ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF PADA PASIEN CHF DI RUANG AL MA’UN
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas

Pembelajaran Praktek Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di Susun Oleh :
PURWANING RAHMAWATI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2022/2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan bahwa “Asuhan Keperawatan Pada TN. S Dengan Masalah
Keperawatan Utama: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pada Pasien CHF di
Ruang Al Ma’un RS PKU Muhammadiyah Sruweng”

Di Susun Oleh :
PURWANING RAHMAWATI
NIM:

Telah disetujui pada tanggal 8 September 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Hendri Tamara Yuda, M.Kep) (H. Bisri Samsuri, S.Kep.Ns)

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... ii
HALAMAN DAFTAR ISI .......................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................ 1
A. Pengertian ......................................................................................... 1
B. Etiologi ............................................................................................... 2
C. Batasan Karakteristik ......................................................................... 2
D. Patofisiologi ....................................................................................... 2
E. Pathways ............................................................................................ 3
F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul ........................................ 3
G. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 4
BAB II TINJAUAN KASUS ....................................................................... 6
BAB III PEMBAHASAN ............................................................................ 20
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 21
 4

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana

individu mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk efektif (Carpenito & Moyet, 2013).
Bersihan Jalan Napas Tidak efektif merupakan ketidakmampuan
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten (Tim POKJA SDKI DPP PPNI, 2016).
Bersihan jalan nafas tidak efektif menurut Herdman & Kamitsuru
(2018) Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Jadi, bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu masalah
keperawatan yang ditandai dengan ketidakmampuan batuk secara efektif atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten pada
pasien.

B. ETIOLOGI
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), penyebab dari bersihan
jalan napas tidak efektif antara lain :
1. Spasme jalan napas
2. Hiperekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
 5

8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologi

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Menurut TIM Poja SDKI DPP PPNI (2016), gejala dan tanda pada
masalah bersihan jalan napas tidak efektif antara lain :

Mayor :

1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.
5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Minor :

Subjektif

1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Orthopnea

Objektif

1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napaas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
 6

D. PATOFISIOLOGI
Beban jantung yang meningkat pada pasien CHF menyebabkan
tekanan kapiler paru meningkat, sehingga terjadi edema paru dan iritasi
mukosa paru. Hal ini menyebabkan adanya penumpukan mukus kental
dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas. Mukus
berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan
menjadi sangat purulen. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat.
Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan
akibat mukus yang kental dan adanya peradangan (Jackson, 2014).
Komponen-komponen tersebut juga merangsang terjadinya
peradangan Kronik pada paru. Mediator-mediator peradangan secara
progresif merusak struktur-struktur penunjang di paru. Akibat hilangnya
elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi
berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi
normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah
inspirasi. Dengan demikian apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara
akan terperangkap di dalam paru dan saluran kolaps. (Grece & Borley,
2011).
 7

E. PATHWAY

Kontraktilitas Jantung↓
Peningkatan metabolisme Beban Jantung meningkat
Beban volume berlebihan

Tekanan Kapiler Paru ↑

Edema, spasme bronkus,

peningkatan secret bronkiolus

Pelepasan mediator kimia

bersihan jalan nafas Obstruksi bronkiolus awal fase ekspirasi silia Penyempitan saluran nafas.
tidak efektif
Udara terperangkap dalam alveolus Obstruksi Merangsang reseptor
nyeri pada bronkus
PaO2 rendah, PaCo2 tinggi
Ventilasi terganggu
Nyeri akut
Gangguan metabolism jaringan Dispnea

Produksi ATP menurun Resiko insufisiensi/

gagal nafas

Intoleransi
Defisit energi
aktivitas
 8

F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
SLKI SIKI
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Latihan Batuk Efektif (I.01006)
efektif berhubungan jam diharapkan Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Tindakan
dengan sekresi yang Meningkat dengan kriteria hasil: Observasi :
tertahan (D.0001) Kriteria Hasil Skala  Identifikasi kemampuan batuk
1 2 3 4 5
Gejala dan tanda mayor.  Monitor adanya retensi sputum
Produksi sputum 1 2 3 4 5
Subyektif : Mengi 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Wheezing 1 2 3 4 5
Obyektif :  Monitor input dan output cairan
Keterangan :
 Batuk tidak efektif 1 :Meningkat Terapeutik :
 Tidak Mampu Batuk 2 :Cukup meningkat
 Atur posisi semi fowler atau fowler
3 : Sedang
 Sputum berlebih 4 : Cukup menurun  Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
5 : Menurun
 Mengi, wheezing, ronkhi  Buang sekret pada tempat sputum
kering Edukasi :
Gejala dan tanda minor.  Jelaskan tujuan dan posedur batuk efektif
 9

Subyektif:  Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama

 Dipsnea 4 detik, ditahan selama 2 detik,kemudian keluarkan
 Sulit bicara dari mulut dengan bibir mecucu selama 8 detik
 Ortopnea  Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
Obyektif: kali
 Gelisah  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
 Sianosis nyeri nafas yang ke 3
 Bunyi nafas menurun Kolaborasi :
 Frekuensi nafas berubah  Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
 Pola nafas berubah jika perlu.

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Energi (I.05178)
berhubungan dengan jam diharapkan Toleransi Aktivitas (L.01001) Tindakan
kelemahan (D.0056) Meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
Gejala dan tanda mayor Kriteria Hasil Skala  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Subyektif : 1 2 3 4 5
mengakibatkan kelelahan
Kemudahan melakukan 1 2 3 4 5
 Mengeluh lelah aktivitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
Obyektif :  Monitor pola dan jam tidur
atas
 Frekuensi jantung Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
meningkat >20% dari bawah
melakukan aktivitas
Keterangan :
 10

kondisi istirahat 1. Menurun Terapeutik

2. Cukup menurun
Gejala dan tanda minor  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
3. Sedang
Subyektif: 4. Cukup meningkat (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
5. Meningkat
 Dipsneu saat/setelah  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
aktivitas  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Merasa tidak nyaman  Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
setelah beraktivitas berpindah atau berjalan
Obyektif: Edukasi
 Tekanan darah berubah  Anjurkan tirah baring
>20% dari kondisi  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
istirahat  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
 Gambaran EKG gejala kelelahan tidak berkurang
menunjukkan aritmia  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
saat/setelah aktivitas kelelahan
 Gambaran EKG Kolaborasi
menunjukkan iskemia  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Sianosis meningkatkan asupan makanan
3. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera jam diharapkan Toleransi Aktivitas (L.01001) Tindakan
fisiologis (D.0077) Meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
Gejala dan tanda mayor Kriteria Hasil Skala  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Subyektif : 1 2 3 4 5
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
 11

 Mengeluh nyeri Meringis 1 2 3 4 5  Identifikasi skala nyeri

Gelisah 1 2 3 4 5
Obyektif :  Identifikasi respons nyeri non verbal
Keterangan :
 Tampak meringis 1. Meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Cukup meningkat
 Bersikap protektif memperingan nyeri
3. Sedang
 Gelisah 4. Cukup menurun  Monitor efek samping penggunaaan analgetik
5. Menurun
 Frekuensi nadi Terapeutik
meningkat  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur mengurangi rasa nyeri (misal TENS, hipnosis,
Gejala dan tanda minor akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
Subyektif:- pijat, aromaterapi, tehnik imajinasi
Obyektif: terbimbing, kompres hangat, terapi bermain)
 Tekanan darah  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
meningkat nyeri (misal suhu ruangan, pencahayaan,
 Pola nafas berubah kebisingan)
 Nafsu makan berubah  Fasilitas istirahat dan tidur
 Proses berpikir  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
terganggu pemilihan strategi meredakan nyeri
 Menarik diri Edukasi
 Berfokus pada diri  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
sendiri  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 diaforesis  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 12

 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 13

BAB II
LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Masuk : 04 September 2022

Tanggal Pengkajian : 05 September 2022

Ruang : Al Ma’un 15

Pengkaji : Purwaning Rahmawati

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Tanggal Lahir : 7 November 1950

NIK : 3305************

No. RM : 055**

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Caruban 1/3 Adimulyo

Diagnosa Medis : CHF

b. Keluhan Utama (yang paling dirasakan)

Sesak Nafas

c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang melalui IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng pada
tanggal 04 September 2022 pukul 12.00 WIB dengan keluhan sesak
nafas, lemas dan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu. Pada saat di
 14

IGD TD: 190/100mmHg N: 100x/menit RR: 34x/menit, S: 36 ºC

SpO2: 94%. Pasien disarankan untuk rawat inap dan dipindah
keruang rawat inap Alma’un pada tgl 04 September 2022 pukul
14.45 WIB. Pasien dilakukan tindakan nebulizer di IGD.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 September 2022
pukul 16.00 WIB pasien mengatakan masih sesak, merasa lemas dan
batuk berdahak tetapi dahak tidak bisa keluar. TD : 140/90 mmHg N
: 90x/menit RR : 32x/menit S : 36,5ºC, kesadaran compos mentis.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama
1 tahun yang lalu, dan mempunyai riwayat stroke. Pasien juga
merupakan perokok aktif sebelum sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi

 Sebelum sakit: Klien mengatakan bernafas dengan normal tidak

ada gangguan.
 Saat dikaji: Klien mengatakan masih terasa sesak nafas, RR
28x/mnt, oksigen terpasang 3 lpm.

2. Pola Nutrisi

 Sebelum sakit: Klien mengatakan dirumah biasa makan 3x/hari

dengan lauk pauk secukupnya. Klien tidak ada alergi terhadap
makanan tertentu.
 Saat dikaji: klien hanya menghabiskan 1/2 porsi makanan yang
di berikan dari RS dan minum teh hangat dan air putih.

3. Pola Eliminasi
 15

 Sebelum sakit: Klien BAB 1x/hari dan klien BAK 4-5 x/hari,
warna urin kuning jernih.
 Saat Dikaji: Klien mengatakan selama di RS belum BAB, dan
Klien BAK melalui pispot dengan warna urin kuning jernih.
Pasien disarankan untuk dipasang DC tetapi menolak karena
merasa tidak nyaman.

4. Pola Aktivitas

 Sebelum sakit; Klien mengatakan dapat beraktifitas dengan

baik.
 Saat dikaji: Klien mengatakan aktifitasnya terbatas karena
merasa lemas dan merasa bertambah sesak jika beraktivitas
berat.

5. Pola Istirahat

 Sebelum sakit: Klien tidur 6-8 jam saat dirumah, dan klien tidak
pernah tidur siang.
 Saat dikaji: Klien mengatakan kurang istirahat karena sesak
nafas dan terpasang oksigen sehingga merasa kurang nyaman

6. Pola Aman dan Nyaman

 Sebelum sakit: Klien mengatakan tidak ada masalah.

 Saat dikaji: Klien mengatakan merasa kurang nyaman karena
terpasang oksigen dan tidak dapat beraktivitas seperti sebelum
sakit

7. Pola Belajar

 Sebelum sakit: Klien mengatakan jarang membaca

 Saat Dikaji: Klien beberapa kali bertanya tentang penyakitnya.
 16

8. Pola Bekerja

 Sebelum sakit: Klien dapat melakukan aktifitas sehari-hari

dengan mandiri.
 Saat dikaji: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
seperti biasa karena merasa lemas.

9. Pola Mempertahankan Suhu

 Sebelum sakit: Klien mengatakan saat musim dingin memakai

jaket dan saat panas menggunakan baju pendek berbahan katun.
 Saat Dikaji; Klien mengatakan suhu ruangan panas hanya
menggunakan baju pendek dan selimut.

10. Pola Berpakaian

 Sebelum Sakit: Klien dapat menggunakan baju tanpa bantuan

orang lain
 Saat Dikaji: Klien dalam memakai pakaian dibantu oleh
anaknya.

11. Pola Spiritual

 Sebelum sakit: Klien menjalankan sholat 5 waktu

 Saat Dikaji: Klien menjalankan ibadah sholat dengan berbaring
di tempat tidur.

12. Personal Hygiene

 Sebelum sakit: Klien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hr (pagi dan
malam), dan mencuci rambut 3x/minggu
 Saat dikaji: Klien mengatakan hanya dilap pagi dan sore oleh
keluarganya.

13. Berkomunikasi
 17

 Sebelum sakit: Klien berbicara dengan lancar, mendengar

dengan baik dan berkomunikasi dengan anggota keluarga
ataupun masyarakat sekitar rumah.
 Saat Dikaji: Klien hanya berbicara seperlunya dengan keluarga
yang menunggu.

14. Pola Berekreasi

 Sebelum Sakit: Klien mengisi waktu luangnya dengan menonton

TV bersama keluarga.
 Saat dikaji: Klien hanya bisa bercengkrama dengan penunggu.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TD : 140/90 mmHg
4. N : 90 x/menit
5. S : 36,5ºC
6. RR : 32 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultrasi)
1. Kepala : Bentuk mesocepal, rambut hitam, kulit kepala
bersih
2. Muka : Simetris, tampak sedikit pucat.
3. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis
4. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada sinusitis. tidak ada
napas cuping hidung, terpasang oksigen 3 lpm.
5. Mulut : Mukosa bibir terlihat lembab, tidak ada stomatitis
6. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret
yang keluar dari kedua telinga, tidak terdapat
massa, daun telinga bersih, fungsi pendengaran
 18

normal.
7. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada : Jantung dan paru-paru menggunakan tekhnik
(IPPA)
Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak pada ICS
IV-V mid clavicula sinistra
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus
cordis pada ICS 5 garis mid clavikula
sinistra.
 Perkusi : Terdengar suara pekak, intercosta 2
garis parasternal dektra, intercosta 2 garis
parasternal sinistra, sampai intercosta 4 garis
parasternal sinistra, dan intercosta 5 garis
mid klavikula sinistra.
 Auskultasi: Terdengar S1-S2 terpisah,
regular.
Paru-paru
 Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, pada saat
inspirasi dan ekspirasi tidak ada retraksi
dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot
bantu nafas.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, teraba gerak
dada kanan dan kiri simetris.
 Perkusi: sonor.
 Auskultasi : Suara nafas whezing, RR= 32x/
menit
9. Abdomen : (IAPP)
 Inspeksi: tidak ada bekas luka, warna kulit
 19

konsisten dengan yang lain, umbilikus bersih,

perut cembung
 Auskultasi: Terdengar peristaltik usus ± 12x
/menit di kuadran 3.
 Perkusi: Terdengar redup pada kuadran
pertama bagian limfe, pada kuadran kedua
terdengar timpani pada bagian lambung, pada
kuadran ketiga dan keempat terdengar redup.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati di kuadran 1 (kanan atas),
dan tidak ada pembesaran limfa di kuadran 2
(kiri atas), tidak terdapat asites.

10. Ektremitas :  Ekstremitas atas: terpasang infus NACL 10

tpm pada tangan kiri, CRT kurang dari 3
detik, akral hangat tidak ada sianosis.
Kekuatan otot ektremitas kanan atas: 4
Kekuatan otot ektremitas kiri atas: 3
 Ekstremitas bawah : tidak ada edema di
kedua kaki
Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah: 4
Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah: 3
11. Kulit : Kulit elastis, turgor kulit baik
12. Genetalia : Pasien seorang laki-laki, tidak terpasang DC
 20

B. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tgl 04 September 2022
NO Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

1 HbsAg Non Reaktif Non Reaktif Normal

2 SGOT 0-50 31 U/I Normal

3 SGPT 0-50 24 U/I Normal

4 Urea 10-500 39,8 mg/dl Normal

5 Creatinin 0.8-1.4 0.98 mg/dl Normal

6 Gula Darah Sewaktu 70-120 136 mg/dl Normal

7 Hemoglobin 13.2-17.3 10.7 g/dl Normal

8 Leukosit Darah 3.800-10.600 7.770 /mm3

9 Trombosit Darah 150.000- 288.000 Normal

440.000 /mm3
10 Hematokrit 40-52 35% Normal

11 Eritrosit darah 4.4jt – 5.9jt 5.50 jt/mm3 Normal

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Rongent Thorax Ap Tanggal 04 September 2022

Cardiomegali, Besar Cor Normal

Pasien mempunyai riwayat infiltrat paru

Hasil EKG Aritmia

 21

Program Terapi

No Jenis Obat Dosis Waktu Indikasi

Pemberian
1 Infus Nacl 10
tetes/menit
2 Injeksi Citicolin 2 x 500 mg 06 18

3 Injeksi Furosemide 2 x 10 mg 14

4 Injeksi OMZ 1 x 40 mg 14

5 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr 06 18 Antibiotik

5 Nebu lasalcom pulmicort 2 x 2,5 mg 06 18 Ekspektoran

6 Amlodipin 1 x 10 mg 06 Tensi

7 OBH Syr 3x 2 cth 06 14 22 Ekspektoran

 22

C. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S
Ruang : Al Ma’un

N TGL/ DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEP

O Waktu
1 5 September DS: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk Bersihan Jalan Nafas Sekret yang Bersihan Jalan
2022, sejak 5 hari yang lalu dahak susah Tidak Efektif tertahan Nafas tidak
Jam 16.30 dikeluarkan. efektif b.d sekret
DO : yang tertahan
 Batuk tidak efektif (D.0001)
 Sputum berlebih
 Tidak mampu batuk
 Suara nafas wheezing
 Terpasang O2 canul nasal 3 lpm
 RR : 32 x/menit
 TD: 140/90 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 ºC
 23

2 5 September DS: Intoleransi Aktivitas Kelemahan Intoleransi

2022, Pasien mengatakan tubuhnya lemas, merasa Aktivitas b.d
Jam 16.30 bertambah sesak jika beraktivitas berat kelemahan
(D.0056)
DO:

 Pasien terlihat lemas

 Kekuatan otot
3 4
3 4

 Aktivitas dibantu keluarga

 Hasil EKG aritmia
 24

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S
Ruang : Al Ma’un
NO TGL/ Diagnosa Luaran Perencanaan Keperawatan
Waktu Keperawatan SLKI SIKI
1 5 September Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
2022, Nafas b.d Secret selama 3 x 24 jam maka diharapkan Tindakan:
Jam 16.30 Yang Tertahan Bersihan Jalan Nafas (l.01001) Meningkat Observasi:
(D.0001) dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan batuk
Kriteria hasil Awal Akhir  Monitor adanya retensi sputum
Batuk efektif 3 5
 Monitor tanda dan gejala
Produksi sputum 3 5
saluran nafas
Wheezing 2 5
Ket: Terapeutik:
1. Menurun  Atur posisi semi fowler
2. Cukup memburuk  Pasang perlak dan bengkok di
3. Sedang
pangkuan pasien
4. Cukup membaik
5. membaik
 Buang sekret pada sputum
Edukasi:
 25

 Jelaskan tujuan dan prosedur

batuk efektif
 Anjurkan utu tarik nafas
melalui hidung selama 4
detikditahan selam a 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dg bibir mecucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
nafas hingga 3 kali.
 Anjurkan batuk dengan kuat
setelah tarik nafas dalam yg ke
3.
2 5 September Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
2022, Aktivitas b.d selama 3 x 24 jam maka diharapkan Toleransi Tindakan
Jam 16.30 Kelemahan Aktivitas (L.05047) Meningkat dengan Observasi
(D.0056) kriteria hasil:  Identifikasi gangguan fungsi
Indikator Skala tubuh yang mengakibatkan
Awal Tujuan
kelelahan
 26

Kemudahan melakukan 2 5  Monitor kelelahan fisik dan

aktivitas
Kekuatan tubuh bagian 2 5 emosional
atas
Kekuatan tubuh bagian 2 5  Monitor pola dan jam tidur
bawah
 Monitor lokasi dan
Keterangan :
1. Menurun ketidaknyamanan selama
2. Cukup menurun melakukan aktivitas
3. Sedang Terapeutik
4. Cukup meningkat  Sediakan lingkungan nyaman
5. Meningkat dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 27

 Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S
Ruang : Al Ma’un

NO Dx kep Jam Implementasi Respon Paraf

 28

1 Bersihan 05 Mengkaji keadaan klien, memonitor KU: cukup, TD: 140/90 mmHg, N : pupung
Tanda - Tanda Vital
Jalan Nafas September 90x/m, RR:28x/m, S : 36,5°C,
b.d Secret 2022 jam
Yang 16.00
Tertahan
Jam 16.05 Mengkaji status pernafasan Pasien mengatakan sesak dan terasa Pupung
seperti tertimpa beban berat didada.
Pasien juga mengatakan sesak
bertambah ketika beraktifitas berlebih
RR 28x/menit.
jam 16.08 Memposisikan semi fowler pasien Pasien tampak lebih rileks pupung
dengan nyaman untuk
memaksimalkan ventilasi yang
potensial
jam 16.10 Memonitor respiratori dan status SPO2 94%, Nafas Wheezing + pupung
oksigenasi.
Jam 16.20 Memberikan alat bantu perafasan Terpasang O2 nasal canul 3 L/mnt Pupung

jam 16.25 Memotivasi klien untuk melakukan Pasien melakukan batuk efektif dan pupung
batuk efektif untuk mengeluarkan sekret keluar sedikit
sekret
Jam 16.30 Mengkaji kekuatan otot pasien  Kekuatan otot Pupung
3 4
 29

3 4

Jam 16.35 Memberikan latihan gerak pasif dan Pasien melakukan gerak pasif pupung
aktif
Menganjurkan melakukan aktivitas Pasien belajar duduk dibantu keluarga pupung
bertahap dengan melibatkan keluarga
06 Melakukan pengecekan KU pasien KU Cukup, kondisi lemah dan masih pupung
tampak sesak, Batuk +
September
2022
jam 13.00
jam 13.15 Memonitor TTV pasien CM. TD : 120/70mmHg, N : 80x/mnt, pupung
RR:24x/m, S:36,2°C
jam 13.35 Memposisikan semi fowler Pasien mengatakan merasa nyaman dan Pupung
merasa lebih baik dengan posisi
setengah duduk.
Jam 13.50 Monitor status pernafasan RR: 24x/menit, klien tampak sesak Pupung
nafas
Jam 14.00 Memberikan obat sesuai therapi Obat masuk OBH syr 2 cth, Injeksi Pupung
furosemide 10mg, Injeksi OMZ 40 mg
Jam 14.20 Memberikan alat bantu perafasan Terpasang O2 nasal canul 3 L/mnt Pupung
 30

Jam 15.00 Melakukan latihan gerak pasif dan aktif Pasien mengangkat tangannya sendiri Pupung

jam 17.00 Menganjurkan aktivitas bertahap Pasien latihan duduk dibantu keluarga pupung

jam 17.00 Mengintruksikan pasien untuk istirahat Pasien terlihat tidur lebih awal Pupung
yang cukup
7 Mengkaji status pernafasan Pasien mengatakan masih sesak sudah pupung
berkurang RR : 24x/menit,
September
2022
Jam 13.00
jam 13.30 Memonitor TTV pasien CM. TD : 120/70mmHg, N : 80x/mnt, pupung
RR : 24x/m, S : 36,2°C
jam 14.00 Memposisikan semi fowler Pasien mengatakan lebih nyaman Pupung
dengan posisi semi fowler
Jam 14.00 Memberikan obat sesuai therapi Obat masuk OBH syr 2 cth, Injeksi
furosemide 10mg, Injeksi OMZ 40 mg
jam 15.30 Auskultasi suara nafas masih terdengar suara nafas whezing, pupung
RR:24x/menit
Jam 16.00 Memposisikan ke posisi yang nyaman Semi fowler Pupung
 31

16.00 Mengkaji ulang kekuatan otot pasien  Kekuatan otot Pupung

3 4
3 4
Jam 16.15 Menganjurkan beraktivitas secara Pasien tampak makan sendiri dengan Pupung
bertahap bantuan minimal dari keluarga
Jam 16.30 Mengajarkan batuk efektif Pasien bisa melakukan batuk efektif Pupung

Jam 16.45 Memotivasi pasien untuk mengulangi Pasien merasa lebih lega Pupung
batuk efektif agar sekret bisa keluar

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S
Ruang : Al Ma’un

NO Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

 32

1 07-09-2022 S : Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang, belum bisa mengeluarkan secret, Pupung
Jam 17.00
O : Klien tampak tidur dengan posisi semi fowler
Terpasang O2 nasal canul 3 lt/mnt.
RR : 24x/mnt
A : Bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan belum teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Batuk efektif 3 5 4
Produksi sputum 3 5 4
Whezing 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi :
Monitoring KU, TTV
Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektif
2 07-09-2022 S : Pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas ringan secara bertahap Pupung
Jam 17.00 O: Pasien tampak lebih rileks, pasien bisa makan dengan bantuan minimal dari keluarga
Kekuatan otot
3 4
3 4

A : Masalah toleransi aktivitas belum teratasi

 33

Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir

Kemudahan melakukan 2 5 3
aktivitas
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5 3
Kekuatan tubuh bagian bawah 2 5 3

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor ketidaknyamanan selama beraktivitas
 Lakukan rentang gerak aktif pasif
 Kolaborasi gizi untuk meningkatkan asupan makanan
 34

BAB III
PEMBAHASAN

Jurnal yang kami angkat pada kasus ini berjudul “Pengaruh Penerapan
Batuk Efektif dalam mengatasi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas pada
Penyakit CHF”. Pada kasus yang kami ambil adalah seorang Laki- laki berumur
72 tahun dengan keluhan sesak nafas selama 1 tahun. Dalam riwayat kesehatan
pasien, ditemukan bahwa pasien pernah mengalami stroke dan tensi tinggi. Pada
saat pengkajian, pasien mengalami batuk berdahak dan tidak dapat mengeluarkan
sekretnya sehingga pasien merasa sesak nafas.
Teknik Batuk Efektif merupakan aktivitas perawat untuk membersihkan
sekresi pada jalan nafas, Tujuan Batuk Efektif adalah meningkatkan mobilisasi
sekresi dan mencegah resiko tinggi retensi rekresi. Teknik Batuk Efektif
dilaksanakan terutama pada klien dengan masalah keperawatan Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas dan masalah resiko tinggi infeksi saluran pernapasan bagian
bawah yang berhubungan dengan akumulasi secret pada jalan napas yang sering
disebabkan oleh kemampuan batuk yang menurun atau adanya nyeri setelah
pembedahan thoraks atau pembedahan abdomen bagian atas sehingga klien
merasa malas untuk melakukan batuk. (Muttaqin, 2008:242).
Berdasarkan kasus dan jurnal tersebut dapat disimpulkan bahwa ada
pengaruh tindakan batuk efektif terhadap bunyi nafas dan frekuensi nafas pada
pasien CHF. Diharapkan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif dapat menerapkan
teknik batuk efektif ini untuk mengatasi masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas.
 35

DAFTAR PUSTAKA

Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medical Bedah. Yogyakarta: Nuha

Medika.

PPNI ( 2016 ) : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Nanda-I. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020/editor,
T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; Alih Bahasa, Budi Anna Keliat,
Henny Suzana Mediani, Teuku Tahlil. ; Editor Penyelaras, Monica Ester,
Wuri Praptiani. – Ed. 11. - Jakarta : EGC, 2018.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.

Saminan. (2014). Efek Paparan Partikel Terhadap Kejadian Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK). Fakultas Kedokteran Universitas Banda Aceh.
Banda Aceh

https://ejournal.undhari.ac.id/index.php/jikdi/article/view/564/261(diakses pada
08 september 2022)