LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG MAWAR

RSUD AMBARAWA

Disusun oleh:

FERISHANDY BAGASKARA NIM P1337420617026

AMALIA NUR UTAMI NIM P1337420617024
GRACIA AYU CHRISTINA NIM P1337420617004
NUANSA RAMADHANTY NIM P1337420617022
HIDAYAT SYAM N NIM P1337420617027

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2018

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia
atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang
sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya,
terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan
CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak, 2007). 
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O 2 ruangan setiap
kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).

2. FISIOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
a. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui
saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada
naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.

b. Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu
gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi :
volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan:
1. Ventilasi
 Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa
faktor:
- Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udaranya semakin rendah.
- Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
- Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang
di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
2. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-
paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
- Luasnya permukaan paru-paru.
- Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan.
- Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O²
dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam
rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena
vulmonalis.
- Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan
tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu:
- curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
- kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
3. ETIOLOGI
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan
otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor Fisiologi
- Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
- Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas atas.
- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2
terganggu.
- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,
dan lain-lain.
- Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
- Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
- Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
- Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
 - Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c. Faktor Perilaku
- Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet
yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
- Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
- Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
- Substansi abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol, menyebabkan
depresi pusat pernapasan.
- Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
d. Faktor Lingkungan
- Tempat kerja
- Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dan permukaan laut.

5. PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard
juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
6. MANIFESTASI KLINIS
a. Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan.
c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
 f. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea

7. TANDA DAN GEJALA

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas
vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna
kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika
bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013).

8. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN

a. Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh
akibat defisiensi oksigen.
b. Perubahan Pola Nafas
- Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena
paru-paru terjadi emboli.
- Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
- Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu
tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi jumlah
peningkatan O2 dalam paru-paru.
- Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.
- Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup,
serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam penggunaan
O2.
- Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
- Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri.
- Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada
saluran nafas
c. Obstruksi Jalan Nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami
ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat
disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta
batuk tidak efektif karena penyakit persarafan.
d. Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun
CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

9. PENATALAKSANAAN
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
o Pembersihan jalan nafas
o Latihan batuk efektif
o Suctioning
o Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
o Atur posisi pasien ( semi fowler )
o Pemberian oksigen
o Teknik bernafas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
 o Atur posisi pasien ( posisi fowler )
o Pemberian oksigen
o Suctioning
Latihan Napas
Latihan napas merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi alveoli
atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis, meningkatkan efisiensi
batuk, dan dapat mengurangi stress.

Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi (duduk atau terlentang)
 Anjurkan untuk mulai latihan dengan cara menarik napas terlebih dahulu
melalui hidung dengan mulut tertutup.
 Kemudian anjurkan pasien untuk menahan napas sekitar 1-1,5 detik dan
disusul dengan menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut
seperti orang meniup.
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan 

Latihan Batuk Efektif 

Latihan batuk efektif merupakan cara melatih pasien yang tidak memiliki
kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas (laring, trachea,
dan bronkhiolus) dari sekret atau benda asing.

Prosedur Kerja :
  Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi dengan duduk di tepi tempat tidur dan membungkuk ke depan
 Anjurkan untuk menarik napas, secara pelan dan dalam, dengan menggunakan
pernapasan diafragma.
 Setelah itu tahan napas selama ± 2 detik 
 Batukkan 2  kali dengan mulut terbuka
 Tarik napas dengan ringan
 Istirahat
 Catat respons yang terjadi
 Cuci tangan

Pemberian oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen ke dalam paru-
paru melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada
pasien dapat melalui tiga cara yaitu melalui kanula, nasal, dan masker. Pemberian
oksigen tersebut bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah
terjadinya hipoksia.
Persiapan Alat dan Bahan :

 Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier

 Nasal kateter, kanula, atau masker
 Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly)

Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Cek flowmeter dan humidifier
  Hidupkan tabung oksigen
 Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan kondisi
pasien.
 Berikan oksigen melalui kanula atau masker
 Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga, setelah
itu berikan lubrikan dan masukkan.
 Catat pemberian dan lakukan observasi.
 Cuci tangan

Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan melakukan postural drainage, clapping,
dan vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan untuk meningkatkan
efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napas.

Persiapan Alat dan Bahan :

 Pot sputum berisi desinfektan

 Kertas tisu
 Dua balok tempat tidur (untuk postural drainage)
 Satu bantal (untuk postural drainage)

Prosedur Kerja :
Postural drainage

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Miringkan psien ke kiri (untuk membersihkan bagian paru-paru kanan)
 Miringkan pasien ke kanan (untuk membersihkan bagian paru-paru kiri)
  Miringkan pasien ke kiri dengan tubuh bagian belakang kanan disokong satu
bantal (untuk membersihkan bagian lobus tengah)
 Lakukan postural drainage ± 10-15 menit
 Observasi tanda vital selama prosedur 
 Setelah pelaksanaan postural drainage, dilakukan clapping, vibrating, dan
suction.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan

Clapping 

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kodisinya
 Lakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat menepuk  punggung
pasien secara bergantian hingga ada rangsangan batuk. 
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung
sputum pada pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan

Vibrating 

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kondisinya
  Lakukan vibrating dengan menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam
dan meminta pasien untuk mengularkan napas perlahan-lahan. Untuk itu,
letakkan kedua tangan di atas bagian samping depan dari cekungan iga dan
getarkan secara perlahan-lahan. Hal tersebut dilakukan secara berkali-kali
hingga pasien ingin batuk dan mengeluarkan sputum.
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung
sputum di pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan

Pengisapan Lendir 
Pengisapan lendir (suction) merupakan tindakan pada pasien yang tidak
mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara sendiri. Tindakan tersebut dilakukan
untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigenasi.

Persiapan Alat dan Bahan :

 Alat pengisap lendir dengan botol yang berisi larutan desinfektan

 Kateter pengisap lendir
 Pinset steril
 Dua kom berisi larutan akuades/NaCl 0,9% dan larutan desinfektan
 Kasa steril
 Kertas tisu

Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan.
  Atur pasien dalam posisi terlentang dan kepala miring ke arah perawat
 Gunakan sarung tangan
 Hubungakan kateter penghisap dengan selang penghisap
 Hidupkan mesin penghisap
 Lakukan penghisapan lendir dengan memasukan kateter pengisap ke dalam
kom berisi akuades atau NaCl 0,9% untuk mencegah trauma mukosa.
 Masukkan kateter pengisap dalam keadaan tidak mengisap
 Tarik lendir dengan memutar kateter pengisap sekitar 3-5 detik
 Bilas kateter dengan akuades atau NaCl 0,9%
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan.

10. ALAT-ALAT OKSIGENASI DAN FUNGSINYA

1. Oxygen mask (oksigen masker)
Aliran oksigen melalui alat ini sekitar 5-8lt/menit dengan konsentrasi 40-60%.
Cara pemasangan :

 Terangkan prosedur pada klien

 Atur posisi yang nyaman pada klien (semi fowler)
 Hubungkan selang oksigen pada sungkup muka sederhana dengan humidiflier.
 Tepatkan sungkup muka sederhana, sehingga menutupi hidung dan mulut
klien
 Lingkarkan karet sungkunp kepada kepala klien agar tidak lepas
 Alirkan oksigen sesuai kebutuhan.  

Fungsi:
 Tidak berbeda dengan sungkup yang lain, hanya saja pada pemakaian
sungkup dengan reservoir non rebreathing ini dapat dicapai tekanan partial
oksigen pada inspirasi lebih tinggi yaitu 90 %. Digunakan aliran oksigen 10-12
L/menit

Keuntungan

 Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari nasal kanula

 system humidifikasi dapat ditingkatkan

Kerugian

 Umumnya tidak nyaman bagi klien

 Membuat rasa panas, sehingga mengiritasi mulut dan pipi
 Aktivitas makan dan berbicara terganggu
 Dapat menyebabkan mual dan muntah, sehingga dapat menyebabkan aspirasi
 Jika alirannya rendah dapat menyebabkan penumpukan karbondioksida

2. Nasal kanula/Binasal kanula

Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6lt/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
Cara pemasangan :

 Terangkan prosedur pada klien

 Atur posisi klien yang nyaman (semi fowler)
 Atur peralatan oksigen dan humidiflier
 Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan aliran
oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung kanula.
 Masukan ujung kanula ke lubang hidung
 Fiksasi selang oksigen
 Alirkan oksigen sesuai yang diingiinkan.

Fungsi :

 Nasal Kanula adalah alat bantu pernafasan untuk menyalurkan oksigen dalam
bentuk selang
 yang bening dan lentur

Keuntungan

 Toleransi klien baik

 Pemasangannya mudah
 Klien bebas untuk makan dan minum
 Harga lebih murah

Kerugian 

 Mudah terlepas
 Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%
 Suplai oksigen berkurang jika klien bernafas lewat mulut
 Mengiritasi selaput lender, nyeuri sinus

3. Nebulizer Mask
Fungsi nebulizer :

 Bermanfaat untuk mengatasi masalah dengan saluran pernapasan seperti

batuk, pilek atau asma.
 Untuk mengeluarkan lender/dahak.
  Pengobatan lewat alat ini lebih efektif dari obat-obatan minum, karena
langsung dihirup masuk ke paru-paru, sehingga dosis yang dibutuhkan lebih
kecil, otomatis juga lebih aman.

Cara pemakaian :

 Persiapan Alat Nebulizer

 Obat pentolin 1 ampul sesuai indikasi
 Kapas alkohol untuk membersihkan masker nebulizer

Prosedur pelaksanaan
Tahap pra interaksi:

 Mengecek program terapi

 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat

Tahap orientasi:

 Memberi salam kepada pasien

 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan kesiapan pasien

Tahap kerja:

 Jaga privacy klien

 Mengatur posisi klien dalam posisi duduk
 Dekatkan troly obat dan peralatan
 Pastikan alat dalam kondisi baik
 Bersihkan masker nebulizer dengan kapas alcohol
 Masukkan obat pentolin sesuai dosis yang telah ditentukan dokter misalnya
1/3 ampul tiap 6 jam
 Hubungkan nebulizer dengan kontak listrik
 Hidupkan nebulizer dengan cara menekan tombol on
 Pastikan uap keluar dari nebulizer
 Pasangkan masker pada klien, jika klien berumur <1 tahun minta bantuan
pada orang tua untuk mempertahankan posisi masker. Sebaliknya pada anak –
anak ajarkan dan motivasi untuk memegang sendiri masker dan  bernafas
melalui mulut dengan cara ambil nafas lambat, dalam dan kemudian menahan
nafas selama beberapa detik pada akhir mengambil nafas

4. Rebreathing Mask
Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen mencapai 99% dengan
aliran 8 – 12 liter/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara
ekspirasi

Keuntungan :

 Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan

selaput lendir.

Kerugian

 Kantong oksigen bisa terlipat.

 masker non rebreathing

B. PATHWAYS

Proses pertukaran gas

difusi ventilasi transport

 tergantung obstruksi Perubahan volume sekuncup,
afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard

Gangguan Ketidakefektifan Gangguan pola

pertukaran gas jalan napas napas

C. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Pengkajian meliputi indentitas pribadi pasien seperti nama, tanggal
lahir/umur, jenis kelamin, alamat, status perkawinan dan lain-lain dan status
sosial pasien sosial, ekonomi dan budaya pasien seperti, agama, pendidikan,
pekerjaan, identitas orang tua, identitas penanggung

2. Catatan masuk
Alasan pasien dirawat di Rumah Sakit, contoh : karena adanya gangguan
oksigenasi.
3. Riwayat keperawatan
Apakah sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit atau belum.
 Riwayat kesehatan sekarang
 Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai
dengan dibawa kerumah sakit. Contoh karena mengalami gangguan
oksigenasi sehingga menggangu aktivitas kesehariannya sehingga dibawa ke
RS.
 Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi
penyakit yang diderita klien saat ini.
 Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami.

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia
3) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)

b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.

c. Jari dan kuku

1) Sianosis
2) Clubbing finger.

d. Mulut dan bibir

 1) Membrane mukosa sianosis
2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.

e. Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung.

f. Vena leher
Adanya distensi / bendungan.
 Tanda tanda vital : Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu, SPO2
 Perilaku : perilaku pasien, apakah tampak gelisah atau tidak
 Ekspresi wajah : apakah meringis , mengerutkan dahi.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium
a.       Pemeriksaan fungsi
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien.
b.      Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c.       Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d.      Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
 f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

6. Analisis dan Sintesis Data

Klien mengatakan bahwa merasa lemas dan sedikit pusing setelah dua hari
tidak mau makan. Diagnosa medis mengatakan bahwa klien mengalami
depresi disertai dengan anoreksia nervosa. Dari data yang telah diperoleh,
maka dapat ditarik diagnosa keperawatan yaitu ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan.

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Ja Data fokus Masalah Tanggal TTD

m Keperawatan Teratasi
1 16 Juli 2018  Data subjektif Ketidakefektifan
Pukul 19.00 Con:Klien pola napas b.d
mengeluh Hiperventilasi
nyeri ulu hati,
sesak, lemas
dan sedikit
pusing karena
sudah tidak
makan selama
 2 hari terakhir.
Klien sulit
diajak untuk
berkomunikasi
 Data Objektif
TD: 160/90
Nadi: 99
kali/menit
BB: 59 kg

E. PERENCANAAN (NCP)

N Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi
o Keperawatan Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
Bersihan Jalan  Respiratory Airway suction
Nafas status :  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ventilation tracheal suctioning
Ketidakmampuan  Respiratory  Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan status : Airway sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi patency suctioning.
dari saluran Aspiration  Informasikan pada klien
pernafasan untuk Control
mempertahankan Setelah dilakukan dan keluarga tentang
kebersihan jalan tindakan suctioning
nafas. keperawatan selama  Minta klien nafas dalam
… x 24 jam sebelum suction dilakukan.
Batasan diharapkan bersihan  Berikan O2 dengan
Karakteristik : jalan napas efektif menggunakan nasal untuk
- Dispneu, dengan Kriteria memfasilitasi suksion
Penurunan suara Hasil : nasotrakeal
nafas - Mendemonstrasika  Gunakan alat yang steril
- Orthopneu n batuk efektif dan setiap melakukan tindakan
- Cyanosis suara nafas yang  Anjurkan pasien untuk
- Kelainan suara bersih, tidak ada istirahat dan napas dalam
nafas (rales, sianosis dan setelah kateter dikeluarkan
wheezing) dyspneu (mampu dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara mengeluarkan  Monitor status oksigen
- Batuk, tidak efektif sputum, mampu pasien
atau tidak ada bernafas dengan  Ajarkan keluarga
- Mata melebar mudah, tidak ada bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum pursed lips) suksion
- Gelisah - Menunjukkan jalan
 Hentikan suksion dan
- Perubahan nafas yang paten
berikan oksigen apabila
frekuensi dan irama (klien tidak merasa
pasien menunjukkan
nafas tercekik, irama
bradikardi, peningkatan
nafas, frekuensi
saturasi O2, dll.
Faktor-faktor yang pernafasan dalam
berhubungan: rentang normal,
Airway Management
- Lingkungan : tidak ada suara
 Buka jalan nafas, guanakan
merokok, nafas abnormal)
teknik chin lift atau jaw
 menghirup asap - Mampu thrust bila perlu
rokok, perokok mengidentifikasika  Posisikan pasien untuk
pasif-POK, infeksi n dan mencegah memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : factor yang dapat  Identifikasi pasien perlunya
disfungsi menghambat jalan pemasangan alat jalan nafas
neuromuskular, nafas buatan
hiperplasia dinding  Pasang mayo bila perlu
bronkus, alergi  Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas, asma. jika perlu
- Obstruksi jalan  Keluarkan sekret dengan
nafas : spasme jalan batuk atau suction
nafas, sekresi  Auskultasi suara nafas,
tertahan, catat adanya suara
banyaknya mukus, tambahan
adanya jalan nafas
 Lakukan suction pada mayo
buatan, sekresi
 Berikan bronkodilator bila
bronkus, adanya
perlu
eksudat di alveolus,
 Berikan pelembab udara
adanya benda asing
Kassa basah NaCl Lembab
di jalan nafas.
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

2 Ketidakefektifan NOC : NIC :

Pola Nafas  Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
udara inspirasi  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
dan/atau ekspirasi Airway patency thrust bila perlu
tidak adekuat  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan memaksimalkan ventilasi
Batasan tindakan  Identifikasi pasien perlunya
karakteristik : keperawatan pemasangan alat jalan nafas
-    Penurunan tekanan selama…. X 24 buatan
inspirasi/ekspirasi jam diharapkan  Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan pola napas efektif  Lakukan fisioterapi dada
pertukaran udara per dengan Kriteria jika perlu
menit Hasil :  Keluarkan sekret dengan
-    Menggunakan otot  Pasien mampu batuk atau suction
pernafasan tambahan mendemonstrasik  Auskultasi suara nafas,
-    Nasal flaring an batuk efektif catat adanya suara
-    Dyspnea  suara nafas tambahan
-    Orthopnea bersih, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
-    Perubahan sianosis dan  Berikan bronkodilator bila
penyimpangan dada dyspneu perlu
-    Nafas pendek  pasien mampu  Berikan pelembab udara
-    Assumption of 3- mengeluarkan Kassa basah NaCl Lembab
point position sputum, bernafas  Atur intake untuk cairan
-    Pernafasan pursed- dengan mudah, mengoptimalkan
lip dan tidak ada keseimbangan.
-    Tahap ekspirasi pursed lips  Monitor respirasi dan status
berlangsung sangat  Menunjukkan O2
lama jalan nafas yang
-    Peningkatan paten (klien tidak Terapi Oksigen
diameter anterior- merasa tercekik,  Bersihkan mulut, hidung
posterior irama nafas, dan secret trakea
-    Pernafasan rata- frekuensi  Pertahankan jalan nafas
rata/minimal pernafasan dalam yang paten
 Bayi : < 25 atau > rentang normal,  Atur peralatan oksigenasi
60 tidak ada suara  Monitor aliran oksigen
 Usia 1-4 : < 20 atau nafas abnormal)  Pertahankan posisi pasien
> 30  Tanda Tanda vital  Observasi adanya tanda
 Usia 5-14 : < 14 dalam rentang tanda hipoventilasi
atau > 25 normal (tekanan  Monitor adanya kecemasan
 Usia > 14 : < 11 darah, nadi, pasien terhadap oksigenasi
atau > 24 pernafasan)

 Kedalaman Vital sign Monitoring

pernafasan  Monitor TD, nadi, suhu,
 Dewasa volume dan RR
tidalnya 500 ml
 Catat adanya fluktuasi
saat istirahat
tekanan darah
 Bayi volume
 Monitor VS saat pasien
tidalnya 6-8 ml/Kg
berbaring, duduk, atau
-    Timing rasio
berdiri
-    Penurunan
 Auskultasi TD pada kedua
kapasitas vital
lengan dan bandingkan
Faktor yang
 Monitor TD, nadi, RR,
berhubungan :
sebelum, selama, dan
- Hiperventilasi
setelah aktivitas
- Deformitas tulang
- Deformitas  Monitor kualitas dari nadi

dinding dada  Monitor frekuensi dan

- Penurunan irama pernapasan

 energi/kelelahan  Monitor suara paru
- Perusakan/pelemah  Monitor pola pernapasan
an muskulo-skeletal abnormal
- Obesitas  Monitor suhu, warna, dan
- Posisi tubuh kelembaban kulit
- Kelelahan  Monitor sianosis perifer
otot  Monitor adanya cushing
pernafasa triad (tekanan nadi yang
n melebar, bradikardi,
- Hipoventilasi peningkatan sistolik)
sindrom
 Identifikasi penyebab dari
- Nyeri
perubahan vital sign
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi
atau kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas
Neurologis

3 Gangguan NOC : NIC :

Pertukaran gas Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan Gas exchange - Buka jalan nafas, guanakan
atau kekurangan Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw
dalam oksigenasi dan ventilation thrust bila perlu
atau pengeluaran Vital Sign Status - Posisikan pasien untuk
karbondioksida di Setelah dilakukan memaksimalkan ventilasi
dalam membran tindakan - Identifikasi pasien perlunya
kapiler alveoli keperawatan pemasangan alat jalan
selama…. X 24 jam nafas buatan
Batasan karakteristik : diharapkan - Pasang mayo bila perlu
- Gangguan gangguan - Lakukan fisioterapi dada
penglihatan pertukaran gas dapat jika perlu
- Penurunan CO2 teratasi dengan - Keluarkan sekret dengan
- Takikardi kriteria hasil: batuk atau suction
- Hiperkapnia - Klien - Auskultasi suara nafas,
- Keletihan menunjukkan catat adanya suara
- somnolen peningkatan tambahan
- Iritabilitas ventilasi dan - Lakukan suction pada
- Hypoxia oksigenasi yang mayo
- kebingungan adekuat - Berika bronkodilator bial
- Dyspnoe - Memelihara perlu
- nasal faring kebersihan paru - Barikan pelembab udara
- AGD Normal paru dan bebas - Atur intake untuk cairan
- sianosis dari tanda tanda mengoptimalkan
- warna kulit distress keseimbangan.
abnormal (pucat, pernafasan - Monitor respirasi dan
kehitaman) - Klien dapat status O2
- Hipoksemia mendemonstrasik
- hiperkarbia an batuk efektif Respiratory Monitoring
- sakit kepala ketika dan suara nafas - Monitor rata – rata,
bangun yang bersih, tidak kedalaman, irama dan
- Frekuensi dan ada sianosis dan usaha respirasi
kedalaman nafas dyspneu (mampu - Catat pergerakan
 abnormal mengeluarkan dada,amati kesimetrisan,
sputum, mampu penggunaan otot tambahan,
Faktor faktor yang bernafas dengan retraksi otot supraclavicular
berhubungan : mudah, tidak ada dan intercostal
- ketidakseimbanga pursed lips) - Monitor suara nafas, seperti
n perfusi ventilasi - Tanda tanda vital dengkur
- perubahan dalam rentang - Monitor pola nafas :
membran kapiler- normal bradipena, takipenia,
alveolar kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
- auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC

Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta :

EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperaweatan. Jakarta : Salemba Medika.