SURAT KETERANGAN

PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Penanggung Jawab dari Pihak tempat pelaksanaan
kegiatan, menerangkan bahwa :
No. Nama Petugas Ruangan TTD
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8 8.
9. 9.
10. 10.
Sebagai Tim RS PKU Muhammadiyah Sruweng, telah melaksanakan kegiatan “Cek Rapid
Antigen Massal” pada :
Hari Tanggal : …………………….
Waktu : …………………….
Tempat : …………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik – baiknya.
Mengetahui :
Koordinator Tim Medis Penanggung Jawab Kegiatan
RS PKU Muhammadiyah Sruweng …………………………………….

(………………………………..) (…………………………….)