ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN PENURUNAN VOLUME CAIRAN DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nama Perawat : Perawat A

Tanggal pengkajian : 14 April 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
BB : 65 kg
No. Rekam Medik : 11000xxx
Diagnosa Medik : Syok Hipovolemik
2. Riwayatpenyakit
a. KeluhanUtama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang (pengkajian yang dilakukan saat
awal ketemu pasien
Pasien usia 41 tahun post Operasi ORIF fraktur femur 1/3 distal.
Keluarga pasien mengaku pasien tampak lemas, tampak mengantuk,
dan sulit diajak berkomunikasi. Hasil pengkajian didapatkan GCS
E3M3V3, Tekanan darah 80/50 mmHg, Nadi 120 x/menit, RR 32

x/menit, CRT memanjang, suhu 35.6oC. Pada wajah ditemukan

konjungtiva anemis, napas cuping hidung (fase ekspirasi
memanjang), akral dingin dan sianosis sentral serta nilai ankle
brachial 0.8 dan terdapat bruit femoral. Pasien mendapat terapi cairan
infus RL 500cc, Firmahes 500cc, urine output 20 cc (BB 65 kg), O2 5
 liter/menit, injeksi dobutamin 10 mEq, injeksi dexametason 5 mg,
injeksi Lasix 20 mg/24 jam dan transfuse Packed Red Cell 2 kolf.
c. Riwayatpenyakitdahulu:
- Riwayat saat di IGD
Pasien masuk ke IGD pada tangggal 13 April 2020 jam 09.00
WIB Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah menjalani
operasi ORIF Fraktur Femur 1/3 distal. Penurunan kesadaran
mulai terlihat 3 jam sebelum dibawa ke IGD RS
- Riwayat pengobatan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat pengobatan
sebelumnya.
- Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan baru pertama dirawat dengan
keluhan seperti ini, sebelumnya pasien belum pernah dirawat
karena kecelakaan, penyakit menular, penyakit menaun, ataupun
penyakit menurun
- Lain-lain
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, asma dan alergi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam anggota keluargannya tidak ada
yang menderita penyakit seperti ini dan tidak mempunyai penyakit
keturunan (DM,HT,Jiwa).
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Pasien sesak nafas. Rr 32x/menit. Napas cuping hidung (fase
ekspirasi memanjang), Pada pemeriksaan pulmi ditemukan bunyi
vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada basal kedua paru,
Irama nafas cepat. Terpasang O2 canul 5 L/menit. Terdapat oedema
pulmo
b. B2 (Blood)
 Tekanan darah 80/50 mmHg, Nadi 120 x/menit, Hb 7.6 g/dL,
konjungtiva anemis, akral dingin, ankle brachial 0.8, bruit femoral
c. B3 (Brain)
Kesadaran klien somnolen dangan GCS E3M3V3.
d. B4 (Bowel)
Tidak ada lesi di rongga mulut, menunjukan dehidrasi, sianosis
sentral (bibir dan lidah biru, muka dan kulit pucat)
e. B5 (Bladder)
Produksi urine menurun, urine berwarna kuning pekat, jumlah urine
yang keluar 20cc terpasang DC No. 16
f. B6 (Bone)
Terpasang infus di tangan sebelah kiri, mengalami kelemahan
anggota gerak bawah(post ORIF fraktur femur 1/3 distal). Turgor
kulit menurun
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Mecocepal, nyeri tekan (-)
b. Hidung
Hidung bersih, terdapat cuping hidung, Nyeri tekan sinus (-), tidak
ada penumpukn sekret
c. Mata
Simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik, reflex
cahaya ada, somnolen GCS E3.
d. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
e. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, sianosis,
membran mukosa kering, pucat
f. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ditemukan pembesaran vena jugullaris
g. Dada
1) Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak
terlihat, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, vocal fremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi : Bunyi redup diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler menurun dan terdapat ronki basah pada
basal kedua paru
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior sinistra
setinggi ICS V
Perkusi : Batas atas pada ICS II linea midclavicularis
sinistra, batas kanan pada ICS IV linea parasternal
sinistra, batas kiri pada ICS V linea axilaris anterior
sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan SII regular, tidak ditemukan
gallop dan murmur
h. Abdomen
Inspeksi : Simetris, lesi (-), supel
Auskultasi : Bising usus 16 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
dan lien
Perkusi : Timpani
i. Ekstermitas
1) Atas : edema (-), akral dingin, turgor kulit menurun, CRT
memanjang > 2 detik
2) Bawah : edema (-), akral dingin, turgor kulit menurun CRT
memanjang > 2 detik
j. Genetalia
 Bersih, terpasang DC No. 16
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Selasa, Hemoglobin 7,6 13,2-17,3 g/dL

14 April Hematocrit 22,2 40-52 %
2020 Leukosit 17.000 3800-10600 mm3
pukul Eritrosit 2,6 4,40-5,90 juta/mm3
10.00 SGOT 17 15-37 U/L
WIB SGPT 10 16-63 U/L
Ureum 13,2 14,98-38,52 mg/dL
GDS 122 <=200 mg/dL

b. Pemeriksaan Thorax
Pemeriksaan rontgen AP ditemukan susp kardiomegali dan terdapat
oedema pulmo
c. Hasil EKG
Hasil pemeriksaaan EKG : Sinus Takikardi
6. Terapi
No Tanggal Nama terapi Dosis

1. Selasa, 14 April Infus RL 500 cc

2020 pukul Firmales 500 cc
10.00 WIB O2 5 liter
Inj. Dobutamin 10 mEq
Inj. Dexametason 5 mg
Inj. Lasix 20 mg/24 jam
Tranfusi Packed Red 2 kolf
Cell
7. Penunjang ventilator

No Tanggal Settingan ventilator

 8. Analisa Data

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 25 Okt 2018 Ds : Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
11.00 WIB Pasien mengalami penurunan kesadaran bersihan nafas
Do:
- Tidak ada batuk
- Dispnea
- Nafas cepat
- RR ; 32 x/menit
- Cuping hidung
- Oedema pulmo
- Ronkhi basah dikedua paru
- Bunyi vesikuler menurun
- Terpasang O2 5 liter
2. Ds : Kegagalan mekanisme regulasi Penurunan
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tampak volume cairan
mengantuk

Do :
 - Pasien tampak pucat, lemas
- Sianosis sentral (biru pada bibir, lidah
dan kulit)
- Konjungtiva anemis
- Urine output 20 cc
- CRT memanjang >2 detik
- S : 35,60 C
- Nadi : 120 x/menit
- TD : 80/60 mmHg
- Akral dingin

3 Ds : Ketidakseimbanganantarasuplaidankebu IntoleransiAktivi
- Pasien mengalami penurunan kesadaran tuhanoksigen tas
- Keluarga pasien mengatakan sulit diajak
berkomunikasi
Do :
- GCS E3M3V3
- Kesadaran somnolen
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL / NO
NOC NIC TTD
JAM DX
1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan3x24 jam di
harapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
dapat teratasi sesuai kriteria hasil sebagai berikut:
Status pernafasan
Indikator Awal Tujuan
Frekuensi nafas 1 3
Pernafasan cuping hidung 1 3
Penumpukan 1 3
cairan/sekret
1 3

KETERANGAN
1. : beratdarikisaran normal
2. : cukupberatdarikisaran normal
 3. : sedangdarikisaran normal
4. : ringandarikisaran normal
5 : tidakadadeviasidarikisaran
normal
2