Ujian Kasus Geriatri

Pembimbing : Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. kJ

Pendamping : dr. Hj. Nia Rachimiatun
Disusun oleh : Thurain Leo (406192117)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GERIATRI

SASANA TRESNA WERDHA RIA PEMBANGUNAN CIBUBUR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 26 DESEMBER 2020 – 2 JANUARI 2021
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Soemartono
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 23 Desember 1934
Umur : 86 Tahun
Status Perkawinan : Tidak menikah
Jumlah anak : Tidak memiliki anak
Pendidikan Terakhir : SMA (lulus)
Pekerjaan Terakhir : Direktur American Language
Centre
Alamat : Jl. Cabe V PKT Kav 32,
Pondok Cabe Ilir, Tanggerang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk STW : 1 Desember 2015
Alasan masuk : Tidak ingin merepotkan saudara kandung, keponakan, dan atas
anjuran dari kakak pasien
Pembiayaan : Ditanggung keponakan
 
 ANAMNESIS

• Autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 15 Januari 2021, pukul 10.30 WIB
• Keluhan Utama –
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Gangguan Penglihatan pada kedua mata sejak tahun 2009
• Didiagnosa katarak dan glaucoma pada kedua mata
• 2010 -> operasi pada mata kiri, 1 minggu kemudian perasi mata kanan (Op Katarak + IOL)  dapat melihat dengan
jelas
• Kontrol tip 3 bulan namun terputus karena pasien pulang ke surabata.
• Obat  Cendoglaupen OS + Cendohyalub ODS malam hari/
• Mata kanan pasien mulai mengalami penurunan egliahtan hingga sekrang tidak dapat melihat lagi.
• Mata kiri pasien maih dapat melihat namun hanya 5% (menurut dokter mata pasien).  pandangan berkabut , (gatal
(-) , nyeri (-), berair (-).
• Gemetar pada kedua tangan
• Dirasakan sejak SMA
• Semkain terlihat dan berlangsung terus menerus termasuk sewaktu pasien diam.
• Gemetar dirasakan dikedua tangan dan dirasakan semakin kencang jika psien sedang panik.
• Keluhan berkuran jika psien sedang rileks.
• Tidak dapat menulis karena tangan getar.
• Ibu dan saudara kandungnya juga memiliki kelihan serupa.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Mudah Jatuh dan merasa mudah tidak seimbang
• Terjadi ketika sudah ama berdiri
• Sudah cuku sering jatuh
• 1 minggu yg lalu jatuh namun tidak ada keluhan nyeri dan keluhan laiinya dari pasien
• Karena kondisi ini pasien berpindah tempat dengan kursi roda atau stroller yang dimilikinya.
• DM Tipe 2
• Sejak 2005
• Keluhan cepat haus, cepat lapar dan sering BAK disangkal
• Dahulu Jarang control ke dokter.
• Pernah dilaikan ke RS arena keluhan pusing dan GDS=400 mg/dl
• Mulai rutin kontorl ke Sp.PD
• Pasien lupa kapan terakhir control.
• Rutin minum glucovane 2x500 mg pagi dan siang, gucophage XR 1 x 750 mg malam hari.
• Hipertensi
• Sejak masuk panti dan saat itu pernah mencapai 150/90 mmHg
• Amlodipin 1 5 mg tiap pagi
• Sulit menghafal nama oran yag baru ditemui
• Sulit mempertahankan kualitas tidurnya.
 RIWAYAT PENGOBATAN

• Glucovance (Glibenclamid 2,5 mg, Metformin 500mg) tablet 1-1-0, glucophage XR

(Metformin ) tablet 500 mg 0-0-1 pc , didapat dari dokter di panti.
• Leparson (Levodopa 10mg, Benserazide 25 mg) ¼ - ¼ - ¼ tablet setiap hari, didapat
dari dokter di panti
• Optimax cap ( lutein 3 mg , lycopene 2mg, vit E 25 mg, vit C 100 mg, Zn 10 mg,
betakaroten 6000IU) 1 – 0 – 0 dan menggunakan tetes mata Cendo Glaopen
(Latanoprost 0,05 mg/ml) 0 – 0 - 1 tetes OS dan Cendo Hyalub ( Sodium Hyaluronat
1mg/ml) 0 – 0 - 1 ODS
• Amlodipin tablet 5 mg 1- 0- 0
• Hexymer 2 mg tablet 0-0-1 pc (tryhexyphenydil hydrochloride)
• Neurobion Forte tablet 1-0-0 pc
• Lotion QV 1-0-0 setelah mandi
 RIWAYAT PENGOBATAN DAHULU

- Riwayat operasi massa retroaurikuler dextra pada tahun 1962 di RS

Cikini
- Riwayat operasi HIL di Rusia tahun 1970
- Riwayat operasi HNP di RS St. Carolus tahun 1981.
- Riwayat operasi katarak pada mata kiri tahun 2010 diikuti operasi
mata kanan 1 minggu setelahnya
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

- Riwayat stroke disangkal.
- Riwayat herpes zoster OD tahun 1960an
- Riwayar hernia inguinalis tahun 1970
- Riwayat Katarak ODS pada 2010
- Riwayat nyeri pinggang (HNP lumbalis 1-5) tahun 1981
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Terdapat riwayat kencing manis pada ibu, kakak dan saudara kembar
- Terdapat riwayat glaukoma pada ibu, kakak dan saudara kembar
- Terdapat riwayat katarak pada ibu, kakak dan saudara kembar
- Terdapat riwayat parkinson pada ibu, kakak dan saudara kembar
• RIWAYAT IMUNISASI
• Pasien tidak ingat mengenai imunisasi terhadap dirinya
 RIWAYAT MAKANAN/ASUPAN NUTRISI

• Makan tidak teratur

• Menu makan yang bervariasi
• Frekuensi makan 2-3x sehari
• Sering bosan dan kaddang tidak menghabiskan makanannya.
• Sering meminta caregiver membeli makanan dari luar
• Tidak terlalu suka mengonsumsi nasi
• Ketika lapar sering menyelingi makanan dengan kue,biscuit dan bah-buahan.
• Minum cukup (1,5 L perhari).
 RIWAYAT KEBIASAAN

• Jam 04.00 bangun sholat dan tidur kembali

• Jam 06.00 sarapan , non tv dan memberi makan kucing kesayangan.
• 08.00 Senamm
• 09.00 mandi, kemudiann bersantai nonton TV hingga jam makan siang, atau
berinteraksi dengan tetngga
• 12.00 makan siang
• 18.00 makann malam dan minum obta
• 19.00 mandi
• 21.00 tidur + obat
• Selalu sholat lima waktu
• RIWAYAT BAK
•Pasien biasanya buang air kecil >3x/hari sehari, aliran urin
lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK(-).
Terbangun untuk BAK pada malam hari (+) 1 kali setiap hari.
• RIWAYAT BAB
Teratur, pasien mengatakan buang air besar sekali sehari setiap
pagi,dengan warna feses kuning kecoklatan dengan konsistensi
lembek, tidak adadarah segar ataupun lendir.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

•RIWAYAT ANAK-ANAK DAN REMAJA

Pasien bersekolah hingga tamat Sekolah Menengah Atas
(SMA). Pasien mengaku bahwa ia mempunyai teman yang
cukup banyak. Dulu pasien suka bermain hockey dan beberapa
kali ikut kejuaraan. Pasien dikenal sebagai sosok yang ceria,
aktif dalam bergaul, dan memiliki banyak teman. Hubungan
dengan saudara pasien pun sangat baik, pasien suka bercanda,
tertawa dan bermain bersama.
 RIWAYAT MASA DEWASA

• RIWAYAT PENDIDIKAN
• menghabiskan masa sekolah di sekolah katolik
• Pasien SD di sekolah suster sampai kelas 4 dipindahkan ke sekolah rakyat
• SMP  MS Middle Bar School Malang
• SMA  sekolah negeri di Surabaya
• Semasa sekolah selalu naik kelas walu tida terlalu berprestasi dalam pendidikan.
• Kuliah di FE UI namun setelah 1,5 tahun berhenti karena merasa disuianya saat itu sudah harus bekerja
dan berpenghasilan untuk memenuhi kebutuhan.
• RIWAYAT PEKERJAAN
• Setelah berhenti kuliah pasien bekerja di Garuda dibagian ticketing sleama kurang lebih 2 tahun.
• Pasien pindah pekerjaan ke kedutaan Belanda dan bekerja selama 8 bulan
• Bekerja di kedutaan Tunisia 1,5 tahun
• Bekerja di kedutaan Paris selama 9 bulan
• Bekerja di kedutaan Moskow selama 9 tahun
• Pulang ke Indonesia dan bekerja sebagai direktur di American Languange Cenntre 1981 -1995 (usia saat
itu 61 tahun).
 RIWAYAT MASA DEWASA

• RIWAYAT PERKAWINAN
Pasien memutuskan untuk tidak menikah karena pasien sibuk kerja dan takut dijodohkan
oleh saudara-saudaranya yang lebih tua. Pasien juga memiliki trauma mengingat cerita
saudara kembarannya yang batal menikah karena calon istri saudaranya ternyata sudah
berkeluarga.
• RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. Sumarsidik dan Ny. Sri Wiyatin.
Pasien merupakan anak ke 12 dari 13 bersaudara yang terdiri dari 5 perempuan
dan 8 laki laki. Sejak kecil pasien hidup rukun dan bahagia dengan keluarganya .
Pasien sangat mencintai saudara-saudaranya terutama saudara kembarnya.
Genogram pasien Soemartono

PS

PJ
• RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL-EKONOMI
• Pasien aktif dalam bergaul dan memiliki banyak teman semasa mudanya.
Pasien juga sering berkumpul dengan teman-temannya semasa muda. Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan penghuni panti lainnya dan mengenal
baik tetangga disebelah kanan dan kiri kamarnya. Pasien aktif mengikuti
kegiatan yang diadakan panti setiap hari.
• RIWAYAT AGAMA
• Pasien beragama Islam dan rajin sholat 5 waktu. Saat pertama kali datang ke
panti di mana pasien masih kuat berjalan dan memiliki keseimbangan yang
baik pasien rajin sholat di Masjid. Namun, semenjak muncul keluhan di kedua
lututnya, pasien jadi kesulitan untuk bersujud. Sekarang pasien menjalankan
ibadahnya di kamar berdoa dengan cara duduk di kursi sesuai dengan ajaran
Al-quran.
• SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG
• Pasien merasa senang dengan kehidupannya sekarang karena tidak perlu lagi
merepotkan keluarganya. Pasien merasa bersyukur dengan kehidupannya sekarang
yang diberikan Tuhan dan selalu berusaha untuk menikmati walaupun pasien takut
hidup dalam kebutaan seperti yang dialami ibu dan saudara kembarnya. Pasien
merasa kakak dan keponakannya sangat peduli kepadanya. Kehidupan di pantai yang
ramai dan caregiver yang baik membuat pasien betah tinggal di panti. Terkadang
pasien menghabiskan waktu di kamar, namun pasien juga sering keluar mengunjungi
temannya di blok yang berbeda.
• PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
• Pasien sangat mensyukuri kehidupannya saat ini meskipun terkadang pasien merasa
menyesal tidak menikah sehingga tidak memiliki teman hidup.
• Pasien menikmati tinggal di panti karena dapat menghabiskan masa tuanya bersama
teman sebaya.
• Pasien mengerti penyakitnya dan mulai membatasi diri untuk mengonsumsi cemilan.
 STATUS GENERALIS

• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Januari 2021, pukul 10.00

• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 E4 V5 M6
• KU: Baik
• TTV
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 79 x/mnt
• Suhu 36,3 oC
BB : 69 Kg
TB : 165 cm
IMT : 25,36 kg/m2 obesitas I (asia Pasifik)
 Status Internus

• Pada pmeeriksaan didapatkan visus mata kanan 1/300 mata kiri 3/60, bilik mata depan OS kedalaman
dangkal, refleks cahaya langsung (-/-), refleks cahaya tidak langsung (-/-), IOL (+/+) ODS, TIOS N+1.
• Pada pemeriksaan telinga didapatkan sikatriks retroaurikuler dextra, serumen (+/+) ADS, tes berbisik
1/6 ADS.
• Pemeriksaan gigi didapatkan M2M3 superior inferior dextra sinistra dan Ci inferior dextra intak, karies
(+).
• Pada pemeriksaan didapatkan sikatriks et regio dorsum inferior setinggi L1-5.
• Pemeriksaan lutut didapatkan adanya pembesaran tulang sendi lutut et regio genu sinistra, deformitas
(+), krepitasi (+).
• Pada ekstremitas superior ditemukan adanya resting tremor dan rigiditas pada sendi pergelangan
tangan.
• Status Neurologis:
• Kesimpulan : nervus kranialis dalam batas normal,
didapatkan adanya resting tremor tangan kanan dan kiri,
paraparese inferior.
•STATUS MENTAL
•Kesan : penurunan daya ingat , status mental baik.
 SINDROM GERIATRI
a. Immobility : tidak ada
b. Instability : ada
c. Incontinence (urinary & alvi) : tidak ada
d. Intellectual impairment : tidak ada
e. Infection (pneumonia,etc) : tidak ada
f. Impairment of hearing and vision : ada
g. Impaction (constipation) : tidak ada
h. Isolation (depression) : tidak ada
i. Inanition (malnutrition) : tidak ada
j. Impecunity (poverty) : tidak ada
k. Iatrogenic : tidak ada
l. Insomnia : tidak ada
m. Immune deficiency : tidak ada
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

Dilakukan 18 Januari 2021, pukul 09.40 WIB di STW Cibubur

 
1.Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar
2.Hari apa sekarang ? Jawaban : benar
3.Apa nama tempat ini ? Jawaban : benar
4.Kapan anda lahir ? Jawaban : benar
5.Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : benar
6.Berapa umur anda ? Jawaban : benar
7.Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar
8.Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Salah
9.Siapa nama istri anda ? Jawaban : benar

10.Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar

Kesimpulan : Salah 1 (Fungsi Intelektual Utuh)

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
Dilakukan 18 Januari 2021, pukul 09.50 WIB di STW Cibubur
Item Test Nilai Nilai
Max
1 ORIENTASI 5 5
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar) 5 5
?
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, baju, mobil) tiap benda 1 detik, klien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat
jumlah pengulangan Nilai MMSE:
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 5
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “ (Nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2) 20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 2
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas <20 : ada gangguan kognitif
6 BAHASA 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji) Kesimpulan : skor = 27 (tidak ada gangguan kognitif)
7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi.” 1 1
8 Klien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan kanan, 3 3
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Klien diminta membaca dan melakukan perinta9h “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1
10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 0
 
 
 
11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0
 
 
 
  JUMLAH 30 27
 CLOCK DRAWING TEST
Dilakukan 18 Januari 2021, pukul 10.00 WIB di STW Cibubur
.
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 0
Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 0
Ke – 12 angka komplit 0
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 0
Total nilai 0
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit.

Kesimpulan : terdapat gangguan fungsi visuospasial, dikarenakan paseien mempunyai

kendala tremor pada kedua tangan dan penurunan penglihatan
 Geriatric Depression Scale
No. PERTANYAAN YA TIDAK Score 9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam ✔   1
1 Apakah anda puas dengan kehidupan ✔   0 rumah daripada keluar dan mengerjakan
anda? sesuatu yang baru?
2 Apakah anda meninggalkan banyak   ✔ 0 10 Apakah anda mempunyai banyak masalah ✔   1
kegiatan / minat kesenangan anda? dengan daya ingat anda dibandingkan
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong?   ✔ 0 sengan kebanyakan orang?
4 Apakah anda sering merasa bosan?   ✔ 0 11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda ✔   0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang   ✔ sekarang ini menyenangkan?
baik setiap hari? 1 12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti ✔   1
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk   ✔ 0 perasaan anda saat ini?
akan terjadi pada anda? 13 Apakah anda merasa penuh semangat?   ✔ 1
7 Apakah anda merasa bahagia untuk ✔   0 14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda ✔   1
sebagian besar hidup anda? tidak ada harapan?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?   ✔ 0 15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik   ✔ 0
keadaannya daripada anda?

Skor total : 6 (kemungkinan besar depresi)

Total skor :
1) Skor <5 : tidak depresi
2) Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
3) Skor >10 : depresi
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)
Fungsi Nilai Keterangan 6. Berpindah tempat dari tidur 0 Tidak mampu
1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia ke duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
1 Kadang2 inkontinensia orang)
2
2 Kontinen teratur Bantuan minimal 1 orang
2. Mengontrol BAK 0 Inkontinensia 3
Mandiri
1 Kadang2 inkontinensia 7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu

2 Kontinen teratur 1 Bisa berjalan dengan kursi roda

3. Membersihkan diri (lap muka, 0
sisir rambut, sikat gigi)
4. Toileting
Butuh pertolongan orang lain
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau
1 Mandiri walker
3
0 Tergantung pertolongan orang lain Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas
tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa 1 Sebagian dibantu
  aktivitas
2 Mandiri
2 Mandiri 9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu

5. Makan 0 Tidak mampu 1 Butuh pertolongan

1 Perlu seseorang menolong memotong 2 Mandiri (naik turun)

makanan 10. Mandi 0 Tergantung orang lain
2
Mandiri 1 Mandiri
Total nilai 18  

Kesimpulan : 18 (ketegrantungan ringan)

 INSOMNIA SEVERITY INDEX

Pedoman Skoring / Interpretasi:

 
Skor :
0-7 = Tidak ada gejala klinis insomnia, dikarenakan pasien sudah terkontrol obat tidur racikan malam. Tetapi
pasien mempunyai riwayat halusinasi dan gangguan tidur. September-Januari 2019
8-14 = insomnia ringan
15-21 = insomnia sedang
22-28 = insomnia berat
 Mini Nutritional Assesement

E Gangguan neuropsikologis
Skrining   0 = depresi berat atau kepikunan berat
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan 1 = kepikunan ringan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan? 2 = tidak ada gangguan psikologis 1
0 = asupan makanan sangat berkurang F1 BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
1 = asupan makanan agak berkurang ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
2 = asupan makanan tidak berkurang 2 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg 1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
1 = tidak tahu 2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 Kg 3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
3 = tidak ada penurunan berat badan 3 F2 Lingkar betis (cm)
C Mobilitas 0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
  0 = terbatas di tempat tidur atau kursi 3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31) 0
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah Skor skrining (skor maksimal 14)  
2 = dapat bepergian ke luar rumah 1   skor 12-14: Status gizi normal
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir skor 8-11: Berisiko malnutrisi
  0 = ya 2 = tidak 2 skor 0-7: Malnutrisi 12
ANALISIS GIZI
 Total Asupan

Makan Energi Prot (g) Lemak (g) Karb. (g)

(kkal)
Makan 549,75 12.2 39,05 37,87
Pagi
Makan 499,8 20,89 12,37 63,93
Siang
Makan 532.5 16,35 17,46 65,76
Malam
TOTAL 1582,05 49,44 68,88 167,56
Status Gizi
RMR - Harris Benedict = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 68) + (1,8 x 172) – (4,7 x 86)
= 665 + 652,8 + 309,6 – 404,2
= 1223,2 kkal/24jam
= 50,96 kkal/ jam
BMR = BB x BMR/24 jam/KgBB
= 69 x 20,5 = 1414,5/24 jam = 58,97/ jam
IMT = BB(kg) /TB2 (m) = 69/1.652 = 25,36 kg/m2  Obesitas I (Asia-pasifik)
BB Ideal = TB-100-(10%XTB-100)
= 65 – 6,5
= 58,5 kg
 Total Energy Expenditure

Jenis aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)

Tidur 9 Jam 9x 1,6x 58,97 849,16
Kegiatan dasar 6 jam 6x1,4x58,97 495,34
Duduk 8 jam 8x1,4x58,97 660,46
Jalan 1 jam 1 x 1,5x 58,97 88,45
Total 2.093,41 Kkal/24
jam
87,22 kkal/jam
Aktivitas = EE per jam/ BMR per Jam
= 87,22/58,97 = 1,47  gaya hidup ringan
 Kebutuhan Nutrien
Energi : 2093,41 kkal karena obesitas I -500 = 1593,41 kkal
Protein : 1 g/KgBB = 69 g  69x 4 = 276 kkal  17,32%
Lemak : 25 % dari Energi  398,35 kkal  44,26 g
Karbohidrat: 100-17,32-25  57,68% dari total EE  919,07 kkal 
229,76 g
 EVALUASI:
  Energi (kkal) Prot. (g) Lemak (g) Karbo(g)

Asupan 1582,05 49,44 68,88 167,56

Kebutuhan 1593,41 69 44,26 229,76

Selisih -11,36 -19,56 +24,62 -62,2

Kesimpulan nutrisi harian : Secara keselruhan, varasi makanan eseharian dan

konsumsi sayur dan buah cukup baik. Namun jumlah konsumsi lemak cenderung
berlebih dari gorengan dan jumlah protein dan karbohidrat bisa ditambahkan. Karena
kondisi pasien DM bisa diganti sumber karbohidrat dengan indeks glikemik rendah.
INDEKS BERAT RINGANNYA OSTEOARTHRITIS

BY LEQUESNE

Dilakukan 18 Januari 2021, 10.00 WIB di STW Cibubur

Fungsi Nyeri Keterangan Nilai
Fungsi Jarak Maksimum Keterangan Nilai
Nyeri atau ketidaknyamanan Tidak ada 0
saat tidur di malam hari yang Dapat Ditempuh
Ada, hanya saat bergerak atau 1
pada posisi tertentu Jarak maksimum yang dapat Tidak terbatas 0
Ada, meski tanpa pergerakan 2
ditempuh dengan berjalan
>1 km, tapi terbatas 1
Lamanya kekakuan pada pagi Tidak ada 0
hari atau nyeri saat bangun s/d 1 km (±15 menit) 2
tidur <15 menit 1
500-900 m (±8-15 menit) 3
>15 menit 2

Nyeri bertambah bila berdiri Tidak ada 0

300-500 m 4
selama 30 menit
Iya 1 100-300 m 5
Nyeri saat berjalan Tidak ada 0 <100 m 6
Ada, hanya setelah berjalan 1
Alat bantu yang dibutuhkan Tidak ada 0
beberapa langkah
ketika berjalan
Ada, segera saat pertama 2 1 tongkat/penyangga 1
melangkah
2 tongkat/penyangga 2
Nyeri atau ketidaknyamanan Tidak ada 0
saat bangun dari duduk, tanpa
bantuan kedua tangan Ada 1
Fungsi Aktivitas sehari-hari Keterangan Nilai
Apakah anda dapat menaiki Dengan mudah 0 Interpretasi Nilai :
tangga dangan tegak
Dengan kesulitan 1
Extremely severe :>= 14
Tidak bisa sama sekali 2
Apakah anda dapat menuruni Dengan mudah 0 Sangat Berat : 11-13
tangga dangan tegak
Dengan kesulitan 1
Berat : 8-10
Tidak bisa sama sekali 2

Apakah anda dapat Dengan mudah 0

Sedang : 5-7
berjongkok
Dengan kesulitan 1
Ringan : 1-4
Tidak bisa sama sekali 2

Kesimpulan : Indeks Berat Ringannya

Apakah anda dapat berjalan Dengan mudah 0
pada tanah yang tidak rata
Dengan kesulitan 1 OSTEOARTHRITIS by LEQUESNE adalah
Tidak bisa sama sekali 2
Extremely Severe (18)
  18
 Kimia    
26/0 25/0 16/01 08/08 18/12/ Nilai Normal Darah
4/ 9/ / 2020
Pemeriksa /2018
Ureum 38 59   8-25
an 2016 2017 2018
Hematolo     Kreatinin 1,3 1,1   0,6-1,1
gi
SGOT 26   <25
Hemoglob 14,6 14   12 11,7-15,5 g/dl
in SGPT 26   <30
Hematokri 44 42   36 35-47% Asam Urat 6,2 5,3 6,5   2,4-5,7
t
Leukosit 8600 9000   3600-11.000/ul
GDP 189 208 123 120 100 <100
6600
2220 2430   26500 150-440 ribu/uL GDS    
0 0 0
GD2PP 329 308 188 213 180 <200
Trombosit 0 0
Hitung    
Kolestrol 213 186 173 <200
Jenis HDL 31 31,7 36,4 >50
Basofil 0 0   0 0-1%
LDL 108 105 93 <150
Eosinofil 2 0   0 2-4%
Trigliserida 248 171 195 <150
Batang 0 0   0 0-1%
Segmen 55 55   61 50-70%
Limfosit 43 45   39 25-40%
Monosit 0 0   0 2-8%
 8 November 2016

Kesan : Irama sinus dan kesan

EKG baik

III.Radiologi :
Foto rontgen thoraks pada tanggal 29 November 2013
Kesan : Cor Pulmo normal
 HASIL KUESIONER

• SPMSQ  Fungsi intelektual utuh

• Pemeriksaan Mini Mental State Examanation ( MMSE ) : 27 ( Tidak ada gangguan kognitif )
• Clock Drawing Test : tidak dapat dilakukan
• Geriatric Depression Scale ( GDS ) : 7 ( Kemungkinan depresi )
• Activities of Daily Living ( Indeks ADL Barthel ) : 18 ( Ketergantungan Ringan )
• ISI ( Insomnia Severity Index ) : 4 ( tidak ada gejala klinis insomnia )
• Mini Nutritional Assesment : ( MNA : 13 ( status gizi normal )
• Indeks Berat Ringannya OSTEOARTHRITIS by LEQUESNE adalah Extremely Severe (18)
RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki – laki berusia 86 tahun dengan
penurunan fungsi penglihatan. Terdapat riawayat katarak ODS yang
sudah ioperasi pada tahun 2010 dan penglihatan membaik pasc
operasi. Penurunan peglihatan terjadi pada OD sampai pada tdak dapat
melihat lagi sehingga pasien mengandalkan pengliahtan melalui mata
kiri yang saat ini juga terjadi penurunan dengan gambaran pengihatan
buram. Saat pemeriksaan pasien mengatakan tidak ada keluhan.
 Pasien mengeluhkan tremor pada ekstremitas atas yang muncul saat gugup dan
tidak melakukan aktivitas. Tremor sudah dirasakan sejak berada di SMA dan ibu
serta beberapa saudara pasien pasien juga mengalami keluhan serupa. Saat ini
pasien sudah tidak dapat menulis akibat tremor yang dirasakan. Pasien memiliki
riwayat jatuh sebanyak 3x sejak masuk STW. Pasien merasa sulit menjaga
keseimbangan jika berdiri lama sehingga saat ini mobilitas pasien menggunakan
kursi roda atau stroller. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi grade 1 yang terkontrol obat.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesan visus menurun pada ODS, IOL pada
ODS. Resting tremor pada ekstremitas atas. Pada pemeriksaan status mental
didapatkan kesan adanya penurunan ringan pada fungsi memori jangka pendek
dikarenakan pasien sulit mengingat nama orang yang baru ia temui. Pada
pemeriksaan status SMS dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.
 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah puasa pada tahun 2018
120 g/dl dan gula darah 2 jam post prandial 213 g/dl. Dan pemeriksaan HDL 31.7
mg/dl dan trigliserida 171 mg/dl.
Penilaian comperhensive geriatric assesment didapatkan skor Short Portable
Mental Status Questionare (SPMSQ) = salah 1 (Fungsi intelektual baik), Mini Mental
State Examination (MMSE) = 27 (tidak ada gangguan kognitif), Activity of Daily
Living (ADL) = 18 (ketergantungan ringan), Insomnia Severity Index (ISI)= 4 (Tidak
ada gejala klinis insomnia), Mini Nutritional Assesment (MNA)= 13 (Normal),
Geriatric Depression Scale (GDS) = 7 (Kemungkinan depresi), Clock Drawing Test
(CDT) = 0 (tidak dapat dilakukan karena terdapat tremor dan penurunan
penglihatan). Pasien memiliki sindom geriatric berupa instability dan impairment of
vision.
PERMASALAHAN
DIAGNOSA  
• Biologi : Tremor pada kedua
Diagnosa : Parkinsonisme e.c faktor genetik
ekstremitas atas , gangguan melihat, Utama
• Psikososial Diagnosa :-
Banding
Tidak ada masalah Diagnosa : Diabetes melitus tipe 2 terkontrol
• Lingkungan tambahan obat , Blindness OD, Glaukoma
sudut tertutup + pseudofakia ODS
Tidak ada masalah Suspek AMD dan Suspek OA genu
bilateral
 Parkinsonisme (tremor pada legan bawah dan telapak tangan kiri dan kanan et causa faktor genetik
 Hipertensi grade I terkontrol obat
 DM tipe 2 terkontrol obat
 Nyeri Lutut curiga Osteoarthritis genu bilateral
 Observasi penurunan daya ingat
• Observasi penglihatan mata kiri
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
• Pemeriksaan Lipid: LDL, HDL, Trigliserid
• Pemeriksaan Kimia darah : Asam Urat, AST, ALT, AlkP, Bilirubin,
GD2PP, GDP, HbA1c, Ureum, Kreatinin
• Pemerikasaan EKG
• Pemeriksaan Hematologi rutin dan pembekuan darah (APTT, PT, INR)
• Pemeriksaan fungsi ginjal (Ureum, kreatinin)
• Pemeriksaan mata (funduskopi dan amsler grid)
 PENATALAKSANAAN
1. Diabetes melitus tipe 2 terkontrol obat
• Terapi saat ini:
- Farmakologis : Glucovance (metformin + glibencamid) tablet 2x500mg pagi dan siang,
Glucophage XR (metformin) tablet 1x 500 mg malam hari
- Non Farmakologis : -
• Usul :
- Farmakologis :-
- Non farmakologis :-
- KIE :
• Rutin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam atau endokrinologi
• Edukasi konsumsi obat diabetes secara teratur
• Edukasi efek samping obat
• Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari diabetes
• Edukasi untuk pasien untuk mengurangi makanan manis seperti permen, kue dan biskuit
1. Blindness OD, Glaukoma sudut tertutup + pseudofakia OS (dengan penurunan fungsi penglihatan suspek AMD)
• Terapi saat ini:
- Farmakologis : Cendo Hyalub (as. Hyaluronat) 1x1 tetes ODS malam hari
Cendo Glaopen (Latanprost) 1x1 tetes OS malam hari
Optimax (Lutein,Vit E,Vita, Vitamin K)1x1 kaplet pagi hari
- Non Farmakologis : -
• Usul:
- Farmakologis :-
- Non farmakologis : -
- KIE : Rutin kontrol ke dokter spesialis mata
Teratur menggunakan obat tetes mata dan Minum suplemen
mata
1. Tremor pada extremitas atas et causa faktor genetik
• Terapi saat ini:
- Farmakologis : Leparson (Levodopa Benserazide HCl)3x1/4 tablet
setiap hari
Hexymer (Trihexypendyl)
- Non Farmakologis : -
• Usul:
- Farmakologis : -
- Non farmakologis : Konsul ke spesialis saraf
1. Hipertensi grade I terkontrol obat
• Terapi saat ini:
- Farmakologis : Amlodipin tab 1x5mg
- Non Farmakologis : -
• Usul
- Farmakologis :-
- Non farmakologis : -
- KIE : - Hindari makan makanan terlalu asin
- Istirahat cukup
- Hindari faktor stress
- Olahraga senam teratur
- Minum air putih ±2 liter perhari
1. Nyeri lutut curiga OA
• Terapi saat ini:
- Farmakologis :-
- Non Farmakologis : -
 
• Usul
- Farmakologis : Cataflam (Na Diclofenac) 3 x 50 mg
- Non farmakologis :Xray Genu bilateral
- KIE : - senam dengan intensitas ringan (seperti rajin meggerakkan kaki
dan sendi lainnya)
1. Observasi Penurunan daya ingat
• Terapi saat ini:
- Farmakologis : -
- Non Farmakologis : -
• Usul
- Farmakologis : asam folat 1x400ug pc setiap hari
- Non farmakologis : -
- KIE : - konsul ke spesialis kejiwaan
- terapi stimulasi kognitif dan orientasi realitas
- makan buah yang mengandung asam folat seperti pepaya, buah bit, jeruk dan tomat
- Pemeriksaan MRI
 RENCANA EVALUASI
- Evaluasi tekanan darah dan tanda vital lainnya setiap hari
- Evaluasi pemeriksaan darah minimal setiap 6 bulan sekali
- Monitoring terapi fisioterapi
- Monitoring pencegahan terjadinya kaki diabetik
- Monitoring perbaikan kuku kaki paska terapi
- Evaluasi tremor
- Evaluasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang timbul
 PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad bonam
Saat ini pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 dan hipertensi grade 1 yang terkontrol dengan obat.
 
• Ad functionam : Dubia ad malam
Pasien memiliki penyakit blindness OD yang membuat pasien sulit untuk beraktivitas karena hanya mengandalkan mata kiri
yang juga hanya dapat melihat sekitar 5% karena terkena penyakit galukoma sudut tertutup dan sudah dioperasi (pseudofakia
OS). Nyeri kedua lutut dan tremor pada extremitas atas yang diderita pasien juga membuat pergerakan pasien menjadi
terbatas.
 
• Ad sanationam : Dubia ad malam
Saat ini pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 dan hipertensi grade 1 yang dapat meningkat sewaktu-waktu bila
tidak minum obat dan diatur pola makan.