ASKEP PADA TN.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
PADA PASIEN CHF DI RUANG AL MAUN RS PKU
MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Oleh :
Purwaning Rahmawati

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 BAB I
LAPORAN
PENDAHULUAN
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
• Ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan napas tetap
paten (SDKI, 2016)
• Ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas (Herdman, 2018)
• Jadi, bersihan jalan napas tidak efektif
merupakan suatu masalah
keperawatan yang ditandai dengan
ketidakmampuan batuk secara efektif
atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap
paten pada pasien
 Etiologi (SDKI, 2016)

1. Spasme jalan napas

2. Hiperekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologi
Batasan Karakteristik (SDKI,2016)

• Batuk tidak efektif Mayor

• Tidak mampu batuk
• Sputum berlebih
• Mengi, wheezing atau ronkhi
• Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Subjektif:
• Dispnea
• Sulit bicara
Minor
• Orthopnea

Objektif:
• Gelisah
• Sianosis
• Bunyi napaas menurun
• Frekuensi napas berubah
• Pola napas berubah
 Patofisiologi
Beban jantung yang meningkat menyebabkan tekanan kapiler paru
meningkat, sehingga terjadi edema paru dan iritasi mukosa paru.
Hal ini menyebabkan adanya penumpukan mukus kental dalam jumlah
besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas.
Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab
infeksi dan menjadi sangat purulen.
Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat
dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang
kental dan adanya peradangan (Jackson, 2014).
Komponen-komponen tersebut merangsang terjadinya peradangan paru.
Mediator-mediator peradangan merusak struktur-struktur penunjang di
paru. Akibatnya maka ventilasi berkurang.
Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal
terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi.
Dengan demikian apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan
terperangkap di dalam paru dan saluran kolaps. (Grece & Borley, 2011).
Pathway
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi

yang tertahan (D.0001)

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)

 BAB II
LAPORAN
KASUS
 1. Pengkajian

• Tanggal masuk : 04 September 2022

• Tanggal pengkajian : 05 September 2022
• Ruang : AL Maun
• Pengkaji : Purwaning Rahmawati

Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• TGL Lahir : 7 Nov 1950
• RM : 3305************
• NIK : 055**
• Alamat : Adimulyo
• DX : CHF

• Keluhan Utama: Sesak Nafas

 1. Pengkajian

• Riw Kesehatan Saat Ini

Pasien datang di IGD pada 4 september 2022 pukul 12.00
dengan keluhan sesak nafas, lemas, dan batuk berdahak sejak 5
hari lalu. Pada saat di IGD TD: 190/100mmHg. N: 100x/menit, RR:
34x/menit, S: 36°C Spo2: 94%. Pasien disarankan untuk RI dan
dipindah keruang Alma’un.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Sept 2022 pukul
16.00 WIB pasien mengatakan masih sesak, merasa lemas dan
batuk berdahak tetapi dahak tidak bisa keluar. TD : 140/90
mmHg N : 90x/menit RR : 32x/menit S : 36,5ºC, kesadaran CM

• Riwayat Kesehatan Dahulu: pernah sakit dengan keluhan yang

sama 1 tahun lalu
• Riwayat Kesehatan Keluarga: keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
(Virginia Henderson)
1. Pola Oksigenasi
2. Pola Nutrisi
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas
5. Pola Istirahat
6. Pola Aman dan Nyaman
7. Pola Belajar
8. Pola Bekerja
9. Pola Mempertahankan suhu
10. Pola Berpakaian
11. Pola Spiritual
12. Personal Hygiene
13. Berkomunikasi
14. Pola Berekreasi
 Data Objektif

• KU: Lemah, kesadaran composmentis, TD: 140/90

mmHg, N: 90x/menit, S: 36,5°C, RR: 32x/menit
• Pemeriksaan Fisik
 Kepala
 Muka
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Leher
 Dada
 Abdomen
 Ektremitas
 Kulit
 Genetalia
Data Objektif
 Program Terapi
• NACL Infus 10 tpm
• Injeksi Citicolin 2x500mg
• Injeksi Furosemide 2x10 mg
• Injeksi OMZ 1x40 mg
• Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
• Nebu lasalcom pulmicort 2x2,5 mg
• Amlodipin 1x10 mg
• OBH Syr
Analisa Data
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
Berikut adalah masalah yang timbul bagi klien luka
bakar berdasarkan SDKI (PPNI, 2017) :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipovolemia
5. Risiko infeksi
TINJAUAN
KASUS
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N
Dengan Post Debridement (Luka Bakar)
Di Ruang AL Maun RS PKU Muhammadiyah Sruweng
• Identitas pasien : Nama Ny.N.R 29 Tahun, Perempuan, Menikah, Ibu Rumah Tangga
• Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2021 Jam : 08.00 WIB
• No RM : 0808**
• DX Medik : Luka Bakar gr II 20%
• Keluhan Utama : Nyeri pada daerah post debridement luka bakar
• Riwayat Kesehatan Sekarang
• Saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka post debridement luka bakarnya. Klien
mengatakan nyeri yang bertambah jika berubah posisi dan berkurang saat istirahat,
lokasi nyeri diseluruh luka bakar, skala nyeri 6 (1-10) yang dirasakan sepanjang waktu.
Terdapat luka bakar dibagian tangan atas, punggung kanan dan perut bawah, luka
tertutup/dibalut kasa. Luka terasa perih terutama jika kena air atau keringat kadang
disertai gatal. Klien mengatakan 2 jam SMRS (24 Maret 2021 jam 06.00), saat klien
sedang menggoreng makanan, tiba – tiba wajan penggorengan tumpah dan minyak
panas mengenai sebagian tubuhnya. Klien dibawa ke IGD dengan luka bakar Gr II 20%
dan dilakukan perawatan luka, kemudian menjalani operasi debridement (24 Maret
2021 jam 17.00)
• Riwayat Kesehatan Dahulu : tidak ada riwayat penyakit lain
• Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada penyakit menular atau keturunan
• Pola Fungsional Gordon, mengkaji 11 pola fungsional :
(Pola persepsi managemen kesehatan, pola nutrisi metabolic, pola eliminasi, pola latihan
aktivitas, pola kognitif perseptual, pola istirahat tidur, pola konsep diri persepsi diri, pola
peran dan hubungan, pola reproduksi seksual, pola pertahanan diri, pola keyakinan dan
nilai)
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N
Dengan Post Debridement (Luka Bakar)
Di Ruang AL Maun RS PKU Muhammadiyah Sruweng
• Pemeriksaan Fisik
• KU CM, GCS 15, BB = 50 kg, TB = 158 cm, TD = 110/80 mmHg, N = 100x/
mnt, S = 36,6 RR = 16x/mnt
• Sistem pernafasan : bdn
• Sistem kardiovaskuler : dbn
• Sistem pencernaan : mukosa mulut sedikit keringm terdapat luka diperut
bawah tertutup kasa
• Sistem endokrin : dbn
• Sistem genetourinaria : terpasang DC urin berwarna kuning sedikit pekat
• Sistem muskuloskeletal : terdapat luka di tangan kanan tertutup kasa
• Sistem integumen : terdapat luka post debridement luka bakar Gr II 20%
dibagian tangan kanan atas, perut bagian bawah, dan punggung bagian
kanan, luka tertutup kasa
Kebutuhan cairan:
rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
: 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc
• Sistem penglihatan dan pendengaran : dbn
 • Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan Penunjang
• Lab
• Thorak
• Therapi
 Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah post debridement Agen pencedera fisik Nyeri akut (D.0077)
luka bakar, kadang terasa gatal :
 P : nyeri bertambah saat berubah posisi
 Q : nyeri terasa perih dan panas seperti terbakar
 R : nyeri didaerah luka bakar
 S : skala 6 (1-10) : sedang
 T : nyeri berkurang saat istirahat
DO :
 Terdapat luka post debridement luka bakar
 Pasien kadang terlihat menahan nyeri
 Pasien gelisah
2. DS : Klien mengatakan merasa lemes, sering merasa Evaporasi Hipovolemi (D.0023)
kehausan dan terasa panas seluruh di seluruh lukanya
DO :
 Terdapat luka post debridement luka bakar 20 %
 Nadi 100x/menit
 Urine DC terlihat kuning sedikit pekat
 Mukosa sedikit kering
Kebutuhan cairan:
rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
: 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc

3. DS : Klien mengatakan kulitnya terdapat luka bakar Faktor mekanis Gangguan integritas kulit (D.0129)
DO :
 Terdapat luka bakar Gr II
 Luas luka bakar : 20%
 Luka tertutup kasa
 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik ditandai dengan klien mengeluh nyeri, skala 6
(1-10), tampak menahan nyeri
2. Hipovolume (D.0023) b.d evaporasi ditandai dengan mengeluh sering haus, lemes, terdapat
luka bakar 20%

3. Gangguan integritas kulit (D.0129) b.d faktor mekanis ditandai dengan terdapat luka bakar
20%
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (D.0077)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Manajemen Nyeri (I.08238)
jam, maka tingkat nyeri (L.08066) menurun dengan Observasi :
kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Tujuan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri 2 4  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Meringis 2 4
nyeri
Keterangan :  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1 : meningkat  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
2 : Cukup meningkat  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
3 : Sedang  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
4 : Cukup membaik diberikan
5 : Membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Intervensi Keperawatan
2. Hipovolume (D.0023) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
evaporasi jam, maka Status Cairan (L.03028) membaik dengan
kriteria hasil: Observasi :
Indikator Awal Tujuan  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Kekuatan nadi 2 4  Monitor intake dan output cairan
Turgor kulit 2 4 Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
Keterangan :  Berikan asupan cairan oral
1 : Menurun
2 : Cukup menurun Edukasi :
3 : Sedang  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4 : Cukup meningkat  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
5 : Meningkat Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Intervensi Keperawatan
3 Gangguan integritas kulit b.d
faktor mekanis (D.0129)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 Perawatan Luka Bakar (I.14565)
jam, maka integritas kulit dan jaringan (L.14125) Observasi :
meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab luka bakar
Indikator Awal Tujuan  Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
Kerusakan jaringan 2 4 penanganan luka sebelumnya
Kerusakan lapisan kulit 2 4  Monitor kondisi luka
Terapeutik :
Keterangan :  Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
1 : meningkat  Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
2 : Cukup meningkat perdarahan
3 : Sedang  Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
4 : Cukup menurun  Bersihkan luka dengan cairan steril (misal NaCl)
5 : Menurun  Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
 Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka (misal,
hyrocolloid, polymer, cryataline cellulose)
 Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai indikasi
Edukasi :
 Jelaskan tanda gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Implementasi Keperawatan
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi
DP
25/03/21 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri pada daerah post
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri
2. Mengidentifikasi faktor memperberat nyeri
3. Mengidentifikasi tentang pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4. Memberikan teknik imajinasi terbimbing
untuk mengurangi nyeri
5. Memberikan lingkungan yang nyaman agar
bisa beristirahat
6. Memberikan edukasi tentang penyebab, dan
strategi meredakan nyeri
7. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter
Evaluasi TTD&
Nama
debridement luka bakar, kadang terasa gatal :
• P : nyeri bertambah saat berubah posisi
• Q : nyeri terasa perih dan panas seperti
terbakar
• R : nyeri didaerah luka bakar
• S : skala 6 (1-10) : sedang
• T : nyeri berkurang saat istirahat
Klien kooperatif
Klien mampu membayangkan hal hal yang
menyenangkan agar bisa mengurangi nyeri
Klien bisa beristirahat
Klien kooperatif
Terapi masuk
 Implementasi Keperawatan
   

25/03/21 • Menjelaskan tanda gejala infeksi Klien memahami tanda gejala infeksi
 

• Memberikan antibiotik sesuai anjuran dokter Terapi masuk

• Memberikan terapi cairan sesuai perhitungan dan Kebutuhan cairan:
anjuran dokter rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
  : 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
  Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc
  Untuk hari kedua :
  Tpm = jumlah cairan
  Lama infus(jam)x3
  = 2000/(24x3) = 2000/72 = 27 tpm
  RL masuk 27 tpm
   
• Menganjurkan banyak minum Pasien kooperatif
• Memberikan diet sesuai dengan kebutuhan Kebutuhan Kalori
kalori klien 35kkal/KgBB/hari = 35 x 50 = 1750 kkal/hari
  Kebutuhan Protein :
  1,5gr/KgBB/hari = 1,5 x 50 = 75 gr/hari
 
 
 Implementasi Keperawatan
26/03/2021 1. Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 4 (1-10)
2. Memberikan lingkungan yang nyaman agar Klien bisa beristirahat
bisa beristirahat
3. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter Terapi masuk
4. Memonitor kondisi luka Luka bersih
5. Melakukan perawatan luka sesuai prosedur Tidak ada tanda tanda infeksi
6. Memberikan antibiotik sesuai anjuran dokter Terapi masuk
7. Memberikan cairan sesuai advis dokter RL maintanance masuk 20 tpm
8. Memberikan diet sesuai kebutuhan pasien Diet masuk, pasien habis 1 porsi
 Evaluasi
Tgl/Jam No. DP EVALUAI TTD&

(SOAP) Nama

26/3/2021 (D.0077) S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri di luka bakarnya

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Skala nyeri 4 (1-10)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

26/3/2021 (D.0023) S : Klien mengatakan masih sering kehausan, badan terasa panas

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Mukosa lembab, pasien sering minum
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

26/3/2021 (D.0129) S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri di luka bakarnya

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Luka bersih, dan tertutup kasa
A : Masalah belum teratasi
 Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang
tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungki-
nan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung
dengan sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, ra-
diasi, arus listrik, dan suhu sangat dingin.
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang tidak muncul di
tinjauan kasus karena tidak semua keluhan yang ada di tinjauan
teori ada pada klien yang diambil kasusnya dalam makalah ini,
namun untuk proses keperawatan dari Pengkajian, Analisa data,
Diagnosa keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
sudah sesuai dengan tinjauan teori yang ada.
Sekian,
Terimakasih….