LAPORAN SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I DENGAN STROKE HEMORAGIK DI IGD

RSUD KARDINAH KOTA TEGAL
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Klinik :
Laela Mubarokah, S.Kep.,Ns.
Dosen Pembimbing :
Anisa Oktiawati, M.Kep.

Oleh:
Mia Ipanali A0021100
Pratiwi Wulandari A0021121
Erika Dwi Febrian A0021050
Haekal Lia Saputri A0021092
Siti Maghfiroh A0021075
Hidayatul Azkiya A0021015
Dina Ane Triyandika A0021132

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA
SLAWI
2024

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur hendaknya kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya lah, kami dapat menyelesaikan laporan implementasi ini yang
berjudul “Laporan Asuhan Keperawatan pada Ny.I dengan Stroke Hemoragk di RSUD
Kardinah Kota Tegal” dengan cukup baik.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada:

1. Tuhan Yang Maha Kuasa

2. Ibu Anisa Oktiawati, M.Kep. selaku dosen pembimbing akademik

3. Ibu Laela Mubarokah., S.Kep.,Ns. selaku pembimbing klinik

4. Orang tua kami tercinta yang mendukung kami dalam hal doa dan finansial dalam
pembuatan dan penyusunan karya tulis ini

5. Teman-teman yang telah mendukung dalam pembuatan dan penyusunan karya tulis
ini

6. Serta semua pihak yang telah membantu, yang tidak dapat penulis sebutkan satu per
satu.

Dalam pembuatan dan penyusunan laporan ini, tim penulis menyadari masih terdapat
banyak kekurangan, oleh sebab itu tim penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Tim penulis juga berharap makalah ini kedepannya dapat berguna dan dapat
dikembangkan oleh pembaca.

Tegal, 14 Januari 2024

Tim penulis

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................4
PENDAHULUAN...................................................................................................4
A. Latar Belakang..............................................................................................4
B. Tujuan Penulisan...........................................................................................5
BAB II......................................................................................................................6
TINJAUAN TEORI.................................................................................................6
A. Definisi..........................................................................................................6
B. Etiologi..........................................................................................................6
C. Faktor resiko pada stroke..............................................................................7
D. Patofisiologi Stroke.......................................................................................7
E. Manifestasi Klinis.........................................................................................9
F. Pemeriksaan Penunjang................................................................................9
G. Pengkajian Primer.......................................................................................10
H. Pengkajian Sekunder...................................................................................12
I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul..........................................14
J. Intervensi.....................................................................................................14
BAB II....................................................................................................................17
TINJAUAN KASUS..............................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................42

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
dalam beberapa detik atau secara cepat dalam beberapa jam dengan gejala
atau tanda-tanda sesuai dengan daerah yang terganggu (Agustina, 2014).
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih
dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder
karena trauma maupun infeksi (WHO MONICA, 1986).

Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir. Stroke
hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam satu
daerah otak dan merusaknya (Saraswati, 2015).

Dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik adalah keadaan

penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya gangguan pada pembuluh
darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan serebral dapat
menimbulkan kematian.

B. Etiologi

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi, disebabkan oleh

(Setyopranoto, 2011):

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

4
 elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan

3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai

bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah
pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

C. Faktor resiko pada stroke

Menurut Setyopranoto adalah :

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,dan

kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

D. Patofisiologi Stroke

Menurut Setyopranoto, 2011 anatar lain :

Infark

Stroke infarctterjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran

darah ke otak normalnya adalah 58 mL/100 gram jaringan otak per menit;
jika turun hingga 18 mL/100 gram jaringan otak per menit, aktivitas listrik

5
neuron akan terhenti meskipun struktur sel masih baik, sehingga gejala
klinis masih reversibel. Jika aliran darah ke otak turun sampai <10 mL/100
gram jaringan otak per menit, akan terjadi rangkaian perubahan
biokimiawi sel dan membran yang ireversibel membentuk daerah infark.

Perdarahan Intraserebral

Kira-kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral. Hipertensi,

khususnya yang tidak terkontrol, merupakan penyebab utama. Penyebab
lain adalah pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma
kavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi antikoagulan, dan angiopati
amiloid.

Perdarahan Subaraknoid

Sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada

percabangan arteri-arteri besar. Penyebab lain adalah malformasi arteri-
vena atau tumor.

6
PATHWAY

Hipertensi

Ruptur pembuluh darah serebral

Hemoragik Serebral

Edema serebral TIK

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial Sirkulasi serebral terganggu Resiko perfusi serebral
tidak efektif

Penurunan darah dan O2 ke otak

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

Bersihan jalan napas tidak efektif

7
E. Manifestasi Klinis

Stroke Hemoragik(Rachmadanis, 2012)

Perdarahan Sub Dural

Gejala-gejala perdarahan sub dural adalah nyeri kepala progresif,

ketajaman penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-
tanda defisiensi neorologik daerah otak yang tertekan.

Perdarahan Sub Araknoid

a. Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa
keluhan sakit kepala.

b. Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium

sampai koma.

c. Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam

setelah perdarahan.

d. Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam

karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan
takikardi.

e. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan

melena (stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula
darah, glukosuria dan albuminuria.

Perdarahan Intra Serebral

Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi.Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/
marah. Padapermulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan
hemiparesis. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65%
terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½-2 jam, dan 12% terjadi
setelah 2 jam sampai 19 hari).

8
F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi

a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993
dalam Mufattichah, 2012)

b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

(Marilynn E. Doenges, 2000 dalam Muffatichah, 2012)

c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998 dalam
Mufattichah, 2012)

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999
dalam Mufattichah, 2012)

Pemeriksaan laboratorium

a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai

pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satyanegara, 1998 dalam Mufattichah, 2012)

b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999
dalam Mufattichah, 2012)

d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993 dalam Mufattichah, 2012)

9
G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

Penatalaksanaan Umum:

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral decubitus
bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila
hemodinamik stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat
c. Kosongkan kandung kemih dengan kateter
d. Kontrol tekanan darah pertahankan normal

Penatalaksanaan Medis:

a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih
bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan

10
 penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan
anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.

Penatalaksanaan Khusus/ Komplikasi

a. Atasi kejang (Antikonvulsan)

b. Atasi tekanan intracranial yang meninggi dengan manitol, gliserol,
furosemide, intubasi steroid dll
c. Atasi dekompresi (kraniotomi) (Price,2006)

H. Pengkajian Primer

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

actual/potensial dari kondisi life threatening (Mufattichah, 2012) .

a. Airway : ( bebasnya jalan nafas ) dengan control servical

Kaji :

 Bersihkan jalan nafas

 Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
 Distress pernafasan
 Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
Sumbatan jalan nafas total

 Pasien sadar: memegang leher, gelisah, sianosis

 Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Sumbatan jalan nafas sebagian

 Korban mungkin masih mampu bernafas namun kualitas

pernafasannya bisa baik atau buruk
 Pada korban engan pernafasan yang masih baik, anjurkan untuk
batuk dengan kuat sampai benda keluar
 Bila sumbatan partial menetap, aktifkan system emergency
 Obstruksi partial dengan pernafasan buruk diperlakukan seperti
sumbatan jalan nafas komplit

11
Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab psien bernafas
dengan berbagai suara:

 Cairan akan menimbulkan gurgling

 Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok
 Penyempitan jalan nafas akan menimbalkan suara crowing
b. Breathing : adekuat pernafasan

 Frekuensi nafas
 Suara pernafasan
 Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian

 Look : Apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas

klavikula, adanya penggunaan otot tambahan

 Listen : Dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara tambahan

 Feel

c. Circulation : (adekuat jantung dan sirkulasi tubuh) dengan control

perdarahan

 Ada tidaknya denyut nadi karotis

 Ada tidaknya tanda-tanda syok

 Ada tidaknya perdarahan eksternal

d. Disability

 Tingkat Kesadaran

 Ada tidaknya reaksi pupil

 Ukuran pulpil

e. Eksposure

 Penderita harus di buka seluruh pakaian nya.

12
  Lihat apakah ada luka jejas atau trauma.

I. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan

circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian
sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat
keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai
kaki (Mufattichah, 2012).

a. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontinue

Kaji :

1. Tekanan darah

2. Irama dan kekuatan nadi

3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu

4. Saturasi oksigen

b. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit

2. Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit

3. Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera

4. Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada

organ tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q),
radian (R), severity (S) dan time (T)

5. Kapan makan terakhir

6. Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi

pembedahan/kehamilan

13
 7. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien.

8. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan

klien.

c. Pengkajian Head to toe

1. Pengkajian kepala, leher dan wajah

 Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah

dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.

 Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda

perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta
adanya keluaran

 Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,

kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.

 Kaji adanya kaku leher

 Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi

vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema
subcutan dan krepitas pada tulang.

2. Pengkajian dada

 Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan

 Pergerakan dinding dada anterior dan posterior

 Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan

 Amati penggunaan otot bantu nafas

 Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan,

sianosis, abrasi dan laserasi.

3. Abdomen dan pelvis

14
 Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :

 Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen

 Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi,

distensi abdomen, jejas.

 Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas

 Nadi femoralis

 Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)

 Bising usus

 Distensi abdomen

 Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus,

ekimosis, tonus spinkter ani

4. Ekstremitas

Pengkajian di ekstremitas meliputi :

 Tanda-tanda injuri eksternal

 Nyeri

 Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas

 Sensasi keempat anggota gerak

 Warna kulit

 Denyut nadi perifer

5. Tulang belakang

Pengkajian tulang belakang meliputi :

 Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka

pasien dimiringkan untuk mengamati :

- Deformitas tulang belakang

15
 - Tanda-tanda perdarahan

- Laserasi

- Jejas

- Luka

 Palpasi deformitas tulang belakang

d. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan meliputi :

 Radiologi dan CT scan

 Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi,

elektrolit, urine analisa dan lain-lain

16
 BAB II

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 6 Januari 2024
Tanggal pengkajian : 6 Januari 2024
I. Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Slerok, Tegal Timur
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 6 Januari 2024
No.RM : 0652241
Diagnosa medis : Susp Stroke Haemmoragic

Identitas Penaggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Suami
Alamat : Slerok, Tegal Timur

17
II. Pengkajian Primer
a. Airway :
Tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak ada secret, tidak ada bunyi
napas tambahan
b. Breathing :
Pola nafas klien cepat dangkal, respiration rate-nya 26 kali permenit,
dan SpO2 90 %. Tidak ada periode apneu selama pengkajian. Tampak
retraksi intercosta.
c. Circulation :
CRT <2 detik, tidak ada sianosis pada akral dan membran mukosa,
konjungtiva tidak anemis, HR 121 kali/menit, tekanan darah 170/1122
mmHg.
d. Disability :
Klien mengalami penurunan kesadaran. Kesadaran klien sopor dengan
nilai GCS E1M3V1. Respon pupil isokor +/+.
e. Exposure
Tidak terdapat jejas, lesi, maupun trauma pada kepala, punggung,
thoraks, pelvis, dan ekstremitas klien. Klien muntah. Klien terpasang
infus pada ekstremitas kanan atas.
III. Pengkajian Sekunder
a. Symptoms
Klien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran dan muntah.
Terdengar suara snoring saat auskultasi bunyi nafas.
b. Allergies
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat atau makanan tertentu.
c. Medication
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
sebelum masuk ke rumah sakit. Klien mendapatkan terapi oksigen
nasal kanul 3 lpm, injeksi omeprazole 40 mg (15.00 WIB),
domperidone tablet (15.30 WIB), injeksi ranitidine, dan terapi
nicardipin 1 amp (10 cc/jam).

18
 d. Past Illnes
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat kolesterol tinggi,
asam urat, dan peningkatan asam lambung.
e. Last Meal
Keluarga klien mengatakan klien makan seperti biasanya dengan lauk
dan nasi.
f. Event
Klien datang ke IGD RSUD Kardinah Kota Tegal dengan suami
menggunakan ambulan hebat. Keluarga mengatakan 4 jam sebelum
masuk rumah sakit, kesadaran klien menurun tetapi masih bisa
dibangunkan dengan rangsang suara. Sebelum masuk rumah sakit,
keluarga mengatakan bahwa klien mengeluh pusing, badan lemas,
nyeri perut, kesemutan, dan bicara pelo. Saat dibawa menuju rumah
sakit klien muntah. Klien telah dilakukan pengkajian saat di ambulan
hebat dengan hasil : penurunan kesadaran, GCS E3M4V2, pupil
isokor 2 mm, TD 191/103 mmHg, HR 74 kali/menit, RR 24
kali/menit, suhu 36,7oC, SPO2 89%, GDS 149, intepretasi EKG
normal sinus rhytm. Selain itu klien mendapatkan terapi O 2 nasal
kanul 3 lpm, injeksi omeprazole 40 mg, dan tablet domperidone.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian TTV
 Kesadaran : Sopor dengan GCS E1M3V1
 Suhu : 36,5oC
 Frekuensi nafas : 26 kali/menit
 Nadi : 121 kali/menit
 Tekanan darah : 170/122mmHg
b. Keadaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi : Kepala tidak ada lesi, bentuk kepala mesochepal
Palpasi : Tidak ada edem pada kepala klien

19
2) Mata
Inspeksi : Konjungtiva mata tidak anemis, tidak ada lesi pada
mata, pupil isokor kanan dan kiri (+/+) 2mm
Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal
3) Hidung
Inspeksi : Hidung klien tidak terdapat lesi, lubang hidung
kanan dan kiri simetris tidak terdapat secret keluar dari hidung.
Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal.
4) Telinga
Inspeksi : Tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga,
tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak terdapat masa abnormal pada telinga klien.
5) Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau luka, gigi lengkap, tidak
ada sariawan, klien muntah
Palpasi : Tidak terdapat masa abnormal pada mulut
6) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada deviasi trakea.
Palpasi : Tidak terdapat masa abnormal pada leher klien
7) Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada dinding dada, pergerakan
nafas simetris kanan dan kiri, pernafasan tampak cepat dan
dangkal, RR 26 kali/menit, tampak retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak terdapat massa
Perkusi : Sonor pada dada kiri dan kanan
Auskultasi : Suara ronkhi, gurgling pada saluran pernapasan
Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada dinding dada, ictus cordis
tidak tampak

20
 Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal, ictus cordis teraba
pada SIC V midclavicula sinitsra
Perkusi : Suara jantung pekak, batas atas antara sic II
parasternal dekstra dan sinistra, batas jantung bawah sic IV
parasternal dekstra dan sic V midclavicla sinistra
Auskultasi : Terdengar BJ 1 pada apeks, BJ 2 pada sic II, tidak
ada mur-mur dan gallop
8) Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut rounded, tidak ada pembengkakan,
tidak ada massa abnormal.
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Perkusi : Suara perut timpani pada kwadran kiri atas,dan
timpani pada kwadran kanan atas, kiri dan kanan bawah
Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal, tumpukkan lemak
tebal.
9) Genetalia
Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada area genital
Palpasi : Tidak ada massa abnormal
10) Anus
-
11) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada edema, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada massa abnormal, CRT <2 detik, tidak
ada pitting edema
Bawah
Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada edem, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada massa abnormal, CRT < 2 detik, tidak
ada pitting edema
12) Integumen
Inspeksi : Kulit tampak kering, tidak ada lesi

21
 Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal, tidak ada pitting
edema

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan GDS pada tanggal 21 November 2018
Hasil menunjukkan GDS 149 mg/dl
b. Pemeriksaan MSCT
Hasil menunjukkan adanya perdarahan sebanyak 60 cc
c. Pengkajian Siriraj Stroke Score pada 28 agustus 2017 pukul
16.30 WIB
Variabel Gejala Klinis Skor

Derajat kesadaran Sadar 0

Apatis 1
Koma 2

Muntah Iya 1
Tidak 0

Sakit kepala Iya 1

Tidak 0

Tanda-tanda aretoma :
Angina pectoris
Iya 1
Claudicatio Tidak
0
Intermitten Iya
Tidak 1

Diabetes Mellitus 0
Iya
Tidak
1

Keterangan :

22
 Siriraj Stroke Score = (2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x muntah)
+ (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x
ateroma) – 12 .
Apabila skor yang didapatkan < 1 maka diagnosisnya stroke non
perdarahan dan apabila didapatkan skor ≥ 1 maka diagnosisnya
stroke perdarahan.
Siriraj Stroke Score Ny.M
= (2,5 x derajad kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x sakit kepala)
+ (0,1 x tekanan darah diastol) + (3 x ateroma) - 12
= (2,5 x 1) + (2 x 1 ) + (2 x 1) + (0,1 x 114) - (3 x 0) - 12
= 5,9 (stroke hemoragik)

VI. Terapi Medis

Jenis Terapi Rate Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Omeprazole IV Tukak duodenal, Alergi Mual, diare, sakit
40 mg tukak lambung, kepala, nyeri perut,
menurunkan sering buang angin
produksi asam
lambung
Domperidone PO Meningkatkan Alergi, Mulut kering, sakit
pergerakan atau prolaktinoma, kepala, gatal-gatal,
kontraksi lambung, perdarahan serangan panas,
mencegah efek lambung atau nyeri, diare, kram
mual muntah dari usus kaki
obat lain
Ranitidine 50 IV Produksi asam Wanita hamil dan Diare, muntah, sakit
mg berlebih di dalam menyusui, riwayat kepala, insomnia,
lambung, tukak perdarahan, sulit vertigo, ruam,
lambung, tukak menelan, porfiria konstipasi, sakit
abdomen, sakit akut, reaksi alergi perut, sulit menelan,
maag, nyeri ulu urin keruh, halusinasi
hati
Nicardipine 1 SP Hipertensi, Hipersensitif Kepala ringan seperti
amp mencegah stroke, terhadap akan pingsan,
serangan jantung, nikardipin jantung berdebar,
masalah ginjal nyeri dada,

23
 kelemahan, mual,
sakit perut
Terapi cairan IV Mengembalikan Hipernatremia, Sembelit, sakit
Ringer laktat cairan dan kelainan ginjal, kepala, kehilangan
500 ml 15 tpm elektrolit da syok kerusakan sel selera makan, mual,
dan dehidrasi. hati, asidosis muntah, sakit pertu,
laktat pembengkakan

24
B. ANALISA DATA
Nama : Ny.I
No RM : 0652241
Ruang : IGD
No Data Problem Etiologi

1. DS: Bersihan jalan napas Disfungsi

- tidak efektif neuromuskuler
DO:
- Sputum berlebih
- Terdapat bunyi napas
tambahan ronkhi, gurgling
- RR 26x/mnt

2. DS : Penurunan kapasitas Edema serebral

- adaptif intrakranial
DO:
- Pola napas irreguler
- Penurunan kesadaran (E1M3V1)
- Tekanan darah klien meningkat
170/122 mmHg
- Reflek neurologis terganggu

25
 3. DS : Resiko Embolisme, hipertensi
- perfusi serebral tidak
DO : efektif
- Tekanan darah klien tinggi
170/122 mmHg
- GCS E=1 M=3 V=1
- Klien mengalami penurunan
kesadaran awal kesadaran
somnolen GCS E= 3 M=4 V=3

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuskuler
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema
serebral
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan embolisme,
hipertensi

26
D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Jam

6 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

Januari keperawatan selama 1x3 (1.01011)
2024 jam, diharapkan Bersihan Observasi
Jalan Napas (L.01001) 1 monitor pola napas
Meningkat dengan kriteria 2 monitor bunyinapas
hasil : 3 monitor sputum
1. Batuk Efekif Meningkat Terapeutik
2. Produksi sputum Menuru 4 pertahankan kepatenan
jalan napas
5 posisikan semifowler atau
fowler
6 berikan minum air hanga
7 lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
8 lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
9 keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep
McGill
10 berikan oksigen, jika
perlu .
Edukasi
11 Anjurkan asupan caitran
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
12 anjurkan teknikbatuk
Efektif

27
 Kolaborasi
13 kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

6 2 Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan

Januari
tindakan keperawatan Tekanan Intrakranial (1.06194)
2024
selama 1 x 3 jam, maka Observasi

diharapkan Kapasitas 1 Identifikasi penyebab

Adaptif Intrakranial peningkatan TIK (mis. Lesi,

(L.06049) meningkat gangguan metabolisme,

dengan kriteria hasil : edema serebral)

1. Tingkat 2 Monitor tanda/gejala

kesadaran peningkatan TIK (mis.

mningkat Tekanan darah meningkat,

2. Fungsi kognitif tekanan nadi melebar,

meningkat bradikardia, pola napas

3. Sakit kepala ireguler, kesadaran

menurun menurun)

4. Tekanan 3 Monitor MAP (Mean

intracranial Arterial Pressure)

membaik 4 Monitor CVP (Central

Venous Pressure), jika perlu

5 Monitor PAWP, jika perlu

6 Monitor PAP, jika perlu
7 Monitor ICP (Intra Cranial

28
 Pressure), jika tersedia
8 Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
9 Monitor gelombang ICP
10 Monitor status pernapasan
11 Monitor intake dan output
cairan
12 Monitor cairan serebro
spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
13 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
14 Berikan posisi semi fowler
15 Hindari maneuver
Valsava
16 Cegah terjadinya kejang
17 Hindari penggunaan
PEEP
18 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
19 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
20 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
21 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
22 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
23 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

29
 Pemantauan Tekanan
Intrakranial (1.06198)
Observasi
1 identifikasi penyebab
peningkatan TIK
2 Monitor peningkatan TD
3 Monitor pelebaran tekanan
nadi
4 Monitor penurunan frekuensi
Jantung
5 Monitor ireguleritas irama
napas
6 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
7 Monitor perlambat atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
8 Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
9 Monitor tekanan perfusi
serebral
10 Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
11 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
12 Ambil sampel drainase
cairan serebrospinal
13 Kalibrasi transduser
14 pertahankan sterilisasi sistem

30
 pemantauan
15 pertahankan posisi kepala
dan leher netral
16 bilas sistem pemantauan,
Jika perlu
17 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
18 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
19 Jelaskan tujuan pemantauan
20 Informasikan hasil
pemantauan, Jika perlu

28 Nov 3 Setelah dilakukan PemantauanTekanan

2018 tindakan keperawatan Intrakranial (1.06198)
selama 1x3 jam, Observasi
maka diharapkan 1 identifikasi penyebab
Perfusi Serebral peningkatan TIK
(L.02014) Meningkat 2 Monitor peningkatan TD
dengan kriteria hasil : 3 Monitor pelebaran tekanan
1) Tingkat nadi
kesadaran 4 Monitor penurunanfrekuensi
meningkat jantung
2) Tekanan Intra 5 Monitor ireguleritas irama
Kranial (TIK) napas
menurun 6 Monitor penurunan tingkat
3) Sakit kepala kesadaran
Menurun 7 Monitor perlambat atau
4) Gelisah ketidaksimetrisan respon
menurun pupil
5) Nilai rata-rata 8 Monitor kadar CO2 dan
tekanan darah pertahankan dalam rentang

31
membaik yang diindikasikan
9 Monitor tekanan perfusi
serebral
10 Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
11 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

32
E. IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif)

6 Januari 1 15.15 WIB Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm

2024 S: Klien mengatakan ingin muntah
O: Klien muntah dan terlihat lemas

2 15.17 WIB Memberikan posisi head up 15o-30o

S: -
O: Klien terlihat lemas dan terlihat sesak

1 15.20 WIB Melepas baju dalaman yang ketat untuk mengurangi sesak napas
S: -
O: Pasien sudah di posiskan semi fowler namun pasien masih terlihat sesak.

3 15.25 WIB Memasang penghalang samping tempat tidur

S:-
O : Klien tampak masih lemas

2 15.26 Menilai status GCS dan memasang bedside monitor klien

33
 S: -
O: GCS somnolen E3M4V3
TD= 162/116 mmHg
S= 36,8o C
RR= 26 kali per menit
HR= 120 kali per menit

2 15.40 WIB Memasang cairan infus

S: -
O: Klien tampak masih lemas

2 15.00 WIB Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian titrasi obat nicardopin 0,2 mg perjam
S: -
O: Klien sudah terpasang syringe pump obat nicardipin

1 16.05 WIB Monitor status respirasi

S: -
O: Napas cepat dan dangkal, RR 27 x/ menit, SpO2= 93%

2 16.45 WIB Kolaborasi dengan dokter dan radiologi untuk pemeriksaan CT scan, dan MSCT thorax
S: Keluarga klien mengatakan setuju dengan tindakan tersebut

34
 O: Klien mengalami penurunan kesadaran

2 16.45 WIB Menilai status GCS klien

S: -
O: Klien mengalami penurunan kesadaran dan dipindahkan ke label merah, GCS E1M2V1

1 16.50 WIB Memasang godel pada klien untuk mencegah lidah jatuh
S :-
O : Klien masih bernapas secara spontan, RR 27 kali/menit, pada bed side monitor menunjukkan
SpO2 85%

1 17.00 WIB Meminta persetujuan keluarga untuk pemasangan ETT dan junction risk dikarenakan kondisi klien
semakin memburuk
S : Keluarga menyetujui pemasangan ETT pada klien
O : RR 43x/menit, suara gurgling dan ngorok pada klien, serta penurunan SpO2 pada klien, SpO2
65%
1 17.30 WIB Kolaborasi dengan dokter pemasangan ETT pada klien dan mempersiapkan alat-alat yang diperlukan
S :-
O: Kondisi klien mengalami penurunan
2 17.35 WIB Memposisikan klien dengan posisi supinasi dan mulai memasang ETT
S :-

35
 O : Klien terpasang ETT dan junction risk, TD 168/ 101 mmHg

1 17.50 WIB Memonitor SpO2, dan status respirasi

S :-
O : Pada bed side monitor menunjukkan SpO2 93%, RR 35 kali per menit
1 18.00 WIB Memonitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan
S :-
O: RR 28 kali/menit, irama regular, pernafasan cepat dangkal
2 18.05 WIB Memonitor tingkat kesadaran
S :-
O: GCS klien E1M3Vet
2 18.30 WIB Memonitor tanda vital
S :-
O: Tekanan darah 144/101 mmHg, suhu 36,5oC, HR 70 kali/menit, nadi teraba lemah

36
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 6 Januari Bersihan jalan napas tidak S:-

2024 efektif b.d disfungsi O : Terdapat suara gurgling, klien masih tampak sesak nafas, RR 26 kali/menit, pada bed side monitor
neuromuskuler menunjukkan SpO2 94 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- Auskultasi suara nafas
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
Rencana Tindak Lanjut:
- Pemasangan ventilator mekanik, curiga mati batang otak

Penurunan kapasitas adaptif S : -

intrakranial b.d edema O : GCS E1M3V1
serebral TD= 170/ 122 mmHg

37

Resiko perfusi serebral tidak S :-
efektif b.d embolisme,
hipertensi
HR= 121 kali// menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang ICU
- Monitor TTV
- Monitor frekuensi dan kedalaman pernafasan
Rencana Tindak Lanjut:
- Jika pasien mengalami perbaikan tingkat kesadaran, dilakukan tindakan operasi craniotomy
kolaborasi dengan dokter bedah
O : E1M3V1, TD 148/ 98 mmHg, HR 120 kali/menit dan teraba lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor TTV
Rencana Tindak Lanjut,
- Konsul ke ICU
38
 DAFTAR PUSTAKA
Ahmad,Ely. (2011). Penuntun Praktikum Keterampilan Kritis II untuk Mahasiswa
D-3 Keperawatan. Maluku : Salemba MedikaBlackwell, W. (2014).
Nursing Diagnoses Definition And Classification 2015-2017. (T. H.
Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (10th ed.). Lowa: NANDA International,
Inc.
Doengoes, Marilynn E. (2010).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC.
M.Bulechek, G., HowardK.Butcher, M.Dochterman, J., & M.Wanger, C. (2013).
Nursing Intervention Classification (NIC) (6th ed.). Missoury: Elsevier.
Retrieved from Elsevier
Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnoses Definition And Classification 2015-
2017. (T. H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (10th ed.). Lowa: NANDA
International, Inc.
M.Bulechek, G., HowardK.Butcher, M.Dochterman, J., & M.Wanger, C. (2013).
Nursing Intervention Classification (NIC) (6th ed.). Missoury: Elsevier.
Retrieved from Elsevier
Moorhead, S., Johnson, M., L.Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing
Outcomes Classificatin (5th ed.). St.Louis, Missouri: Elsevier.
Mufattichah. (2012). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Pasien Ny.G
dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen. Diakses
pada, 30 Agustus 2017, dari:
http://eprints.ums.ac.id/22064/17/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf
Purwaningtyas. (2014). Stroke. Diakses pada 30 Agustus 2017, dari:
http://eprints.ums.ac.id/22064/3/04._BAB_I.pdf
Prince, Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit. Edisi 3,
Penerbit buku kedokteran. Jakarta: EGC
Ramadhanis. (2012). Stroke. Diakses pada, 4 September 2017, dari:
eprints.ums.ac.id/18613/9/BAB_II.pdf.

39
Riskesdas. (2013). Riset Penelitian Dasar. Diakses pada, 30 Agustus 2017, dari:
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf
Saraswati. (2015). Stroke. Diakses pada, 30 Agustus 2017, dari:
http://erepo.unud.ac.id/10187/3/a647e9f4030e3cde0dee74bfced59250.pdf
Setyopranoto, I. (2011). Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Continuing Medical
Education, 38(4).
Irmawan & Muflihatin. (2017). Pengaruh Tindakan Suction terhadap Perubahan
Saturasi Oksigen Perifer pada Pasien yang Dirawat di Ruang ICU RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Jurnal Ilmiah Sehat Bebaya, 1(2), 145-
154.

40
41