FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 8743xxxx
Tanggal : 14 April 2020 Jam 08.00 WIB
Nama : Tn. T
Alasan Datang : Penyakit √Trauma Tanggal Lahir : 18 Maret 1979
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
Agresif Melukai diri sendiri

PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU: …………………………… TD :80/60 mmHgNadi120 x/menit

Suhu35,6oC
Pernafasan 32 x/menit SpO2 98%
NGTSuction Obat …………………………..
Tindakan Pre Hospital :RJP √Oksigen √IVFD
Bidai
DC √Hecting
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas √Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 % √SpO2 > 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8
√GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

√Suhu > 40 C atau <

o Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC

E 36oC VAS = 7 – 10 VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)

EKG : resiko rendah-normal
(berat) EKG : resiko tinggi

EKG : mengancam nyawa

TRIASE KUNING HIJAU
√MERAH
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
……………………………………………………………… (………………………………………)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 14 April 2020 Jam 08.00 WIB No RM : ………………………………………….

Keluhan Utama : penurunan kesadaran.......... ….. Nama : ………………………………………….

Anamnesa :pasien post operasi ORIF fraktur femur Tanggal Lahir : ………………………………………….
1/3 distal. Sebelum dibawa ke igd pasien mengalami Jenis Kelamin :L/P
penurunan kesadaran, keluarga pasien mengatakan
pasien tampak mengantuk, lemas dan sulit diajak
komunikasi, pasien terdapat cuping hidung, sianosis
sentral, akral dingin, KV menurun
P R I M A R YS U R V E Y

.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Alergi : √Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, tidak pernah di operasi
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
keturunan…………..

Airways

√Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing

Irama Nafas Teratur √Tidak Teratur

Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing √Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea √Tachipnea Orthopnea

Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada √Cuping hidung

Jenis Nafas √Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 32 x/menit

Circulation

Akral : Hangat √Dingin Pucat : Ya Tidak

Sianosis : √Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik

Tekanan Darah : 80./60 mmHg Nadi : √Teraba 120 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya 200 cc Lokasi Perdarahan : femur Tidak

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar √Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √Kering
Turgor : Baik √Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine.....................cc

Resiko Dekubitus : √Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

 Disability
P R I M A R YS U R V E Y
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis √Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E3 V 3M 3 Total : 9

Pupil : √Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm √2mm 3mm 4mm

Respon Cahaya : √+ -

Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan

Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : ……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : ……………………………………………………………………………………………………………
Regio/Radiation : ……………………………………………………………………………………………………………
Scale/Severity : ……………………………………………………………………………………………………………
Time : ……………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS :

VAS :

Luka :
Ya, Tidak
Resiko Dekubitus Lokasi ..........................................
Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
:
Ya

Fahrenheit
Suhu Axila : 35,6oC Suhu Rectal.......................... oC
Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi :suspek kardiomegali dan terdapat oedema pulmo
Laboratorium (tanggal: 14 April 2020)

Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hb 7,6 13,2-17,3 Tidak normal SGOT 17 15-37 Normal
Ht 22,2 40-58 Tidak normal Ureum 13,2 14,98-38,52 Tidak normal
Leukosit 17.000 3800-10600 Tidak normal GDS 122 <=200 Normal

Eritrosit 2,6 4,40-5,90 Tidak normal

SGPT 10 16-63 Tidak normal
SECONDARY SURVE
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mecocepal, nyeri tekan (-)
Leher : Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ditemukan pembesaran vena jugullaris
Dada :
1) Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak ada
lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Bunyi redup diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada basal kedua
paru
2) Jantung
Inspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS V
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS
V
Perkusi : Batas atas pada ICS II linea midclavicularis sinistra, batas kanan
pada ICS IV linea parasternal sinistra, batas kiri pada ICS V linea
axilaris anterior sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan SII regular, tidak ditemukan gallop dan
murmur
Perut : Inspeksi : Simetris, lesi (-), supel
Auskultasi : Bising usus 16 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar dan lien
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : (atas) edema (-), akral dingin, turgor kulit menurun, CRT
memanjang > 2 detik (bawah) edema (-), akral dingin, turgor kulit menurun
CRT memanjang > 2 detik

Genitalia : bersih

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 14 April 2020
No Tanggal Nama terapi Dosis

1. Selasa, 14 April Infus RL 500 cc

2020 pukul 10.00 Firmales 500 cc
WIB O2 5 liter
Inj. Dobutamin 10 mEq
Inj. Dexametason 5 mg
Inj. Lasix 20 mg/24 jam
Tranfusi Packed Red Cell 2 kolf
Analisa Data
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
1 Ds : Penurunan Syok hipovolemik Ketidakefektifan pola
Pasien mengalami penurunan kapasitas paru nafas
kesadaran Tubuh kekurangan
darah dan oksigen
Do:
- Takipnea Metabolisme anaerob
- RR ; 32 x/menit
- Cuping hidung Oksigen menurun dan
- Oedema pulmo karbondioksida
- Ronkhi basah dikedua paru meningkat
- Bunyi vesikuler menurun
Hiperfusi alveoli
- Spirometri KV menurun
Nafas cepat

Ketidakefektifan pola
nafas
2 Ds :- Gangguan Syok hipovolemik Defisit volume cairan
Do: mekanisme
- Urine output 20 cc Tubuh kekurangan
pengaturan darah dan oksigen
- Nadi meningkat : 120
x/menit Hipovolemia
- TD menurun “ 80/60
mmHg Defisit volume cairan
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Post ORIF fraktur femur
1/3 distal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kapasitas vital

2. defisit volume cairan b.d gangguan mekanisme pengaturan

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI PARAF
DX
1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x6 Monitor pernafasan
jam di harapkan masalah ketidakefektifan 1. Buka jalan nafas, gunakan
pola nafas dapat teratasi sesuai kriteria hasil teknik chin lift atau jaw trust
sebagai berikut: bila perlu
Status pernafasan 2. Monitor kecepatan irama,
Indikator Awal Tujuan kedalaman dan kesulitan
Frekuensi nafas 1 3 bernafas
Pernafasan 1 3 3. Monitor suara tambahan
cuping hidung 4. Monitr pola nafas
KV 1 3 5. Monitor saturasi oksigen
Suara nafas 1 3 6. Posisikan untuk
tambahan memaksimalkan ventilasi
7. Monitor kapasitas paru
8. Mnitor sekresipernafasan
9. Posisikan miring kesamping
sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi

2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan Manajemen syok: Volume

1x6jam di harapkan masalah defisit volume 1. Monitor gejala syok
cairan dapat teratasi sesuai kriteria hasil hipovolemi
sebagai berikut: 2. Posisikan pasien untuk
Keseimbangan cairan: mendapatkan perfusi optimal
Indikator Awal Tujuan 3. Monitor HB/HT
Turgor kulit 1 3 4. Berikan Packed red cell,
Nadi perifer 1 3 sesuai kebutuhan
Keseimbangan intake 1 3 5. Monitor tanda-tanda vital
dan uotput dalam 24 6. Berikan cairan IV kristaloid
jam dan koloid, sesuai kebutuhan

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
14 April 2020 1. Membuka jalan nafas, Ds : -
09.00 WIB gunakan teknik chin lift atau Do : posisi chin lift
jaw trust bila perlu

Ds : -
2. Memonitor kecepatan irama,
Do : RR: 30 x/menit, nafas cepat
kedalaman dan kesulitan
bernafas

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Ds : -
3. Memonitor suara tambahan Do : suara nafas ronkhi basah
Ds : -
Do : takipnea
4. Memonitr pola nafas
Ds: -
Do: saturasi 98%
5. Memonitor saturasi oksigen
Ds: -
Do: posisi semifowler

6. Memposisikan untuk
memaksimalkan ventilasi
Ds : -
Do : KV menurun, 25%
Ds : -
7. Memonitor kapasitas paru Do : posisi miring kesamping

8. Memposisikan miring
kesamping sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi

14 April 2020 1. Monitor gejala syok Ds :

10.00 WIB hipovolemi Do: nadi meningkat 120 x/menit,
urine output menurun 20 cc, perfusi
perifer menurun, sianosis sentral,
CRT memanjang, turgor kulit buruk,
RR ; 30 x/menit, bising usus 16
x/menit.
Ds :
2. Monitor HB/HT
Do : Hb: 7,6 g/dL. Ht : 22,2%

3. Berikan Packed red cell, Ds :

sesuai kebutuhan Do : packed red cell 2 kolf masuk

Ds :
Do : TD : 80/60 mmHg, N: 120
4. Monitor tanda-tanda vital
x/menit, RR : 30 x/menit, S : 360C

Ds : -
Do : cairan infuse RL 500 cc,
5. Berikan cairan IV kristaloid Firmales 500c
dan koloid, sesuai kebutuhan

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUA TTD
SI
14 April 2020 1 S:
11.00 WIB O : oedema paru (+), ronkhi basah dikedua paru (+), RR : 30x/menit,
takipnea, nafas cepat, cuping hidung(+), KV 25%,
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara tambahan
3. Monitr pola nafas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi
6. Monitor kapasitas paru
7. Mnitor sekresipernafasan

2 S:-
O : Urine output 20 cc, Nadi meningkat : 120 x/menit, TD menurun “
80/60 mmHg, Nadi teraba lemah, Turgor kulit menurun, Membran
mukosa kering
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor gejala syok hipovolemi
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi optimal
3. Monitor HB/HT
4. Berikan Packed red cell, sesuai kebutuhan
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid, sesuai kebutuhan

RENCANA TINDAK LANJUT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal : …………………………………..

Pembimbing Jam...............WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. …………………………………………….