CLINICAL SCIENCE SESSION

AIRWAY MANAGEMENT
Oleh :

Mochamad Rizki Budiman 12100115106

Pembimbing :

Bindo

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD AL-IHSAN KAB. BANDUNG

2015

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan CSS Airway Management dan
Endotracheal Tube ini. CSS ini dibuat untuk menempuh program pendidikan profesi dokter
bagian ilmu anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung.

Selama penyusunan CSS ini, penyusun banyak mendapat bantuan dan dorongan baik
materi maupun moral dari banyak pihak. Oleh karena itu, penyusun ingin mengucapkan
banyak terima kasih kepada:

1. Undang K, dr., Sp.An-KIC

2. Bindo, dr., SpAn
3. Orang tua penyusun
4. Seluruh pihak yang telah membantu penyusun selama mengerjakan CSS ini,
yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Penyusun berharap semoga CSS ini dapat bermanfaat bagi ilmu pengetahuan.

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa CSS ini tidak luput dari kesalahan. Oleh
karena itu, penyusun mohon maaf apabila ada beberapa hal yang kurang berkenan di dalam
CSS ini.

Akhir kata, semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita
semua dan pihak-pihak yang telah membantu CSS ini.

Bandung, Januari 2015

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1
BAB II KAJIAN PUSTAKA.....................................................................................................3
2.1 Anatomi Jalan Nafas.........................................................................................................3
2.2 Gangguan airway..............................................................................................................7
2.3 Tanda-tanda objektif - Sumbatan Airway........................................................................7
2.4 Pengelolaan Airway..........................................................................................................8
2.4.1 Airway Definitif.......................................................................................................11
2.5 Alat-alat Jalan Napas......................................................................................................12
2.5.1 Oral dan Nasal.........................................................................................................12
2.5.2 Face Mask................................................................................................................13
2.5.3 Esophageal-Tracheal Combitube.............................................................................17
2.2.6 Laringoskop.............................................................................................................25
2.2.8 Laringoskopi Direk Dan Intubasi............................................................................26
2.6 Intubasi Orotrakheal.......................................................................................................26
2.7 Intubasi Nasotracheal.....................................................................................................27
2.8 Airway Definitif Surgikal..............................................................................................28
2.9 Komplikasi.....................................................................................................................28
2.10 Kesalahan Meletakkan ETT.........................................................................................29
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................30
3.1 Kesimpulan.....................................................................................................................30
3.2 Saran...............................................................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................32

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Anatomi jalan nafas..........................................................................3

3
Gambar 2.2 Anatomi jalan nafas...........................................................................4
Gambar 2.3 Laaring............................................................................................... 4
Gambar 2. 5 Tabel Efek kerusakan saraf laring pada suara...................................6
Gambar 2. 4 syaraf sensoris pada anatomi jalan nafas........................................6
Gambar 2. 6 Look, Listen And Feel........................................................................8
Gambar 2. 7 Triple Manuever............................................................................... 10
Gambar 2. 8 Oropharyngeal Airway.....................................................................13
Gambar 2. 9 Face Mask....................................................................................... 14
Gambar 2. 10 Cara Memegang Face Mask...........................................................14
Gambar 2. 11 Tabel Ukuran LMA..........................................................................15
Gambar 2. 12 Keuntungan LMA dibandingkan Dengan Face Mask/ ETT..............16
Gambar 2. 13 LMA............................................................................................... 16
Gambar 2. 14 ETT................................................................................................ 17
Gambar 2. 15 Pipa ETT........................................................................................ 18
Gambar 2. 16 Pemasangan Larygoscope.............................................................23
Gambar 2. 17 Grade Mallampati..........................................................................24
Gambar 2. 18 Laryngoscope................................................................................ 25
Gambar 2. 19 Flexible Fiberoptic Brochoscopes..................................................25
Gambar 2. 20 ETT................................................................................................ 26
Gambar 2. 21 Metode ETT................................................................................... 27
Gambar 2. 21 Nasotracheal.................................................................................27

4
 1

BAB I
PENDAHULUAN

Respirasi adalah dasar dari kehidupan, tanpa oksigen, mekanisme oksigen akan gagal
sehingga menghasilkan disfungis biokimia dan fisiologis dengan progresifitas ke arah
kematian. Tanpa adanya intervensi untuk memberikan oksigen ke jaringan tubuh, jejas
menjadi irreversible. Perjalanan molekul oksigen dari atmosfir menuju sel tubuh berjalan
melalui mekanisme ventilasi melalui jalan nafas menuju ke alveoli, dimana difusi kemudian
terjadi melalui pertukaran membran alveolar kapilari-eritrosit. Oksigen ditranfer
mengelilingi seluruh tubuh terutama sebagai oksihemoglobin menggunakan sistem sirkulasi.
Jalan nafas bisa dalam keadaan utuh, obstruksi sebagian atau secara lengkap sehingga
pasien bisa melakukan upaya respirasi atau tidak sama sekali. Tehnik jalan nafas harus
dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah hipoksia otak dan jaringan lainnya.
Dalam menilai jalan nafas, adanya upaya ventilasi harus dimonitor. Fonasi, deteksi
suara nafas dan meresakan adanya hembusan nafas merupakan tanda untuk menilai jalan
nafas. Bentuk umum adanya masalah jalan nafas adalah mendengkur yang merupakan hasil
dari hilangnya tonus faring sebagai konsekuensi dari menurunnya level kesadaran. Obstruksi
jalan nafas atas dapat disebabkan oleh berlebihnya air ludah, isi dari lambung, darah atau
benda asing dalam faring atau laring. Hal ini dapat mengobstruksi jalan nafas secara langsung
dan tidak langsung.
Pencegahan hipoksemia memerlukan airway yang terlindungi, terbuka dan ventilasi yang
cukup yang merupakan prioritas yang harus didahulukan dibandingkan keadaan lainnya. Airway
harus diamankan, dan bantuan ventilasi diberikan. Penatalaksanaan jalan nafas harus
memperhatikan kondisi pasien secara keseluruhan dan harus melihat indikasi yang mesti
dilakukan dalam melaksanakan penanganan tersebut.
Kematian-kematian dini karena masalah airway seringkali masih dapat dicegah, dan dapat
disebabkan oleh:
1. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway.
2. Ketidakmampuan untuk membuka airway.
3. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru.
4. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang.
5. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi.
6. Aspirasi isi lambung.
Berdasarkan penjelasan sebelumnya, syarat utama yang harus diperhatikan pada
anastesi umum adalah menjaga agar jalan nafas (airway) selalu bebas dan nafas berjalan
lancar dan teratur. Laporan ini berisi tentang anatomi dari jalan napas bagian atas, manajemen
 2

jalan nafas, alat-alat untuk penanganan jalan napas, tehnik menggunakannya dan membahas
komplikasi.
 3

BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jalan Nafas

Ada 2 jalan masuk dari jalan napas manusia, yaitu hidung dan mulut. Keduanya
dipisahkan oleh palatum di anterior, di posterior mereka bertemu di faring. Faring adalah
struktur fibromuskular yang berbentuk U. Batas atas adalah basis cranii sampai cartilago
cricoid sebagai batas bawah, berbatasan dengan esofagus.
Pada ujung lidah sebelah dalam terdapat epiglotis yang secara fungsional memisahkan
orofaring dari hipofaring. Epiglotis mencegah aspirasi dengan menutup glottis batas atas
laring saat menelan. Laring adalah tulang rawan yang disatukan oleh ligamen dan otot.
Laring terbentuk dari 9 kartilago : tirod, cricoid, epiglotis dan sepasang arytenoid, corniculata
dan cuneiformis.

Gambar 2. 1 Anatomi jalan nafas

 4

Gambar 2.2 Anatomi jalan nafas

Gambar 2.3 Laaring

 5

Saraf sensoris dari jalan napas bagian atas adalah nervus cranialis. Membran mukosa
dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh n. trigeminus cabang oftalmicus (V1) atau n.
ethmoidal anterior dan di posterior dipersarafi oleh n. trigeminus cabang maksilar (V2) atau
n. sphenopalatina. Nervus palatinus mempersarafi sensoris dari palatum durum dan palatum
molle. Nervus lingualis (cabang mandibula dari n. trigeminus) mempersarafi 2/3 anterior
lidah dan n. glossofaringeus mempersarafi 1/3 posterior lidah. Cabang dari n. facialis dan n.
glossofaringeus mempersarafi lidah agar dapat membedakan rasa. Nervus glossofaringeus
juga mempersarafi atap faring, tonsil dan permukaan bawah palatum molle.
Nervus vagus mempersarafi jalan napas dibawah epiglotis. Cabang dari n.vagus yaitu
n. laringeus superior terbagi menjadi n. eksternal (motorik) dan n. internal (sensorik). Saraf
ini mempersarafi laring antara epiglotis dengan pita suara. Cabang lain yaitu n. laringeus
recuren mempersarafi laring (dibawah pita suara) dan trachea. Semua otot laring dipersarafi
oleh n. laryngeal recuren kecuali m cricotiroid oleh n. laringeus eksternal (motorik).
Musculus posterior cricoarytenoid mengabduksi pita suara, sementara m. lateral
cricoarytenoid mengadduksi.
Fonasi merupakan aksi dari beberapa otot laring. Nervus laringeus sup. mempersarafi
hanya motorik dari m. cricotiroid. Kelumpuhan bilateral dari n. laringeus sup. menyebabkan
suara serak atau suara cepat hilang tapi jalan napas tidak dipengaruhi.
Paralisis unilateral dari n.laryngeal recuren menyebabkan paralisis dari pita suara
ipsilateral, meyebabkan deteriorasi kualitas suara. Kelumpuhan akut n. laringeus rekuren
bilateral menyebabkan stridor dan respiratory distress akibat dari tonus otot permanen dari m.
cricotiroid. Problem jalan nafas jarang terjadi pada gangguan kronik dari n. laringeal recuren
bilateral karena timbul mekanisme kompensasi (ct. atrofi m. laringeus).
Trauma bilateral dari n.vagus mempengaruhi n. laringeus superior dan recuren. Jika
terjadi trauma akan mengakibatkan pita suara menutup karena otot tidak berkontraksi (seperti
setelah pemberian succinyl choline).
 6

Gambar 2. 4 syaraf sensoris pada anatomi jalan nafas

Gambar 2. 5 Tabel Efek kerusakan saraf laring pada suara

 7

Suplai darah laring didapat dari cabang a.carotis terutama a. tiroid. Arteri tiroid
superior bercabang menjadi a. cricotiroid dan menembus membran cricotiroid bagian atas
yang terbentang dari cartilago cricoid menuju cartilago tiroid. Kadang a. sup. tiroid
ditemukan sepanjang sisi lateral dari membran cricotiroid. Saat melakukan cricothyrotomy,
anatomi dari a. cricotiroid dan a. tiroid harus dipertimbangkan, agar aman, pengerjaannya
tetap di garis tengah, garis tengah antara cartilago cricoid dan tiroid.

2.2 Gangguan airway

Gangguan airway dapat timbul secara mendadak dan total, perlahan-lahan dan sebagian,
dan progresif dan/atau berulang. Meskipun sering kali berhubungan dengan nyeri dan/atau
kecemasan, takipnea mungkin merupakan tanda yang samar-samar tetapi dini akan adanya bahaya
terhadap airway atau ventilasi. Oleh karena itu penting untuk melakukan penilaian ulang yang
sering terhadap kelancaran airway dan kecukupan ventilasi. Khususnya penderita dengan penurunan
kesadaran mempunyai resiko terhadap gangguan airway dan sering kali memerlukan
pemasangan airway definitif. Penderita dengan cedera kepala dan tidak sadar, penderita yang
berubah kesadarannya karena alkohol dan/atau obat-obatan yang lain, dan penderita dengan cedera-
cedera toraks mungkin mengalami gangguan pemafasan.
Pada penderita-penderita seperti ini, intubasi endotrakeal dimaksudkan untuk
(1) membuka airway,
(2) memberikan tambahan oksigen,
(3) menunjang ventilasi,
(4) mencegah aspirasi.
Pada penderita trauma terutama bila telah mengalami cedera kepala mka menjaga
oksigenasi dan mencegah hiperkarbia merupakan hal yang kritis daam pengelolaan penderita
trauma. Adanya kemungkinan timbulnya muntah pada semua penderita yang cedera dan sudah sip
untuk kemungkinan itu. Adanya isi lambung di daam orofaring menandakan adanya bahaya besar
aspirasi. Pada keadaan ini harus segera dilakukan penghisapan dan rotasi seluruh tubuh penderita ke
posisi lateral

2.3 Tanda-tanda objektif - Sumbatan Airway

1. Lihat (Look) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi
kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis
menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan
melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot
napas tambahan yang, apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
 8

2. Dengar (Listen) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan)
adalah pemapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snorling), berkumur (gurgling), dan bersiul
(crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring.
Suara parau (hoarseness, dysphonia) menunjukkan sumbatan pada laring. Penderita yang melawan
dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap
karena keracunan/mabuk.
3. Rasa (Feel) Tentukan dengan cepat apakah ada hembusan udara yang keluar.

Gambar 2. 6 Look, Listen And Feel

2.4 Pengelolaan Airway

Penilaian bebasnya airway dan baik-tidaknya pernapasan harus dikerjakan dengan cepat dan
tepat. Pulse axymeter penting digunakan. Bila ditemukan masalah atau dicurigai, tindakan-tindakan
sebaiknya dimulai secepatnya untuk memperbaiki oksigenasi dan mengurangi resiko bahaya
pernapasan lebih lanjut. Ini berupa teknik-teknik mempertahankan airway, tindakan-tindakan airway
definitif (termasuk surgical airway), dan cara-cara untuk memberikan tambahan Ventilasi. Karena semua
tindakan-tindakan ini mungkin mengakibatkan pergerakan pada leher, mka perlindungan terhadap
servikal (cervical spine) harus dilakukan pada semua penderita, terutama bila diketahui adanya cedera
servikal yang tidak stabil atau penderita belum sempat dilakukan evaluasi lengkap serta ber-resiko.
Servikal harus dilindungi sampai kemungkinan cedera spinal telah disingkirkan dengan penilaian klinis
dan pemeriksaan foto ronsen yang sesuai.

Teknik membebaskan jalan nafas:

 9

Dibawah ini terdapat urutan teknik membebaskan jalan nafas pada pasien sumbatan
jalan nafas yang diduga akibat obstruksi benda asing:
1. Pada penderita yang sadar, tanyakan apakah penderita tersedak dan beri dorongan
pada penderita batuk untuk mengeluarkannya dengan cara membatukkan dan
meludahkan benda asing tersebut.
2. Bila penderita tidak sadar, letakan dalam posisi horizontal dan jika diduga terdapat
sumbatan jalan nafas, buka mulut penderita dan lakukan finger sweep (membebaskan
mulut dan faring secara manual). Setelah itu berikan nafas buatan sambil dilakukan
jaw thrust untuk melebarkan hipofaring. Jika tidak berhasil,lakukan 6-10 kali
abdomnal atau chest thrust diikuti finger sweep dan nafas buatan. Bila berhasil, pasien
dimiringkan dan kemudian dilakukan back blow sebanyak 3-5 kali secara perlahan
diikuti dengan finger sweep dan pemberian nafas buatan. Jika belum berhasil lakukan
lagi abdominal thrust-finger sweep nafas buatan-back blow finger sweep nafas
buatan selama yang dibutuhkan. Mintalah pertolongan kepada orang lain disekitar
tempat ejadian untuk menghubungi pelayanan medis gawat darurat.

Jika anda mencurigai adanya benda asing di dalam mulut tau tenggorokan dan
menghambat ventilasi ke paru-paru. Menarik mulut terbuka, menggunakan satu dari tiga
manuver :
1. Manuver jari menyilang (crossed finger) untuk rahang yang lebih relaks. Posisikan
anda pada puncak atau samping kepala pasien. Masukan jari telunjuk ke sudut mulut
dan tekan jari telunjuk melawan gigi atas ; kemudian tekan jempol anda, menyilang
dengan jari telunjuk anda, melawan gigi bawah, dimana juga harus menahan mulut
terbuka. Untuk memperluas ruangan untuk instrumentasi, pastikan jari yang masuk ke
sudut terjauh dalam mulut.
2. Manuver jari di belakang gigi (finger behind teeth) untuk rahang yang menutup keras,
masukan satu jari telunjuk diantara pipipasien dengan gigi dan pinggir ujung jari
telunjuk di belakang gigi molar terakhir.
3. Manuver menarik rahang-lidah untuk rahang yang benar-benar relaks. Masukkan
jempol anda ke dalam mulut pasien dan tenggorokan, dan dengan ujung jempol
mengangkat dasar lidah. Jari lainnya menggenggam mandibula pada dagu dan
mengangkat ke arah anterior.

Manuver diatas dapat digunakan juga pada saat memasukkan laringoskop atau saat
melakukan penyedotan. Sapu dengan satu atau dua jari (mungkin dapat menutupi beberapa
gumpalan) melalui mulut dan faring untuk membersihkan. Tarik keluar cairan benda asing
 10

dengan ujung dan tengah jari-jari. Coba untuk mengekstrak benda asing yang solid dari
farang dengan ujung telunjuk dan jari tengah anda seperti menjepit.
Keluarkan cairan asing dengan memiringkan kepala ke sisi samping.Pada korban
kecelakaan, miringkan kepala ke samping atau memflaksikan kepala harus dihindari karena
dapat mengakibatkan kerusakan yang parah pada saraf spinal. Jika kepala ingin diputar ke
samping pada korban kecelakaan maka seluruh badan pasien harus diputar, dengan asisten
memegang kepala, leher dan dada dalam satu garis lurus.

Teknik manuver triple airway (menarik rahang):

Jika korban tidak sadar dan tidak bernafas adekuat maka kepala diekstensikan (atau ketika
apneu, tidaklah mudah memberikan ventilasi dengan cara tersebut) :
Harus ditambah dengan menarik rahang dan membuka mulut sedikit
Genggam mandibula bagian atas di depaan dari lobus telinga dengan menggunakan
jari 2-5 (atau 2-4) dengan kedua tangan dan menarik dengan kuat ke arah atas
(foward), menarik mandibula sehingga rahang bawah menonjol keluar di depan dari
rahang atas (dua tangan mengangkat rahang; jaw thrust). Tarik kembali bibir dengan
jempol, jangan menggenggam akar mandibula secara horizontal karena dapat
menutup mulut.

Gambar 2. 7 Triple Manuever

Jika korban bernafas spontan, posisikan anda di vertex pasien

Jika korban terjadi hipoventilasi atau tidak bernafas dan anda bermaksud memberi
ventilasi mulut ke mulut, posisikan anda pada samping kepala pasien, posisikan
tangan anda secara nyaman (menopang sikut pada tanah). Tutup rapat mulut korban
dengan menutup secara lebar dengan bibir kita, dan tutup hidung dengan pipi anda
 11

ketika meniup. Pada ventilasi mulut ke hidung, tutup rapat hidung korban dengan
bibir anda, dan tutup mulut dengan pipi anda yang sebelahnya atau dengan jempol
anda.

Jika korban relaks, dapat juga mngekstensikan kepala bersamaan membuka mulut
bersamaan dengan mendorong rahang secara efekti dengan menarik mandibula ke depan
dengan jempol anda di dalam mulut (menarik rahang dengan jempol). Jangan menggunakan
metode ini jika pasien responsif, karena dapat menggigit jempol anda. Selama pemberian
nafas mulut ke mulut, meniup sambil bibir anda menutup rapat sekitar jempol anda dan
mulut.

2.4.1 Airway Definitif

Pada airway definitif mka ada pipa didalam trakea dengan balon (cuff) yang
dikembangkan, pipa tersebut dihubungkan dengan suatu alat bantu pernafasan yang
diperkaya dengan oksigen, dan airway tersebut dipertahankan ditempatnya dengan plester.
Terdapat tiga macam airway definitif, yaitu: pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal, dan airway
surgikal (krikotiroidotomi atau trakeostomi).
Penentuan pemasangan airway definitif didasarkan pada penemuan-penemuan klinis
antara lain :
1. adanya apnea;
2. ketidak mampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara-cara.yang lain;
3. kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah atau vomitus;
4. ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan airway, seperti akibat lanjut cedera
inhalasi, patah tulang wajah, hemaioma retrofaringeal, atau kejang-kejang yang
berkepanjangan;
5. adanya cedera kepala tertutup yang memerlukan bantuan napas (GCS 8) 6.
ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan pemberian
oksigen tambahan lewat masker wajah.

Rute dan metoda yang digunakan ditentukan oleh tingkat kegawatan dan keadaan
yang menentukan perlunya airway. Bantuan ventilasi (assisted ventilation) yang lama
dipermudah dengan tambahan sedasi, analgesik, atau pelemas otot, sesuai indikasinya.
Penggunaan pulse oyymeter pulsa dapat membantu daam menentukan perlunya airway
definitif, saat pemasangan airway definitif dan efektivitasnya airway definitif.
Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal adalah cara yang paling sering digunakan. Adanya
kemungkinan cedera semkal merupakan hal utama yang harus diperhatikan pada penderita
yang memerlukan airway.
 12

2.5 Alat-alat Jalan Napas

2.5.1 Oral dan Nasal
Pada pasien teranestesi, kehilangan tonus otot dari jalan napas atas (ct. m.
genioglossus) menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh ke belakang yaitu ke dinding
posterior faring. Alat jalan napas seperti pipa naso / orofaring bisa mencegah hal ini.1
Pada pemasangan pipa orofaring hati-hati pada pasien yang sadar atau teranestesi
ringan karena bisa terjadi batuk atau laringospasme saat insersi alat itu. Pada pemasangan
pipa orofaring lidah ditekan dengan spatel lidah. Untuk ukuran dewasa biasanya 80 mm
(Guedel no.3); medium 90mm (G.no4) dan besar 100 mm (G. no. 5).1
Panjang dari jalan napas melalui hidung diperkirakan oleh jarak dari cuping
hidung ke lubang telinga, kadang jaraknya 2 4 cm lebih panjang dari jalan napas oral.
Karena resiko epistaksis, alat bantu jalan napas hidung tidak boleh digunakan pada
pasien dengan penyakit koagulasi atau pada anak-anak dengan adenoid menonjol juga
jangan digunakan pada pasien fraktur basis cranii.1
Alat apapun yang akan dimasukkan ke hidung (ct. pipa nasofaring, kateter
nasogastrik, pipa nasotrakea) harus diberi lubrikasi dan dimasukkan pada sudut yang
tegak lurus dengan wajah untuk menghindari trauma terhadap atap dari hidung. Pada
pasien teranestesi ringan lebih baik digunakan alat bantu jalan napas melalui hidung.1

Gambar
2. 8

Oropharyngeal Airway

2.5.2 Face Mask

Penggunaan dari face mask dapat memfasilitasi transportasi gas anestesi dari mesin ke
pasien. Face mask menutupi mulut dan hidung dan bisa menyesuaikan terhadap struktur
 13

wajah. Bagian atasnya disambungkan kepada konektor mesin anestesi. Face mask transparan
digunakan untuk mengobservasi gas ekspirasi yang beruap dan melihat jika pasien muntah.
Face mask yang terbuat dari karet hitam bisa menyesuaikan terhadap struktur wajah yang
tidak umum. Hook di sekitar mask berguna untuk mengaitkan jala kepala agar mask tidak
usah dipegang terus oleh ahli anestesi. Mask untuk pediatri dibuat kecil untuk mengurangi
dead space jalan pernapasan dari mask. Ventilasi yang efektif membutuhkan mask yang bagus
dan jalan napas yang terbuka. Kantong pernapasan mesin anestesi yang tidak bisa
menggembung saat dipompa adalah akibat dari face mask yang tidak sempurna menutup
hidung dan mulut (ada kebocoran), jika pengembangan kantong pernapasan baik tapi VBS
menurun dan gerak dada minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan napas.1

Gambar 2. 9 Face Mask

Cara memegang face mask dan memompa kantong pernapasan adalah, tangan kiri
memegang face mask dan menekannya ke arah wajah selagi tangan kanan memompa
kantong, atau jika 2 tangan memegang face mask, asisten memompa kantong. Face mask
ditekan menutup hidung dan mulut oleh jari jempol dan telunjuk, jari tengah dan jari manis
menekan tulang mandibula ke atas sehingga pasien hiperekstensi dan jari kelingking di
belakang sudut mandibula dan mendorongnya ke depan.1
 14

Gambar 2. 10 Cara Memegang Face Mask

Pada pasien yang ompong, gigi palsu jangan dicopot atau pipi disumpal dengan kain
kassa. Ventilasi tekanan positif maksimal 20 cm H2O untuk menghindari perut kembung.
Banyak pasien dapat di maintain dengan face mask, alat bantu nasal atau oral dan jala kepala,
tapi jika terlalu lama bisa menyebabkan trauma terhadap cabang n. trigeminus atau n. facialis,
untuk menghindari ini face mask harus dilonggarkan dari jala kepala secara regular selama
operasi. Jangan juga menyebabkan abrasi dari kornea mata.1
Indikasi dilakukannya face mask adalah:2
1. Untuk menyediakan anestesi inhalasi untuk prosedur singkat pada pasirn
2. Untuk preoksigenasi (denitrogenasi) pada pasien sebelum intubasi endotrakeal
3. Untuk menilai atau mengontrol ventilasi sebagai bagian dari awal resusitasi

2.5.3 Laryngeal Mask (LMA)

LMA berguna untuk memfasilitasi ventilasi, menggantikan fungsi ETT pada pasien
dengan jalan napas yang sulit, dan memventilasi saat fiberoptic bronchoscopy (FOB) juga
membantu penempatan dari broncoscope-nya.1
 15

Gambar 2. 11 Tabel Ukuran LMA

LMA terdiri dari ujung

proksimal disambungkan kepada konektor ukuran 15 mm dan pd ujung lainnya terdapat
balon yang lebar yang bisa dikembangkan. Cara memasukkannya, ujung yang lebar
dimasukkan ke hipofaring (batas depan ujung dalam lidah, lateral sinus pyriformis dan
dibawahnya sphincter atas esofagus) sehingga saat diinflasi balonnya dapat menutup laring.
Ini memerlukan anestesi yang cukup dalam, hati-hati jika esofagus terdapat di bawah LMA
bisa erjadi distensi gastrik dan regurgitasi bisa terjadi. LMA melindungi laring dari sekret
faring tapi bukan terhadap gastrik regurgitasi. Alat ini dicabut jika pasien sudah kembali
refleks jalan napasnya, tandanya batuk dan mulut terbuka sesuai perintah. LMA yang dapat
digunakan kembali terbuat dari silikon dan tersedia banyak ukuran.1
Indikasi:2
1.sebagai alternative untuk mask ventilasi atauintubasi endotrakela pada manajemen
jalan nafas
2.pada penatalaksanaan dari jalan nafas yang sulit
3.pada penatalaksanaan selama resusitasi pada pasien yang tidak sadar

Gambar 2. 12 Keuntungan LMA dibandingkan Dengan Face Mask/ ETT

 16

Gambar 2. 13 LMA

2.5.2 Esophageal- Tracheal Combitube

Memiliki 2 pipa yang bersatu dengan konektor ukuran 15 mm di ujungnya. Di
sepanjang pipa yang berwarna biru ada lubang-lubang yang menyebabkan gas keluar. Pipa
yang bening tidak ada lubang-lubang ini. Cara memasukkannya melalui mulut sampai 2
cincin hitam ada di antara gigi atas dan gigi bawah. Combitube punya 2 balon (cuff) yang
bisa dikembangkan, yang satu 100 cc cuff proksimal dan 15 cc cuff distal . Lumen distal dari
combitube kadang (95%) berada di atas esofagus, pipa yang panjang ini memiliki lubang-
lubang yang menyebabkan gas masuk ke laring, pipa yang lebih pendek digunakan untuk
dekompresi gaster. Sebaliknya jika memasuki trakea ventilasi melalui pipa bening akan
langsung ke trakea. Biasanya diperlukan 160 cc untuk mengisi cuff proksimal, dan menutup
faring bagian atas. Keuntungannya menutup lebih sempurna dan lebih mencegah regurgitasi
gaster dan aspirasi, tapi hanya tersedia dalam satu ukuran dewasa sekali pakai ( umur > 15
tahun, tinggi badan > 5 kaki) dan harganya mahal. Penggunaannya tidak bisa sebagai
penuntun FOB fleksibel atau pemandu intubasi karena ada lubang-lubang sepanjang lumen
pipa. Tidak boleh digunakan pada pasien dengan gag refleks yang intak, patologi esofagus,
atau riwayat makan makanan pedas.1
 17

Gambar 2. 14 ETT

2.2.5 Pipa Endotracheal

(ETT)
ETT dapat digunakan untuk
memasukkan gas langsung ke trakea dan dapat mengontrol ventilasi dan oksigenasi. Dibuat
kebanyakan dari polyvinyl chloride. Tanda I.T atau Z-79 memastikan tidak toksis.
Penggunaannya dapat dengan stylet. Murphy tube (Murphy eye gunanya untuk mengurangi
resiko oklusi di trakea. Resistensi tergantung ukuran diameter ETT, curvatura dan panjang
ETT. Satuan diameter dalam mm. Untuk dewasa bagian-bagiannya terdiri dari valve, pilot
balloon, pipa dan cuff.. Cuff berguna untuk fiksasi atau mencegah aspirasi, untuk anak tidak
punya cuff untuk menghindari trauma akibat tekanan dan croup postintubasi.1

Gambar 2. 15
Pipa ETT
 18

Cuff terdiri dari tekanan besar (volume kecil) dan tekanan kecil (volume besar).
Tekanan besar sering menyebabkan kerusakan iskemi terhadap mukosa trakhea, tidak boleh
pada operasi lama. Tekanan kecil meningkatkan resiko tenggorokan kering, aspirasi,
ekstubasi spontan dan insersi yang susah, tapi karena resiko terhadap mukosa trakhea lebih
kecil jenis ini lebih sering digunakan.1
Tekanan cuff tergantung dari beberapa faktor : volume inflasi, diameter cuff,
compliance cuff dan tekanan intrathorax ( tekanan cuff meningkat dengan batuk ).
Tekanannya bisa meningkat pada anesteri general akibat difusi N2O dari mukosa trakhea
menuju ETT cuff.1

ETT terdiri dari beberapa jenis fleksibel, spiral wound, wire reinforced ETT (armored
tubes) mencegah kinking dan membuktikan baik pada operasi kepala dan leher,
microlaryngeal tubes, RAE preformed tubes, dan double lumen ETTs.1

2.2.5.1 Intubasi Endotrakeal

Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea
sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan.
Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten mencegah
aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi. Pemasangan selang
endotrakeal memungkinkan pasien menerima ventilasi tekanan positif dengan kantung
dipegang tangan atau ventilator mekanis dan saluran nafasnya dihisap serta terlindung dari
aspirasi.1
Indikasi pemasangan intubasi endotrakeal adalah:1
1. Henti kardiopulmonal
2. Gagal nafas yang membutuhkan ventilasi mekanis. Indikasi ventilasi mekanis akan
bervariasi antara pasien. Satu indikasi umum ventilasi mekanis adalah elevasi akut pCO 2
dan penurunan pH pada pasien kepayahan, somnolen atau lemah. Ini akan mencakup
pasien dengan asma atau penyakit paru obstruktif menahun yang menjadi fatigue selagi
berusaha bernafas, pasien dengan kelemahan otot atau dosis obat berlebih, pasien pasca
operasi yang masih mengalami depresi saluran nafas berkaitan dengan obat. Indikasi
umum lain untuk ventilasi adalah jika pO 2 pasien menurun hingga kurang dari 55 mmHg
meski diberikan oksigen 50%. Ini dapat terjadi pada pasien dengan pneumonia hebat
atau edema paru.
3. Pasien kurang bereaksi yang mungkin muntah dan mengalami aspirasi.
4. Kebutuhan sementara pengisapan bronkial untuk mengeluarkan sekret.
 19

PETUGAS DAN PERLENGKAPAN

1. Seorang dokter terlatih dan berpengalaman dalam intubasi endotrakeal dan seorang
asisten yang mengetahui tentang peralatannya.
2. Sebelum mengerjakan intubasi endotrakea, dapat diingat kata STATICS.
S = scope, laringoskop dan stetoskop.
T = tubes, pipa endotrakeal.
A = airway tubes, pipa orofaring/nasofaring.
T = tape, plester.
I = introducer, stilet, mandren.
C = connector, sambungan-sambungan.
S = suction, penghisap lendir.

a. Laringoskop
Ada dua jenis laringoskop, yaitu :
Blade lengkung (Macintosh). Biasanya digunakan pada laringoskop dewasa.
Peganglah gagang dengan tangan kiri. Leher pasien difleksikan dan kepala
diekstensikan. Mulut dibuka dengan jari telunjuk kanan, bibir atas disibakkan
dengan jempol kanan. Ujung blade laringoskop dimasukkan perlahan sampai
mencapai valekula menekan ligamentum hipoepiglotikum dan menggerakkannya
ke atas untuk menampakkan laring dan pita suara. Gigi jangan digunakan sebagai
bantalan untuk mengangkat ujung blade. Lampu laringoskop harus terang.
Blade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill)
mempunyai teknik yang berbeda. Ujung blade tidak diletakkan pada valekula
tetapi diteruskan melampaui batas bawah epiglotis. Epiglotis diangkat langsung
dengan blade untuk menampilkan laring. Teknik ini biasa digunakan pada bayi
dan anak karena mempunyai epiglotis relatif lebih panjang dan kaku. Trauma
pada epiglotis lebih sering terjadi pada laringoskop dengan blade lurus.
b. Pipa endotrakeal
Biasanya dibuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang sekali pakai lebih tidak
mengiritasi mukosa trakea. Untuk operasi tertentu, misalnya di daerah kepala dan
leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa tertekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi.
Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa emdotrakeal
mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Terdapat dua jenis balon yaitu balon
dengan volume kecil dan besar. Volume balon kecil cenderung bertekanan tinggi pada
sel-sel mukosa, dan mengurangi aliran darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan
iskemia. Balon volume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan
tekanan lebih rendah dibandingkan balon volume kecil.
 20

Pipa tanpa balon (cuff) biasa digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit
jalan nafas adalah pada rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan
balon karena bagian tersempit adalah trakea.
Pada orang dewasa, digunakan pipa endotrakeal dengan diameter internal yang
besar untuk mengurangi resistensi pernafasan. Diameter internal pipa untuk laki-laki
dewasa biasanya berkisar 8,0-9,0 mm dan wanita 7,5-8,5 mm. untuk intubasi oral
panjang pipa yang masuk 20-23 cm. Pada anak dipakai rumus :

Panjang pipa yang masuk (mm) = umur (tahun) + 4

4

Rumus di atas merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih
kecil dan lebih besar. Untuk anak yang lebih kecil dapat diperkirakan dengan melihat
kelingkingnya.
a. Pipa orofaring/nasofaring. Alat ini digunakan untuk mencegah obstruksi
jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak
diintubasi.
b. Plester untuk memfiksasi pipa trakea setelah tindakan intubasi.
c. Stilet atau forsep intubasi. Stilet (mandren) digunakan untuk mengatur
kelengkungan pipa endotrakeal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep
intubasi (Magill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakeal nasal atau
pipa nasogastrik melalui orofaring. Biasanya dibantu dengan laringoskop.
d. Alat penghisap (suction).
Digunakan untuk membersihkan jalan nafas.
3. Satu sumber oksigen dan perlengkapan resusitasi, termasuk satu kantung dan masker
untuk ventilasi.
4. Lidokain 1%, 10 mL, dalam peralatan semprot (spray) bila pasien sadar.

TINDAKAN
1. Persiapan. Pasien dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan bantal
sehingga kepala dalam posisi ekstensi serta trakea dan laringoskop berada dalam satu
garis lurus.
2. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot lakukan
oksigenasi dengan pemberian O2 100% selama 3 menit. Sungkup dipegang dengan
tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.
3. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop
dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan mulut.
Lidah pasien didorong dengan daun tersebut ke kiri dan lapang pandang akan terbuka.
 21

Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan
kiri dan akan terlihat uvula, faring, serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan
dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara
yang tampak berwarna keputih-putihan berbentuk huruf V.
4. Pemasangan pipa endotrakeal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut
kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu sebelum
memasukkan pipa, asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita
suara tampak jelas. Bila mengganggu, stilet dicabut. Ventilasi/oksigenasi diberikan
dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri menfiksasi pipa. Balon pipa
dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan. Pipa difiksasi dengan plester.
5. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan berkembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu
dilakukan ventilasi dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara
nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa udara di pipa endotrakeal. Bila
terjadi intubasi endobronkial akan terdapat tanda-tanda, yaitu suara nafas kanan dan
kiri berbeda, kadang-kadang timbul wheezing, sekret lebih banyak, dan tahanan jalan
nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit
sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke esofagus maka
epigastrium atau gaster mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan
stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien tampak
biru. Untuk hal ini pipa dicabut dan tindakan intubasi dilakukan setelah diberikan
oksigenasi yang cukup.
6. Ventilasi. Pemberian ventilasi sesuai dengan kebutuhan pasien.

Gambar 2. 16 Pemasangan Larygoscope

 22

KESALAHAN MELETAKKAN ETT

ETT terlalu masuk akan masuk ke bronchus kanan tandanya VBS kiri tidak ada
, hypoxia tidak diharapkan, high peak inspiratory pressures, dan cuff di sternal notch
tidak teraba. Jika terlalu dangkal cuff ETT teraba di cartilago tiroid. Jadi rutin harus
dilakukan auskultasi, perabaan cuff dan capnografi rutin. Jika posisi pasien dirubah
cek lagi posisi ETT.
 23

Gambar 2. 17 Grade Mallampati

2.2.6 Laringoskop
Alat untuk memeriksa laring dan memfasilitasi intubasi, pegangannya memiliki batre
untuk lampu pada blade. Macintosh dan Miller adalah jenis yang bengkok atau lurus yang
sering digunakan.1

Gambar 2. 18 Laryngoscope
 24

2.2.7 Flexible Fiberoptic Brochoscopes

Pada situasi tertentu, seperti pasien dengan vertebrae cervical tidak stabil atau pada
gerakan sendi temporomandibular yang terbatas atau pada kelainan kongenital anomali jalan
napas atas.1

Gambar 2. 19 Flexible Fiberoptic

Brochoscopes

2.2.8 Laringoskopi Direk Dan Intubasi

Indikasi intubasi untuk pasien yang beresiko aspirasi dan untuk yang menjalani
prosedur melibatkan rongga tubuh atau kepala dan leher. LMA untuk prosedur minor seperti
cystoscopy atau pemeriksaan mata dengan anestesi.

Gambar 2. 20 ETT
 25

2.6 Intubasi Orotrakheal

Laringoskop dipegang tangan kiri, mulut pasien terbuka lebar, blade digeser dari kiri
ke kanan, ujung dalam di valekula, jika blade lurus epiglotis dijepit. Handle diangkat ke atas
tegak lurus. Jangan bertumpu pada gigi, hati-hati pada bibir pasien. ETT dibawa dengan
tangan kanan, ujung dalam dimasukkan di antara pita suara. Cuff harus berada di trakhea atas
tapi di laring bawah. Laringoskop dikeluarkan, balon ETT dikembangkan dengan jumlah
terkecil yang bisa memfiksasi ETT.1
Dada langsung diauskultasi, capnograf dinilai, jika yakin dengan posisi ETT, ETT
difiksasi. Manifestasi awal endobronchial adalah tekanan puncak inspirasi meningkat. Untuk
menilai posisi pipa letakan jari di sternal notch akan terasa balon bergerak jika pilot balon
ditekan. Cuff tidak boleh berada di atas cartilago cricoid, karena suara bisa serak dan bisa
terjadi ekstubasi spontan. Setelah ETT terpasang difiksasi dengan plester dengan kuat. Pada
pasien sadar gunakanlah sedasi intravena, lokal anestesi spray di orofaring, blok saraf
regional dan menyemangati pasien agar poasien mau bekerjasama. Jika intubasi gagal,
perhatikan posisi pasien, ukuran pipa dikurangi, memakai mandrain, blade diganti, melihat
jalur napas hidung, minta tolong kepada dokter anestesi lain. Jika pasien susah menggunakan
face mask, gunakanlah alat bantu nafas lain.1

Gambar 2. 21 Metode ETT

 26

2.7 Intubasi Nasotracheal

Sama dengan orotracheal hanya ETT dimasukkan ke hidung dulu baru dilaringoskopi,
jika ujung ETT terlihat di orofaring dapat digunakan Magill forceps untuk mengarahkannya
ke laring.1

Gambar 2. 21 Nasotracheal

2.8 Airway Definitif Surgikal

Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelas untuk
membuat airway surgikal. Apabila terdapat edema pada glottis, fraktur laring, atau perdarahan
orofaringeal berat yang membuntu airway dan pipa endotrakeal tidak dapat dimasukkan melalui
plica, mka airway surgikal harus dibuat. Pada sebagian besar penderita yang memerlukan
airway surgikal, krikotiroidotomi surgikal lebih dianjurkan dari pada trakeostomi.
Krikotiroidotomi surgikal lebih mudah dilakukan, perdarahannya lebih sedikit, dan lebih cepat
dikerjakan dari pada trakeostomi.

2.9 Komplikasi
Komplikasi tindakan intubasi endotrakeal dapat terjadi saat dilakukannya tindakan
laringoskopi dan intubasi, selama pipa endotrakeal dimasukkan, dan setelah ekstubasi.
Komplikasi tindakan laringoskopi dan intubasi
1. Malposisi : intubasi esofagus, intubasi endobronkial, malposisi laryngeal cuff.
2. Trauma jalan nafas : kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah, mukosa mulut,
cedera tenggorok, dislokasi mandibula, dan diseksi retrofaringeal.
3. Gangguan refleks : hipertensi, takikardia, tekanan intrakranial menigkat,
tekanan intraokular meningkat, dan spasme laring.
4. Malfungsi tuba : perforasi cuff.
Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal
1. Malposisi : ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial, malposisi
laryngeal cuff.
 27

2. Trauma jalan nafas : inflamasi dab ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit
hidung.
3. Malfungsi tuba : obstruksi.
Komplikasi setelah ekstubasi
1. Trauma jalan nafas : edema dan stenosis (glotis, subglotis, atau trakea), suara
serak/parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi
laring.
2. Gangguan refleks, spasme laring.

2.10 Kesalahan Meletakkan ETT

ETT terlalu masuk akan masuk ke bronchus kanan tandanya VBS kiri tidak ada ,
hypoxia tidak diharapkan, high peak inspiratory pressures, dan cuff di sternal notch tidak
teraba. Jika terlalu dangkal cuff ETT teraba di cartilago tiroid. Jadi rutin harus dilakukan
auskultasi, perabaan cuff dan capnografi rutin. Jika posisi pasien dirubah cek lagi posisi ETT.
 28

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
Penanganan jalan napas merupakan hal yang sangat penting untuk menanggulangi
henti napas dan henti jantung. Ada beberapa tahap yang bisa digunakan untuk menangani
keadaan tersebut, yaitu airway control, breathing support, circulation support, drugs and
fluid intervenous infusion, electrocardioscopy (cardiography), fibrillation treatment,
gaughing, human mentation, dan intensive care.
Penanganan jalan napas merupakan hal yang sangat penting untuk menanggulangi henti
napas
1. Pada segala tindakan mengenai airway, servikal harus dilindungi
2. Tanda-tanda klinis yang mengarah ke bahaya terhadap airway dianjurkan untuk dikelola
dengan membuka airway dan memberikan ventilasi yang adekuat dengan udara yang
diperkaya dengan oksigen
3. Suatu airway definitif harus dipasang apabila terdapat kecurigaan akan integritas airway
penderita.
4. Suatu airway definitif dianjurkan untuk dipasang secara dini setelah penderita diberi
ventilasi dengan udara yang diperkaya dengan oksigen. Periode apnea yang berkepanjangan
harus dicegah
5. Pengelolaan airway memerlukan penilaian dan penilaian ulang atas terbukanya airway,
posisi pipa, dan efektivrtas ventilasi.
6. Pemilihan orotrakeal atau nasotrakeal untuk intubasi didasarkan pada pengalaraan dan
tingkat ketrampllan pribadi
7. Airway surgikal mempakan indikasi apabila diperlukan airrway dan intubasi temyata
gagal

3.2 Saran

Komplikasi yang dapat terjadi harus diketahui dan dihindari agar tidak
merugikan pasien.
Dalam penanganan jalan nafas kita harus melihat pasien secara keseluruhan,
sehingga kita dapat melihat indikasi untuk melaksanakan penanganan tersebut dengan
resiko seminimal mungkin.
 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray, MJ, Urson CP. Clinlcal Anesthesiology. third
edition. 2002. Mc Graw-Hill. New York: Lange Medical School.

2. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter,

Komisi Trauma IKABI, Jakarta, 1997

3. Mansjoer. A, dkk. Ilmu Anestesi. Dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3, jilid
ke-2. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2000.

4. Divatia J., Bhomick K. Complication of Endotracheal Intubation and Other Airway

Management Procedures. New England Journal of Medicine. 2005.

5. Hsiao,James., Pacheco,Victor. Cricothyroidotomy. New England Journal of Medicine.

2008.
 30

6. Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002 : Jakarta