DEPARTEMEN KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS

Oleh : Hildawati
NIM : 1701021021

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASMA BRONCHIAL
I. Konsep Medis
A. Definisi
Asma bronchial adalah penyakit obstruksi saluran pernafasan akibat
penyempitan saluran nafas yang sifatnya reversibel (penyempitan dapat hilang
dengan sendirinya) yang ditandai oleh episode obstruksi pernafasan diantara dua
interval asimtomatik (Djojodibroto, 2017).
Asma bronchial adalah penyakit radang/inflamasi kronik pada paru, karena
adanya penyumbatan saluran nafas (obstruksi) yang bersifat reversible, peradangan
pada jalan nafas, dan peningkatan respon jalan nafas terhadap berbagai rangsangan
hiperresponsivitas, obstruksi pada saluran nafas bisa disebabkan oleh spasme/
kontraksi otot polos bronkus, oedema mukosa bronkus dan sekresi kelenjar bronkus
meningkat (Putri & Sumarno, 2014).
Status asmatikus merupakan keadaan emergensi dan tidak langsung memberikan
respon terhadap dosis umum bronkodilator (Depkes RI, 2007 ).
Status Asmatikus yang dialami penderita asma dapat berupa pernapasan
wheezing, ronchi ketika bernapas (adanya suara bising ketika bernapas), kemudian
bisa berlanjut menjadi pernapasan labored (perpanjangan ekshalasi), pembesaran
vena leher, hipoksemia, respirasi alkalosis, respirasi sianosis, dyspnea dan kemudian
berakhir dengan tachypnea. Namun makin besarnya obstruksi di bronkus maka suara
wheezing dapat hilang dan biasanya menjadi pertanda bahaya gagal pernapasan
( Purnomo, 2008 ).
B. Etiologi
Faktor penyebab asma bronchial menurut Wijaya & Putri (2013) adalah sebagai
berikut :
1. Alergen
Bila tingkat hiperaktivitas bronkus tinggi diperlukan jumlah alergen yang sedikit
untuk menimbulkan serangan asma.
2. Infeksi saluran pernafasan
Infeksi saluran pernafasan biasanya disebabkan oleh virus respiratory synchyhal
virus (RSV) dan virus para influenza.
 3. Iritasi
Iritasi dapat di sebabkan oleh hairspray, minyak wangi, asap rokok, bau asam dari
cat dan polutan udara, air dingin dan udara dingin.
4. Refleks gastroesopagus
Iritasi trakeobronkheal karena isi lambung dapat memperberat penyakit asma.
5. Psikologis
Hal ini dapat memicu stress yang akan menurunkan respon tubuh sehingga mudah
terjadi inflamasi pada bronkus yang akan menimbulkan asma bronkiale (Muttaqin,
2008).
C. Manifestasi Klinis
Menurut Putri & Sumarno, 2013 manifestasi klinik untuk asma bronkial
adalah sesak nafas mendadak disertai inspirasi yang lebih pendek dibandingkan
dengan fase ekspirasi dan diikuti oleh bunyi mengi (wheezing), batuk yang disertai
serangan sesak nafas yang kumat-kumatan.
Menurut Sarkamin, 2009 Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu :
1. Tingkat I :
a Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi
paru.
b Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun
dengan test provokasi bronkial di laboratorium.
2. Tingkat II :
1. Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru
menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas (batuk, sesak
nafas, wheezing).
2. Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3. Tingkat III :
a Tanpa keluhan.
b Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi
jalan nafas.
c Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah
diserang kembali.
4. Tingkat IV :
a Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
 b Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi
jalan nafas.
5. Tingkat V :
a Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan
asma akut yang berat bersifat refrakter (tak beraksi) sementara
terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
b Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang
reversibel

D. Patofisiologi
Karakteristik dasar dari asma ( konstriksi otot polos bronchial, pembengkakan
mukosa bronchial, dan pengentalan sekresi ) mengurangi diameter bronchial dan
nyata pada status asmatikus.
Abnormalitas ventilasi – perfusi yang mengakibatkan hipoksemia dan respirasi
alkalosis pada awalnya, diikuti oleh respiratori asidosis.Terhadap penurunan PaO2
dan respirasi alkalosis dengan penurunan PaCO2 dan peningkatan pH. Dengan
meningkatnya keparahan status asmatikus, PaCO2 meningkat dan pH turun,
mencerminkan respirasi asidosis ( Krisanty Paula, 2009 ).
WOC

Infeks Merokok Polusi Alergen Genetik

i

Masuk saluran pernafasan

Iritasi mukosa saluran pernafasan

Raksi inflamasi

Hipertropi dan hiperplasia bronkus

Metapasia sel globet Produksi sputum

meningkat

Penyempitan saluran
pernafasan batuk

Obstruksi Ketidakefektifan bersihan

Penurunan ventilasi jalan nafas

Penyebarab udara
Suplay o2 kealveoli
menurun

kelemahan Vasokontriksi pembuluh

darah ke paru
Gangguan
pertukaran gas
Intileransi
aktivitas Suplai oksigen berkurang

Sesak nafas

Kebutuhan tidur tidak efektif

Gangguan
pola tidur
E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Mubarak, Chayatin, dan Susanto (2015) pemeriksaan diagnostik pada
pasein asma bronchial yaitu :
1. Pemeriksaan laboratorium dapat dilihat leukosit dengan netrofil yang meningkat
menunjukkan adanya infeksi, eosinofil darah meningkat > 250/mm3.
2. Pemeriksaan radiologi pada asma bronchial akan ditandai dengan adanya
hiperinflasi paru-paru diafragma mendatar (wijaya & putri, 2013)
3. Uji kulit dilakukan untuk menunjukan adanya antibody IgE hipersensitif yang
spesifik dalam tubuh.
F. Penatalaksanaan
Semua penderita yang dirawat inap di rumah sakit memperlihatkan keadaan
obstruktif jalan napas yang berat. Perhatian khusus harus diberikan dalam perawatan,
sedapat mungkin dirawat oleh dokter dan perawat yang berpengalaman. Pemantauan
dilakukan secara tepat berpedoman secara klinis, uji faal paru ( APE ) untuk dapat
menilai respon pengobatan apakah membaik atau justru memburuk. Perburukan
mungkin saja terjadi oleh karena konstriksi bronkus yang lebih hebat lagi maupun
sebagai akibat terjadinya komplikasiseperti infeksi, pneumothoraks,
pneumomediastinum yang sudah tentu memerlukan pengobatan lainnya. Efek
samping obat yang berbahaya dapat terjadi pada pemberian drips aminofilin. Dokter
yang merawat harus mampu dengan akurat menentukan kapan penderita meski
dikirim ke unit perawatan intensif.
Penderita status asmatikus yang dirawat inap di ruangan, setelah dikirim dari UGD
dilakukan penatalaksaanan sebagai berikut :
1. Pemberian terapi oksigen dilanjutkan
Terapi oksigen dilakukan megnatasi dispena, sianosis, danhipoksemia. Oksigen
aliran rendah yang dilembabkan baik dengan masker Venturi atau kateter hidung
diberikan. Aliran oksigen yang diberikan didasarkan pada nilai – nilai gas darah.
PaO2 dipertahankan antara 65 dan 85 mmHg. Pemberian sedative merupakan
kontraindikasi. Jika tidak terdapat respons terhadap pengobatan berulang,
dibutuhkan perawatan di rumah sakit.
2. Agonis β2
Dilanjutkan dengan pemberian inhalasi nebulasi 1 dosis tiap jam, kemudian
dapat diperjarang pemberiannya setiap 4 jam bila sudah ada perbaikan yang
jelas. Sebagian alternative lain dapat diberikan dalam bentuk inhalasi dengan
 nebuhaler / volumatic atau secara injeksi. Bila terjadi perburukan, diberikan
drips salbutamol atau terbutalin.
3. Aminofilin
Diberikan melalui infuse / drip dengan dosis 0,5 – 0,9 mg/kg BB / jam.
Pemberian per drip didahului dengan pemberian secara bolus apabila belum
diberikan. Dosis drip aminofilin direndahkan pada penderita dengan penyakit
hati, gagal jantung, atau bila penderita menggunakan simetidin, siprofloksasin
atau eritromisin. Dosis tinggi diberikan pada perokok. Gejala toksik pemberian
aminofilin perlu diperhatikan. Bila terjadi mual, muntah, atau anoreksia dosis
harus diturunkan. Bila terjadi konfulsi, aritmia jantung drip aminofilin segera
dihentikan karena terjadi gejala toksik yang berbahaya.
4. Kortikosteroid
Kortikosteroid dosis tinggi intraveni diberikan setiap 2 – 8 jam tergantung
beratnya keadaan serta kecepatan respon. Preparat pilihan adalah hidrokortison
200 – 400 mg dengan dosis keseluruhan 1 – 4 gr / 24 jam. Sediaan yang lain
dapat juga diberikan sebagai alternative adalah triamsiolon 40 – 80 mg,
dexamethason / betamethason 5 – 10 mg. bila tidak tersedia kortikosteroid
intravena dapat diberikan kortikosteroid per oral yaitu predmison atau
predmisolon 30 – 60 mg/ hari.
5. Antikolonergik
Iptropium bromide dapt diberikan baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan
agonis β2secara inhalasi nebulisasi terutama penambahan – penambahan ini
tidak diperlukan bila pemberian agonis β2 sudah memberikan hasil yang baik.

Pengobatan lainnya

1. Hidrasi dan keseimbangan elektrolit

Dehidrasi hendaknya dinilai secara klinis, perlu juga pemeriksaan elektrolit
serum, dan penilaian adanya asidosis metabolic. Ringer laktat dapat diberikan
sebagai terapi awal untuk dehidrasi dan pada keadaan asidosis metabolic
diberikan Natrium Bikarbonat.
2. Mukolitik dan ekpetorans
Walaupun manfaatnya diragukan pada penderita dengan obstruksi jalan berat
ekspektorans seperti obat batuk hitam dan gliseril guaikolat dapat diberikan,
demikian juga mukolitik bromeksin maupun N-asetilsistein.
 3. Fisioterapi dada
Drainase postural, fibrasi dan perkusi serta teknik fisioterapi lainnya hanya
dilakukan pada penderita hipersekresi mucus sebagai penyebab utama eksaserbasi
akut yang terjadi.
4. Antibiotic
Diberikan kalau jelas ada tanda – tanda infeksi seperti demam, sputum purulent
dengan neutrofil leukositosis.
5. Sedasi dan antihistamin
Obat – obat sedative merupakan indikasi kontra, kecuali di ruang perawatan
intensif. Sedangkan antihistamin tidak terbukti bermanfaat dalam pengobatan
asma akut berat malahan dapat menyebabkan pengeringan dahak yang
mengakibatkan sumbatan bronkus.
II. Konsep Asuhan Kegawatdaruratan Pada Status Asmatikus
A. Pengkajian
1. Pengkajian primer
a. Airway
Pada pasien dengan status asmatikus ditemukan adanya penumpukan
sputum pada jalan nafas. Hal ini menyebabkan penyumbatan jalan napas
sehingga status asmatikus ini memperlihatkan kondisi pasien yang sesak
karena kebutuhan akan oksigen semakin sedikit yang dapat diperoleh.
b. Breathing
Adanya sumbatan pada jalan napas pasien menyebabkan bertambahnya
usaha napas pasien untuk memperoleh oksigen yang diperlukan oleh tubuh.
Namun pada status asmatikus pasien mengalami nafas lemah hingga adanya
henti napas. Sehingga ini memungkinkan bahwa usaha ventilasi pasien tidak
efektif. Disamping itu adanya bising mengi dan sesak napas berat sehingga
pasien tidak mampu menyelesaikan satu kalimat dengan sekali napas, atau
kesulitan dalam bergerak. Pada pengkajian ini dapat diperoleh frekuensi
napas lebih dari 25 x / menit. Pantau adanya mengi.
c. Circulation
Pada kasus status asmatikus ini adanya usaha yang kuat untuk memperoleh
oksgien maka jantung berkontraksi kuat untuk memenuhi kebutuhan
tersebut hal ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi lebih dari
110 x/menit. Terjadi pula penurunan tekanan darah sistolik pada waktu
 inspirasi. Pulsus paradoksus, lebih dari 10 mmHg. Arus puncak ekspirasi
( APE ) kurang dari 50 % nilai dugaan atau nilai tertinggi yang pernah
dicapai atau kurang dari 120 lt/menit. Adanya kekurangan oksigen ini dapat
menyebabkan sianosis yang dikaji pada tahap circulation ini.
d. Disability
Pada tahap pengkajian ini diperoleh hasil bahwa pasien dengan status
asmatikus mengalami penurunan kesadaran. Disamping itu pasien yang
masih dapat berespon hanya dapat mengeluarkan kalimat yang terbata –
bata dan tidak mampu menyelesaikan satu kalimat akibat usaha napas yang
dilakukannya sehingga dapat menimbulkan kelelahan .Namun pada
penurunan kesadaran semua motorik sensorik pasien unrespon.
2. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan fisik head to toe.
b. Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran
c. Eliminasi
Kaji haluaran urin, diare/konstipasi.
d. Makanan/cairan
Penambahan BB yang signifikan, pembengkakan ekstrimitas oedema pada
bagian tubuh.
e. Nyeri/kenyamanan
Nyeri pada satu sisi, ekspres imeringis.
f. Neurosensori
Kelemahan :perubahankesadaran
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan sputum
2. Ketidakefektifan pola napas b/d penurunan kemampuan bernapas
3. Ketidakefektian perfusi jaringan perifer b/d kekurangan oksigen
C. Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan sputum
Intervensi :
NOC :
a. Menunjukan pembersihan jalan nafas yang efektif.
b. Mengeluarkan sekresi secara efektif
c. Mempunyai irama dan frekwensi pernafasan dalam rentang normal.
 d. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

NIC :

Airway suction

a. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning

b. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
c. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning
d. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
e. Anjurkan alat yang steril setiap melakukan tindakan
f. Monitor status oksigen pasien.

Airway management

a. Buka jalan nafas

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
e. Berikan bronchodilator bila perlu
f. Monitor respirasi dan status O2

2. Ketidakefektifan pola napas b/d penurunan kemampuan bernapas

NOC :
a. Pertukaran gas dan ventilasi pasien tidak bermasalah
b. Tidak menggunakan pernafasan mulut
NIC :
Airway management
a. Buka jalan nafas
b. Posiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Pasang mayo bila perlu
d. Lakukan suction pada mayo
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
f. Monitor konsentrasidan status O2
g. Terapioksigen
 h. Bersihkan mulut, hidung dan secret pada trakea
i. Pertahankan jalannafas yang paten
j. Atur peralatan oksigenasi
k. Monitor aliran oksigenasi
l. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
Vital sign management
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktasi tekanan darah
c. Ukur tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
d. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
e. Monitor suhu,warna dan kelembaban kulit
f. Monitor adanya tekanana nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik.

3. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi

NOC :
a. Dapat memepertahankan Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar dalam
keadaan normal
b. Tidak terdapat cyanosis pada pasien
c. Pasien tdk mengalami nafas dangkal atau ortopnea
NIC
Airway management
a. Buka jalan nafas
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Pasang mayo bilaperlu
d. Lakukan suction pada mayo
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
f. Monitor konsentrasi dan status O2
Respiratory monitoring :
a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
b. Catat pengerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
c. tambahan , retraksi otot supraclavikular dan intercostatis
d. Monitor suara nafas, seperti dengkur
e. Monitor kelelahan otot diafragma ( gerakan paradoksis )
f. Tentukan kebutuhan suction dengan mengaukultasi pada jalan nafas
utama
g. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 III. Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan

Tgl/Jam MRS : 20 Mei 2020 13.00 WIB

Ruang : IGD
Nomor Register : 170102xxx
Diagnosa Medis : Status Asmatikus

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suami/Istri/Orang Tua:
Umur : 65thn Nama : Tn. N
Jenis Kelamin :perempuan Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Alamat : Sumbersari,
Jember
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Alamat : Sumbersari, Jember

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
2. Keluhan Utama (PQRST)
Klien datang ke IGD pukul 13.00 WIB dengan keluhan  kurang lebih 2 jam sudah
merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan  batuk berdahak,Sebelum
dibawa ke rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak
nafas bertambah klien dibawa keluarga ke rumah sakit.

→ Obyektif
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg
Nadi : 102x/menit,
Respiratory Rate : 30x/menit,
Suhu : 37,7 0C
C. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Mekanisme Trauma
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
S : klien tampak sesak nafas, pernafasan 30x/mnt, akral teraba dingin, terdengar
whezing dan ronchibasah
A : tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
M : klien mengatakan biasa mengkonsumsi salbutamol
P : klien pernah opname dengan sakit yang sama, klien belum pernah menjalani
operasi
L : klien minum air putih dan makan nasi dan lauk
E : klien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak dan terasa beratsehingga
memeriksakan, dengan diantar anaknya.

→ Subyektif
1. Airways
Pada jalan nafas terdapat akumulasi sekret pada jalan nafas, terdengar whezing dan
ronchi, disertai batuk
2. Breathing
Napas spontan, RR 30x/mnt, ada retraksi dada,penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan cuping hidung

3. Circulation
TD : 150/90 mmHg,capillary refil time >3 dtk, akral dingin.
4. Disability
Keadaan umum sedang, kesadaran: composmentis, GCS : E4 V5 M6=15, reaksi
pupil+/+, pupil isokor,lebar 2mm
5. Exposure/Environtmental Control
Tidak ada bagian tubuh yang terluka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
suhu tubuh 37,7℃
6. Full Set Of Vital Sign/ Five Interventions
Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg
Nadi : 102x/menit,
Respiratory Rate : 30x/menit,
Suhu : 37,7 0C
Five Interventions : pemasangan O2

7. Give Comfort
Pertahankan posisi kenyamanan klien

8. Triage Early Warning Score

Mobility : with help (1)
Respiratory Rate : 30x/mnt (3)
Heart Rate : 102x/mnt (1)
Systolic Blood Preasure : 90 mmHg (1)
Temperature : 37,7℃ (0)
AVPU : allert (0)
Trauma : tidak (0)
Total TEWS : 6 (P2)

9. Head To Toe Assesment

c Kepala
i. Bentuk Kepala
⁐ Simetris ⁐ Asimetris ⁐Dolikhosefalus
⁐ Brakhiosefalus ⁐ Hidrosefali ⁐ Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
⁐ Luka ⁐ Benjolan ⁐ Tidak ada kelainan
iii. Rambut
⁐ Alopesia ⁐ Penyebaran tidak merata
⁐ Berbau ⁐ Kotor ⁐ tidak ada kelainan
iv. Wajah
⁐ Pucat ⁐ Kemerahan ⁐ Asimetris
⁐ Simetris ⁐ Sembab ⁐ Tidak ada kelainan
v. Ubun-Ubun
⁐ Datar ⁐ Cekung ⁐ Cembung
⁐terdapat benjolan ⁐ Tidak ada kelainan
 vi. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
d Mata
i. Mata
⁐ Semetris ⁐ Asimetris
ii. Kelopak Mata
⁐ Edema ⁐ Lesi ⁐ Peradangan
⁐ Benjolan ⁐ Ptosis ⁐ Ektropion
⁐ Entropion ⁐ Bulu mata rontok ⁐ Brill Hematom
iii. Konjungtiva
⁐ Anemis ⁐ Kemerahan ⁐ Tidak ada kelainan
iv. Sklera
⁐ Icterus ⁐ Kemerahan ⁐ Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek Cahaya : Langsung : ⁐ Positif ⁐ Negatif
Konsensual : ⁐ Positif ⁐ Negatif
Diameter : ⁐ Isokor ⁐ Anisokor
⁐ Miosis ⁐ Midriasis
vi.
Kornea dan Iris
⁐ Terdapat Lesi ⁐ Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
⁐ Keenam Arah ⁐ Kelainan.....................................
viii. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
e Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
⁐ Terdapat deviasi ⁐ Tidak ada kelainan
ii. Lubang Hidung
⁐ Rinorea ⁐ Sumbatan
Mukosa : ⁐ Kering ⁐ Basah ⁐ Lembab
iii. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
f Telinga
i. Bentuk Telinga
⁐ Simetris ⁐ Asimetris
ii. Lubang telingaa
⁐ Ototea ⁐ Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
⁐ Nyeri tekan ⁐ Battle sign
iv. Lain-lain
 .................................................................................................................
.................................................................................................................

g Mulut dan Faring

i. Bibir
⁐ Sianosis ⁐ Jejas
⁐ Kering ⁐ Basah
ii. Gigi dan Gusi
⁐ Perdarahan ⁐ Gigi lepas
iii. Lidah
⁐ warna merah merata ⁐ Kotor
⁐ Luka ⁐ Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
⁐ Nafas berbau ⁐ Peradangan ⁐ Luka
⁐ Sekret ⁐ Perubahan fonasi
v. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
h Leher
i. Trakea
⁐ Simetris ⁐ Deviasi ⁐ Pembesaran kel.Tiroid
ii. Vena Jugularis
⁐ Distensi ⁐ Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
i Thorax/Paru
i. Bentuk
⁐ Normal chest ⁐ Pigeon chest ⁐ Funnel Chest
⁐ Barrel chest ⁐ Kifosis ⁐ Skoliosis
ii. Pernapasan
⁐ Dyspnea ⁐ Retraksi intercostal
⁐ Retraksi supra sternal ⁐ Pernapasan cuping hidung
⁐ Sianosis ⁐ Pola Napas
iii. Suara napas
⁐ Bronkial ⁐ Bronkovesikular ⁐ Vesikular
⁐ Ronchi ⁐ Whezing ⁐ Friction rubs
⁐ Stridor ⁐ Gurgling
iv. Perkusi
⁐ Sonor ⁐ Redup ⁐ Pekak
⁐ Hipersonor ⁐ Timpani
v. Palpasi (fremitus)
⁐ Kanan = Kiri ⁐ Kanan >> ⁐ Kiri >>
vi. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
 .................................................................................................................
j Jantung
i. Inspeksi
⁐ Pulsasi ⁐ Jejas
ii. Palpasi ictus cordis
⁐ Tidak teraba ⁐ Teraba di…………………diameter……..cm
iii. Suara jantung
⁐ BJ I & II Tunggal ⁐ Bising/Mur-mur

iv. Perkusi
⁐ Batas jantung normal ⁐ Kardiomegali
v. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

k Abdomen
i. Bentuk abdomen
⁐ Flat ⁐ Scarpoid ⁐ Rounded
⁐ Protuberans ⁐ Spyder navy
ii. Peristaltik usus
⁐ Tidak ada ⁐ Ada, 13x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
⁐ Ada ⁐ tidak ada ⁐ Nyeri tekan
iv. Turgor Kulit
⁐ Normal ⁐ Menurun
v. Perkusi
⁐ Sonor ⁐ Redup ⁐ Pekak
⁐ Timpani ⁐ Shifting dullness ⁐ Undulasi
vi. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
l Ekstremitas
i. Tulang
⁐ Simetris ⁐ Asimetris
ii. Range of Motion
⁐ Terbatas ⁐ tidak terbatas
iii. Palpasi
⁐ Pitting edema ⁐ Non pitting edema
⁐ Krepitasi ⁐ Nyeri tekan
⁐ HAngat ⁐ Dingin
⁐ Lembab ⁐ Kering
iv. Jejas
⁐ Contusio ⁐ Abratio ⁐ Laserasi
v. Kekuatan Otot
5 5
5 5
 vi.Tanda-tanda fraktur
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
vii. Lain-lain
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
m Pelvis dan Genetalia
⁐ Jejas ⁐ Benjolan ⁐ Luka
⁐ Pembengkakan ⁐ Perdarahan ⁐ Hematuria
⁐ Lain…………………………………………………

6.Inspect Posterior Surface

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
20-05-2020
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 7,80 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit 2,86 103/uL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 36,24 103/uL 4,3-10,3
Hematokrit 3,40 % 40-47
Trombosit(PLT) 256 103/uL 142-420
MCV 81,80 fL 80-93
MCH 27,30 pg 27-31
MCHC 33,30 g/dL 32-36
RDW 17,70 % 11,5-14,5
PDW 15,0 fL 9-13
MPV 12,1 fL 7,2-11,1
P-LCR 40,7 % 15,0-25,0
PCT 0.31 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,01 103/uL
NRBC Percent 0,0
Hitung jenis
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 96,8 % 51-67
Limfosit 1,6 25-33
103/uL
Monosit 1,4 2-5
%
FAAL HATI
%
Bilirubin total 0,86 < 1,0
%
Bilirubin direk 0,69 < 0,25
%
Bilirubin indirek 0,17 < 0,75
%
AST/SGOT 141 <0-40
%
ALT/SGPT 101 0-41
Analisa gas darah
mg/dL
PH 7,35 7,35-7,45
mg/dL
PCO2 26,9 35-45
mg/dL
PO2 132,0 80-100
U/L
Bikarbonat (HCO3) 15,0 21-28
U/L
(-3)-(+3)
kelebihan basa (BE) mmHg
-10,8 < 95
mmHg
saturasi O2 95,9
mmol/L
mmol/L
%

2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Elektrokardiografi
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 Jember,…………………, 20…
Mahasiswa

NIM.

D. ANALISIS DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
20 Mei DS : Ketidakefektifan Mukus berlebihan
2020 bersihan jalan nafas
13.05 WIB
- Klien mengatakan sesak
disertai batuk kental

- Dirasakan memberat bila

melakukan aktivitas

DO :

a TD : 150/90 mmHg
b N : 102 x/menit
c S : 37,7⁰C
d P : 30 x/menit
e Klien tampak sesak
f Terdengar ronki dan
whezing pada saluran
pernapasan klienTerlihat
ada retraksi dada
g Ekpirasi klien terdengar
memanjang
h Akral teraba dingin
i Suara nafas tambahan
Ronchi

20Mei Hambatan Gangguan suplai O2

2020 DS : pertukaran gas
13.08 WIB Klien mengatakan sesak nafas
DO :
a. Penggunaan otot bantu
pernafasan
b. Pernafasan cuping hidung
c. PCO2 25,9 mmHg
d. SPO2 95,9%
e. Kulit kien pucat
f. membran mukosa kering

20 Mei Ketidakefektifan Penurunan

2020 DS :- perfusi jaringaan konsentrasi
13.10 WIB Do: perifer hemoglobin
a. HB : 7,8 g/dL
b. Kulit tampak pucat
c. Akral teraba dingin
d. Kapiler refil time >3 detik
e. Mukosa bibir kerin

E. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATANSESUAI PRIORITAS

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
20 Mei
1. 2020 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
13.11 WIB
dengan mukus berlebihan
2. 13.13 WIB Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan
gangguan supai O2
3. 13.15 WIB Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
 F. intervensi

TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN
20 Mei Bersuhan jalan nafas Airway management 1. Memudahkan klien
2020 Ketidakefektifan efektif dalan 1x 2 jam untuk bernafas
kriteria hasil : 1. Posisikan klien untuk 2. Mengurangi obstruksi
bersihan jalan nafas
memaksimalkan ventilasi 3. Mengetahui suara
berhubungan dengan a Mendemontrasika 2. Keluarkan seckret dengan suction/ nafas tambahan
n batuk efektif dan batuk 4. Membuka jalan nafas
mukus berlebihan 5. Mencegah dehidrasi
suara napas yang 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
bersih, tidak ada suara tambahan 6. Mengetahui
sianosis dan 4. Berikan bronkodilator bila perlu perkembangan
dyspneu 5. Atur intake cairan untuk respirasi
b Menunjukkan mengoptimalkan keseimbangan 7. Menjaga kestabilan
jalan napas yang 6. Monitor repirasi dan status O2 jalan nafas klien
paten (klien tidak 8. Memberikan O2 sesuai
merasa tercekik, Oxygen therapi kebutuhan klien
9. Mencegah
irama nafas,
keterlambatan
frekuensi 7. Menjaga patensi jalam napas
pemenuhan O2
pernapasan dalam 8. Mementau aliran liter oksigen
10. Mencegah terjadinya
tentang normal, 9. Memantau posisi perangkat
komplokasi
tidak ada suara pengiriman oksigen
11. Mengetahui
napas abnormal) 10. Memantau tanda-tanda toksisitas perkembangan klien
c Tanda vital : oksigen dan penyerapan atelaktasis 12. Mebantu
tingkat suhu tubuh, mengeluarkan secret
nadi, pernapasan, Vital sign monitoring 13. Profesiomalisme
tekanan darah melebarkan jalan nafas
dalam rentang 11. Monitor TD, nadi , Suhu, dan rr
normal
Edukasi
 12. Ajarkan teknik baturk efektif

Kolaborasi

13. Kolaborasi dengan dokter tentang

pemberian bronkodilator

TANGGA DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL

L KEPERAWATAN HASIL
20 Mei Hambatan pertukaran Hambatan pertukaran Treatment 1. Posisi semi fowler
2020 gas teratasi dalam1x 1. Posisikan klien semu fowler dapat membantu
gas berhubungan dengan
2jam 2. Auskultasi suara nafas tambahan, pengembangan
gangguan supai O2 Kriteria Hasil : catat adanya suara nafas tambahan paru dan
f. Mendemondtrasikan 3. Anjurkan minum minuman yang mengurangi
peningkatan hangat tekanan pada
ventilasi O2 yang Monitor abdomen
adekuat 4. Monitor TTV 2. Mengetahui status
g. Mendemonstrasikan 5. Monitor respirsai dan status O2 pernafasan klien
batuk efektif dan Edukasi 3. Air hangat dapat
suara nafas yang 6. Ajarkan klien tentang batuk efektif membantu
bersih dan relaksasi nafas dalam melebarkan jalan
h. TTV dalam rentang Kolaborasi nafas
normal 7. Lakukan kolaborasi tentang 4. Mengetahui
pemberian O2 perkembangan
8. Lakukan hasil kolaborasi dengan respirasi dan status
dikter tentang pemberian O2
bronkodilator 5. Membantu
mengeluarkan
dahak dan
 menenangkan klien
6. Pemberian O2
dapat
meningkatkan
PaO2
7. Obat-obatan
bronkodilator dapat
membantu
melebarkan jalan
nafas

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL

HASIL
20 Mei Ketidakefektifan perfusi Jaringan perifer efektif Lakukan manajemen cairan dan elektrolit 1. Untuk mencegah
2020 jaringan perifer dalam 1x2 jam 1. Tingkatkan intke asupan per oral dehidrasi
berhubungan dengan Kriteria hasil : 2. Minimalkan asupan makanan dan 2. Untuk meminimalisir
penurunan konsentrasi 1. HB : 14,0-17,4 minumam deuretik (kopi) kekurangan zat besi
hemoglobin 2. CRT <3dtk 3. Anjurkan untuk sedikit makan tapi sering 3. Meingkatkan asupan
3. Mukosa bibir 4. Identifikasi adanya alergi nutrisi
lembab 5. Berikan posisi tempat tidur yang nyaman 4. Mengetahui riwayat
Monitoring alergi
6. Monitor TTV 5. Memberikana
Edukasi kenyamanan kepada
7. Edukasi tentang rentang nilai normal HB klien
Kolaborasi 6. Mengetahui
8. Pemberian cairan intravena perkembangan klien
9. Pemberian tranfusi darah 7. Klien mengetahui
rentang nilai normal
Hb
8. Mempercepat
pemulihan
9. Meingkatkan
konsentrasi HB
 G. PELAKSANAAN

DX. KEPERAWATAN TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

Ketidakefektifan 20 Mei
2020
bersihan jalan nafas 13.16 WIB
1. memposisikan klien untuk
berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi semi
fowler,
mukus berlebihan 13.18 WIB 2. mengauskultasi suara nafas,
13.20 WIB 3. memberikan bronkodilator
13.22 WIB 4. Monitor repirasi dan status O2
13.23 WIB 5. Menjaga patensi jalam napas
13.25 WIB 6. Memantau aliran liter oksigen
13.27 WIB 7. Memantau posisi perangkat
13.28 WIB pengiriman oksigen
13.30 WIB 8. Mengukur vital sign

Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember

 DX. KEPERAWATAN TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Hambatan pertukaran 20 Mei
2020
gas berhubungan 13.16 WIB
1. memposisikan klien sem fowler
dengan gangguan 13.18 WIB 2. mengauskultasi suara nafas
tambahan, catat adanya suara nafas
supai O2
tambahan
13.20 WIB 3. menganjurkan minum minuman
yang hangat
13.21 WIB 4. Memonitor TTV
13.28 WIB 5. Memonitor respirsai dan status O2
13.30 WIB 6. mengajarkan klien tentang batuk
efektif dan relaksasi nafas dalam
7. melakukan kolaborasi tentang
13.32 WIB pemberian O2
8. melakukan hasil kolaborasi dengan
13.34 WIB
dikter tentang pemberian
bronkodilator

Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember

 DX. KEPERAWATAN TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Ketidakefektifan 20 Mei
perfusi jaringan perifer 2020
berhubungan dengan 13.22 WIB 1. meningkatkan intke asupan per oral
penurunan konsentrasi 13.25 WIB 2. Meminimalkan asupan makanan dan
HB minumam deuretik (kopi)
13.27 WIB 3. menganjurkan untuk sedikit makan
tapi sering
13.30 WIB 4. mengidentifikasi adanya alergi
13.32 WIB 5. memberikan posisi tempat tidur yang
nyaman
13.35 WIB 6. Memonitor TTV
13.37 WIB 7. mengedukasi tentang rentang nilai
normal HB
13.40 WIB 8. melakukan hasil kolaborasi
pemberian cairan intravena

EVALUASI
Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
 TANGGAL/JA MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M KEPERAWATAN/KOLA
BORATIF
20 Mei 2020 Ketidakefektifan S:
15.30 WIB - Klien mengatakan masih sesak namun
bersihan jalan nafas
sudah berkurang setelah di obati
berhubungan dengan O :
- TD : 110/70 mmHg
mukus berlebihan
- N : 98 x/menit
- S : 36,1⁰C
- RR : 24 x/menit
- Klien melakukan tehnik relaksasi
dengan benar
- O2 3 liter/menit
- Masih terdengar suara whezing pada
saluran napas klien

TANGGAL/JA MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

M KEPERAWATAN/KOLA
BORATIF
20 Mei 2020 Hambatan S :klien mengatakan masih sesak nafas
15.35 WIB
pertukaran gas O:
berhubungan dengan a Penggunaan otot bantu pernafasan
gangguan supai O2 b SPO2 : 98,9 denag O2
c Klien mendemonstrasikan batuk
Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
 efektif
d TD : 110/70 mmHg
e N : 98 x/menit
f S : 36,1⁰C
g RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

TANGGAL/JA MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

M KEPERAWATAN/KOLA
BORATIF
20 Mei 2020 Ketidakefektifan S :-
15.40
perfusi jaringan O:
perifer berhubungan a. HB : 7,8 g/dL
dengan penurunan b. Kulit tampak pucat
konsentrasi c. Akral teraba dingin
hemoglobin d. Kapiler refil time >3 detik
Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
 e. Mukosa bibirsedikit lembab
A : masalaj teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember

Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
 Daftar Pustaka
Bulechek, M.G.,Howard, K.B.,Joanne, M. D., & Wagner, M.C (2016). Nursing intervention classification
(NIC). United States of America: Elsevier Mosby.
Djojodibroto, R.D. (2017). Respirologi (Respiratory Medicine) Edisi 2. Jakarta : EGC.
Doenges, M. E., Moorhouse, F., Murr, A. C. Dkk. 2015. Manual diagnosis keperawatan : rencana,
intervensi & dokumentasi asuhan keperawatan . editor edisi bahasa indonesia, Karyuni, P. E. dkk
edisi 3. Jakarta : EGC.
Herdman & Kamitsuru. (2015). Diagnosis keperawatan : definisi keperawatan & klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC.
Moorhead, S.,Johnson, M., & Mass, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing outcomes classification (NOC).
United States of America: Elsevier Mosby.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta :
Salemba Medika.
Priscilla, L., Karen, M. B., Gerene, B. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Putri, H. & Soemarno, S. (2013). Perbedaan Postural Drainage Dan Latihan Batuk Efektif Pada Intervensi
Nabulizer Terhadap Penurunan Frekuensi Batuk Pada Asma Bronchiale Anak Usia 3-5 Tahun.
Jurnal Fisioterapi Volume 13 Nomor 1, (online), (http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-
3896-soemarno.pdf , diakses tanggal 29 Januari 2019).
Wijaya, A. S., & Putri, Y. S. (2013). Keperawatan Medikal Bedah : keperawatan dewasa teori dan contoh
askep. Yogyakarta : Nuha Medika.

Praktik Klinik Keperawatan 2019/2020 Prodi D3 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember