LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI STASE KEPERAWATAN DASAR RUANG

CEMPAKA RS Dr.SOBIRIN TAHUN AKADEMIK 2022

FIOLA DESTA SAFITRI, S.KEP

22260061

Preseptor Akademi Preseptor Klinik

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2022
A. KONSEP DASAR

1. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem
(kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai
hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi
penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan
dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak,
2007). 
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).

2. FISIOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
a. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui
saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Proses inspirasi : volume rongga
dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.

b. Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu
gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi :
volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan:

2
1. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa
faktor:
- Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udaranya semakin rendah.
- Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
- Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk
mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
2. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler
paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu:
- Luasnya permukaan paru-paru.
- Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli
dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan.
- Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana
O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O²
dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena
vulmonalis.
- Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke
jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
- curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
- kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

3
3. ETIOLOGI
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor Fisiologi
- Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
- Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas atas.
- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport
O2 terganggu.
- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dan lain-lain.
- Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
- Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
- Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
- Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
- Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c. Faktor Perilaku

4
 - Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
- Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
- Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
dan koroner.
- Substansi abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol,
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
- Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
d. Faktor Lingkungan
- Tempat kerja
- Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dan permukaan laut.

5. PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2002).

5
 6. PATHWAYS

Proses pertukaran gas

difusi ventilasi transport

tergantung obstruksi Perubahan volume sekuncup,

afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard

Gangguan Ketidakefektifan Gangguan pola

pertukaran gas jalan napas napas

7. MANIFESTASI KLINIS
a. Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan.
c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk

6
 bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan
kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif
sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis,
warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit
kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA,
2013).

8. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN

a. Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam
tubuh akibat defisiensi oksigen.
b. Perubahan Pola Nafas
- Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit
karena paru-paru terjadi emboli.
- Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
- Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang
terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi
jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
- Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.
- Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan
cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam
penggunaan O2.
- Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
- Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau
berdiri.
- Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada
saluran nafas
c. Obstruksi Jalan Nafas

7
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami
ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat
disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi,
serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan.
d. Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2
maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

9. PENATALAKSANAAN
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
o Pembersihan jalan nafas
o Latihan batuk efektif
o Suctioning
o Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
o Atur posisi pasien ( semi fowler )
o Pemberian oksigen
o Teknik bernafas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
o Atur posisi pasien ( posisi fowler )
o Pemberian oksigen
o Suctioning
Latihan Napas
Latihan napas merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveoli atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis, meningkatkan
efisiensi batuk, dan dapat mengurangi stress.

Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi (duduk atau terlentang)

8
  Anjurkan untuk mulai latihan dengan cara menarik napas terlebih dahulu
melalui hidung dengan mulut tertutup.
 Kemudian anjurkan pasien untuk menahan napas sekitar 1-1,5 detik dan
disusul dengan menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut
seperti orang meniup.
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan 
Latihan Batuk Efektif 
Latihan batuk efektif merupakan cara melatih pasien yang tidak memiliki
kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas (laring, trachea,
dan bronkhiolus) dari sekret atau benda asing.
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi dengan duduk di tepi tempat tidur dan membungkuk ke depan
 Anjurkan untuk menarik napas, secara pelan dan dalam, dengan
menggunakan pernapasan diafragma.
 Setelah itu tahan napas selama ± 2 detik 
 Batukkan 2  kali dengan mulut terbuka
 Tarik napas dengan ringan
 Istirahat
 Catat respons yang terjadi
 Cuci tangan
Pemberian oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen ke dalam
paru-paru melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen. Pemberian
oksigen pada pasien dapat melalui tiga cara yaitu melalui kanula, nasal, dan
masker. Pemberian oksigen tersebut bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia.
Persiapan Alat dan Bahan :
 Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier
 Nasal kateter, kanula, atau masker

9
  Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly)
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Cek flowmeter dan humidifier
 Hidupkan tabung oksigen
 Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan kondisi
pasien.
 Berikan oksigen melalui kanula atau masker
 Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga,
setelah itu berikan lubrikan dan masukkan.
 Catat pemberian dan lakukan observasi.
 Cuci tangan
Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan melakukan postural drainage,
clapping, dan vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan untuk
meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napas.
Persiapan Alat dan Bahan :
 Pot sputum berisi desinfektan
 Kertas tisu
 Dua balok tempat tidur (untuk postural drainage)
 Satu bantal (untuk postural drainage)
Prosedur Kerja :
Postural drainage
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Miringkan psien ke kiri (untuk membersihkan bagian paru-paru kanan)
 Miringkan pasien ke kanan (untuk membersihkan bagian paru-paru kiri)
 Miringkan pasien ke kiri dengan tubuh bagian belakang kanan disokong
satu bantal (untuk membersihkan bagian lobus tengah)
 Lakukan postural drainage ± 10-15 menit
 Observasi tanda vital selama prosedur 

10
  Setelah pelaksanaan postural drainage, dilakukan clapping, vibrating, dan
suction.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan
Clapping 
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kodisinya
 Lakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat menepuk  punggung
pasien secara bergantian hingga ada rangsangan batuk. 
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung
sputum pada pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan
Vibrating 
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kondisinya
 Lakukan vibrating dengan menganjurkan pasien untuk menarik napas
dalam dan meminta pasien untuk mengularkan napas perlahan-lahan.
Untuk itu, letakkan kedua tangan di atas bagian samping depan dari
cekungan iga dan getarkan secara perlahan-lahan. Hal tersebut dilakukan
secara berkali-kali hingga pasien ingin batuk dan mengeluarkan sputum.
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung
sputum di pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan

11
Pengisapan Lendir 
Pengisapan lendir (suction) merupakan tindakan pada pasien yang tidak
mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara sendiri. Tindakan tersebut
dilakukan untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigenasi.

Persiapan Alat dan Bahan :

 Alat pengisap lendir dengan botol yang berisi larutan desinfektan
 Kateter pengisap lendir
 Pinset steril
 Dua kom berisi larutan akuades/NaCl 0,9% dan larutan desinfektan
 Kasa steril
 Kertas tisu
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan.
 Atur pasien dalam posisi terlentang dan kepala miring ke arah perawat
 Gunakan sarung tangan
 Hubungakan kateter penghisap dengan selang penghisap
 Hidupkan mesin penghisap
 Lakukan penghisapan lendir dengan memasukan kateter pengisap ke
dalam kom berisi akuades atau NaCl 0,9% untuk mencegah trauma
mukosa.
 Masukkan kateter pengisap dalam keadaan tidak mengisap
 Tarik lendir dengan memutar kateter pengisap sekitar 3-5 detik
 Bilas kateter dengan akuades atau NaCl 0,9%
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan.

12
B. PENGKAJIAN

1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Pengkajian meliputi indentitas pribadi pasien seperti nama, tanggal
lahir/umur, jenis kelamin, alamat, status perkawinan dan lain-lain dan
status sosial pasien sosial, ekonomi dan budaya pasien seperti, agama,
pendidikan, pekerjaan, identitas orang tua, identitas penanggung

b. Catatan masuk
Alasan pasien dirawat di Rumah Sakit, contoh : karena adanya gangguan
oksigenasi.
c. Riwayat keperawatan
Apakah sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit atau belum.
 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai
dengan dibawa kerumah sakit. Contoh karena mengalami gangguan
oksigenasi sehingga menggangu aktivitas kesehariannya sehingga dibawa
ke RS.
 Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
 Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami.

13
d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia
3) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)

b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.

c. Jari dan kuku

1) Sianosis
2) Clubbing finger.

d. Mulut dan bibir

1) Membrane mukosa sianosis
2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.

e. Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung.

f. Vena leher
Adanya distensi / bendungan.
 Tanda tanda vital : Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu, SPO2
 Perilaku : perilaku pasien, apakah tampak gelisah atau tidak
 Ekspresi wajah : apakah meringis , mengerutkan dahi.

14
e. Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium
a.       Pemeriksaan fungsi
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran
gas secara efisien.
b.      Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c.       Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d.      Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-
proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

15
f. Analisia Data
Klien mengatakan bahwa merasa lemas dan sedikit pusing setelah dua hari
tidak mau makan. Diagnosa medis mengatakan bahwa klien mengalami
depresi disertai dengan anoreksia nervosa. Dari data yang telah diperoleh,
maka dapat ditarik diagnosa keperawatan yaitu ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan.

No Tanggal/Jam Data fokus Masalah Tanggal TTD

Keperawatan Teratasi
1 05  Data subjektif Ketidakefektifan
November Con:Klien pola napas b.d
2022 mengeluh Hiperventilasi
Pukul 19.00 nyeri ulu hati,
sesak, lemas
dan sedikit
pusing karena
sudah tidak
makan selama
2 hari terakhir.
Klien sulit
diajak untuk
berkomunikas
i
 Data Objektif
TD: 160/90
Nadi: 99
kali/menit
BB: 59 kg

16
 2.PERENCANAAN
N Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
o Keperawatan Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
Bersihan Jalan  Respiratory Airway suction
Nafas status :  Pastikan kebutuhan
Definisi : Ventilation oral / tracheal
Ketidakmampuan  Respiratory suctioning
untuk membersihkan status : Airway  Auskultasi suara nafas
sekresi atau obstruksi patency sebelum dan sesudah
dari saluran Aspiration suctioning.
pernafasan untuk Control  Informasikan pada klien
mempertahankan Setelah dilakukan dan keluarga tentang
kebersihan jalan tindakan suctioning
nafas. keperawatan selama  Minta klien nafas dalam
… x 24 jam sebelum suction
Batasan diharapkan bersihan dilakukan.
Karakteristik : jalan napas efektif  Berikan O2 dengan
- Dispneu, dengan Kriteria menggunakan nasal
Penurunan suara Hasil : untuk memfasilitasi
nafas - Mendemonstrasika suksion nasotrakeal
- Orthopneu n batuk efektif dan  Gunakan alat yang steril
- Cyanosis suara nafas yang setiap melakukan
- Kelainan suara bersih, tidak ada tindakan
nafas (rales, sianosis dan
 Anjurkan pasien untuk
wheezing) dyspneu (mampu
istirahat dan napas
- Kesulitan berbicara mengeluarkan
dalam setelah kateter
- Batuk, tidak efektif sputum, mampu
dikeluarkan dari
atau tidak ada bernafas dengan
nasotrakeal
- Mata melebar mudah, tidak ada
 Monitor status oksigen
- Produksi sputum pursed lips)

17
- Gelisah - Menunjukkan jalan pasien
- Perubahan nafas yang paten  Ajarkan keluarga
frekuensi dan irama (klien tidak merasa bagaimana cara
nafas tercekik, irama melakukan suksion
nafas, frekuensi  Hentikan suksion dan
Faktor-faktor yang pernafasan dalam berikan oksigen apabila
berhubungan: rentang normal, pasien menunjukkan
- Lingkungan : tidak ada suara bradikardi, peningkatan
merokok, nafas abnormal) saturasi O2, dll.
menghirup asap - Mampu
rokok, perokok mengidentifikasika Airway Management
pasif-POK, infeksi n dan mencegah  Buka jalan nafas,
- Fisiologis : factor yang dapat guanakan teknik chin
disfungsi menghambat jalan lift atau jaw thrust bila
neuromuskular, nafas perlu
hiperplasia dinding  Posisikan pasien untuk
bronkus, alergi memaksimalkan
jalan nafas, asma. ventilasi
- Obstruksi jalan  Identifikasi pasien
nafas : spasme jalan perlunya pemasangan
nafas, sekresi alat jalan nafas buatan
tertahan, banyaknya  Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya
 Lakukan fisioterapi
jalan nafas buatan,
dada jika perlu
sekresi bronkus,
 Keluarkan sekret
adanya eksudat di
dengan batuk atau
alveolus, adanya
suction
benda asing di jalan
 Auskultasi suara nafas,
nafas.
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada

18
 mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

2 Ketidakefektifan NOC : NIC :

Pola Nafas  Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation  Buka jalan nafas,
udara inspirasi  Respiratory status : guanakan teknik chin
dan/atau ekspirasi Airway patency lift atau jaw thrust bila
tidak adekuat  Vital sign Status perlu
Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk
Batasan tindakan memaksimalkan
karakteristik : keperawatan ventilasi
-    Penurunan tekanan selama…. X 24  Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi jam diharapkan perlunya pemasangan
-    Penurunan pola napas efektif alat jalan nafas buatan
pertukaran udara per dengan Kriteria  Pasang mayo bila perlu
menit Hasil :  Lakukan fisioterapi
-    Menggunakan otot  Pasien mampu dada jika perlu
pernafasan tambahan mendemonstrasik  Keluarkan sekret
-    Nasal flaring an batuk efektif dengan batuk atau
-    Dyspnea  suara nafas suction
-    Orthopnea bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas,
-    Perubahan sianosis dan catat adanya suara

19
penyimpangan dada dyspneu tambahan
-    Nafas pendek  pasien mampu  Lakukan suction pada
-    Assumption of 3- mengeluarkan mayo
point position sputum, bernafas  Berikan bronkodilator
-    Pernafasan pursed- dengan mudah, bila perlu
lip dan tidak ada  Berikan pelembab udara
-    Tahap ekspirasi pursed lips Kassa basah NaCl
berlangsung sangat  Menunjukkan Lembab
lama jalan nafas yang  Atur intake untuk cairan
-    Peningkatan paten (klien tidak mengoptimalkan
diameter anterior- merasa tercekik, keseimbangan.
posterior irama nafas,  Monitor respirasi dan
-    Pernafasan rata- frekuensi status O2
rata/minimal pernafasan dalam
 Bayi : < 25 atau > rentang normal, Terapi Oksigen
60 tidak ada suara  Bersihkan mulut,
 Usia 1-4 : < 20 atau nafas abnormal) hidung dan secret trakea
> 30  Tanda Tanda vital  Pertahankan jalan nafas
 Usia 5-14 : < 14 dalam rentang yang paten
atau > 25 normal (tekanan  Atur peralatan
 Usia > 14 : < 11 darah, nadi, oksigenasi
atau > 24 pernafasan)  Monitor aliran oksigen
 Kedalaman  Pertahankan posisi
pernafasan pasien
 Dewasa volume  Observasi adanya tanda
tidalnya 500 ml tanda hipoventilasi
saat istirahat  Monitor adanya
 Bayi volume kecemasan pasien
tidalnya 6-8 ml/Kg terhadap oksigenasi
-    Timing rasio
-    Penurunan Vital sign Monitoring
kapasitas vital  Monitor TD, nadi, suhu,

20
 Faktor yang dan RR
berhubungan :  Catat adanya fluktuasi
- Hiperventilasi tekanan darah
- Deformitas tulang  Monitor VS saat pasien
- Deformitas berbaring, duduk, atau
dinding dada berdiri
- Penurunan  Auskultasi TD pada
energi/kelelahan kedua lengan dan
- Perusakan/ bandingkan
pelemahan  Monitor TD, nadi, RR,
muskulo-skeletal sebelum, selama, dan
- Obesitas setelah aktivitas
- Posisi tubuh  Monitor kualitas dari
- Kelelahan nadi
otot  Monitor frekuensi dan
pernafasa irama pernapasan
n
 Monitor suara paru
- Hipoventilasi
 Monitor pola
sindrom
pernapasan abnormal
- Nyeri
 Monitor suhu, warna,
- Kecemasan
dan kelembaban kulit
- Disfungsi
 Monitor sianosis perifer
Neuromuskuler
 Monitor adanya cushing
- Kerusakan persepsi
triad (tekanan nadi yang
atau kognitif
melebar, bradikardi,
- Perlukaan pada
peningkatan sistolik)
jaringan syaraf
 Identifikasi penyebab
tulang belakang
dari perubahan vital
- Imaturitas
sign
Neurologis

3 Gangguan NOC : NIC :

21
Pertukaran gas Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan Gas exchange - Buka jalan nafas,
atau kekurangan Respiratory Status : guanakan teknik chin
dalam oksigenasi dan ventilation lift atau jaw thrust bila
atau pengeluaran Vital Sign Status perlu
karbondioksida di Setelah dilakukan - Posisikan pasien untuk
dalam membran tindakan memaksimalkan
kapiler alveoli keperawatan ventilasi
selama…. X 24 jam - Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : diharapkan perlunya pemasangan
- Gangguan gangguan alat jalan nafas buatan
penglihatan pertukaran gas dapat - Pasang mayo bila perlu
- Penurunan CO2 teratasi dengan - Lakukan fisioterapi
- Takikardi kriteria hasil: dada jika perlu
- Hiperkapnia - Klien - Keluarkan sekret
- Keletihan menunjukkan dengan batuk atau
- somnolen peningkatan suction
- Iritabilitas ventilasi dan - Auskultasi suara nafas,
- Hypoxia oksigenasi yang catat adanya suara
- kebingungan adekuat tambahan
- Dyspnoe - Memelihara - Lakukan suction pada
- nasal faring kebersihan paru mayo
- AGD Normal paru dan bebas - Berika bronkodilator
- sianosis dari tanda tanda bial perlu
- warna kulit distress - Barikan pelembab
abnormal (pucat, pernafasan udara
kehitaman) - Klien dapat - Atur intake untuk
- Hipoksemia mendemonstrasik cairan mengoptimalkan
- hiperkarbia an batuk efektif keseimbangan.
- sakit kepala ketika dan suara nafas - Monitor respirasi dan
bangun yang bersih, tidak status O2
- Frekuensi dan ada sianosis dan

22
 kedalaman nafas dyspneu (mampu Respiratory Monitoring
abnormal mengeluarkan - Monitor rata – rata,
sputum, mampu kedalaman, irama dan
Faktor faktor yang bernafas dengan usaha respirasi
berhubungan : mudah, tidak ada - Catat pergerakan
- ketidakseimbanga pursed lips) dada,amati
n perfusi ventilasi - Tanda tanda vital kesimetrisan,
- perubahan dalam rentang penggunaan otot
membran kapiler- normal tambahan, retraksi otot
alveolar supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas,
seperti dengkur
- Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
- auskultasi suara paru

23
 setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC

Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.

Jakarta : EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperaweatan. Jakarta : Salemba Medika.

24