Laporan Kasus

Oma Tati Pramudiati

Disusun oleh :
Obet Agung Sanjaya
406148053
 
Pembimbing :
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Periode 05 Desember 2016 - 07 Januari 2017
 Identitas
 Nama : Tati Pramudiati ( Oma Tati )
 Tempat / tanggal lahir : Tulungagung, 11 Mei 1944
 Umur : 72 tahun
 Status Perkawinan : Menikah ( Janda, suami meninggal tahun 2009 ), tidak memiliki anak
 Pendidikan Terakhir : DIII Sastra Indonesia di UI ( lulus )
 Pekerjaan Terakhir : Katering
 Alamat : Komp. Jati Jajar Blok F 17 / 33 RT 04 / 14, Cimanggis
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk STW : 1 Februari 2012
RIWAYAT MEDIS

 Keluhan Utama
 Sering terbangun untuk buang air kecil.

 Keluhan Tambahan
 Oma mengeluhkan sering diolok – olok oleh
tetangga Oma.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Oma mengeluh sering terbangun untuk buang air kecil

malam hari. Keluhan ini muncul hampir setiap hari ( 2 - 3
kali seminggu ). Frekuensi buang air kecil dalam semalam
kurang lebih 2 – 3 kali. Urine berwarna kuning jernih. Nyeri
saat buang air kecil disangkal. Volume urine setiap kali
buang air kecil kurang lebih 100 - 200 cc. Oma mengaku
dapat kembali tidur setelah buang air kecil.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Oma menderita diabetes melitus tipe II terkontrol dengan

obat sejak tahun 1992, saat itu kadar gula darah sewaktu
oma 380 mg / dL dan di rawat di Rumah Sakit karena
pingsan. Saat ini Oma mengkonsumsi obat Daonil
( Glibenclamide ) tablet 2.5mg, sekali setiap pagi sesudah
makan dan metformin tablet dua kali 500mg setelah
makan siang dan sebelum tidur malam hari. Oma
mengatakan dikeluarganya ayahnya dan kakak yang
pertama menderita diabetes melitus. Saat diperiksa 26 /
12 / 2016 GDP : 183 mg / dL, G2PP : 246 mg / dL.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Oma menderita hipertensi grade I terkontrol dengan obat. Hipertensi

diketahui sejak oma masuk STW dengan tekanan darah mencapai 150 /
90 mmHg. Oma mengkonsumsi obat amlodipin 5 mg tablet peroral sehari
sekali setiap malam sebelum tidur untuk hipertensinya. Oma mengatakan
ibunya juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Oma jarang kontrol
ke dokter karena Oma merasa tidak ada keluhan yang mengharuskan dia
pergi ke dokter. Saat ini tekanan darah oma terkontrol obat dengan baik
( rata - rata tekanan darah 110 / 70 mmHg ).
 Oma tati juga mengeluh sedang banyak pikiran karena ada masalah
dengan tetangganya yang sering mengolok – olok Oma. Semua gigi oma
sudah diganti gigi palsu sejak beberapa tahun yang lalu, dan sampai saat
ini tidak pernah ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Post OP Katarak OD
 Hiperkolesterolemia
 Susp. Retinopati DM dd Retinopati
Hipertensi OS
 
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Hipertensi : ( + ) ibu
 Kencing manis : ( + ) ayah, kakak I
 Penyakit jantung koroner : ( + ) ayah
 Keganasan :(-)
 Stroke : ( + ) kakak IV dan kakak V
 Flek paru : kakak III
 Asma : disangkal
 Alergi : disangkal
RIWAYAT MEDIS

 Riwayat Makanan :
 Nafsu makan baik, porsi cukup dan teratur. Oma
mengkonsumsi makanan yang disediakan dari STW. Oma
jarang memakan nasi yang sudah disediakan. Oma lebih
sering mengkonsumsi sayur yang direbus yang oma masak
sendiri di dapur dan buah yang dibeli sendiri dipasar. Oma
menyadari penyakit darah tinggi dan kencing manis yang
dideritanya sehingga mengurangi konsumsi makanan asin
dan manis. Oma dalam sehari biasanya mengkonsumsi air
putih sekitar 1500 - 2000 ml ( 6 - 8 gelas / hari ).
RIWAYAT MEDIS

 Riwayat BAK :
 Oma BAK 5 - 6 kali sehari. BAK lancar, warna kuning
jernih, darah ( - ), nyeri waktu berkemih ( - ). BAK malam
hari 2 – 3 kali.

 Riwayat BAB :
 Teratur,oma mengaku biasanya BAB 1 - 2 hari sekali,
warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, nyeri ( - ),
darah segar ( - ), lendir ( - ).
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

 Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak - kanak dan

remaja
 Oma merupakan anak ke enam dari delapan bersaudara
dari satu orang ayah dan satu orang ibu. Oma lahir di
Tulungagung, 11 Mei 1944 secara spontan dan tanpa
penyulit. Oma sedari lahir hingga lulus SMA tinggal di
Tulungagung, lalu oma pindah ke Cinere di tempat om dan
tantenya selama Oma berkuliah di UI. Kemudian mengikuti
kursus masak selama 6 bulan di International Hotel School
setelah menikah.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
 Riwayat masa dewasa
 Riwayat Pendidikan
 Oma menjalankan pendidikan di Tulungagung sampai lulus SMA. Saat kuliah,
Oma menjalankan pendidikannya di UI, Depok.

 Riwayat pekerjaan
 Oma pernah bekerja di bagian Ticketing Garuda Indonesia di bandara
( Kemayoran ) selama 4 tahun. Kemudian karena oma menikah dengan suaminya
yang juga bekerja di Garuda Indonesia, oma memutuskan untuk keluar dari
pekerjaannya dan membuka usaha katering dirumahnya selama 12 tahun.
Kemudian Oma berhenti membuka katering karena oma menderita penyakit
diabetes melitus. Tidak ada penyesalan dalam diri oma untuk keputusannya ini.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
 Riwayat perkawinan
 Oma menikah dengan Alm. Drs. Suharjono, MT pada 11 Mei
1972. Dari pernikahan tersebut, Oma tidak dikaruniai anak.
Setelah suaminya meninggal pada tahun 2009, Oma tidak
pernah menikah kembali. Oma tidak memiliki anak.  
 Riwayat keluarga
 Oma merupakan anak keenam dari delapan bersaudara. Saat
ini, oma dan adik dibawah oma yang masih hidup. Kakak
Oma meninggal karena sakit tua dan adik bungsu oma
meninggal setelah 2 hari lahir.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
 Riwayat kehidupan sosial ekonomi
 Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung
dengan orang lain dan punya banyak teman. Oma masih dapat melakukan semua
kegiatan tanpa dibantu. Oma juga masih sering bepergian ke luar untuk jalan –
jalan ataupun untuk silahturahmi dengan keluarga. Oma melakukan medical
check - up rutin setahun sekali di Klinik Garuda, Kemayoran. Semua kebutuhan
oma di STW ditanggung oleh Oma sendiri.
 
 Riwayat agama
 Oma lahir dan besar dalam agama Islam. Hingga saat ini Oma tetap menjadi
penganut Islam yang taat menjalankan sholat 5 waktu, membaca Al - qur’an
setiap hari. Oma puas dan senang dengan agama dan kehidupannya beragama
saat ini.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
 Situasi kehidupan sekarang
 Saat ini Oma tinggal di asrama Bungur Sasana Tresna Werdha yang dihuni
bersama werdha lainnya. Oma masuk ke STW atas keinginannya sendiri. Oma
merasa senang tinggal di STW karena dapat bersosialisasi dengan teman
sebaya, banyak kegiatan di STW, dapat berolah raga. Oma masih dapat
melakukan aktifitas kesehariannya sendiri tanpa bantuan orang lain. Oma
juga dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang lain dan juga selalu
mengikuti kegiatan dari STW.
 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
 Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena pasien merasa
bersyukur bisa ditempatkan di STW sehingga pasien tidak perlu terlalu
merepotkan orang di sekitarnya. Oma selalu merasa bersyukur atas apa yang
sudah didapatnya sampai sekarang ini.
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6  15
 Tinggi badan : 161 cm
 Berat badan : 56 kg
 IMT : 21,60 kg / m2
 Tanda – tanda Vital
 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
 Nadi : 84 kali / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
 Pernafasan : 20 kali / menit, tipe pernapasan abdominothoracal
 Suhu : 36.6 ºC
PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS INTERNIS
 Pada pemeriksaan mata terdapat pseudofakia OD, katarak OS
(Lensa keruh, shadow test +)
 Semua gigi oma sudah diganti gigi palsu sejak beberapa tahun
yang lalu, dan sampai saat ini tidak pernah ada keluhan.
 Pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut, leher, KGB,
tulang belakang, pulmo, jantung, abdomen, semua dalam batas
normal, tidak ada kelainan.
 STATUS NEUROLOGIS
 Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS MENTAL
 Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik,
kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek,
jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi
dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

 SPMSQ: Fungsi intelektual utuh

 MMSE : Tidak ada gangguan kognitif (skor MMSE 30 )
 CDT : Tidak ada gangguan kognitif
 GDS : Tidak depresi (Total skor GDS 0)
 IADL : Mandiri (skor 20)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Darah (26 / 12 / 2016 )

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Glukosa puasa 183 mg / dL 70 - 110

Glukosa 2 JPP 246 mg / dL < 160

PERMASALAHAN

 Biologi
 Sering terbangun untuk buang air kecil malam
hari.
 Psikososial
 Sedang banyak pikiran karena masalah tetangga
oma yang sering mengolok – olok oma.
 Lingkungan
 Tidak ada masalah
DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Utama Diagnosa Tambahan

Nokturia Katarak senilis
e.c
imatur OS
Diabetes
Hipertensi grade I
Melitus tipe II
terkontrol obat.
Prosthesis dental
Insomnia organik
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

 Kimia darah : HbA1C, SGOT, SGPT, ureum,

creatinin, kolesterol total, kolesterol HDL,
LDL
 EKG
 Darah perifer (GDP, GD2PP)
 Urine lengkap
 Konsul dokter spesialis mata
RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

Diabetes melitus tipe II Usul : Daonil ( Glibenclamide ) 2 x 2.5 mg tab pagi

Olahraga teratur 3 - 5 hari seminggu selama
sekitar 30 - 45 menit ( Jalan cepat, bersepeda
santai, jogging, dan berenang ).
Kurangi makan makanan dengan glicemic index
tinggi ( semangka, nasi putih, roti, kentang,
oatmeal ).
Selalu pakai alas kaki dan jangan terlalu sempit.
Batasi asupan minum sebelum tidur malam
untuk mengurangi nokturia.
hari 15 menit sebelum makan.
Metformin 2 x 500 mg tab siang dan malam hari.
 
Usul :
Metformin 3 x 500 mg tab pagi, siang, dan
malam hari sesudah makan.
Daonil ( Glibenclamide ) 2 x 2.5 mg pagi hari 15
menit sebelum makan.
 

Ad vitam Dubia ad bonam

Prognosis Diabetes melitus tipe II Ad functionam Dubia ad bonam
Ad sanationam Malam
RENCANA PENGELOLAAN

Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

Hipertensi grade I Usul : Amlodipine 5 mg tab 1 x 1 malam hari

Adaptasi pola makan DASH ( Dietary Approach  
to Stop Hypertension ) : karbohidrat 55 %, total Usul : lanjutkan terapi
lemak 27 % ( lemak jenuh 6 % ), protein 18 %,
kolesterol 150 mg, natrium < 2400 mg, kalium
4700 mg, kalsium 1250 mg, magnesium 500
mg, serat 30 gram dengan tinggi serat larut.
Batasi garam dapur kurang dari 6 g per hari.

Ad vitam Dubia ad bonam

Prognosis Hipertensi grade I Ad functionam Dubia ad bonam
Ad sanationam Malam
RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

Prosthess dental Usul :

Menjaga kebersihan gigi palsu
Menghindari makanan yang
keras
Ad vitam Bonam
Prognosis Prosthesis dental Ad functionam Dubia ad bonam
Ad sanationam Bonam
Katarak senilis imatur OS Usul :  
Konsul ke dokter spesialis mata
untuk dilakukan terapi.
Ad vitam Bonam
Prognosis Katarak senilis imatur
Ad functionam Dubia ad bonam
OS
Ad sanationam Malam
RENCANA PENGELOLAAN

Prognosis
Insomnia organik Ad vitam Bonam
Ad functionam Dubia ad bonam
Ad sanationam Dubia ad malam