PENGKAJIAN PRAKTEK KLINIK TB PARU

PADA NY.R UMUR 40 TAHUN

“DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFLUENZA”
DI DESA MONGGOLITO KEC.BOLIYOHUTO KAB.GORONTALO

DI SUSUN
OLEH

NAMA : APRILIA WAHYUNINGSIH

NIM : 751440117042

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

3B D-III KEPERAWATAN
T.A 2020
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO
JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFLUENZA
DI DESA MONGGOLITO KEC.BOLIYIHUTO KAB.GORONTALO

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk :- Sumber informasi : Klien

Ruang/Kelas :-
Tanggal pengkajian: Selasa, 07 April 2020
Nomor Reg. :-
Diagnosa Medis : INFLUENZA

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny.R
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : wanita
Alamat : Desa monggolito Kec.Boliyohuto, Kab.Gorontalo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Suku jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.I.S
Umur : 48 thn
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Suami
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : Askes

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS :-
 2. Keluhan Utama : Klien mengeluh menggigil
3. Kronologis Keluhan : Klien mengatakan sakit kepala beberapa
hari ini, klien mengatakan sudah dua hari ini badannya terasa mengigil,
klien mengatakan beberapa hari ini sering mandi malam karna masih
melakukan sesuatu pekerjaan di luar, klien mengatakan batuk-batuk ringan
sejak 2 hari ini, klien mengatakan sebelumnya sering mengkonsumsi
minuman yang dingin, hidung tersumbat, klien mengatakan badannya
terasa sering sakit, klien mengeluh kelelahan akibat sering bekerja di
kebun dan berjualan di pasar, klien mengatakan jarang memiliki waktu
tidur yang cukup, klien juga mengeluh pilek, klien mengatakan merasakan sesak
ketika kerja terlalu berat.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a) Anak-anak : anak pertama dan anak ketiga memiliki
riwayat sakit maag
b) Kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
c) Pernah dirawat di RS : tidak pernah
2. Pernah mengalami pembedahan : tidak pernah
3. Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok : klien dan
keluarganya tidak pernah mengkonsumsi rokok
Lamanya : -
5. Imunisasi : Lengkap Jika tidak, jenis : -

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

Keterangan :
: laki-laki : keturunan
: perempuan : tinggal serumah
 : klien X : meninggal
: nikah

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : Suami dan anak-anaknya
 interaksi dalam keluarga : klien mudah di ajak berkomunikasi dengan
baik, klien sering mengikuti pengajian yang ada di kalangannya, dan terkadang
ikut serta dengan kegiatan yang ada di linkungan masyarakat desa.
2. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : penyakit yang di derita klien
saat ini masih tergolong ringan, dan tidak menularkan kepada anggota keluarga
lainnya
3. Mekanisme koping terhadap masalah : klien selalu mengatasinya dengan
minum obat atau membuat jamu atau obat-obatan tradisional sendiri.
4. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : klien berharap agar flu yang
diderita sekarang segera sembuh.

E. Keadaan Spiritual Pasien

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt dan suami
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya
)
Sebutkan : klien sering melakukan sholat 5 waktu
F. Kondisi Lingkungan Rumah
1. Keadaan rumah dan lingkungannya : bersih dan asri karena berada di
tengah pedesaan
2. Status rumah : tembok

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
- Sebelum sakit : 1-3x sehari, waktu makan klien tak menentu, klien memiliki
porsi makan sedikit tapi sering, klien juga tidak ada pantangan apa-apa
dengan makanan.
- Saat sakit : 1-3x sehari, untuk nafsu makannya klien masih tetap sama
dengan sebelum sakit, klien juga tidak ada gejala mual muntah sama sekali.

2. Cairan
- Sebelum sakit : 7-8x gelas/hari, biasanya juga lebih karena klien sering bekerja
di bawah sinar matahari jadi sering merasa haus, klien lebih sering
mengkonsumsi minuman yang dingin-dingin, klien juga sering mengkonsumsi
kopi.
 - Saat sakit : 7-8x gelas/hari, frekwensi minum kalien tetap hanya saja klien
mulai mengurangi untuk mengkonsumsi minuman yang dingin-dingin

3. Eliminasi
BAK
- Sebelum sakit : 4-6x/hari, warna urin putih bersih
- Saat sakit : 4-6x/hari, warna urin kekuning-kuningan karena klien
beberapa hari ini sejak klien menggigil klien sering mengkonsumsi jamu.
BAB
- Sebelum sakit : klien BAB dengan frekwensi 1-2x sehari, warna feses
kuning, konsistensi tidak padat dan tidak cair(lunak).
- Saat sakit : klien BAB dengan frekwensi 1-2x sehari, warna feses
kuning, konsistensi tidak padat dan tidak cair(lunak), tidak ada perbedaan
dengan sebelum klien sakit.

4. Istirahat tidur
- Sebelum sakit : klien sudah jarang tidur siang semenjak sering melakukan
pekerjaannya di kebun, sebelumnya klien memiliki jam tidur siang dari pukul
12.30-14.00. Dan untuk malam hari klien tidur dari jam 22.00-04.30, terkadang
untuk malam hari klien tidak menentu untuk jam tidurnya sebab klien masih
menyelesaikkan pekerjaan yang belum sempat terselesaikan, klien sering
terganggu tidurnya karena di lingkungan rumahnya banyak anak-anak yang
sering bermain dan berteriak-teriak.
- Saat sakit : untuk siang hari klien tetap jarang tidur siang karena masih
mau menyelesaikkan pekerjaannya di kebun, hanya saja saat malam hari klien
tidur dengan cepat dari pukul 21.00-04.30, klien sering terganggu tidurnya
karena di lingkungan rumahnya banyak anak-anak yang sering bermain dan
berteriak-teriak.

5. Aktivitas & Latihan

- Sebelum sakit : selain mengurus rumah, klien juga berjualan dipasar,
klien juga serin ke kebun belakang rumah untuk memanen hasil yang ada di
kebunnya, ketika ada waktu luang klien gunakan untuk beristirhat atau biasanya
diunakan untuk nonton tv sambil mengajarkan tugas anak-anaknya.
- Saat sakit : klien tetap mengurus urusan rumah, dan berjualan dipasar
hanya saja klien berjualan hanya di hari-hari tertentu saja tidak setiap hari
 seperti biasanya, klien tetap pergi ke kebunnya tetapi untuk waktunya sudah di
kurangi tidak seperti biasanya, klien juga mengatakan badannya butuh waktu
untuk bisa beristirahat saja di rumah dan sekarang klien mulai mengurangi
aktivitas di luar rumah karena sudah sering merasakan capek.

6. Personal Hygiene
- Sebelum sakit : klien mandi 2x sehari klien juga sebelumnya sering mandi
dimalam hari karena pekerjaannya di kebun, klien juga sering menggunting
kukunya ketika mulai panjang.
- Saat sakit : klien mandi tetap sama 2x sehari, hanya saja sudah tidak
pernah mandi malam lagi karena sudah 2 hari ini semenjak klien flu klien juga
sering menggigil kedinginan setelah mandi terlalu malam.

III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. KU : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 90/80 MmHg
Suhu : 34C
N : 82 x/mnt
RR : 26 x/mnt
4. Tinggi Badan :-
5. Berat Badan : 48 Kg

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
Posisi mata klien simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, kelopak mata normal
kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera normal, pergerakan bola mata
normal, pupil normal, ketajaman penglihatan kiri dan kanan normal.
Telinga :
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga keduanya normal, tidak terdapat
lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ad serumen hanya ada sedikit cairan, fungs
pendengaran klien masih normal, saat dilakukan tes rine klien mengatakan kedua
telinganya masih merasakan hantaran udara dan terdengar lebih baik dari hantaran
tulang, saat di tes weber klien mengatakan kedua telinganya merasakan getaran,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Hidung :
 Struktur hidung simetris, keadaan di dalam hidung terdapat sedikit lendir karena flu
yang diderita klien akibatnya hidung klien sedikit tersumbat, tidak ada lesi dan nyeri
tekan pada hidung klien, fungsi penciuman klien masih normal.

Mulut dan Kerongkongan :

Klien memiliki keadaan mulut yang bersih dengan warna gigi putih bersih, bibir klien
merah muda dan lembab, gusi merah muda, tidak ada lesi, lidah merah muda, saliva
dan tonsil normal, tidak ada gangguan menelan, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada sariawan, usi tidak bengkak, dan klien masih mampu mengenal rasa.
2. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pengembangan dada normal, irama pernafasan takipnoe, klien
terkadang batuk-batuk ringan, warna lendir klien putih, RR : 26x/mnt, tidak
mengalami nyeri tekan, suara napas klien normal.
3. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat pembesaran jantung dan bunyi jantung tambahan, bunyi jantung
normal.
4. Sistem Pencernaan
Warna kulit merata, tidak terdapat lesi, terdapat kerutan dan stretmars di bagian
perut, peristaltik usus : 5x/mnt, gerakan abdomen normal, hepar pekak dan tidak
teraba, lambung timpani, tidak terdapat nyeri tekan, keadaan anus tidak ada
kemerahan dan nyeri tekan.
5. Sistem Perkemihan
Klien tidak mengalami nyeri saat BAK, klien mengatakan sedikit nyeri pinggang.
6. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pemebesaran kelenjar tiroid, pigmentasi kulit normal, frekwensi
minum dan BAK klien masih normal.
7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E:4 M:6 V : 5 = 15
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : klien masih mampu mengenal orang-
orang yang dikenal, begitupun dengan tempat dan waktu.
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : klien masih mampu
mengingat sesuatu walaupun kejadian tersebut lumayan sudah lama.
d. Koordinasi : normal
e. Pemeriksaan nervus : I : klien mampu membedakan bau yang dihirup
II: ketajaman penglihatan 6/6, lapang pandang dalam
batas normal.
 III, IV, VI : gerak bola mata klien dapat melihat ke 8
arah, pupil normal, kolapk mata tidak menggantung.
V : klien dapat menggerakkan rahang ke semua sisi,
klien mampu merasakan rangsangan yang diberian
mengunakan kapas, refleks kornea normaldengan cepat
berkedip saat disentuh dengan kapas.
VII : klien dapat berekspresi sesuai dengan instruksi yan
diberikan(senyum,sedih), mampu melawan tahanan
pada kelopk mata, dapat menjulurkan lidah dan
mengenal rasa (gula dan kopi).
VIII : saat di tes pendengaran klien semua normal
IX : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
X : klien dapat menelan tanpa hambatan, saat
menyentuh faring posterior dan ditekan lidah
menggunakan spatel klien tidak ada reflkes muntah
XI : klien dapat menerakkan kedua bahunya dan
dapat melawan saat di beri tahanan
XII : klien dapat menjulurkan lidah dan mampu
menggerakkan dari sisi satu ke sisi yang lain.

f. Pergerakan : klien tidak menggunakan alat bantu

g. Refleks fisiologi : normal
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) : tangan kanan & kiri : 5
Kaki kanan & kiri :5
b. Tonus otot : keadaan otot klien normal
c. Kekauan sendi : klien hanya mengeluh badannya terasa lelah
d. Turgor kulit : baik
Warna kulit : kecoklatan, kulitnya lembab dan tidak terdapat
lesi
9. Sistem Reproduksi
a. Siklus menstruasi : siklus menstruasi klien normal 1 bulan sekali dan
habis dalam waktu 5 hari

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium : tidak ada pemeriksaan lab

B. Pemeriksaan Diagnostik : tidak ada pemeriksaan diagnostik

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
Klien beberapa hari ini hanya minum jamu buatannya sendiri.