LAPORAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN KRITIS

DENGAN HIPOGLIKEMIA DI ICU RSUD WATES

Tugas ini disusun untuk memenuhi Mata Kuliah
Praktik Klinik Asuhan Keperawatan Anestesi Kegawatdaruratan dan Kritis

Dosen Pembimbing : Aisyah Nur Azizah,M.Tr.Kep

OLEH :
Febrian Arya Shamid 1811604027

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

PROGRAM SARJANA TERAPAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
 TAHUN 2022
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN KRITIS

DENGAN HIPOGLIKEMIA DI ICU RSUD WATES

Laporan ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Praktik Klinik Asuhan Keperawatan Anestesi Kegawatdaruratan dan Kritis

OLEH :
Febrian Arya Shamid 1811604027

Telah diperiksa dan disetujui tanggal..................

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

(............................................) ( Aisyah Nur Azizah, M.Tr.Kep )

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit tidak menular atau PTM merupakan penyakit yang mengakibatkan
kematian sebesar 36 juta jiwa per tahun didunia pada tahun 2016. Kematian tersebut
sekitar 80% muncul pada negara yang berpenghasilan menengah dan rendah.
Penyebab kematian sebesar 73% diakibatkan oleh penyakit tidak menular, diantaranya
35% disebabkan oleh penyakit jantung dan pembuluh darah, 12% diakibatkan
penyakit kanker, sekitar 6% disebabkan oleh pernafasan kronis, 6% lainnya oleh
diabetes dan 15% disebakan PTM lainnya (WHO, 2018). Di Indonesia permasalahan
yang terjadi tidak hanya pada penyakit menular namun permasalahan muncul pada
penyakit tidak menular. Salah satu penyakit tidak menular yang terjadi di Indonesia
adalah diabetes melitus.
Diabetes melitus merupakan penyakit jangka panjang yang ditandai dengan
kadar gula darah yang tinggi akibat tubuh tidak mampu menghasilkan insulin atau
insulin yang dihasilkan tidak dapat digunakan secara efektif oleh tubuh (IDF, 2019).
Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia dan gangguan metabolisme pada karbohidrat, protein dan lemak
(Shufyani et al., 2017). Prevalensi diabetes melitus setiap tahun mengalami
peningkatan diseluruh dunia. Menurut Internasional Diabetes Federation tahun 2019,
diperkirakan orang yang menderita diabetes sebanyak 463 juta orang. Angka tersebut
diperkirakan akan terus meningkat pada tahun 2030 mencapai 578 juta orang, dan 700
juta orang pada tahun 2045. Diperkirakan pada tahun 2019, lebih dari 4 juta orang
berusia 20 sampai 79 tahun meninggal akibat diabetes. Indonesia menduduki
peringkat ke-7 dari 10 negara dengan pederita diabetes melitus terbanyak diusia 20
sampai 79 tahun sebanyak 10,7 juta penderita (IDF, 2019).
Bedasarkan Riskesdas (2018) menunjukkan prevalensi diabetes melitus di
Indonesia untuk semua usia >15 tahun menjadi sedikit lebih rendah yaitu sebesar
1,5%. Berdasarkan diagnosis dokter, prevalensi DM pada penduduk usia >15 tahun
mengalami peningkatan sebanyak 2%. Penderita DM berdasarkan kategori usia
berada pada rentang usia 55 sampai 64 tahun dan 65 sampai 74 tahun. Di Indonesia
penderita DM lebih banyak didominasi oleh perempuan dibandingkan laki-laki
 dengan presentase perempuan sebanyak 1,8% dan laki-laki 1,2% (Riskesdas, 2018).
Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, hipoglikemia ditandai dengan kadar
gula darah yang rendah yaitu kurang dari 70 mg/dL (PERKENI, 2019). Menurut
Chrisanto (2020), hipoglikemia terjadi karena adanya peningkatan insulin dalam
darah dan terjadi penurunan kadar glukosa darah (Chrisanto et al., 2020). Adapun
gejala hipoglikemia yang dirasakan oleh penderita diabetes melitus bermacam-macam
seperti kelemahan, kebingungan, pandangan kabur, gelisah, sering merasa lapar,
merasa kesemutan, berkeringat dingin dan jantung terasa berdebar (PERKENI, 2019).
Kondisi hipoglikemia terjadi secara tiba-tiba dan akut berbeda dengan
retinopati diabetik atau nefropati diabetik yang berlansung secara kronis. Hal tersebut
dikarenakan jaringan otak tidak memiliki simpanan glukosa dan otak membutuhkan
satu-satunya sumber energi yaitu glukosa yang diperoleh melalui sirkulasi darah ke
jaringan otak. Kemudian sel-sel otak mengalami kerusakan yang diakibatkan kadar
gula darah yang rendah. Dampak yang diakibatkan hipoglikemia sangat fatal, 2%
hingga 4% kematian disebabkan oleh hipoglikemia (Lestari & Sunaryo, 2016).
Berdasarkan uraian latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengangkat kasus
hipoglikemia di ruang ICU RSUD Wates pada tanggal 18 April 2022.

B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana asuhan kepenataan anestesi pada pasien kritis dengan hipoglikemia
di ICU RSUD WATES?

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Mampu membuat dan mengaplikasikan asuhan kepenataan anestesi pada
pasien kritis dengan hipoglikemia
b. Sebagai bahan untuk pembelajaran dan pemahaman bagi mahasiswa untuk
lebih memahami tentang asuhan kepenataan anestesi kritis pada pasien
dengan hipoglikemia
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melaksanakan pengkajian kepenataan anestesi pada pasien kritis
dengan hipoglikemia
 b. Dapat merumuskan diagnosa kepenataan anestesi pada pasien kritis dengan
hipoglikemia
c. Dapat menyusun rencana kepenataan anestesi pada pasien kritis dengan
hipoglikemia
d. Dapat melaksanakan tindakan kepenataan anestesi pada pasien kritis dengan
hipoglikemia
e. Dapat mengevaluasi hasil asuhan kepenataan anestesi pada pasien kritis
dengan hipoglikemia

D. METODE
Metode adalah suatu atau serangkaian cara yang digunakan untuk menyelesaikan
suatu permasalahan. Metode yang digunakan pada karya tulis ilmiah ini adalah studi
kasus. Studi kasus merupakan rancangan penelitian yang mencakup pengkajian satu
unit penelitian secara intensif misalnya satu klien, keluarga, kelompok, komunitas,
atau institusi (Nursalam, 2014)
Studi kasus ini adalah studi untuk mengeksplorasi masalah asuhan kepenataan
anestesi pada pasien kritis dengan hipoglikemia
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Teori Penyakit
1. Definisi
Hipoglikemia merupakan penyakit yang disebabakan oleh kadar gula darah
(glukosa) yang rendah. Dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula
darah antara 70-11- mg/dl (Aina Abata, 2014).Hipoglikemia merupakan salah satu
komplikasi akut yang dialami oleh penderita diabetesmellitus.
Hipoglikemia disebut juga sebagai penurunan kadar gula darah yang
merupakankeadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang
dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas
fisik dan obat-obatan yang digunakan.Sindrom hipoglikemia ditandai dengan
gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas,gemetar, pandangan
menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat
danterkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia) (Nabyl,
2009).Hipoglikemia =Hipoglikemia murni=True hypoglicemy=gejala
hipoglikemia apabila gula darah< 60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998).
Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m
mol/l, walaupungejala dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi.
(Petter Patresia A,1997).
Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose)
adalah 60 mg%,dengan dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di
bawah 60 mg%. (Wiyono,1999)

2. Etiologi
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh :
a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas
b. Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada
penderitadiabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.
c. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenald.
d. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati
3. Patofisiologi
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama
bergantung pada glukosauntuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah
glukosa terbatas, otak dapat memperolehglukosa dari penyimpanan glikogen di
astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja.Untuk melakukan kerja
yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secaraterus
menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan
saraf-sarafdi dalam system saraf tersebut.Oleh karena itu, jika jumlah glukosa
yang di suplai oleh darah menurun, maka akanmempengaruhi juga kerja otak.
Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapatdilihat ketika
gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM).
Saat kadar glukosadarah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM),
sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan
koma.Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak
cukupnya jumlah insulinyang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada
metabolisme karbohidrat, protein, lemak,ada tiga gambaran klinis yang penting
pada diabetes ketoasidosis.
1. dehidrasi
2. kehilangan elektrolit
3. Asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang pula,di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali,
kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium
dankalium). Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini
akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis
diabetic yang beratdapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga
mEq natrium, kalium serta kloridaselama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis)
menjadi asam-asamlemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah
menjadi badan keton oleh hati, padaketon asidosis diabetic terjadi produksi badan
 keton yang berlebihan sebagai akibat darikekurangan insulin yang secara normal
akan mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolic.Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem
saraf simpatik akanterangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah
menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor,takikardi, palpitasi, kegelisahan dan
rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan
sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik.
Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan
berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di
daerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan
emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin
pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi
pada hipoglikemia sedang.

4. Manifestasi klinis
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga
menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat
menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang
lain.Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah
denganmelepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung
saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga
menyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat,
kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).
Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke
otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang
tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan
koma.Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak
yang permanen. Gejalayang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak
bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi
pada orang yang memakai insulin atau obathipoglikemik per-oral. Pada penderita
tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa
semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga
sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia
sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.
Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:
1. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di
hipotalamussehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa
palpitasi, keluar banyak keringat,tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa
turun 50 mg%.)
2. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan
fungsi otak,gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental
menurun, hilangnya ketrampilanmotorik yang halus, penurunan kesadaran,
kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%).
B. Web of Caution (WOC)

Factor genetik DM insulin >> Penyakit kronis Asupan karbo kurang

Hipoglikemi

Penurunan suplai glukosa

ke jaringan & seluler

Jaringan otak Jaringan otot

Unmetabolisme otak Pemecahan glikogen

Iskemik jaringan Metabolism anaerob

otak

Penurunan kesadaran
Menghasilkan Menghasilkan
asam laktat badan katon
Resiko jatuh
Tumpukan asam Napas bau aseton
laktat pada otot

Mual muntah
Kelemahan
muskuloskeletal
Gangguan
keseimbangan nutrisi
Intoleransi
aktivitas
C. Tinjauan Teori Asuhan Kepenataan Anestesi
1. Pengkajian
a. Data subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka.
Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi,
dan intensitas nyerinya. Data subjektifnya biasanya mencakup perasaan
ansietas, ketidak nyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya pasien
yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan ini,
perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan
fisiologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.
b. Data objektif
Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam
tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data
objektif didasarkan pada standar yang diterima,seperti ukuran fahrenheit atau
celcius pada termometer atau sentimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan
lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.
2. Masalah kesehatan anestesi
1) Gangguan keseimbangan nutrisi
2) Intoleransi aktivitas
3) Resiko jatuh
3. Rencana intervensi
a. Masalah kesehatan anestesi 1 (gangguan keseimbangan nutrisi)
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi diharapkan masalah dapat
teratasi.
2) Kriteria hasil
Nutrisi pada pasien tercukupi
3) Rencana Tindakan
a) Tentukan status gizi pasien
b) Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
c) Anjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi zat besi atau Fe
seperti sayuran hijau
 d) Ciptakan lingkungan yang optimal saat mengkonsumsi makanan
b. Masalah kesehatan anestesi 2 (intoleransi aktivitas)
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi diharapkan masalah
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil
Keluhan kelemahan berkurang
3) Rencana Tindakan
a) Monitor kelemahan fisik
b) Lakukan Latihan gerak pasif dan aktif
c) Anjurkan tirah baring
d) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Masalah kesehatan anestesi 3 (resiko jatuh)
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi diharapkan masalah
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil
Pasien tidak terjatuh
3) Rencana Tindakan
a) Kaji keamanan lingkungan fisik pada pasien
b) Berikan tanda fall risk pada bed atau gelang pasien
c) Pasang pengaman pada pasien
d) Pantau perkembangan pasien
4. Evaluasi
Evaluasi adalah stadium pada proses kepernataan dimana taraf
keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk
memodifikasi tujuan atau intervensi kepenataan ditetapkan. Pada pasien dapat
dinilai hasil pelaksanaannya perawatan dengan melihat catatan perkembangan,
hasil pemeriksaan pasien, melihat langsung keadaan dan keluhan pasien, yang
timbul sebagai masalah berat. Evaluasi harus berdasarkan pada tujuan yang
ingin dicapai.
Evaluasi dapat dilihat 4 kemungkinan yang menentukan tindakan-
tindakan perawatan selanjutnya antara lain :
1) Apakah pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum
2) Apakah masalah yang ada telah terpecahkan/teratasi atau belum
3) Apakah masalah sebagian terpecahkan/tidak dapat dipecahkan
4) Apakah tindakan dilanjutkan atau perlu pengkajian ulang.
 Nama pasien : Ny.M Berat badan : 53kg
No. RM : 74xxxx Diagnosa med. : Hipoglikemia, uremic syndrome,
Jenis kelamin : perempuan bradikardi simptomatis
Tanggal lahir : 24/4/1972 Hari rawat ke- : 1
Alamat : kp.plered ¼ pedurenan karang Tgl pengkajian : 12- 4 - 2022
tengah Tangerang Ruangan : ICU
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
KRITIS
Riwayat Penyakit dan Kesehatan Riwayat penyakit sekarang Riwayat alergi
CKD Pasien tidak ada riwayat alergi
Keluhan saat MRS
Rujukan pura raharja

Riwayat penyakit keluarga Riwayat pengobatan

Keluhan saat pengkajian
Tidak ada riwayat penyakit keluarga Inf NS lini, inf NS + 400mg dopamine, inj ranitidine 1amp,
Kaki dan tangan bengkak, lemas, sesak napas, nyeri perut, mual
seminggu inj keto 1 amp, inj, ondansentron 1amp, inj furosemide 2amp,
insulin 10unit, SA 0,5mg

Alasan masuk/dirawat di ICU/ICCU/HCU

Perbaikan KU
Penggunaan alat Kepatenan jalan napas
AIRWAY

ETT/ OPA/ NPA/ Trakeostomi: - Sekret: Ada / Tidak. Jika ada, karakteristik :-
Lainnya: -
Selang ETT Jumlah dalam cc :-
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
Ventilator : Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode ventilator Nasal kanul/ face mask/ RM/ NRM: 8 lt/menit; FiO2 33% Sianosis : Ya / Tidak
BREATHING

Kontrol : Pressure Control (PC) mmHg Perifer : Ekstermitas / Telinga / Hidung Sentral :
Volume Control (VC) cc Lidah / Bibir
SIMV : Pressure Support (PS) mmHg Kedalaman : Normal / Dangkal / Dalam Suara
RR x/menit nafas : Ka vesikuler Ki vesikuler
Back-up apnea Taktil fremitus : Ka Ki
Lainnya :
 Hasil Rontgen Thoraks:
PEEP/CPAP: Tidal Volume: cc FiO2: %
I : E Ratio: SpO2: % RR: x/menit
Auskultasi Palpasi Nadi
S1 : Normal / Tidak Ulnaris : Tidak teraba / Lemah / Kuat
S2 : Normal / Tidak Dorsalis pedis : Tidak teraba / Lemah / Kuat
CIRCULATION

Gallop : Ada / Tidak CRT : <2 detik / >2 detik

Murmur : Ada / Tidak
Edema
Lainnya : Ada / Tidak, jelaskan
Ekstermitsa atas : Ka + Ki +
Eksteritas bawah : Ka + Ki +
TD: 215/95 mmHg; MAP: 137 mmHg; Frekuensi jantung: Lainnya
81 x/menit.
Hasil pemeriksaan EKG:
Distensi vena jugularis: Ya / Tidak
CVP : - cmH2O

Kesadaran : composmentis Pengkajian Nyeri Pengkajian Resiko Jatuh

GCS : E 4 V5 M 6 Verbal Skala : Morse / Lainnya
Total GCS 15 P : prosedur infasif Skor : >45 / karena efek obat
Q : tertusuk Penjelasan kualitatif skor : resiko jatuh tinggi
Pupil
R : tangan
Ukuran : Ka 4 mm / Kiri 4 mm
S: 3
Reflek cahaya : Positif / Negatif
T : hilang timbul
Pengkajian Risiko Dekubitus
Motorik/Sensorik Skala : NPAT Score / Lainnya NRS
Skala : Braden / Lainnya
Ka 5/5 Skor : 3
DISABILIY

Skor :
Ki 5/5 Penjelasan kualitatif skor : nyeri ringan
Penjelasan kualitatif skor :

MANAJEMEN SEDASI PASIEN ICU DENGAN RICHMOND AGITATION SEDATUON SCALE (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan kontak mata/mata terbuka bila ada
Skor -1
rangsang suara Target skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) -3 -2 -1 0 1 2 3
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan ventilator mekanik tidak sinkron Skor RASS pasien :
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap petugas
URINE
 Intake Output
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang Lainnya
Infus : cc Urine : cc
Hari/tanggal pemeriksaan : 11/04/2022
Oral/NGT : cc IWL : cc
Med. Drip : cc Drain : cc
Balance cairan : cc pH : 7,5 *H
Kebutuhan cairan aktual :
PaCO2 : 32,7 *L
Kateter urine : Ya / Tidak
Jika urine : Ya/tidak PaO2 : 112 *H
Jika Ya, jenis : Folley / Kondom / Suprapubik
HCO3 : 25,2
Karakteristik urine : kuning
BE : 1,4
Pola BAK pasien (deskripsikan) : menggunakan dower cateter nomer 16
Natrium : 124,8 *L
BOWEL Kalium : 3,89
Karakteristik feses : - Klorida : 86,9 *L
Kreatinin : 2,93 *L
Pola BAB pasien (deskripsikan) : tidak terkaji
Ureum : 58 *H
Bising usus : 16 x/menit Hb : 10,1
Asites : Ya / Tidak GDS : 23 *CL
Lingkar abdomen : cm
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak. Jika Ya, Tipe/Lokasi :
Nyeri tekan abdomen : -
Massa teraba : -
Status Nutrisi
BB :53 kg; TB: cm; IMT: kg/m2
Konjungtiva anemis : Ya / Tidak

Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual Terapi Obat yang Diberikan

Pasien menerima keadaan, bila ada masalah meminta bantuan, pasien tidqak cemas, keluarga pasien  Furosemide 20mg / 8jam 08.00
mendukung, pasien tidak perccaya pada mitos tentang penyakitnya  Mecobalamin 500mg/ 8jam 11.00 iv
 Ondansentron 16mg 12.00
 ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Mual muntah Gangguan
- keseimbangan
DO : nutrisi
- KU pasien telihat lemah
- Pasien terlihat pucat
- Akral dingin
- TTV : TD 214/95, HR 81,
SpO2 100%, RR 16x/mnt
2. DS: Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan badan muskuloskeletal
lemas dan lemah
DO:
- Pasien terlihat tidak berdaya
- Pasien tidak dapat
melakukan self care
- TTV : TD 214/95, HR 81,
SpO2 100%, RR 16x/mnt
3. DS: Penurunan Resiko jatuh
- kesadaran
DO:
- Pasien bedrest
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GDS 23 g/dl
- TTV : TD 214/95, HR 81,
SpO2 100%, RR 16x/mnt
 PROBLEM (MASALAH)
1. Prioritas tinggi (mengancam nyawa) : gangguan keseimbangan nutrisi
2. Prioritas sedang (mengancam status kesehatan) : intoleransi aktivitas
3. Prioritas rendah (situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari status penyakit
yang secara spesifik) : resiko jatuh
 INTERVENSI, - IMPLEMENTASI – EVALUASI
No Problem Rencana Intervensi Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
(Masalah) Tujuan Intervensi
1. Gangguan Setelah dilakukan a. Tentukan status gizi 11/04/2022 a. Menentukan status gizi Tanggal 11/04/2022 pukul 14.00
keseimbanga tindakan 3x24 pasien 08.00 pasien S:
jam di harapkan
n nutrisi b. Tentukan jumlah b. Memberikan pasien -
gangguan
keseimbangan kalori yang diet makanan tingi zat O:
nutrisi teratasi dibutuhkan besi - Pasien terpasang infus 2
dengan kriteria
c. Anjurkan pasien c. Menciptakan jalur pada tangan kanan dan
hasil:
1. Nutrisi pada mengkonsumsi lingkungan yang kiri dengan abocath ukuran
pasien makanan tinggi zat optimal saat 20
tercukupi
besi atau Fe seperti mengkonsumsi - Pasien diberikan injeksi
sayuran hijau makanan D40 3 flash
d. Ciptakan lingkungan Paraf - Pasien telah mendapatkan
yang optimal saat Febrian diet makanan cair 150cc
mengkonsumsi bubur
makanan - GDS Low -> 71
- RR 13x
- Spo2 98%
- HR 94x/menit
- TD 202/100 mmHg
A: Masalah gangguan
 keseimbangan nutrisi teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian

12/04/2022
08.00 a. Menentukan status gizi
Tanggal 12/04/2022 pukul 14.00
pasien
S:
b. Memberikan pasien diet
-
makanan tingi zat besi
O:
c. Menciptakan lingkungan
- Pasien terpasang infus 2
yang optimal saat
jalur pada tangan kanan dan
mengkonsumsi makanan
kiri dengan abocath ukuran
Paraf
20
Febrian
- Pasien diberikan injeksi
D40 3 flash
- Pasien diberiikan infus D10
- Pasien telah mendapatkan
diet makanan cair 130cc
bubur
 - GDS 78 -> 149
- RR 14x
- Spo2 100%
- HR 97x/menit
- TD 136/70 mmHg
A: Masalah gangguan
keseimbangan nutrisi teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
13/04/2022 Paraf
20.00 Febrian
a. Menentukan status gizi
pasien
b. Memberikan pasien diet Tanggal 14/04/2022 pukul 08.00
makanan tingi zat besi S:
c. Menciptakan lingkungan -
yang optimal saat O:

mengkonsumsi makanan - Pasien terpasang infus 2

Paraf jalur pada tangan kanan dan

Febrian kiri dengan abocath ukuran

20
 - Pasien diberikan infus D10
- Pasien diberikan infus
clinimix 820cc
- Pasien telah mendapatkan
diet makanan cair 150cc
bubur
- GDS 153
- RR 12x
- Spo2 100%
- HR 88x/menit
- TD 155/80 mmHg
A: Masalah gangguan
keseimbangan nutrisi teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian

2. Intoleransi Setelah dilakukan a. Monitor kelemahan 11/04/2022 a. Memonitor kelemahan Tanggal 11/04/2022 pukul 14.00
aktivitas tindakan 3x24
jam di harapkan fisik Pukul 08.00 fisik S:
intoleransi b. Lakukan Latihan b. Memberikan latihan -
aktivitas teratasi gerak pasif dan aktif gerak pasif O:
dengan kriteria c. Anjurkan tirah baring c. Menganjurkan tirah - Pasien terlihat lemah dan
hasil: d. Anjurkan melakukan baring mengalami penurunan
1) Kelemahan aktivitas secara d. Menganjurkan kesadaran
pada pasien bertahap melakukan aktivitas - Telah diakukan Latihan
berkurang secara bertahap ROM pada pasien
Paraf - Pasien bedrest
Febrian - RR 13x
- Spo2 98%
- HR 94x/menit
- TD 202/100 mmHg
A: Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagaian
P: Intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian

12/04/2022
08.00 a. Memonitor kelemahan
Tanggal 12/04/2022 pukul 14.00
fisik
 b. Memberikan latihan S:
gerak pasif -
c. Menganjurkan tirah O:
baring - Pasien terlihat lemah dan
d. Menganjurkan mengalami penurunan
melakukan aktivitas kesadaran
secara bertahap - Telah diakukan Latihan
Paraf ROM pada pasien
Febrian - Pasien bedrest
- RR 14x
- Spo2 100%
- HR 97x/menit
- TD 136/70 mmHg
A: Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagaian
P: Intervensi dilanjutkan
Paraf
13/04/2022
Febrian
20.00
a. Memonitor kelemahan
fisik
Tanggal 14/04/2022 pukul 08.00
b. Memberikan latihan
 gerak pasif S:
c. Menganjurkan tirah - Pasien mengatakan dirinya
baring merasa lemas
d. Menganjurkan O:
melakukan aktivitas - Pasien terlihat lemah
secara bertahap - Telah diakukan Latihan
Paraf ROM pasif dan aktif pada
Febrian pasien
- Pasien bedrest
- RR 12x
- Spo2 100%
- HR 88x/menit
- TD 155/80 mmHg
A: Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagaian
P: Intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian

3. Resiko jatuh Setelah dilakukan a. Kaji keamanan 11/04/2022 a. Mengkaji keamanan Tanggal 11/04/2022 pukul 14.00
tindakan lingkungan fisik pada lingkungan fisik pada
keperawatan pasien 08.00 pasien S:
selama 3x24 jam, b. Berikan tanda fall risk b. Memberikan tanda fall -
masalah resiko pada bed atau gelang risk pada bed atau gelang O:
jatuh dapat pasien pasien - Pasien bedrest
teratasi dengan c. Pasang pengaman c. Memasang pengaman - Bed pada pasien terpasang rel
kriteria hasil: pada pasien pada pasien pengaman

1. Pasien tidak d. Pantau perkembangan d. Memantau - Sudah terpasang label fall risk

terjatuh pasien perkembangan pasien pada gelang pasien

Paraf - Terpasang tali pengaman pada

tangan dan kaki pasien
Febrian
- RR 13x
- Spo2 98%
- HR 94x/menit
- TD 202/100 mmHg
A: masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian
12/04/2022 a. Mengkaji keamanan
08.00 lingkungan fisik pada
pasien Tanggal 12/04/2022 pukul 14.00
 b. Memberikan tanda fall S:
risk pada bed atau gelang -
pasien O:
c. Memasang pengaman - Pasien bedrest
pada pasien - Bed pada pasien terpasang rel
d. Memantau pengaman

perkembangan pasien - Sudah terpasang label fall risk

Paraf pada gelang pasien

Febrian - Terpasang tali pengaman pada

tangan dan kaki pasien
- RR 14x
- Spo2 100%
- HR 97x/menit
- TD 136/70 mmHg
A: masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
13/04/2022 Paraf
20.00 a. Mengkaji keamanan
Febrian
lingkungan fisik pada
pasien
b. Memberikan tanda fall Tanggal 14/04/2022 pukul 08.00
 risk pada bed atau gelang S:
pasien -
c. Memasang pengaman O:
pada pasien - Pasien bedrest
d. Memantau - Bed pada pasien terpasang rel
perkembangan pasien pengaman

Paraf - Sudah terpasang label fall risk

Febrian pada gelang pasien

- Terpasang tali pengaman pada
tangan dan kaki pasien
- RR 12x
- Spo2 100%
- HR 88x/menit
- TD 155/80 mmHg
A: masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Paraf
Febrian