Laporan Kasus

Pembimbing :
Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, SpKJ

KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

PERIODE 11Maret 2019 – 14 April 2019
SASANA TRESNA WERDHA RIA PEMBANGUNAN CIBUBUR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
 Status Geriatri
IDENTITAS
• Nama : Tn. Firdaus Hamid
• Tempat / tanggal lahir : Padang Panjang, 15 Mei 1949
• Usia : 69 tahun
• Status Pernikahan : Menikah (Cerai tahun 2005)
• Anak : 1 laki-laki (meninggal tahun 2009)
• Pendidikan terakhir : S1 ekonomi (lulus tahun 1974)
• Pekerjaan terakhir : Advertising Agency (mengundurkan diri tahun 2003)
• Alamat : Kampung Cibening No 23 RT 003
• RW 002 Jatibening, Bekasi
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Suku/Bangsa : Minang
• Tanggal masuk STW : 12 Juni 2017
• Alasan masuk STW : Atas keinginan sendiri
• Sumber biaya : Dibiayai oleh keponakan
• Alat bantu jalan : Tongkat 4 kaki
Keluhan Utama
 Nyeri pada paha kiri menjalar sampai ke
bawah kaki kiri

Keluhan tambahan
-
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien merasakan nyeri pada paha kiri sejak 1,5 tahun yang lalu, nyeri tidak bisa
ditunjuk dirasakan seperti tertusuk - tusuk, dan hilang timbul, hilang pada saat
beristirahat dan muncul saat berjalan atau menggerakkan kakinya, nyeri dirasakan
semakin berat saat berjalan jauh atau berdiri terlalu lama dan membaik jika
beristirahat, nyeri dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu terakhir, awalnya
nyeri pada bagian paha namun sekarang nyeri menjalar sampai ke ujung kaki kiri.
Keluhan seperti kaki kebas, kaki kaku di pagi hari, kesemutan disangkal, kaki kanan
tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat sering jatuh
sebelum masuk STW Cibubur, pasien sering jatuh dalam posisi terduduk dan tidak
mengeluhkan sakit pada bagian punggung atau pinggul setelah terjatuh.
• Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan DM yang sudah dijalani sejak masih
duduk di kuliah. Pasien mengaku memiliki riwayat gula darah hingga 400-500
mg/dl. Riwayat dirawat karena gula darah yang tinggi disangkal oleh pasien.
Sebelum masuk ke STW, pasien sudah mengonsumsi obat antidiabetik oral
(metformin tablet 500 mg, pagi-siang-sore) dan injeksi insulin sendiri sebanyak 14
Unit saat sore hari.
 Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat Trombositosis (+)
• Riwayat penyakit asam urat (-)
• Riwayat penyakit asma (-)
• Riwayat penyakit stroke (-)
 Riwayat penyakit keluarga
• Pasien mengaku bahwa kedua orang tuanya
mengidap DM, dan kakaknya yang pertama,
kedua, ketiga dan ketujuh. Riwayat HT
dikeluarga disangkal oleh pasien, pasien tidak
mengetahui apakah orang tuanya memiliki
pola hidup yang baik atau tidak
 Riwayat asupan nutrisi
• Nafsu makan pasien baik, sehari makan sebanyak 5 kali
dengan menu makan dari STW, dan pasien sering membeli
cemilan berupa biskuit gandum.
– 04.30  makan biskuit + minum kopi
– 06.30  makan pagi dari STW (nasi putih ½)
– 07.00  snack dari STW+ biskuit gandum 8-12 keping + kopi/teh
(tropicana slim)
– 12.00  makan siang dari STW (nasi putih ½)
– 19.00  makan malam dari STW (nasi putih ½)
– 21.00  biskuit gandum 8-12 keping + kopi/teh (tropicana slim)
• Rata-rata pasien menghabiskan 1,8 - 2.L (1 ¼ - 1½ botol
aqua besar) dalam sehari.
 Riwayat kebiasaan
• Pasien memiliki kebiasaan merokok (sejak SMP) 1-2
bungkus/ hari, sekarang merokok 1-4 batang sehari. Pasien
telah berhasil mengurangi kebiasaan merokoknya di STW,
terkadang tidak merokok sama sekali. Riwayat minum
minuman keras dan obat-obatan terlarang disangkal. Setiap
hari pasien membeli jajanan biskuit gandum di kantin panti
werdha.
• Pasien rajin mengikuti kegiatan senam pagi atau kegiatan
lainnya yang diadakan oleh panti, pasien terkadang
melakukan olahraga sendiri di dalam kamar. Pasien
biasanya tidur pada pukul 23.00 WIB dan bangun pada
pukul 03.00 WIB, terkadang terbangun 1-2 kali untuk BAK,
setelah itu pasien mudah kembali tidur lagi, terkadang
pasien ada mimpi. Pasien merasa puas mengenai tidurnya.
 BAK dan BAB
• BAK lancar, warna kuning jernih, darah (tidak
didapatkan), nyeri saat berkemih (tidak
didapatkan). Frekuensi sekitar 4-6 kali sehari.
Terkadang BAK pada malam hari 1-2 kali.
• BAB teratur dengan frekuensi BAB 1 kali
sehari, konsistensi lunak, tidak sakit, darah
(tidak didapatkan), lendir (tidak didapatkan),
warna coklat kekuningan.
•
• Riwayat kanak – kanak dan remaja
Pasien lahir di Padang Panjang, 15 Mei 1949 sebagai anak ke-11
dari 14 bersaudara. Pasien merasa bahagia hidup bersama kedua
orangtua kandung dan saudara-saudaranya. Semasa sekolah,
pasien memiliki banyak teman, orang yang mudah bergaul dan
menyesuaikan diri dengan lingkungan
• Riwayat pendidikan
• SD : SD Aribiyah Padang (pindah ke Jakarta tahun 1961)
• SMP : SMP Kristen Pekan Baru (lulus tahun 1965)
• SMA : SMA Negeri 1 padang (lulus tahun 1968)
• Kuliah : Universitas Trisakti jurusan Ekonomi (lulus tahun 1974)
• Riwayat pekerjaan
Setelah lulus dari Univeritas Trisakti Jakarta pasien
bekerja di Asuransi Bintang dan berhenti (tidak
ingat tahun berapa) karena diajak membangun
perusahaan oleh saudara iparnya. kemudian pasien
keluar dan menjalankan usaha PT. Triple Queen
bersama saudara istrinya. Setelah berjalan 11
tahun, pasien mengundurkan diri (tahun 2003)
karena terjadi perbedaan paham antara pasien
dengan saudara iparnya. Pasien mengatakan sudah
memaafkan semua kesalahan saudara iparnya
• Riwayat perkawinan
Pasien memutuskan untuk bercerai dengan istrinya
tahun 2005, alasan bercerai atas permintaan istri
pasien, namun pasien mengaku dia tidak tahu
alasan kenapa istrinya minta cerai. Pasien
beranggapan bila ada yang lebih baik untuk istrinya.
Hal itu sesuai ajaran agama yang dianut pasien.
Pada saat cerai, pasien merasa sedih, tapi tidak ada
penyesalan pada diri pasien tentang perceraiannya,
pasien sudah tidak memikirkan lagi masalah
mantan istrinya atau perceraiannya.
• Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke sebelas dari 14 bersaudara.
Dalam keluarga hanya tinggal pasien, satu kakak
perempuan di Bandung dan satu kakak laki-lakinya (Tn. Rudi
Hamid di STW) yang masih hidup. Kedua orang tua dan
saudara lainnya sudah meninggal. Anak pasien telah
meninggal pada usia 33 tahun (pada tahun 2009) karena
kanker otak. Pada saat anaknya meninggal, pasien merasa
sedih, tapi pasien mengatakan sekarang sudah merelakan
kepergian anaknya, karena anak pasien telah dilepaskan
dari sakit yang dideritanya dan mendapatkan tempat yang
lebih baik disisi-Nya
Genogram
• Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi
• Sekarang di STW pasien sering bergaul dengan
tetangga sebelah kamarnya. Pasien tampak
rukun dengan tetangganya yang ada di STW.
Pasien sudah tidak bekerja, sumber
pembiayaan sepenuhnya dari keponakan
pasien termasuk uang jajan yang dipegang
pasien.
• Riwayat Agama
• Pasien merupakan seorang muslim yang taat
beribadah dan rajin mengikuti pengajian yang
diadakan di STW. Pasien selalu melakukan
Shalat di kamar, tetapi membaca al’quran yang
telah diterjemahkan
• Situasi Kehidupan sekarang
• Pasien mengaku puas dan ingin menikmati
hidupnya. Sehari-hari pasien menghabiskan
waktu dengan mengikuti kegiatan yang ada di
STW (senam, mengaji), mengobrol dengan
tetangga kamar pasien. Untuk berjalan, pasien
menggunakan cane berkaki empat sebagai alat
bantu jalan. Cane ini digunakan untuk berjaga-
jaga kalau tiba-tiba pasien kehilangan
keseimbangan.
• Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
• Pasien merasa cukup puas dengan
kehidupannya sekarang, menganggap semua
yang pernah terjadi dalam hidupnya adalah
pembelajaran dan tidak perlu disesali. Pasien
mengetahui bahwa dirinya terkena kencing
manis, memerlukan pengobatan dan bisa
mengontrol kebiasaan makanannya.
•
 Status Pemeriksaan Fisik
dilakukan tanggal 8 April 2019
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/ menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,6⁰C dengan suhu digital
Pernapasan : 18x/ menit
BB : 49 kg
TB : 157 cm
IMT :19,9 Kg/ cm2
• Kepala : normocephal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna putih, tidak mudah rontok, tidak tampak kelainan
kulit kepala.
• Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa
tidak hiperemis, sekret (-/-).
• Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, kebersihan
mulut cukup, arkus faring simetris, letak uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang.
• Leher : trakea di tengah, tidak dijumpai struma.
• KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
inguinal tidak teraba membesar.
• Kulit : secara keseluruhan kulit normal, keriput, warna
sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
Mata
Telinga
 Pulmo
• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan
nafas.
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan
belakang sama kuat.
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak
ditemukan adanya kelainan
 Jantung

• lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.

• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra,
tidak ada thrill / heave/ lift
• Perkusi : redup,
Batas atas di ICS III MCL sinistra
Batas kanan di ICS III PSL dextra
Batas kiri di ICS V MCL sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesimpulan: cor dalam batas normal, tidak ditemukan
adanya kelainan.
 Abdomen
• Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), bowel
movement (-), tidak tampak gambaran vena
yang melebar.
• Auskultasi : bising usus (+), 12x/ menit
• Perkusi : timpani.
• Palpasi : supel,nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar,
Ballotement (-)
Kesimpulan: abdomen dalam batas normal.
PUNGGUNG
• Inspeksi : deviasi (-), sikatriks (-), benjolan (-),
kifosis (+)
• Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
• Perkusi : nyeri ketok (-)
• Kesimpulan: punggung ditemukan kifosis.
Ekstremitas
• Status neurologis : Pemeriksaan neurologis
test patrick kiri dan kontra patrick kiri positif,
lasegue kiri <70 derajat.
• Status mental : Status mental dalam batas
normal
• Status geriatri : ditemukan adanya instability
dan impairment of vision and hearing
Kuesioner
 Resume
• Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 69 tahun dengan keluhan nyeri pada paha
kiri sejak 1,5 tahun yang lalu, nyeri tidak bisa ditunjuk dirasakan seperti tertusuk -
tusuk, dan hilang timbul, hilang pada saat beristirahat dan muncul saat berjalan
atau menggerakkan kakinya, nyeri dirasakan semakin berat saat berjalan jauh atau
berdiri terlalu lama dan membaik jika beristirahat, nyeri dirasakan semakin
memberat sejak 1 minggu terakhir, awalnya nyeri pada bagian paha namun
sekarang nyeri menjalar sampai ke ujung kaki kiri. Pasien memiliki riwayat jatuh
yang lumayan sering ketika sebelum masuk STW Cibubur, pasien sering jatuh
dalam posisi terduduk. Pasien sekarang sedang menjalani pengobatan DM.
Sebelum masuk ke STW, pasien sudah mengonsumsi obat antidiabetik oral
(metformin tablet 500mg, pagi-siang-sore) dan injeksi insulin sendiri sebanyak 14
Unit pada sore hari.
• Pada pemeriksaan status internis didapatkan pemeriksaan mata ditemukan VOD:
1/60, VOS: 6/60, lensa ODS keruh, shadow test (+/+), arcus senilis (+/+). Pada
pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis. Pemeriksaan patrick (-/+) dan
kontra patrick (-/+), lasegue (>70 derajat / < 70 derajat) Kesan status internis:
katarak senilis imatur ODS, kifosis. Sindrom geriatri instability dan impairment of
hearing & vision.
 Permasalahan

• BIOLOGI :
• Nyeri pada paha kiri yang menjalar sampai ke
kaki kiri
• Gula darah tinggi
• PSIKOSOSIAL : -
• LINGKUNGAN : -
 Diagnosa
• DIAGNOSA UTAMA : nyeri dari paha kiri ke
tungkai bawah ec susp ischialgia lateral
sinistra, DD: HNP lumbosacral, Neuropati DM
• DIAGNOSIS TAMBAHAN :
• Diabetes Mellitus Tipe II tidak terkontrol obat
• Gangguan penglihatan ec Katarak Senilis
Immature ODS
• Kifosis torakal
 Pemeriksaan yang dianjurkan
• Darah Lengkap
• Pemeriksaan HbA1C
• Rontgen lumbosacral
• MRI lumbosacral
• Monofilamen Test
• Konsultasi ke Spesialis Penyakit Dalam
• Konsultasi ke Spesialis Mata
• Nyeri dari pinggang kiri ke tungkai bawah ec susp ischialgia lateral
sinistra, DD: HNP lumbosacral, Neuropati DM
• Terapi saat ini :
• Farmakologis :
• Nonfarmakologis : Tirah Baring
• Usul :
• Farmakologis : Natrium Diclofenac tablet 25 mg 2x1 setelah makan
selama 5 hari
Ranitidin tablet 150mg 2x1 sebelum makan
selama 5 hari
• Non Farmakologis : Pemasangan brace lumbosacral
Rontgen Lumbosacral
• Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol obat
– Terapi saat ini:
• Farmakologis : Metformin tab 500 mg 3x1 selama
makan atau 5 menit setelah makan selama sebulan
• Injeksi Lantus 14 Unit (jam 17.00)
• Non Farmakologis : -
– Usul : Cek GDP, GD2PP, HbA1C
• Farmakologis : Injeksi Lantus 24 Unit ( jam 17.00 )
• Non farmakologis : Pengaturan pola makan, rendah
karbohidrat, tinggi protein, dan cukup lemak, serta
tinggi serat
• Gangguan Penglihatan ec Katarak Senilis
Immature ODS
• Terapi saat ini :
• Farmakologis : -
• Nonfarmakologis : -
• Usul :
• Farmakologis : Cendo catarlent 0,6 ml 3×1 tetes
perhari ODS
• Non Farmakologis : Rujuk spesialis mata
• Kifosis torakal
• Terapi saat ini :
– Farmakologis :-
– Nonfarmakologis : -
• Usul
– Farmakologis :-
– Nonfarmakologis : Rujuk ke spesialis rehab medik
/ Sp.KFR
 Rencana evaluasi
• Cek rutin GDP, GD2PP setiap 1 bulan sekali,
HbA1C tiap 3 bulan
• Cek tanda-tanda vital setiap hari
• Kemungkinan komplikasi yang timbul
 Prognosis
– Ad vitam: dubia ad bonam
• Diabetes mellitus tipe 2 pada pasien yang terkontrol dapat
mengurangi resiko kerusakan organ.
– Ad functionam : dubia ad bonam
• Nyeri dari pinggang kiri ke tungkai bawah mempengaruhi
fungsi mobilisasi.
• Katarak senilis imatur ODS menyebabkan penglihatan
menurun.
– Ad sanationam : dubia ad malam
• Nyeri dari pinggang kiri ke tungkai bawah dapat dikurangin
gejalanya.
• Diabetes mellitus tidak dapat sembuh namun dapat di
kontrol dengan obat
THANK YOU 