ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

I DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ASFIKSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
DI RUANG PERISTI RSUD PREMBUN KEBUMEN

Disusun Oleh:

GAYUH PANGESTI

NIM. 2022030118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAHGOMBONG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. I DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ASFIKSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
DI RUANG PERISTI RSUD PREMBUN KEBUMEN

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

GAYUH PANGESTI
NIM. 2022030118
Disahkan pada:
Hari : …………………………
Tanggal : …………………………

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………………..) (…………………………………….)
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................. i

Lembar Pengesahan ......................................................................................... ii
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................ 1
A. Pengertian ............................................................................................ 1
B. Etiologi ................................................................................................. 1
C. Batasan Karakteristik ........................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian ................................................................................. 3
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan .............................................. 4
F. Masalah Keperawatan yang Muncul ................................................... 5
G. Intervensi Keperawatan ........................................................................ 6
BAB II TINJAUAN KASUS ........................................................................... 8
A. Pengkajian Keperawatan Anak ............................................................ 8
B. Analisa Data ......................................................................................... 16
C. Prioritas Diagnosa ................................................................................ 17
D. Intervensi .............................................................................................. 17
E. Implementasi ........................................................................................ 18
F. Evaluasi ................................................................................................ 19
BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 20
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 22
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolism sel dalam tubuh, mempertahankan dan aktivitas
berbagai organ atau sel (Lynda Juall, Carpenito-Moyet, 2015).
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi
dan atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli (NANDA,2015).
Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan bahwa gangguan
pertukaran gas adalah keadaan dimana terjadi perubahan membran alveolus-
kapiler sehingga menyebabkan membran alveolus kapiler mengalami
kelebihan atau kekurangan dan/atau eliminasi karbondioksida

B. Etiologi
Menurut TIM POKJA SDKI PPNI (2016) etiologi Gangguan pertukaran gas
antara lain :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran alveolus-kapiler

C. Batasan Karakteristik
Menurut TIM POKJA SDKI PPNI (2016) batasan karakteristik gangguan
pertukaran gas antara lain:
a. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
 2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan
b. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun

D. Fokus Pengkajian
1. Sirkulasi
Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110-180 x/menit. Tekanan darah 60-80
mmHg (sistolik) dan 40-45 mmHg (diastolik)
a. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat dikiri dari mediasternum pada ruang intercosta II/IV
b. Murmur biasanya terjadi diselama beberapa jam pertama kehidupan
c. Tali pusat putih dan bergelatin mengandung 2 arteri dan 1 vena
2. Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir
3. Makanan atau Cairan
a. Bb 2500-400 gram
b. PB 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
 4. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
c. Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma)
d. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemia atau efek nerkotik yg memanjang).
5. Pernafasan
a. Skor APGAR optimal antara 7-10
b. Rentang dari 30-60 permenit , pola periodik dapat terlihat
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum awalnya silindrik
thorak : kertilago xifoid menonjol umum terjadi.
6. Keamanan
Suhu rentang antara 36,5°C – 37,5°C
7. Kulit
Kulit lembut, fleksibel, pengelupasan tangan atau kaki dapat terlihat,
warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan
memar minor (misal : kelahiran dengan forseps) atau perubahan warna
herliquin, petekie pada kepala atau wajah. Abrasi kulit kepala mungkin ada
(penempatan elektroda internal) (Mansjoer, 2007).

E. Patofisiologi dan Pathway

Proses kelahiran selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat
sementara, proses ini dianggap periu untuk merangsang kemoreseptor pusat
pernafasan agar terjadi primary gaspring yang kemudian berlanjut dengan
pernafaan teratur. Sifat asfiksia ini tidak mempunyai pengaruh buruk karena
reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya. Kegagalan pernafasan
mengakibatkan gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, diikuti
dengan asidosis respiratorik. Apabila proses berlanjut maka metabolism sel
akan berlangsung dalam suasana anaerobic yang berupa glikosis glikogen
sehingga sumber utama glikogen terutama pada jantung dan hati akan
berkurang dan asam organic yang terjadi akan meyebabkan asidosis
metabolik (Maryunani, 2013). Pada tingkat selanjutnya akan terjadi
perubahan kardiovaskuler yang disebabkan beberapa keadaan di antaranya:
1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi
jantung.
2. Terjadinya asidosis metabolik mengakibatkan menurunnya sel jaringan
termasuk otot jantung sehingga menimbulkan kelemahan jantung.
3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat menyebabkan tetap
tingginya resistensi tubuh lain mengalami gangguan.
Sehubungan dengan proses faal tersebut maka fase awal asfiksia ditandai
dengan pernafasan cepat dan dalam selama tiga menit (periode hiperpneu)
diikuti dengan aponeu primer kira-kira satu menit dimana pada saat ini denyut
jantung dan tekanan darah menurun. Kemudian bayi akan mulai bernafas
(gasping) 8-10 kali/menit selama beberapa menit, gasping ini semakin
melemah sehingga akhirnya timbul apneu sekunder. Pada keadaan normal
fase-fase ini tidak jelas terlihat karena setelah pembersihan jalan nafas bayi
akan segera bernafas dan menangis kuat (Prawihardjo,2010 ).
 Pathway

Persalinan lama, lilitan tali Paralisis pusat pernafasan Faktor lain : anastesi,
pusat, presentasi janin obat-obatan narkotik
abnormal

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 dan Paru-paru terisi cairan

kadar CO2 meningkat

Nafas cepat Suplai O2 dalam Suplai O2 ke paru-

Bersihan jalan napas
darah menurun paru menurun
tidak efektif

Gangguan metabolisme
Apnea Kematian otak dan perubahan asam basa

DJJ dan TD Kematian bayi Asidosis respiratorik

menurun

Pola nafas tidak Janin tidak bereaksi Ketidakseimbangan

ventilasi perfusi
efektif terhadap rangsangan

Gangguan
pertukaran gas

F. Masalah Keperawatan Yang Muncul

1. Gangguan pertukaran gas
2. Pola nafas tidak efektif
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
 G. Intervensi Keperawatan

Kode Kode
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
SLKI SIKI
1 Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas (L01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan L. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x24 jam, I Observasi :
ketidakseimbangan ventilasi- 01004 diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria 01011 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
perfusi. (D.0003) hasil: kedalaman, usaha nafas)
Gejala dan tanda mayor. Kriteria Menurun : 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Subyektif : Kriteria Hasil Skala Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Dispnea Awal Tujuan kering)
Obyektif : Dispnea 2 4 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
1. PCO2 meningkat/ Bunyi napas 2 4 aroma)
menurun tambahan Terapeutik :
2. PO2 menurun 1. Posisi semi-Fowler atau Fowler
3. Takikardia Keterangan : 2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. pH arteri meningkat/ 1 : Meningkat 3. Lakukam penghisapan lendir kurang
menurun 2 : Cukup meningkat dari 15 detik
5. Bunyi nafas tambahan 3 : Sedang 4. Berikan oksigen, jika perlu
Gejala dan tanda minor. 4 : Cukup menurun
Subyektif : 5 : Menurun Kolaborasi
1. Pusing Kolaborasi pemberian bronkodilator,
2. Penglihatan kabur Kriteria Membaik: ekspektoran, mukolitik jika perlu
Obyektif :
Kriteria Hasil Skala
1. Sianosis
Awal Tujuan
2. Diaforesis
PO2 2 4
3. Gelisah
Takikardia 2 4
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
 (cepat/lambat, reguler/ Keterangan:
ireguler, dalam/ 1 : Memburuk
dangkal) 2 : Cukup memburuk
6. Warna kulit abnormal 3 : Sedang
7. Kesadaran menurun 4 : Cukup membaik
5 : Membaik
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. Ny. I
Tanggal Lahir : 03 Oktober 2022 Jam : 21.50 WIB
Jenis : Laki-Laki
Umur : 0 hari
Ruang : Peristi
Kelahiran : Tunggal, hidup
Tanggal MRS : 03 Oktober 2022 Jam : 16.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2022 Jam : 22.00 WIB
Diagnosa medis : Asfiksia

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. I Nama Ayah : Tn. A
Umur Ibu : 26 tahun Umur Ayah : 28 tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SLTA Pendidikan Ayah : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Irimulyo, Wadaslintang, Wonosobo
Dikirim Oleh : IGD

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G)1P0A0
BB : 3050 gr Umur Kehamilan : 38 minggu/bulan
TB : 48 cm
Pemeriksaan antenatal 5 kali di RS
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan 6 minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan :-
Kebiasaan makanan : normal
 Merokok : ya/tidak
Jamu : ya/ tidak
Kebiasaan minum obat : ya/tidak
Periksa terakhir :
Hb :17,6 g/dL nilai normal 15-20 g/dL
Golongan Darah :-
Gula Darah : 18,2 mg/dl
Lain – Lain :
a. Leukosit : 24,5 rb/ul nilai normal 6-20 rb/ul
b. Trombosit : 171 rb/ul nilai normal 250-450 rb/ul
c. Eritrosit : 5,3 jt/L nilai normal 3,8-5,7 jt/L
d. MCV : 94 fL nilai normal 90-110 fL
e. MCH : 34 pg nilai normal 28-37 pg
f. MCHC : 36,3 d/dL nilai normal 28-38 g/dL
g. Eosinophil : 2,0 % nilai normal 0-2 %
h. Basofil : 0,0 % nilai normal 0-1 %
i. Neutrofil : 0,0 % nilai normal 15-34 %
j. Monosit : 9,0 % nilai normal 5-10 %
Pernah mendapat terapi :-
Alergi obat : tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Bayi lahir spontan dengan kala II lama pada tanggal 03 Oktober 2022
dengan berat badan lahir 3050 gr dan umur kehamilan 39 minggu. Tidak
terdapat kelainan pada bayi. Bayi lahir tidak langsung menangis dan hanya
merintih, terdapat meconium, retraksi dan lecet pada scrotum. Saat lahir
kulit bayi berwarna kebiruan, tetapi setelah diberikan terapi O2 perlahan
mulai berwarna kemerahan.
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama
Bayi lahir tidak langsung menangis dan hanya merintih
b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)
Berat badan bayi Ny. I adalah 3050 gr dan umur kehamilan 39 minggu.
Tidak terdapat kelainan pada bayi. Bayi lahir tidak langsung menangis
dan hanya merintih, terdapat meconium, retraksi dan lecet pada
scrotum. Saat lahir kulit bayi berwarna kebiruan, tetapi setelah
diberikan terapi O2 perlahan mulai berwarna kemerahan. GCS 15
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Riwayat Kesehatan yang lalu

By Ny I lahir dengan spontan. Berat badan bayi 3050 gr. Umur

kehamilan 39 minggu, terdiagnosis asfiksia.

b. Imunisasi : Vit K 1 kali, dan HB0 1 kali

2. Riwayat Keluarga
Genogram :

T Ny. I

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Garis keturunan
Garis pernikahan
Pasien
3. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 3050 gr
Berat badan sekarang : 3050 gr
b. Lingkar Kepala : 35 cm
Lingkar Dada : 36 cm
Lingkar Abdomen : 34 cm
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
c. Panjang Badan : 48 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : By Ny I tinggal bersama ibu dan ayahnya
b. Psikoseksual : By Ny I berjenis kelamin laki-laki
c. Kognitif : By Ny I kognitif cukup

4. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital
Nadi : 144 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernafasan : 42 x/menit, tipe : vesikuler
CRT : 2 detik
Tekanan Darah: - mmHg
b. Pemeriksaan Fisik
 Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)
Sucking (menghisap) : Ada ( ) Tidak (√ )

Palmar Grasping (menggenggam) : Ada (√ ) Tidak ( )

Tonic Neck (leher) : Ada (√) Tidak ( )

Rooting (mencari) : Ada ( ) Tidak (√ )

 Moro (kejut): Ada ( √) Tidak ( )

Babinsky : Ada ( √ ) Tidak ( )

Gallant (punggung) : Ada ( √ ) Tidak ( )

Swallowing (menelan) : Ada ( ) Tidak ( √)

Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada ( √) Tidak ( )

Tonus / aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) Lemah ( √ ) Melengking ( )
Kepala / leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( √)Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis: Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang
tindih ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( √) Cephalhematoma ( )
Mata
Bersih ( ) Sekresi ( √)
Jarak interkanus : normal __ Sklera : ikterik
THT
a. Telinga : Normal ( √) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( )
Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( √ ) Kembung ( )
b. Lingkar perut : 34 cm
c. Liver : teraba (√ ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( √ ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √) Abnormal ( )
Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√): ronchi ( ) sekresi ( ): wheezing ( )
vesikuler ( √ )
c. Respirasi : spontan ( √) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : () Headbox: ( ) Nasal kanul: ( √ ) O2 /
incubator
Konsentrasi O2 : 0,5 liter / menit
Jantung

a. Bunyi Normal (√ ) Sinus Rhytm (NSR) ( )

Frekuensi :
b. Murmur ( ) Lokasi _____________
c. Waktu pengisian kapiler : __________
d. Denyut nadi : 144 x/menit

Nadi Perifer Keras (√) Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

Ekstremitas
Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( )
Ekstremitas bawah Normal (√) Abnormal ( )
Panggul Normal (√) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

Umbilikus
Normal (√ ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( √)
Abnormal ( )
Sebutkan : ________________

Anus Paten (√) Imperforata ( )

Kulit
Warna Pink ( ) Pucat ( √ ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( √ )
Kemerahan (rash) (√)
Tanda lahir : ( ); sebutkan ______________
Turgor kulit : elastis ( √ ) tidak elastis ( ) edema ( )
Lanugo ( )

Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( √ ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,5oC
Nilai Apgar
1 Menit 5 Menit 10 menit
Frekuensi Jantung 0 2 2
Usaha bernafas 1 1 2
Tonus Otot 1 1 1
Iritabilitas Refleks 1 1 2
Warna Kulit 1 1 2
Jumlah 4 6 9

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb :17,6 g/dL nilai normal 15-20 g/dL
Golongan Darah :-
Gula Darah : 18,2 mg/dl
Lain – Lain :
a. Leukosit : 24,5 rb/ul nilai normal 6-20 rb/ul
b. Trombosit : 171 rb/ul nilai normal 250-450 rb/ul
c. Eritrosit : 5,3 jt/L nilai normal 3,8-5,7 jt/L
d. MCV : 94 fL nilai normal 90-110 fL
e. MCH : 34 pg nilai normal 28-37 pg
f. MCHC : 36,3 d/dL nilai normal 28-38 g/dL
g. Eosinophil : 2,0 % nilai normal 0-2 %
h. Basofil : 0,0 % nilai normal 0-1 %
i. Neutrofil : 0,0 % nilai normal 15-34 %
j. Monosit : 9,0 % nilai normal 5-10 %

Pemeriksaan Radiologi : -
F. TERAPI:
Terapi Dosisi Indikasi

O2 1 lpm Untuk membantu oksigenasi

Inj D10% 8 ml/jam Untuk membantu balance cairan dan nutrisi

Inj Ampicillin 150 mg/11 jam Untuk mengatasi infeksi

Inj Gentamicin 12 mg/24 jam Untuk mengatasi infeksi

Diet 8x5 ml Asupan nutrisi dan melatih reflek hisap dan

menelan
ANALISA DATA
Data Klien Pathway Masalah Etiologi
Keperawatan
Ds: Asfiksia Gangguan Ketidakseimbangan
Do: pertukaran gas ventilasi perfusi
Janin kekurangan
- Bayi lahir tidak langsung menangis dan hanya merintih 02 & kadar CO2 (D.0003)
- Warna kulit kebiruan meningkat
- RR 42 x /menit
Asidosis respiratorik
- SPO2 84%
- Terdapat retraksi dinding dada Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

Gangguan
pertukaran gas

Ds: - BBL Risiko Defisit Ketidakmampuan

Do: Nutrisi (D.0019) menelan makanan
refleks menelan
- Reflek menelan masih kurang belum sempurna
- Bayi diberikan PASI 40 cc
- BB 3050gr
intake nutrisi
berkurang

Resiko defisit
nutrisi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

2. Risiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

INTERVENSI
No SLKI SIKI RASIONAL
Dx
1 Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Memantau pola nafas klien
jam diharapkan masalah keperawatan Observasi : 2. Memantau jika ada bunyi nafas
gangguan pertukaran gas meningkat dengan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, tambahan
kriteria hasil : kedalaman, usaha nafas) 3. Mempertahankan agar jalan
Kriteria Menurun : 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. nafas selalu paten
Kriteria Hasil Skala Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi 4. Mengatasi sianosis
Awal Tujuan kering)
Dispnea 2 4 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Bunyi napas 2 4 Terapeutik :
tambahan 1. Posisi semi-Fowler atau Fowler
2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Keterangan : 3. Lakukam penghisapan lendir kurang dari
1 : Meningkat 15 detik
2 : Cukup meningkat 4. Berikan oksigen, jika perlu
3 : Sedang
4 : Cukup menurun Kolaborasi
5 : Menurun 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu
 Kriteria Membaik:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan
PO2 2 4
Takikardia 2 4

Keterangan:
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

2 Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 Manajemen Nutrisi (l.03119) 1. Mengetahui status nutrisi klien
jam diharapkan masalah keperawatan risiko 1. Identifikasi status nutrisi 2. Mengetahui kebutuhan kalori
defisit nutrisi membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan dan jenis nutrient
Status nutrisi Bayi (L.03031) jenis nutrient 3. OGT untuk memenuhi
Kriteria Meningkat: 3. Identifikasi perlunya penggunaan kebutuhan nutrisi pasien
Kriteria Hasil Skala selang nasogastrik 4. Memantau jika ada kenaikan
Awal Tujuan 4. Memantau BB dan TTV atau penurunan BB klien
Berat badan 2 4 5. Kolaborasi pemberian medikasi 5. Untuk mengurangi rasa nyeri
Panjang badan 2 4
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, pada klien
antiemetic) jika perlu.
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 Kriteria Menurun:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan
Kulit kuning 2 4
Sklera kuning 2 4

Keterangan:
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Selasa, 04 Okt 1 1. Memonitor KU dan TTV S:- Gayuh
2022 2. Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
13.30 kedalaman, usaha nafas) - By Ny I terpasang nasal kanul
3. Memonitor bunyi nafas tambahan (missal, - By Ny I diberikan O2 5 lpm
14.30 - SPO2 84%
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - RR 42 x /menit
5. Memberikan Oksigen - Terdapat retraksi dinding dada
- Kulit berwarna kebiruan
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
Selasa, 04 Okt 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:- Gayuh
2022 O:
14.00 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori - Reflek menelan kurang
dan jenis nutrient - By Ny. I mendapatkan PASI 40 cc
15.00 3. Memberikan susu PASI - BB 3060 gr
4. Memonitor BB dan TTV
5. Melakukan perawatan tali pusat

Rabu, 05 Okt 1 1. Memonitor KU dan TTV S :- Gayuh

2022 2. Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
13.15 kedalaman, usaha nafas) - RR : 44 x/m
3. Memonitor bunyi nafas tambahan (missal, - SPO2 97%
14.00 - Tidak ada suara nafas tambahan
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - By Ny.I menggunakan O2 canul nasal 1
5. Memberikan oksigen lpm

Rabu, 05 Okt 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S :- Gayuh

2022 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori O:
13.30 dan jenis nutrient - Reflek menelan kurang
15.00 3. Memberikan susu melalui OGT - By Ny. I hanya mendapatkan PASI 20cc
4. Memonitor BB dan TTV - BB 3060gr
- Perut agak kembung

Kamis, 06 Okt 1 1. Memonitor KU dan TTV S :- Gayuh

2022 2. Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
13.15 kedalaman, usaha nafas) - RR : 42 x/m
3. Memonitor bunyi nafas tambahan (missal, - SPO2 98%
14.00 - Tidak ada suara nafas tambahan
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - By Ny. I menggunakan O2 canul nasal 1
5. Memberikan oksigen lpm
Kamis, 06 Okt 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S :- Gayuh
2022 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori O:
13.30 dan jenis nutrient - Reflek menelan kurang
15.00 3. Memberikan susu melalui OGT - By Ny. I hanya mendapatkan PASI 20cc
4. Memonitor BB dan TTV - BB 3070 gr

EVALUASI
NO DX HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI
1 Selasa, 04 Okt 2022 S:-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Terpasang O2 canul nasal 1 lpm
- RR : 44 x/m
- SPO2 97%
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Warna kulit sudah mulai kemerahan
A : Masalah gangguan pertukaran gas b.d ketidakefektifan ventilasi perfusi belum
teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:

Kriteria Menurun :
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Dispnea 2 4 3
 Bunyi napas 2 4 3
tambahan
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

Kriteria Membaik:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
PO2 2 4
Takikardia 2 4

Keterangan:
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan O2 canul nasal untuk membantu pernafasan
- Monitor frekuensi pernafasan
2 Selasa, 04 Okt 2022 S :-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Reflek menelan masih kurang
 - By Ny I hanya mendapatkan PASI
A : Masalah defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan belum teratasi

Dibuktikan dengan kriteria hasil:

Kriteria Meningkat:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Berat badan 2 4 2
Panjang badan 2 4 2

Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat

Kriteria Menurun:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Kulit kuning 2 4 2
Sklera kuning 2 4 2

Keterangan:
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
 P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nutrisi
1 Rabu, 05 Okt 2022 S:-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Terpasang O2 canul nasal 1 lpm
- RR : 44 x/m
- SPO2 97%
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Warna kulit sudah mulai kemerahan
A : Masalah gangguan pertukaran gas b.d ketidakefektifan ventilasi perfusi belum
teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:

Kriteria Menurun :
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Dispnea 2 4 3
Bunyi napas 2 4 3
tambahan

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

Kriteria Membaik:
Kriteria Hasil Skala
 Awal Tujuan Hasil
PO2 2 4
Takikardia 2 4
Keterangan:
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan O2 canul nasal untuk membantu pernafasan
Monitor frekuensi pernafasan
2 Rabu, 05 Okt 2022 S :-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Reflek menelan masih kurang
- By Ny I hanya mendapatkan PASI
- BB 3.060 gr
A : Masalah defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan belum teratasi
Dibuktikan dengan kriteria hasil:
Kriteria Meningkat:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Berat badan 2 4 2
Panjang badan 2 4 2

Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
 3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Kriteria Menurun:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Kulit kuning 2 4 2
Sklera kuning 2 4 2

Keterangan:
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nutrisi
1 Kamis, 06 Okt 2022 S:-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Terpasang O2 canul nasal 1 lpm
- RR : 44 x/m
- SPO2 97%
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Warna kulit sudah mulai kemerahan
A : Masalah gangguan pertukaran gas b.d ketidakefektifan ventilasi perfusi belum
teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:
Kriteria Menurun :
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Dispnea 2 4 3
Bunyi napas 2 4 3
tambahan

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

Kriteria Membaik:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
PO2 2 4
Takikardia 2 4

Keterangan:
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
 P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan O2 canul nasal untuk membantu pernafasan
Monitor frekuensi pernafasan
2 Kamis, 06 Okt 2022 S :-
16.30 O:
- Keadaan umum cukup
- Reflek menelan masih kurang
- By Ny I hanya mendapatkan PASI
- BB 3.070 gr
A : Masalah defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan belum teratasi
Dibuktikan dengan kriteria hasil:
Kriteria Meningkat:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Berat badan 2 4 2
Panjang badan 2 4 2

Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat

Kriteria Menurun:
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Hasil
Kulit kuning 2 4 2
Sklera kuning 2 4 2
Keterangan:
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nutrisi
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menjelaskan terkait asuhan keperawatan yang
telah dilakukan pada pasien By Ny I dengan asfiksia dan dengan masalah
keperawatan utama gangguan pertukaran gas di ruang peristi RSUD Prembun
Kebumen.
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bayi baru lahir untuk bernafas
secara spontan teratur sehingga menimbulkan gangguan lebih lanjut, yang
mempengaruhi seluruh metabolisme tubuhnya (Manuaba, 2012). Asfiksia pada
bayi baru lahir (BBL) menurut IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) adalah
kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat
setelah lahir (Prambudi, 2013). Asfiksia neonatorum adalah kegagalan untuk
memulai dan melanjutkan pernafasan secara spontan dan teratur pada saat bayi
baru lahir atau beberapa saat sesudah lahir (Sudarti, 2013).
Asfiksia neonatorum merupakan penyebab kematian dini pada Neonatus
(Ersdal et al, 2013). Keadaan asidosis, gangguan kardiovaskuler serta
komplikasinya sebagai akibat langsung dari hipoksia merupakan penyebab utama
kegagalan adaptasi bayi baru lahir. Kegagalan ini juga berakibat pada
terganggunya fungsi dari masing-masing jaringan dan organ yang akan menjadi
masalah pada hari-hari pertama perawatan setelah lahir. Asfiksia lahir menempati
penyebab kematian bayi ke 3 di dunia dalam periode awal kehidupan (WHO,
2012). Tanda dan gejala terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir adalah tidak
bernafas atau nafas megap – megap atau pernafasan lambat (kurang dari 30 kali
per menit), pernafasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi (perlekukan dada),
tangisan lemah atau merintih, warna kulit pucat atau biru, tonus otot lemas atau
ekstremitas terkulai, dan denyut jantung tidak ada atau lambat (brakikardia)
kurang dari 100 kali per menit (Sudarti, 2013).
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada By Ny. I didapatkan
data bayi lahir tidak langsung menangis dan hanya merintih, warna kulit kebiruan,
RR 42 x/menit, SPO2 84% dan terdapat retraksi dinding dada sehingga

26
memunculkan diagnosa gangguan pertukaran gas b.d ketidakefektifan ventilasi
perfusi. Beberapa tanda gejala yang sering dijumpai pada bayi dengan masalah
pernafasan yaitu dilihat dari pemeriksaan downe skor dengan komponen
penilaiaan respiratory rate, derajat sianosis, adanya suara penurunan nafas,
retraksi dinding dadan dan adanya suara merintih. Terkait dengan diagnosa ini,
disusunlah intervensi keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan masing-masing pasien seperti monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas), monitor bunyi nafas tambahan (missal, gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering), dan mempertahankan kepatenan jalan nafas serta
memberikan oksigen. Hal itu disebabkan karena oksigen merupakan kebutuhan
dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel dalam tubuh,
mempertahankan dan aktivitas berbagai organ atau sel (Lynda Juall, Carpenito-
Moyet, 2015).

27
 DAFTAR PUSTAKA

Anik, M. (2013). Asuhan Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal . Jakarta :

Trans Info Medika .
Carpenito, Lynda Juall . (2015). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 13
(terjemahan). Jakarta : Kedokteran EGC .
Ersdal HL, et al. (2013). A one-day "Helping Babies Breathe" course improves
simulated performance but not clinical management of neonates.
Resuscitation 2013;84:1422–27.
Manuaba. (2012 ). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB . Jakarta : EGC .
Prambudi. (2013). Penyakit Pada Neonatus Dalam Neonatologi Praktis . Bandar
Lampung : Anugrah Utama Raharja .
Prawirohardjo. (2010). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal . Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
Sudarti, Fauziah & Afroh. (2013). Asuhan Kebidanan Neonatus Risiko Tinggi dan
Kegawatan. Yogyakarta: Nuha Medika .
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP
PPNI.
Tim Pokja, S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Penguru Pusat PPNI.

28