EFUSI PLEURA ENCAPSULATED

REFERAT

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Interna Fakultas Kedokteran Universitas ……..
Rumah Sakit Umum………

Oleh :

…………………, S.Ked
00000000

Preseptor :
………………………

LOGO KAMPUS/UNNIV

BAGIAN/SMF INTERNA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ………….
RUMAH SAKIT UMUM …………
……………….
2023
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur yang tak terhingga penulis haturkan kepada Tuhan
yang maha Pengasih lagi Maha Penyayang karena atas segala rahmat dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Efusi Pleura
Encapsulated “.Penyusunan referat ini sebagai salah satu tugas dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Interna di Rumah Sakit Umum…..
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. ……….. selaku preseptor
selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Interna atas
waktu dan tenaga yang telah diluangkan untuk memberikan bimbingan, saran,
arahan, masukan, semangat, dan motivasi bagi penulis sehingga referat ini dapat
terselesaikan.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan saran yang membangun untuk perbaikan di
masa yang akan datang. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

……., Januari 2023

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN.............................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................2
2.1 Pleura........................................................................................................2
2.1.1 Anatomi dan fisiologi pleura..................................................................2
2.1.2 Arah aliran cairan pleura.......................................................................3
2.2 Efusi Pleura...............................................................................................4
2.2.1 Definisi...............................................................................................4
2.1.2 Patofisiologi.......................................................................................4
2.2.3 Etiologi...............................................................................................6
2.2.4 Jenis cairan pada efusi pleura...........................................................7
2.2.5 Manifestasi klinis...............................................................................8
2.2.6 Pemeriksaan efusi pleura................................................................12
2.2.7 Diagnosa banding............................................................................13
2.2.8 Diagnosa..........................................................................................13
2.2.9 Penatalaksanaan.............................................................................14
2.2.10 Prognosis..........................................................................................15
2.2.11 Komplikasi.......................................................................................16
2.2.12 Pencegahan......................................................................................16
2.3 Radiologi Pada Efusi Pleura Encapsulated.............................................16
2.3.1 Foto toraks.......................................................................................16
2.3.2 USG toraks.......................................................................................19
2.3.3 CT Scan toraks..................................................................................21
BAB 3 KESIMPULAN...............................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................23

ii
iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di antara pleura parietal dan visceral
yang disebut rongga pleura.(1) Efusi pleura didiagnosis pada lebih dari 1,5 juta
orang di Amerika Serikat setiap tahunnya. Insiden penyakit pleura meningkat dan
diperkirakan 3000 per juta pasien di Inggris Raya (UK).(2) Efusi pleura
disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang mendasari. Penyebab paling umum
dari efusi pleura adalah gagal jantung kongestif diikuti oleh infeksi pleura dan
keganasan. Adanya efusi pleura adalah terkait dengan kematian yang tinggi,
terlepas dari penyebabnya, dan morbiditas yang signifikan, termasuk dispnea dan
penurunan kualitas hidup.(3)
Salah satu klasifikasi efusi pleura adalah efusi pleura lokulasi atau
Encapsulated. Efusi Pleura Encapsulated (EPE) dikonfirmasi sebagai tanda
ekstrapleural yang terbentuk pada roentgenogram dada, dan tanda ini tidak
berubah antara berdiri dan posisi dekubitus lateral, di mana roentgenograms
diambil. Situasi ini mungkin disebabkan oleh adhesi berserat antara pleura parietal
dan visceral.(4)
Jika diduga efusi pleura, rontgen dada harus dilakukan. Tampilan postero-
anterior mengungkapkan efusi volume 200 mL atau lebih besar, tampilan lateral
efusi volume 50 mL atau lebih besar. Tampilan dekubitus lateral dapat digunakan
untuk mengkonfirmasi aliran bebas efusi di sekitar paru-paru. Ultrasonografi dada
sangat berguna dan lebih baik daripada computerized tomography (CT) dalam
mengungkapkan septa pleura.(5)

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pleura
2.1.1 Anatomi dan fisiologi pleura
Pleura adalah suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam
dinding toraks di kanan dan kiri, melapisi permukaan superior diafragma kanan
dan kiri, melapisi mediastinum kanan dan kiri (semuanya disebut pleura
parietalis), kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi
(membungkus) paru (disebut desabagi pleura viseralis). Pleura viseralis ini
berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi setiap lobus paru.Berbeda dengan
pleura parietalis yang sangat sensitif, pleura viseralis tidak dapat merasakan rasa
sakit. Rasa sakit yang berasal dari pleura akan terasa sampai ke dinding dada tepat
di tempat lesi pleura. Di antara pleura parietalis dan pleura viseralis terdapat ruang
yang disebut “rongga” pleura. Pada rongga pleura terdapat cairan pleura seperti
lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit (0,01 mL/kg/hari atau 15 mL/hari)
yang berfungsi untuk memisahkan pleura viseralis dengan pleura parietalis dan
sebagai pelumas sehingga memudahkan paru untuk mengembang dan mengempis
selama proses pernapasan (6).

Gambar 1. Pleura parietalis dan viseralis

2
2.1.2 Arah aliran cairan pleura
Cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada (pleura
parietalis) dan mengalir meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis
untuk masuk ke dalam aliran limfe.Tekanan hidrostatik di kapiler sistemik
(dinding dada) besarnya 30 cm H 2 O .Tekanan negatif di rongga pleura adalh -5 cm
H 2 O . Berarti perbedaan tekanan antara kapiler sistemik dan rongga pleura adalah
35 cm H 2 O , (30 cm H 2 O dikurangi -5 cm H 2 O = 35 cm H 2 O ) (6).
Tekanan osmotik koloid di kapiler sistemik (dinding dada) besarnya 34 cm
H 2 O .Tekanan osmotik koloid di rongga pleura adalah 8 cm H 2 O .Perbedaan
tekanan osmotik koloid antara kapiler sistemik dengan tekanan osmotik koloid di
rongga pleura adalah 26 cm H 2 O .Cairan cenderung mengalir dari daerah
bertekanan osmotik rendah ke arah daerah bertekanan ostmotik tinggi.
Berdasarkan perbedaan tekanan osmotik, seharusnya cairan di dalam rongga
pleura cenderung mengalir dari rongga pleura ke dinding dada, akan tetapi, karena
tekanan hidrostatik dari dinding dada ke arah rongga pleura lebih besar, yaitu 35
cm H 2 O , cairan dari dinding dada akan masuk ke dalam rongga pleura (35 cm
H 2 O – 26 cm H 2 O = 9 cm H 2 O ) (6).

Gambar 2. Arah aliran cairan pleura

2.2 Efusi Pleura
2.2.1 Definisi
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan yang berlebihan di rongga
pleura yang disebabkan karena meningkatnya produksi atau berkurangnya
absorpsi cairan. Efusi pleura merupakan manifestasi dari banyak penyakit, mulai
dari penyakit paru sampai inflamasi sistemik atau keganasan.Di negara
berkembang, Tuberkulosis (TB) merupakan penyebab utama efusi pleura. Hal ini
sesuai dengan hasil penelitian Khan et al di Qatar dan Yovi di Pekanbaru yang
menyatakan penyebab efusi pleura terbanyak adalah TB paru yaitu sebesar 32,5%
dan 46,3%.(7)
2.1.2 Patofisiologi
Cairan yang terakumulasi didalam kavum pleura umumnya timbul apabila
cairan yang diproduksi lebih banyak dibandingkan yang diresorbsi. Hal ini bisa
disebabkan karena adanya peningkatan tekanan mikrovaskuler paru (contohnya
pada kasus gagal jantung), berkurangnya tekanan onkotik (pada kasus
hipoproteinemia), peningkatan permeabilitas mikrovaskuler, berkurangnya
drainage limfatik (pada kasus limfangitis), atau adanya defek pada diafragma
sehingga cairan peritoneal dapat masuk kedalam kavum pleura.Cairan yang
terakumulasi didalam kavum pleura bisa berupa transudat, eksudat, pus, darah
ataupun chyle. Secara radiologi efusi pleura umumnya akan memberikan
gambaran radiologi yang hampir sama sehingga sulit untuk dibedakan.(7)
Cairan pleura sebenarnya adalah cairan interseluler pleura parietal. Oleh
karena pleura parietal disuplai oleh sirkulasi sistemik sedangkan tekanan didalam
rongga pleura lebihrendah dibanding atmosfir, gradien tekanan bergerak dari
interselular pleura ke arah rongga pleura.(7)Ada 6 mekanisme yang bertanggung
jawab atas terjadinya penumpukan cairan dalam rongga pleura, yaitu:
1. Peningkatan tekanan hidrostatik sirkulasi mikrovaskular. Keadaan ini
dijumpai pada gagal jantung kongestif.
2. Turunnya tekanan onkotik sirkulasi mikrovaskular. Keadaan ini terjadi
akibat hipoalbuminemia seperti pada sindroma nefrotik.
 3. Turunnya tekanan intra pleura, yang dapat disebabkan oleh atelektasis
atau reseksi paru.
4. Meningkatnya permeabilitas kapiler pleura. Keadaan ini diakibatkan oleh
peradangan pleura, misalnya pada efusi pleura akibat tuberculosis atau
penyakit keganasan.
5. Terhambatnya aliran getah bening akibat tumor atau fibrosis paru
6. Masuknya cairan dari rongga peritoneum akibat asites.

Gambar 2.1 Mekanisme efusi pleura(7)

2.2.3 Etiologi
Secara umum efusi pleura berdasarkan jenis cairannya atau berdasarkan
komposisi cairan dapat dibagi menjadi transudat atau eksudat. Penyebab antara
transudat dan eksudat ini biasanya dibuat pada saat torakosintesis.Penyebab efusi
pleura lainnya yang lebih spesifik adalah chylotoraks dan hemotoraks.(8)
Efusi pleura yang eksudat disebabkan karena adanya peningkatan
permeabilitas kapiler pleura. Efusi pleura jenis ini memiliki komposisi protein
yang tinggi (> 3 g/dl),berwarna agak suram dan kadang-kadang dapat disertai
darah atau bahkan pus. Penyebab efusi pleura yang eksudat ini bermacam-macam
diantaranya adalah pneumonia, empyiema, tuberkulosis, malignansi, emboli paru,
penyakit kolagen vaskuler, penyakit pada abdomen (pankreatitis, abses, pasca
tindakan bedah), sindrom Meig’s, uremia, endometriosis dan reaksi obat.
Penyebab tersering yaitu keganasan, pneumonia dan tuberkulosis.(8)
Cairan transudat pada kavum pleura merupakan suatu cairan dengan
komposisi protein< 3 g/dl,berwarna jernih atau agak kekuningan.Efusi pleura ini
disebabkan karena adanya gangguan keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan
osmotik.Akumulasi cairan ini dapat terjadi pada keadaan gagal jantung kongestif,
pericarditis, sirosis pada wanita hamil, hipoalbuminemia, overhidrasi, gagal
ginjal, sindroma nefrotik dan dialisis peritoneal. Penyebab tersering efusi pleura
yang transudat ini adalah gagal jantung kongestif, sirosis dan hipoalbuminemia,
overhidrasi, gagal ginjal, sindroma nefrotik dan dialysis peritoneal. Penyebab
tersering efusi pleura yang transudat ini adalah gagal jantung kongestif sirosis dan
hipoalbuminemia.1(8)

2.2.4 Jenis cairan pada efusi pleura

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat,
berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan kimia cairan pleura.Transudat
hasil dari ketidakseimbangan dalam tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik,
misalnya jumlah cairan yang dihasilkan melebihi jumlah cairan yang dapat
diabsorbsi. Sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau
penurunan drainase limfatik, perubahan permeabilitas membran pleura, serta
peningkatan permeabilitas dinding kapiler atau kerusakan pembuluh darah. Untuk
membedakan transudat dan eksudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria Light,
yaitu (9):
a. Ratio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar protein serum < 0.5;
b. Ratio kadar LDH cairan efusi pleura/ kadar LDH serum < 0.6;
c. Kadar LDH cairan efusi pleura < 2/3 batas atas nilai normal kadar LDH
serum.
Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura termasuk jenis eksudat.Akan
tetapi, perlu dilakukan perbedaan kandungan albumin pada serum dengan
kandungan albumin pada cairan pleura. Jika perbedaannya melebihi 1,2 gram per
100 mL, cairan pleura termasuk transudat. Secara kasar efusi pleura dapat
dikatakan transudat jika kadar proteinnya <3 gram/100 mL dan berat jenisnya <
1,016, sedangkan efusi pleura dikatakan eksudat jika kadar proteinnya > 3
gram/100 mL dan berat jenisnya > 1,016 (6).
Berikut ini adalah penyakit–penyakit yang mendasari terjadinya efusi pleura
berdasarkan jenis cairan efusi pleura (10):
Tabel 1. Penyakit yang mendasari terjadinya efusi pleura berdasarkan jenis cairan
efusi pleura
Transudat Eksudat
1. Gagal jantung kiri 1. Efusi Parapneumonia
2. Sirosis hati 2. Neoplasma
3. Hipoalbumin 3. Emboli paru
4. Peritonial Dialisis 4. Arthritis Reumatik
5. Sindrom nefrotik 5. Efusi jinak yang disebabkan
6. Emboli paru oleh asbestos
7. Hipotiroid 6. Pankreatitis
8. Stenosis mitral 7. Sindrom infark miokard
9. Perikarditis 8. Penyakit autoimun
10. Sindrom meig 9. Post operasi bypass arteri
11. Urinothoraks koronaria
12. Obstruksi vena kava superior 10. Abses hepatic
11. Uremia
12. Chylothoraks
13. Infeksi lainnya
14. Pengaruh obat
15. Radioterapi
16. Ruptur esophageal

2.2.5 Manifestasi klinis

Adanya cairan pleural dalam jumlah sedikit-banyak akan menghasilkan

gejala dan perubahan karakteristikpada pemeriksaan fisik. Ada tiga gejala yang
paling umum dijumpai pada effusi pleura yaitu nyeri dada, batuk, dan sesak napas
(9).

a. Gejala klinis

Gejala-gejala pasien dengan efusi pleura terutama ditentukan oleh proses

yang mendasari menyebabkanefusi. Banyak pasien tidak memiliki gejala yang
mengarah pada efusi. Ketika gejala berhubungan denganefusi, mereka timbul baik
dari peradanganpleura, dari kompromi mekanisme paru, dari gangguan pertukaran
gas, ataupenurunan curah jantung. Sebuah efusi pleura yang berhubungan dengan
nyeri dada pleuritik menunjukkanradang pleura, khususnya pleura parietal karena
pleura visceral tidak memiliki saraf nyeri. Beberapa pasien dengan efusi pleura
mengalami nyeri dada yang tumpul dan nyeri dada pleuritik. Gejala ini sangat
sugestif bahwapasien memiliki keganasan pleura. Ketika didapatkan nyeri
pleuritik, hal ini menunjukkan bahwa pleura parietal terlibat dan mengarah ke
efusi pleura eksudatif (9).

Umumnya, rasa sakit yang terkait dengan penyakit pleuraterlokalisasi

dengan baik dan bertepatan dengan area yang terkena dampakpleura karena pleura
parietal dipersarafisebagian besar oleh saraf interkostal. Namun, nyeri pleuritik
mengarah ke perut karena saraf interkostal juga didistribusikan ke
perut.Pengecualian penting untuk lokalisasi rasa sakitterjadi ketika bagian tengah
diafragmapleura terlibat. Pasokan saraf ke bagian inidari pleura parietal adalah
saraf frenikus; karena itu,peradangan pada bagian tengah diafragmamengacu pada
ujung bahu ipsilateral. Nyeri pleu ritik dirasakan bersamaan di dada bagian bawah
danbahu ipsilateral adalah patognomonik keterlibatan diafragma(9).

Gejala kedua dari efusi pleura adalah batuk kering atau batuk
nonproduktif. Mekanisme yang menghasilkan batuknya tidak jelas, meskipun
mungkin berhubungan denganradang pleura. Kompresi paru-paruoleh cairan dapat
membawa dinding bronkial yang berlawanan ke dalamkontak, merangsang refleks
batuk(9).
 Gejala ketiga dari efusi pleura adalah sesak nafas.Karena efusi pleura
adalah penumpukan cairan yang berlebih didalam rongga pleura yaitu didalam
rongga pleura viseralis dan parietalis, menyebabkan tekanan pleura meningkat
maka, masalah itu akan menyebabkan penurunan ekspansi paru sehingga klien
akan berusaha untuk bernapas dengan cepat (takipnea) supaya oksigen yang
diperoleh menjadi maksimal. Derajat sesak nafas pada umumnya tidak
menentukan tingkat keluasan dari efusi pleura.Efusi pleura menempati ruang
dalamrongga dada sehingga mengurangi semua subdivisi volume paru-paru.
Jumlah cairan efusi pleura berdampak terhadap penekanan paru-paru danmemiliki
efek pada fungsi paru meskipun sedikit (11). Dilakukan uji spirometri sebelum
dan 24 jam setelah torakosintesis pada 26 pasien dengan rata-rata 1.740 mL cairan
pleura.Didapatkan peningkatan kapasitas vital 410 ± 390 mL. Penelitian ini
menunjukkan bahwa efusi pleura dengan tekanan pleura yang lebih tinggi dan
penarikan dari 800 mL cairan pleura kemudian pasien dengan tekanan pleura lebih
rendah dengan penarikan 800 mL cairan pleura, memiliki perbaikan yang lebih
besar dalam kapasitas vital paksa (FVC) setelah thoracentesis (9).

b. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi, dilakukan penilaian terhadap dinding dada dan ruang antar
iga.Jika tekanan pleura meningkat pada sisi efusi,bahwa hemitoraks akan lebih
besar, dan cekung, ruang interkostal akan tumpul atau bahkancembung.
Sebaliknya, jika tekanan pleura di sampingefusi berkurang, seperti dengan
obstruksibronkus atau paru-paru yang terperangkap, ipsilateralhemitoraks akan
lebih kecil, dan cekung normalruang interkostal akan dilebih-lebihkan. Ketika
inspirasi, ruang interkostal akan retraksi. Pembesaran hemitoraks dengan
tonjolanruang interkostal merupakan indikasi thorakosintesis terapeutik agar
meringankan peningkatan tekanan pleura. Tannda-tanda penurunan tekanan pleura
adalah kontraindikasi relatif terhadap terapi torakosintesis karena penurunan
tekanan pleura dapat menyebabkanuntuk reekspansi edema paru(9).
 Palpasi dada pada pasien dengan efusi pleura berguna dalam
menggambarkan luasnya efusi.Cairan pleura memisahkan paru-paru dari dinding
dada, fremitus taktil tidak ada atau melemah karena cairan menyerap getaranyang
berasal dari paru-paru. Fremitus taktil ebih dapat diandalkan daripada perkusi
untuk mengidentifikasi batas atas cairan pleura dan lokalisasiuntuk thoracentesis.
Dengan pinggiran tipiscair, nada perkusi mungkin masih bergema, tapifremitus
taktil berkurang. Palpasi juga dapat mengungkapkan bahwa titik jantung impuls
maksimum adalahbergeser ke satu sisi atau yang lain. Dengan efusi pleura kiri
yang luas, titik jantung impuls maksimum mungkintidak dapat diraba. Pada pasien
dengan efusi pleura, posisi trakea harus selalu dipastikankarena menunjukkan
hubungan antaratekanan pleura di dua hemitoraks (9).

Perkusi pada efusi pleura redup atau pekak. Kekakuan maksimum di dasar
paru-parudimana ketebalan cairan paling besar. Sebagaimana yang telah
disebutkan, perkusi mungkintidak khas jika hanya ada cairan sedikit. Perkusi
ringan lebih baik daripada perkusi berat untuk mengidentifikasi sejumlah kecil
cairan pleura. Jika tumpul pada perkusi bergeser sesuai dengan posisi pasien
berubah, hampir dapat dipastikan bahwa rongga pleura terdapat cairan bebas (12).

Pada auskultasi akan ditemukan suara paru melemah pada lapangan paru
yang sedang kolaps oleh karena efusi pleura. Bunyi “Pleural rubs” dapat
terdengar akibat gesekan pleura ketika bernafas.Hal ini sering dikaitkan dengan
munculnya nyeri dada ketika diakhir menarik nafas dan nyeri mereda ketika
menahan nafas. Pleural rubs ditandai dengan suara kasar, berderit, dan kasar yang
paling sering terdengar selamabagian akhir dari inspirasi dan bagian awal dari
ekspirasi (9).

2.2.6 Pemeriksaan efusi pleura

1. Pemeriksaan Foto Toraks
Pemeriksaan foto toraks adalah pemeriksaan yang dasar dan utama dalam
mendiagnosis suatu efusi pleura. Ada beberapa proyeksi pada pemeriksaan efusi
pleura pada foto toraks tergantung dari kondisi pasien dan gambaran yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis efusi pleura maupun volume dari efusi
pleura.(13)
2. Pemeriksaan Sonografi
Pemeriksaan sonografi toraks merupakan pemeriksaan dasar yang penting
pada kasus emergensi untuk mendiagnosis penyakit paru.Salah satu kasus
emergensi yang memerlukan tindakan segera adalah efusi pleura.Selain dengan
pemeriksaan sonografi toraks pemeriksaan sonografi abdomen juga dapat
menentukan diagnosis dari efusi pleura.(14)
Pemeriksaan sonografi digunakan untuk mendiagnosis dan menentukan
jumlah volume efusi pleura.Small efusi pleura yang tidak dapat terlihat pada foto
torakskonvensional dapat di deteksi dengan sonografi.Efusi pleura sering
ditemukan pada pasien dengan keadaan kritis dan membutuhkan penanganan
segera.Kadang kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk dipindahkan ke
instalasi radiologi ,maka sonografi portable sangat diperlukan dalam kondisi
seperti ini.Sonografi lebih akurat dalam mendeteksi efusi pleura daripada foto
toraks konvensional.(14)
3. Pemeriksaan CT Scan
CT scan merupakan modalitas paling baik dan akurat untuk mendiagnosis
suatu efusi pleura daripada foto torak dan ultrasonografi. Pada pemeriksaan CT
Scan untuk efusi pleura membutuhkan kontras untuk membedakan apakah itu
cairan efusi atau parenkim paru. (14) CT scan dapat memperlihatkan posisi dari
efusi pleura dari berbagai aspek dengan potongan coronal , axial maupun sagital
dan dapat digunakan untuk memperkirakan jenis efusi pleura tapi untuk
menentukan volume pasti dari efusi pleura dibutuhkan softwarekhusus. Pada
kondisi pasien yang kritis yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke instalasi
radiologi dan juga apabila pasien dengan alergi kontras sebaiknya tidak dilakukan
periksaan dengan CT Scan kelemahan yang lainnya adalah CT scan terdapat
resiko terkena radiasi. (14)
2.2.7 Diagnosa banding
1. Tumor paru
2. Schwarte atau penebalan pleura
3. Atelektasis lobus bawah
4. Diafragma letak tinggi
5. Konsolidasi paru karena. Pneumonia.
6. Fibrosis pleura (5).

2.2.8 Diagnosa
Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara mengambil cairan dari rongga
pleura dengan cara pungsi pleura atau thoracocentesis atau pleural tapping. Pungsi
pleura dilakukan dengan cara menusukkan jarum pungsi atau abbocath di antara
dua iga. Cairan yang terdapat di dalam rongga pleura secara umum disebut efusi
pleura.Efusi pleura berupa nanah disebut empiema, jika berupa darah disebut
hematotoraks, jika berisi cairan kilus disebut kilotoraks. Penyebab efusi pleura
tidak hanya berupa kelainan di daerah toraks tetapi juga dapat karena kelainan di
daerah lain (ekstratoraks) atau sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik
(9,15,16).

2.2.9 Penatalaksanaan
1. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk mengurangi rasa tidak enak atau
“discomfort” dan sesak napas. Dianjurkan melakukan aspirasi sedikit demi
sedikit. Cairan yang dikeluarkan antara 500-1000 cc. bila pengambilan
terlalu banyak dan cepat dapat menyebabkan edema paru.
2. Lebih sering dilakukan pleurodesis pada proses keganasan atau pada efusi
pleura yang sering kambuh. Dengan menggunakan 500 mg serbuk
tetrasiklin yang dilarutkan didalam 50 cc garam faali. Penderita digoyang-
goyangkan supaya rata, kemudian cairan dikeluarkan setelah diklem
selama 24 jam atau diberi serbuk sodium atau talk. Nyeri yang terjadi
karena pemeberian obat di atas dapat diatasi dengan analgetika.
 3. Pemberian steroid ditambahkan dengan OAT dapat menyerap efusi pleura
yang disebabkan oleh TB paru secara cepat dan mengurangi fibrosis
(5,10).
1. Water Seal Drainage (tube thoracostomy)

Modalitas terapi yang bekerja dengan menghubungkan cavum pleura

berisi cairan abnormal dengan botol sebagai perangkat WSD yang nantinya akan
menarik keluar isi cairan abnormal yang ada di dalam cavum pleura dan
mengembalikan cavum pleura seperti semula, menyebabkan berkurangnya
kompresi terhadap paru yang tertekan dan paru akan kembali mengembang (5).
2. Thoracocentesis

Setiap efusi pleura yang cukup besar menyebabkan gejala pernafasan berat
harus dikeringkan terlepas dari penyebabnya.Mengurangi gejala adalah tujuan
utama terapi drainase pada pasien.Satu-satunya kontraindikasi absolut terhadap
thoracocentesis infeksi kutan aktif pada tempat tusukan.Beberapa kontraindikasi
relatif termasuk diatesis pendarahan yang parah, antikoagulasi sistemik, dan
volume cairan yang kecil. Kemungkinan komplikasi dari prosedur ini termasuk
perdarahan (karena tusukan pada pembuluh atau parenkim paru), pneumotoraks,
infeksi (infeksi jaringan lunak atau empiema), laserasi organ intra-abdomen,
hipotensi, dan paru edema (9).
Indikasi untuk thoracocentesis adalah adanya efusi pleura klinis yang
signifikan (lebih dari 10 mm pada ultrasonografi atau foto lateral decubitus). Jika
pasien datang dengan gagal jantung kongestif dan efusi bilateral dengan ukuran
yang sama, afebris, dan tidak memiliki nyeri dada, percobaan diuresis dapat
dilakukan. Sejak lebih dari 80 persen pasien dengan efusi pleura disebabkan oleh
gagal jantung kongestif memiliki bilateral efusi pleura, thoracentesis
diindikasikan jika efusi adalah unilateral. Jika efusi tetap selama lebih dari tiga
hari, thoracocentesis dapat diterapkan.6 Pleurodesis Pleurodesis adalah penyatuan
pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun mekanik,
secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga
pleura. Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah
berulangnya efusi berulang (terutama bila terjadi dengan cepat), menghindari
torakosintesis berikutnya dan menghindari diperlukannya insersi chest tube
berulang, serta menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau
pneumotoraks berulang (trapped lung, atelektasis, pneumonia, insufisiensi
respirasi, tension pneumothoraks).Efusi pleura maligna merupakan indikasi paling
utama pada pleurodesis. Beberapa keadaan yang dapat dianggap sebagai
kontraindikasi relatif pleurodesis meliputi (9,10,16):
1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan.
2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura.
3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik
(kanker mammae, dll).
4. Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau keberatan terhadap
rasa tidak nyaman di dada karena slang torakostomi.
5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah
pengeluaran semua cairan pleura (trapped lung).

3
3.2
3.2.7
3.2.8
3.2.9
3.2.10
3.2.11
3.2.12
3.2.13
3.2.14
3.2.15
2.2.10 Prognosis
Biasanya sembuh setelah diberi pengobatan adekuat terhadap penyakit
dasar.Empiema mungkin timbul akibat infeksi paru seperti pneumonia.Prognosis
efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi
ini.Morbiditas dan mortalitas efusi pleura berhubungan langsung dengan
penyebabnya, stadium penyakit, dan temuan biokimia dalam cairan pleura.Pada
efusi pleura ganas dikaitkan dengan prognosis yang sangat buruk dengan
kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari
1 tahun.Yang paling umum keganasan terkait pada pria adalah kanker paru-paru,
dan keganasan yang paling umum pada wanita adalah kanker payudara.Efusi dari
kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker
payudara, lebih dihubungkan dengan kelangsungan hidup berkepanjangan,
dibandingkan dengan kanker paru-paru atau mesothelioma.Temuan seluler dan
biokimia dalam cairan juga dapat menjadi indikator prognosis. Misalnya, pH
cairan pleura lebih rendah sering dikaitkan dengan beban tumor lebih tinggi dan
prognosis yang buruk (9).

2
2.2
2.2.9
2.2.10
2.2.11
2.2.12
2.2.13
2.2.14
2.2.15
2.2.16
2.2.17
2.2.18
2.2.11 Komplikasi
1. Empiema
2. Schwarte
3. Kegagalan pernapasan
 4.
4.2
4.2.11
4.2.12
4.2.13
4.2.14
4.2.15
4.2.16
4.2.17
4.2.18
4.2.19
4.2.20
4.2.21
2.2.12 Pencegahan
Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang
dapat menimbulkan efusi pleura.Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih
lengkap bila diagnosis kausal ditegakkan. Tindakan yang dapat dilakukan untuk
menentukan dan mengobati penyakit dasarnya misalnya, biopsi pleura,
bronkoskopi, torakotomi, dan torakoskopi (9,10).

2.3 Radiologi Pada Efusi Pleura Encapsulated

2.3.1 Foto toraks

Tanda awal efusi pleura yaitu pada foto toraks postero anterior posisi tegak
maka akan dijumpai gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul baik dilihat dari
depan maupun dari samping. Dengan jumlah yang besar, cairan yang mengalir
bebas akan menampakkan gambaran meniscus sign dari foto toraks postero
anterior. Ketinggian effusi pleura sesuai dengan tingkat batas tertinggi
meniscus.Cairan yang kurang dari 300 cc, pada fluoroskopi maupun foto toraks
PA tidak tampak.Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpulan sinus
kostofrenikus.Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari
300 cc, sinus kostofrenikus tidak tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan
meninggi. Untuk memastikan dapat dilakukan foto dada lateral dari sisi yang sakit
(9).

Foto toraks PA dan posisi lateral dekubitus pada sisi yang sakit seringkali
memberi hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit, atau cairan
subpulmonal yaitu tampak garis batas cairan yang sejajar dengan kolumna
vertebralis atau berupa garis horizontal. Effusi pleura biasanya terdeteksi pada
foto toraks postero anterior posisi tegak jika jumlah cairan sampai 200 – 250 ml.
Foto toraks lateral dapat mendeteksi efusi pleura sebesar 50 – 75 ml (17).

Gambar 3.Meniscus sign pada efusi pleura(17)

Efusi pleura juga dapat ditemukan sebagai akibat dari adhesi. Lokulasi (atau
Encapsulated) paling sering terjadi ketika efusi yang mendasari disebabkan oleh
hemothorax, pyothorax, chylothorax, atau pleuritis tuberkulosis. Konfigurasi khas
dari lokulasi di sepanjang dinding dada, sering digambarkan sebagai tanda pleural
atau ekstrapleural, yang memiliki ciri-ciri sebagai berikut:(18)
 Gambar Radiografi dada menunjukkan efusi pleura terlokalisasi di fisura mayor
kiri. Penampakan seperti massa pada tampak depan (kiri) membentuk
pseudotumor. Tampilan lateral (kanan) dengan jelas melokalisasi massa ke fisura
mayor.(18)

1. Sudut pertemuan antara "massa" pleura dan dinding dada tumpul, dan massa
menampilkan batas meruncing
2. Permukaan "massa" biasanya halus jika dilihat secara garis singgung,
berbatas tidak jelas jika dilihat secara "en face", dan hanya terlihat sebagian
jika ditampilkan dalam proyeksi miring ("incomplete margin sign") juga
disebut " one-edged lesions".
3. Isinya homogen
4. "Massa" terlihat dibawah pada gambar tegak karena kandungan cairannya
dan efek gravitasi
 Gambar hilangnya tumor atau pseudotumor – Rontgen Frontal Thorax (a)
menunjukkan massa di dasar paru kanan sekarang-batas halus (panah hitam).
Gambar CT aksial (b) dengan jelas menunjukkan cairan yang di enkapsulated
dalam fisura mayor yang mensimulasikan tumor. (19)

Gambar keburaman pada pleura terlihat di zona paru kiri bawah dengan sudut
tumpul pada dinding dada, mungkin mewakili efusi pleura encapsulated. Hilar
kalsifikasi kelenjar getah bening juga terlihat.(19)

2.3.2 USG toraks

USG toraks merupakan prosedur yang mudah dilakukan dan merupakan
tindakan yang tidak invasif dan dapat dilakukan di tempat tidur pasien. USG
toraks lebih unggul daripada foto toraks dalam mendiagnosis efusi pleura dan
dapat mendeteksi efusi pleura sekecil 5ml. meskipun beberapa hal yang detail
hanya bisa terlihat pada CT scan, USG dapat mengidentifikasi efusi yang
terlokalisir, membedakan cairan dari penebalan pleura, dan dapat membedakan
lesi paru antara yang padat dan cair. USG juga dapat digunakan untuk
membedakan penyebab efusi pleura apakah berasal dari paru atau dari abdomen.
Selain itu USG dapat dilakukan di tempat tidur pasien yang sangat berguna untuk
identifikasi cepat lokasi diafragma dan tingkat interkostal untuk menentukan batas
atas efusi pleura (20).

Gambar 4. Gambaran efusi pleura pada USG toraks(20).

Gambar Ultrasonografi efusi pleura yang terlokalisasi (Encapsulated). Ultrasound

ini diambil dengan probe 3MHz. Perhatikan adanya untaian fibrin yang
memanjang dari paru ke diafragma, menghasilkan lokulasi efusio pleura(21)
2.3.3 CT Scan toraks
Meskipun tindakan torakosentesis biasanya dilakukan berdasarkan temuan
foto toraks, tetapi CT scan toraks lebih sensitif dibandingkan dengan foto toraks
biasa untuk mendeteksi efusi pleura yang sangat minimal dan mudah menilai luas,
jumlah, dan lokasi dari efusi pleura yang terlokalisir. Lesi lokulasi bisa tampak
samar-samar pada foto toraks biasa. Pada gambaran CT scan toraks, cairan yang
mengalir bebas akan membentuk seperti bulan sabit dapa daerah paling bawah,
sedangkan penumpukan cairan yang terlokalisir akan tetap berbentuk lenticular
dan relatif tetap berada dalam ruang tersebut. Selain itu, CT scan toraks dapat
digunakan untuk menilai penebalan pleura, ketidakteraturan, dan massa yang
mengarah keganasan dan penyakit – penyakit lain yang menyebabkan efusi pleura
eksudatif. Dengan menggunakan zat kontras intra vena, CT scan toraks dapat
membedakan penyakit parenkim paru, seperti abses paru.Emboli paru juga dapat
terdeteksi dengan menggunakan zat kontras intra vena. CT scan toraks juga
berguna dalam mengidentifikasi patologi mediastinum dan dalam membedakan
ascites dari efusi pleura subpulmonik yang terlokalisir (20).
Lokulasi efusi pleura atau efusi pleura Encapsulated dapat terjadi ketika
perlengketan antara permukaan pleura yang bersebelahan berkembang, seringkali
pada kasus pyothorax atau hemotoraks. Ketika terjadi di antara dua lobus, dapat
salah didiagnosis sebagai neoplasma paru pada radiografi dada. Namun,
akumulasi cairan antara dua lobus cenderung menyerap secara spontan dan oleh
karena itu disebut "tumor hilang" atau pseudotumor.Cairan yang terlokalisasi
dalam celah memiliki konfigurasi lentikular yang khas pada tampilan lateral,
memungkinkan perbedaan dari kondensasi atau atelectasis.(22)
 Gambar konfigurasi lenticular dari cairan yang terlokalisasi di fisura – Rontgen
dada frontal (a) menunjukkan peningkatan opasitas yang tidak jelas, tidak jelas di
bagian atas hemitoraks kanan. Radiografi dada lateral (b) menunjukkan cairan
yang terlokalisasi di fisura mayor (panah hitam), dikonfirmasi pada gambar
sagital (c) dan koronal (d) yang diformat ulang pada CT.(22)

Gambar Computed tomography dada aksial (CT) scan (A) dan format ulang
koronal (B) pada pasien dengan gagal ventrikel kiri. CT scan menunjukkan efusi
pleura lokulasi bilateral di fisura minor kanan (panah) dan fisura mayor kanan
(kepala panah)(18)
Gambar Efusi pleura encapsulated terbentuk di ruang pleura kiri yang ditunjukkan
oleh roentgenogram dada (A), gambar computed tomography toraks (B), dan
gambar dinding dada echography (C). Panah menunjukkan tanda ekstrapleural.(4)
 BAB 3
KESIMPULAN
.
Efusi pleura adalah akumulasi cairan di antara pleura parietal dan visceral
yang disebut rongga pleura. Efusi pleura disebabkan oleh berbagai kondisi medis
yang mendasari. Adanya efusi pleura adalah terkait dengan peningkatan angka
morbiditas dan mortalitas. Salah satu klasifikasi efusi pleura adalah efusi pleura
lokulasi atau Encapsulated. Pemeriksaan penunjang memegang peranan penting
dalam mendiagnosis kasus efusi pleura khususnya efusi pleura encapsulated.
Modalitas pemeriksaan yang dapat digunakan yaitu Rontgen thoraks, CT-Scan
dan Ultrasonografi.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kugasia IAR, Kumar A, Khatri A, Saeed F, Islam H, Epelbaum O. Primary

effusion lymphoma of the pleural space: Report of a rare complication of
cardiac transplant with review of the literature. Transpl Infect Dis. 2019
Feb;21(1):e13005.
2. Bodtger, U.; Hallifax, R.J. Epidemiology: Why is pleural disease becoming
more common? In Pleural Disease (ERS Monograph); Maskell, N.A.,
Laursen, C.B., Lee, Y.C.G., Rahman, N.M., Eds.; European Respiratory
Society: Sheffield, UK, 2020; pp. 1–12.
3. Jackson K, Kafi O, Bhullar DS, Scott J, Storey C, Hyatali S, et al.
Complications after Thoracocentesis and Chest Drain Insertion: A Single
Centre Study from the North East of England. J Respir. 2021;1(2):135–40.
4. Kaneko M, Bando Y, Fujita T, Hirose Y, Suganuma E, Ishii M, et al.
Encapsulated pleural effusion due to Haemophilus influenzae biotype II in
a child with trisomy 21: A case report and literature review. IDCases.
2017;10(September):93–6.
5. Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults — Etiology , Diagnosis , and
Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019;116:377–86.
6. Darmanto Djojodibroto. Penyakit Pleura. In: Respirologi. 2nd ed. Jakarta:
EGC; 2014. p. 167–77.
7. Rasyid Ahmad. Anatomi Fisiologi Pleura dan Mekanisme Efusi. Bandung :
Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSMH,2012.
8. Joseph L,Harrisons Principles of Internal Medicine.17th Edition.Boston
2020.
9. Light RW. Pleural diseases. sixth edit. Lippincott Williams & Wilkins;
2013.
10. Nadhirah N. Gambaran Karakteristik Efusi Pleura di RSUP Haji Adam
Malik Tahun 2015. Universitas Sumatera Utara; 2017.
11. Anthonisen NR, Martin RR. Regional Lung Function in Pleural Effusion.
Am Rev Respir Dis. 1977;116:201–7.
12. Gilbert VE, Knoxville, Tenn. Shifting Percussion Dullness of The Chest: A

23
 sign of Pleural Effusion. South Med J. 1997;90(12):1255–6.
13. Philp b .Merrill’s Atlas of Radiographic Positions & Radiologic
Procedures.10th Edition.Ohio.2020.
14. Moeller.Pocket atlas of Sectional Anatomy.Computed Tomografi and
Magnetic Resonance Imaging.Thieme.2017:12.
15. Saguil A, Wyrick K, Hallgren J, Services U. Diagnostic Approach to
Pleural Effusion. Am Fam Physician. 2014;90(2).
16. McGrath EE, B.Anderson P. Diagnosis of Pleural Effusion; A Systematic
Approach. Am J Crit Care. 2011;20(2):119–28.
17. Darmanto Djojodibroto. Anatomi Sistem Pernapasan. In: Respirologi
(Respiratory Medicine). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; 2013. p. 5–20.
18. Stark P. Imaging of pleural effusions in adults. Medilib J. 2023;
19. A M, P B, E S, P V, E N, C B. Chronic loculated thoracic empyema with
fade and nonspecific infectious symptoms in an elderly patient with
diabetes mellitus. J eurorad. 2010;
20. JR R, CB C, TW T, JR H. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in
Emergency medicine. sixth edit. Philladelphia: Elsevier Saunders; 2014.
21. Sikora K, Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Ultrasound for the Detection
of Pleural Effusions and Guidance of the Thoracentesis Procedure.
2012;2012.
22. Ilsen B, Vandenbroucke F, Beigelman-aubry C, Brussaard C, Mey J De.
Comparative Interpretation of CT and Standard Radiography of the Pleura.
J belgian Soc Radiol. 2016;100(1):1–10.

24