :
- TTV : 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
TD : 90/80 MmHg pemantauan
Suhu : 34C 9. Informasikan hasil
N : 82 x/mnt pemantauan, jika perlu
RR : 26 x/mnt
- Pola napas abnormal
(takipnea)
- Menggunakan otot bantu
pernapasan
2 Hipotermia b.d terpapar suhu Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipotermia
lingkungan rendah d.d menggigil.
keperawatan selama 1x24jam,
D.0131 Observasi :
Kategori : Lingkungan maka termoregulasi membaik
Sub kateori : Keamanan dan 1. Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil :
Proteksi 2. Identifikasi penyebab
1. Menggigil menurun hipotermia (mis. Terpapar
Definisi : Suhu tubuh berada 2. Suhu tubuh membaik suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
dibawah rentang normal tubuh hipotalamus, penurunan laju
DS : metabolisme, kekurangan
- Klien mengatakan kedinginan lemak subkutan)
3. Monitor tanda dan gejala
- Klien mengatakan ingin
akibat hipotermia
dibuatkan teh hangat (Hipotermia ringan :
takipnea, menggigil)
DO :
- TTV : Terapeutik :
TD : 90/80 MmHg
Suhu: 34C 4. Sediakan lingkungan yang
N : 82 x/mnt hangat (mis.atur suhu
ruangan)
RR : 26 x/mnt
5. Ganti pakaian dan/atau linen
- Badan klien teraba dingin yang basah
6. Lakukan penghangatan pasif
- Klien nampak menggigil
(mis.selimut, menutup
- Klien nampak pucat kepala, pakaian tebal)

Edukasi :

7. Anjurkan makan/minum
hangat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Tgl Dx
Kamis, 1 08.30 1. Memonitor frekuensi, irama, S :
09 April kedalaman dan upaya napas. - Klien mengatakan sesaknya
2020 d/h : mengetahui adanya hilang timbul
masalah atau tidak O :
mengenai pernapasan klien - TTV :
 TD : 90/80 MmHg
08.35 2. Memonitor kemampuan  Suhu : 34C
batuk efektif. d/h : agar  N : 82 x/mnt
jangan sampai terjadi  RR : 26 x/mnt
penumpukan sekret - Pola napas abnormal
(takipnea)
- Menggunakan otot bantu
08.40 3. Memonitor adanya sumbatan
pernapasan
jalan napas. d/h : agar tidak
terjadi masalah yang cukup A :

serius Masalah belum teratasi

P :

08.45 4. Mengauskultasi bunyi napas. Lanjutkan intervensi :

d/h :mengetahui adanya 1. Memonitor frekuensi, irama,

permasalahan lebih lanjut kedalaman dan upaya napas.

pada pernafasan klien. 2. Memonitor kemampuan batuk

efektif.
3. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas.
4. Mengauskultasi bunyi napas.

Kamis, 2 08.50 1. Memonitor suhu tubuh d/h : S :

09 April Mengetahui perubahan suhu - Klien mengatakan
2020 tubuh klien kedinginan
O:
- TTV :
08.55 2. Mengdentifikasi penyebab
 TD : 90/80 MmHg
 hipotermia (mis. Terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan
lemak subkutan) d/h : klien
sering terpapar dengan
sesuatu yang dingin (sering
mandi malam dan minum
minuman dingin)
08.59 3. Melakukan penghangatan
pasif (mis.selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
d/h : memakaikan selimut
dan menganjurkan klien
memakai pakaian yang lebih
tebal)
09.05 4. Menganjurkan makan
/minum hangat
d/h : memberikan minuman
hangat dan membuatkan
makanan yang hangat-
hangat padak lien
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / No JAM IMPLEMENTASI
Tgl Dx
Jum’at, 1 09.30 1. Memonitor frekuensi, irama,
 Suhu : 34C
 N : 82 x/mnt
 RR : 26 x/mnt
- Badan klien teraba dingin
- Klien nampak menggigil
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Memonitor suhu tubuh
2. Mengdentifikasi penyebab
hipotermia (mis. Terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan
lemak sub kutan)
3. Melakukan penghangatan
pasif (mis.selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
EVALUASI TTD
S :
10 April kedalaman dan upaya napas. - Klien mengatakan sesaknya
2020 d/h : mengetahui adanya hilang timbul
O :
masalah atau tidak
- TTV :
mengenai pernapasan klien
 TD : 90/80 MmHg
 Suhu : 36C
09.35 2. Memonitor kemampuan
 N : 82 x/mnt
batuk efektif. d/h : agar
 RR : 25 x/mnt
jangan sampai terjadi
- Pola napas abnormal
penumpukan sekret
(takipnea)
- Menggunakan otot bantu
09.40 3. Memonitor adanya sumbatan pernapasan
A :
jalan napas. d/h : agar tidak
Masalah belum teratasi
terjadi masalah yang cukup
P :
serius
Lanjutkan intervensi :
1. Memonitor frekuensi, irama,
09.45 4. Mengauskultasi bunyi napas.
kedalaman dan upaya napas.
d/h :mengetahui adanya
2. Memonitor kemampuan batuk
permasalahan lebih lanjut
efektif.
pada pernafasan klien.
3. Mengauskultasi bunyi napas.
Jum’at, 2 09.50 1. Memonitor suhu tubuh d/h : S :
10 April suhu tubuh klien sudah - Klien mengatakan mengigil
2020 kembali normal (Suhu :36 C) o
yang dirasakan kemarin
sudah cukup berkurang
09.55 2. Mengdentifikasi penyebab O:
hipotermia (mis. Terpapar - TTV :
suhu lingkungan rendah,  TD : 90/80 MmHg
pakaian tipis, kerusakan  Suhu : 36C
hipotalamus, penurunan laju  N : 82 x/mnt
metabolisme, kekurangan  RR : 26 x/mnt
lemak sub kutan) d/h :klien - Badan klien sudah tidak
mulai mengurangi dingin seperti kemarin
mengonsumsi minuman A :
dingin dan tidak lagi mandi Masalah teratasi
malam. P :
Pertahankan Intervensi
09.59 3. Melakukan penghangatan
pasif (mis.selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
d/h : setiap malam klien
mulai rajin menggunakan
selimut tebal dan pakaian
tebal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Tgl Dx
Sabtu, 1 10.00 1. Memonitor frekuensi, irama, S :
11 April kedalaman dan upaya napas. - Klien mengatakan
2020 d/h : RR : 24x/mnt (kembali sesaknya sudah
berkurang
normal)
O :
- TTV :
10.05 2. Memonitor kemampuan
- TD : 90/80 MmHg
batuk efektif. d/h : klien
- Suhu : 36C
melakukan tehnik batuk
- N : 82 x/mnt
efektif yang diajarkan, dan
- RR : 24 x/mnt
beberapa kali klien
- Pola napas normal
melakukan sendiri A :
Masalah teratasi
10.10 3. Mengauskultasi bunyi napas. P :
d/h : pernafasan klien Pertahankan intervensi
normal