JOURNAL READING

Association between Cataract Surgery and Age-Related Macular

Degeneration: A Systematic Review and Meta-Analysis

Disusun Oleh :

Pembimbing :
dr. Hayati, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

PERIODE 08 AGUSTUS – 10 SEPTEMBER 2022
RS BHAYANGKARA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama :
NIM :
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Kristen Krida Wacana
Bidang Pendidikan : Program Pendidikan Profesi Dokter
Periode Kepaniteraan Klinik :
Judul : Journal Reading
Diajukan :
Pembimbing :

Telah diperiksa dan disahkan:

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Mata Pembimbing

AKBP dr. Faozan, Sp. M dr. Hayati, Sp. M

Nama :
NIM :
Periode :
FORMAT RESUME JURNAL
Association between Cataract Surgery and Age-Related Macular
Judul Jurnal
Degeneration: A Systematic Review and Meta-Analysis
Sebuah tinjauan Pustaka dan meta-analisis yang betujuan untuk
Tujuan mengevaluasi hubungan antara pembedahan pada katarak dengan
perkembangn dan progresi AMD (Age-related Macular Degeneration)
Pencarian literatur sistematis dilakukan pada Agustus 2020
menggunakan mesin pencari EMBASE dan PubMed berisikan studi
kohort, case-control atau uji randomisasi terkontrol yang mana mencari
Metode hubungan antara pembedahan katarak dan AMD. Odds Ratio (OR)
diukur melalui hubungan dengan model efek acak. Analisis
distratifikasikan lebih lanjut dengan faktor yang dapat berdampak pada
hasil.
15 studi yang terinklusi pada studi ini. Hasil analisis keseluruhan
menunjukan adanya hubungan yang signifikan antara pembedahan
katarak dengan insidensi AMD lanjutan (late) (OR, 1.80; 95% CI, 1.26-
2.56; p = 0.001), atrofi geografik (OR, 3.20 ; 95% CI, 1.90-5.39; p≤
0.001). Tidak ada hubungan yang signifikan antara pembedahan katarak
Hasil dengan insidensi AMD dini. Analisis subgroup menunjukan OR
insidensi AMD dini dan lambat secara signifikan lebih tinggi pada
pembedahan katarak yang dilakukan lebih dari 5 tahun dibandingkan
dengan kurang dari 5 tahun. Juga ditemukan risiko progresi AMD
meningkat setelah pembedahan katarak yang dilakukan lebih dari 5
tahun (OR, 1.97;95% CI, 1.29-3.01; p = 0,002)
Pembedahan katarak dapat berhubungan dengan meningkatnya risiko
AMD tipe lanjutan dan progresi AMD. Meningkatkan kunjungan pasca
pembedahan katarak untuk menilai progresi AMD dan risiko kejadian
Kesimpulan
AMD. Saran untuk penelitian selanjutnya adalah dilakukan penelitian
randomisasi teracak multisenter untuk mengkonfirmasi temuan pada
studi ini.

Penulis : Lihong Yang, Hongxun Li, Xinheng Zhao, dan Ye Pan

Sumber : Hindawi, Journal of Ophtalmology
PENDAHULUAN
Katarak dan AMD merupakan dua penyebab gangguan visual dan kebutaan pada lansia.
Katarak merupakan opasitas yang terjadi pada lensa (usia lanjut merupakan penyebab
terbanyak). AMD (Age-related Macular Degeneration) adalah degenerasi pada macula yang
mengalami kemunduran sehingga terjadi ketajaman penglihatan dan kemungkinan akan
menyebabkan fungsi penglihatan sentral.

Pembedahan katarak merupakan tindakan operasi yang paling sering dilakukan pada
departemen ilmu penyakit mata dan hasil dalam perbaikan penglihatan sudah tidak diragukan.
Namun, AMD juga menjadi komorbiditas retinal tersering pada pasien yang akan menjalani
operasi katarak. Maka dari itu penting untuk mengetahui resiko progresi AMD, atau
timbulnya AMD pasca pembedahan atau AMD tersebut siudah berkembang sebelum
pembedahan (permasalahan dalam informed consent).

EPIDEMIOLOGI

Kondisi Katarak dan AMD berkaitan erat dengan usia, dan tiap-tiap kondisi memiliki faktor
risikonya masing-masing. Dengan populasi lansia yang meningkat dan ekspetasi hidup yang
lebih Panjang, WHO memperkirakan orang dengan kebutaan akibat katarak akan meningkat
hingga 40 juta pada tahun 2025.

ANATOMI LENSA DAN FISIOLOGI LENSA

Gambar 1. Anatomi Lensa

 Lensa berkontribusi dalam memfokuskan gambar ke retina. Terletak tepat posterior
dari iris dan disokong oleh serat zonular yang berasal dari badan siliar dan berinsersio pada
regio ekuatorial di kapsul lensa. Kapsul lensa adalah membran basalis yang mengelilingi
substansi lensa. Sel epithelial dekat ekuator lensa membelah secara terus menerus seumur
hidup dan terus berdiferensiasi menjadi serat lensa baru, sehingga serat lensa lama
tekompresi menjadi nucleus ditengah; serat yang lebih muda mengelilingi nuklues disebut
sebagai korteks. Karena lensa avaskuler dan tidak memiliki inervasi, lensa mendapatkan
nutrient dari akueus humor. Metabolisme lensa utamanya anaerob dikarenakan kadar oksigen
yang rendah pada akues.

ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA

Retina manusia merupakan jaringan okular terkompleks dengan struktur yang sangat
terorganisir. Retina menerima gambaran visual, yang dihasilkan oleh sistem optikal pada
mata, dan mengkonversi energi cahaya menjadi sinyal elektrikal, yang mana melalui proses
inisial yang kemudian ditansimisi sepanjang saraf optikus ke korteks visual, dimana atribut
structural (bentuk, warna dan kontras) dan spatial (posisi, kedalaman, dan gerakan) diproses.

Gambar 2. Struktur Retina

Total luas Retina adalah 1100 mm2. Makula lutea merupakan bagian sentral retina
posterior yang berwarna kekuningan dikarenakan pigmen luteal (xanthofil) berdiameter 5,5
mm yang memiliki ketajaman penglihatan terbaik atau resolusi spasial tertinggi, disebut juga
sebagai penglihatan sentral. Fovea berada pada pusat macula yang berdiameter 1,5 mm, fovea
merupakan daerah paling tipis dan retina bersifat avaskuler pada bagian ini dan hanya terdiri
dari sel kerucut.

Gambar 3. Makula Normal

Stadium Katarak

 Katarak Matur adalah katarak yang seluruh substansi lensa opak, hasil shadow test
negative.
 Katarak Immatur adalah katarak yang memiliki beberapa bagian lensa yang masih
transparan, hasil shadow test positif. Jika lensa menjadi bengkak akibat ambilan air
yang berlebih disebut sebagai Intumesen.
 Katarak Hipermatur adalah katarak dimana protein kortikalnya mencair, cairan ini
dapat keluar dari kapsul yang intak, sehinggga kapsul lensa mengkerut. Katarak
hipermatur yang nucleus lensanya mengambang bebas di kantong kapsular lensa
disebut sebagai Katarak morgagnian.

Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik Mata Depan Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut Bilik Mata Normal Sempit Normal Terbuka
Shadow Test - + - +
+ < << <<<
Visus Masih 6/6 – 6/60 – 1/60 1/300 1/300 – 1/~
6/20
 Penyulit - Glaukoma - Uveitis,
Glaukoma
Tabel 1. Stadium Katarak

ETIOLOGI/FAKTOR KATARAK SENILIS

Etiologi daripada katarak senilis belum diketahui secara pasti, katarak senilis bersifat
multifactorial, yaitu:

1. Faktor Biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik.

2. Faktor Fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat sehingga mempunyai
efek buruk terhadap serabut-serabut lensa.
3. Faktor imunologik
4. Gangguan yang bersifat local pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan
permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari.
5. Gangguan metabolisme umum

Klasifikasi Katarak Senilis Berdasarkan Lokasi

1. Katarak Nuklear, yaitu katarak yang kekeruhan terutama pada nucleus dibagian
sentral lensa. Terjadi akibat sclerosis nuclear; nucleus cenderung menjadi gelap dan
keras (sclerosis), berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. Bisanya mulai
timbul sekitar usia 60-70 tahun dan progresivitasnya lambat. Pengerasan yang
progresif dari nucleus lensa sehingga terjadi peningkatan indeks refraksi lensa dan
terjadi perpindahan miopik (myopic shift) dikenal sebagai myopia lentikularis.
Akibat myopic shift, individu dengan presbyopia dapat membaca tanpa kacamata
(disebut penglihatan kedua/second sight). Katarak nuclear dapat menyebabkan
gangguan yang lebih besar pada penglihatan jauh daripada penglihatan dekat. Katarak
jenis ini dapat terjadi pada pasien diabetes melitus dan myopia tinggi. Dapat pula
timbul diplopia monookular (akibat perubahan mendadak indeks refraksi antara
korteks dan nuclear) dam gangguan diskriminasi warna (terutama biru dan ungu,
akibat kuningnya lensa).
2. Katarak Kortikal, yaitu katarak yang kekeruhan terjadi pada korteks lensa (bisa
didaerah anterior, posterior dan ekuatorial korteks). Muncul pada usia 40-60 tahun
dan progresivitasnya lambat. Terdapat wedge-shape opacities/cortical spokes atau
gambaran seperti ruji. Efeknya terhadap fungsi penglihatan bervariasi, tergantung dari
jarak kekeruhan terhadap aksial penglihatan. Katarak kortikal umumnya tidak
 memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut ketika jari-jari korteks
membahayakan axis penglihatan (penglihatan dirasakan lebih baik pada cahaya terak
ketika pupil miosis). Gejala katarak kortikal adalah fotofobia dari sumber cahaya
fokal yang terus menerus dan diplopia monookular. Kekeruhan dimulai dari celah dan
vakuola antara serabut lensa oleh karena hidrasi oleh korteks. Disebabkan oleh
berkurangnya protein total, asam amino dan kalium yang dihubungkan dengan
peningkatan konsentrasi natrium dan hidrasi lensa, diikuti oleh koagulasi protein.
3. Katarak subcapsular posterior (katarak cupuliformis) yaitu terdapat pada korteks
di dekat kapsul posterior bagian sentral dan biasanya di aksial. Biasanya mulai timbul
sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya cepat. Sejak awal, menimbulkan
gangguan penglihatan karena adanya keterlibatan sumbu penglihatan. Gejala yang
timbul adalah fotofobia dan penurunan visus dibawah kondisi cahaya terang,
akomodasi, atau miotikum. Penglihatan dirasakan lebih baik ketika pupil midriasis
pada malam hari dengan cahaya yang suram (day blindness). Ketajaman penglihatan
dekat menjadi lebih berkurang daripada penglihatan jauh. Kadang mengalami diplopia
monocular. Sering terlihat pada pasien yang lebih muda dibandingkan dengan pasien
katarak nuclear/kortikal. Sering ditemukan pada pasien DM, myopia tinggi dan
retinitis pigmentosa, akibat trauma, penggunaan kortikosteroid sistemik atau topikal,
inflamasi, dan paparan radiasi ion.

Gambar 4. Klasifikasi Katarak Senilis

BEDAH KATARAK
Lensa diangkat dari mata (ekstrasi lensa) dengan prosedur intracapsular atau ekstrakapsular:

 Ekstrasi Katarak Intrakapsular (EKIK)

Yaitu mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya, tidak boleh dilakukan pada
pasien berusia <40 tahun, yang masih mempunyai ligament hialoidea kapsular.
 Ekstrasi Katarak Ekstrakapsular (EKEK)
Dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior
sehingga massa lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Dilakukan pada pasien
muda, dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasty, implantasi lensa
intraokuler posterior, perencanaan implastasi sekunder lensa intraokuler,
kemungkinan akan dilakukan bedah glaucoma, mata dengan predisposisi terjadinya
prolaps badan kaca, sebelumnya pasien mengalami ablasio retina, mata dengan
macular edema, pasca bedah ablasi.
 Fakofragmentasi dan Fakoemulsifikasi
Teknis ekstrakapsular menggunakan getaran ultrasonic untuk mengangkat nuklues
dan korteks melalui insisi limbus yang kecil.

Jenis Katarak Lainnya

1. Katarak Kongenital, yaitu katarak yang mucul pada saat lahir, atau sesat setelahnya.
 Gambar 5. Kataarak Kongenital
2. Katarak Traumatik, yaitu katarak yang terjadi akibat cedera benda asing pada lensa,
atau trauma tumpul pada bola mata. Lensa akan menjadi putih segera setelah terjadi
cedera, dikarenakan interupsi pada lensa mengakibatkan kapsul lensa bocor dan
cairan masuk kedalam struktur lensa.

Gambar 6. Katarak Traumatik

3. Katarak yang berhubungan dengan penyakit Sistemik, katarak bilateral yang
terjadi karena penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, hipokalsemia, distrofi
miotonik, dermatitis atopic, galaktosemia, dan sindroma Down, Lowe (okular-
serebro-renal) dan Werner.
 Gambar 7. Katarak Titik punktata, yang biasa terlihat pada komplikasi DM
4. Katarak yang terinduksi obat, pemberian kortikosteroid jangka Panjang secara
sistemik, dapat menyebabkan opasitas lensa terjadi. Obat lain yang berhubungan
dengan katarak yaitu fenotiazin dan amiodaron.

Klasifikasi AMD

1. Tidak ada perubahan: tidak ada drusen dan abnormalitas pigmen yang terlihat.
2. Perubahan penuaan normal: hanya drusen kecil (<63 µm diameter) (druplet) dan tidak
ada abnormalitas pigmen.
3. AMD Dini: drusen sedang ( > 63 – 125 µm diameter) dan tidak ada abnormalitas
pigmen.
4. AMD Intermediet: Drusen besar (>125 µm diameter) dan/atau abnormalitas pigmen
apapun.
5. AMD lanjutan: AMD neovascular dan/atau atrofi geografik.

METODE JURNAL PENELITIAN

1. Strategi pencarian
Menggunakan panduan meta-analisis MOOSE/ Meta-analysis of Observational
Studies. Studi yang diambil adalah studi RCT, Kohort, dan case-control.
Menggunakan mesin oencari Embase dan Pubmed, dengan kata kunci ekstraksi
katarak (fako*), degenerasi makular, neovaskularisasi koroidal dan atrofi geografik.
2. Kriteria eligibilitas
Kriteria Inklusi:
  Studi mengevaluasi efek dari pembedahan katarak pada perkembangan dan
progresi AMD
 Studi berupa studi kohort, case-control dan RCT
 Studi dengan kesimpulan yang terdapat Odds Ratio, Hazards Ratio dengan interval
kepercayaan 95%.

Kriteria Ekslusi:

 Studi potong-lintang, dikarenakan tidak dapat menilai secara baik hubungan antara
pembedahan katarak dengan AMD.

HASIL PENELITIAN JURNAL

Terdapat 863 studi yang didapatkan. Setelah memeriksa jurnal duplikat dan
mengeliminasi referensi yang tidak sesuai. Didapatkan 29 artikel jurnal yang relevan dan
pada analisis akhir terdiri dari 12 studi kohort, 2 RCT dan 1 studi case-control.

HUBUNGAN PEMBEDAHAN KATARAK DENGAN KEJADIAN AMD

Tidak terdapat hubungan antara pembedahan katarak dan insidensi AMD dini.
Progresi dari AMD dan pembedahan katarak tidak signifikan pada 6-12 bulan follow-up.
Sehingga, semakin lama waktu pasca bedah katarak semakin tinggi juga insidensi AMD dan
progresi AMD. Terdapat hubungan yang kuat juga antara pembedahan katarak dengan atrofi
geografik dibandikan AMD neovascular.
Alasan yang menyebabkan pembedahan katarak berhubungan dengan AMD, yaitu:
Toksisitas Cahaya, cahaya terutama cahaya yang memilki Panjang gelombang yang pendek
dapat menyebabkan pembebasan dari reactive oxygen species, yang mana sangat toksik dan
dapat menyebabkan pembentukan lipid toksik dan produk peroksidasi protein. Pada saat lensa
di bedah, retina akan terpajan dengan cahaya bergelombang pendek seperti sinar UV secara
langsung, yang akan merusak retina dan meningkatkan risiko AMD. Efekn fototoksik ini juga
dapat menyebabkan inflamasi kronik oleh sel dendritic yang termediasi oleh respons
autoimun local. Walaupun beberapa pasien pasca bedah katarak dipakaikan alat penyokong
penghalau sinar UV atau dengan IOL penahan sinar UV tidak dapat mencegah timbulnya
AMD. Alasan kedua yaitu inflamasi yang disebabkan secara langsung selama pembedahan
katarak, baik pembedahan intra/ekstrakapsular.

Namun terdapat studi yang menunjukan bahwa pembedahan katarak berguna bagi
pasien AMD baik dalam memperbaiki visus penglihatan dan perbaikan kualitas hidup.
Mayoritas pasien dengan AMD lanjut (75,6%) masih melaporkan kepuasan atas visus
penglihatan yang membaik pasca bedah katarak, walaupun penurunan ketajaman penglihatan
masih menurun lebih cepat pada pasien dengan AMD.