Laporan Kasus

FRAKTUR COSTAE SIMPEL

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Bedah RSUDZA/FK Unsyiah
Banda Aceh

Oleh:

Dian Rozani (1707101030029)

Rabina Mulia Sari (1707101030033)

Pembimbing:
dr. Yopie Afriandi Habibie, Sp. BTKV

BAGIAN/ SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya, laporan kasus ini dapat penulis selesaikan. Shalawat dan
salam penulis panjatkan kepangkuan Nabi Muhammad SAW yang telah
membimbing umat manusia dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu
pengetahuan.
Adapun laporan kasus dengan judul ”Fraktur Costae Multipel dengan
Hematothorax” ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Yopie Afriandi
Habibie, Sp. BTKV yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis
dalam menyelesaikan tugas ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada
para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan materil
sehingga tugas ini dapat selesai pada waktunya.

Banda Aceh, April 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i
KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... ..... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi ......................................................................................... ....14
2.2 Trauma Thorax
2.2.1 Definisi ................................................................................. ....14
2.2.2 Jenis Trauma Thorax ............................................................ ....14
2.2.3 Tatalaksana Trauma Thorax ................................................. ....15
2.3 Fraktur Costae ................................................................................ ....26
2.3.1 Definisi ................................................................................. ....26
2.3.2 Etiologi ................................................................................. ....26
2.3.3 Patofisiologi .......................................................................... ....27
2.3.4 Klasifikasi ............................................................................. ....28
2.3.5 Diagnosis .............................................................................. ....29
2.3.6 Komplikasi ........................................................................... ....29
2.3.7 Penatalaksanaan .................................................................... ....31
2.4 Hematothorax ................................................................................ ....26
2.4.1 Definisi ................................................................................. ....26
2.4.2 Etiologi ................................................................................. ....26
2.4.3 Patofisiologi .......................................................................... ....27
2.4.4 Klasifikasi ............................................................................. ....28
2.4.5 Manifestasi Klinis ................................................................. ....29
2.4.6 Diagnosis .............................................................................. ....29
2.4.7 Penatalaksanaan .................................................................... …29
2.4.8 Komplikasi ........................................................................... …30
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien ............................................................................ .... 4
3.2 Anamnesis ................................................................................... .... 4
3.3 Pemeriksaan Fisik ........................................................................ .... 7
3.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................... .... 8
3.5 Diagnosis Awal ........................................................................... .... 9
3.6 Decision Making .......................................................................... ....10
3.7 Penatalaksanaan ........................................................................... ....10
3.8 Diagnosis Kerja ........................................................................... ....10
3.9 Resume ........................................................................................ ....11
3.10 Prognosis ..................................................................................... ....11
3.11 Follow Up .................................................................................... …12

3
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................. …14
BAB V KESIMPULAN ............................................................................... …15
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... ....33

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Trauma thorax terjadi hampir 50% dari seluruh kasus kecelakaan dan
merupakan penyebab kematian terbesar, yaitu sekitar 25%. Umumnya pada
trauma thorax, trauma tumpul lebih sering terjadi dibandingkan trauma tajam.
Meskipun demikian hanya 15% dari seluruh trauma thorax yang memerlukan
tindakan bedah karena sebagian besar kasus, yaitu 80 – 85% dapat ditatalaksana
dengan tindakan yang sederhana, seperti pemasangan chest tube. Costae
merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi
untuk memberikan perlindungan terhadap organ di dalamnya dan yang lebih
penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costae paling
banyak disebabkan olehtrauma tumpul dada dan perlu ketelitian dalam melakukan
pemeriksaan agar dapat membedakan antara kontusio dinding dada atau fraktur
costae. Fraktur ini sebagian terbesar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas diikuti
jatuh dari ketinggian. Fraktur costae akan menimbulkan rasa nyeri yang
mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain
yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur
ini. (1)
Fraktur costae dapat terjadi akibat trauma dari arah depan, samping ataupun
dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan
trauma costae, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costae pada dinding
dada, maka tidak semua trauma dada akan menyebabkan fraktur costae. Sebanyak
25% dari kasus fraktur costae tidak terdiagnosis dan baru terdiagnosis setelah
timbul komplikasi, seperti hematothorax dan pneumotorax. Hal ini dapat terjadi
pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan
posisi fragmen tulangnya. (1)
Fraktur costae baik simpel maupun multipel juga terjadi pada orang tua
dengan insidensi sekitar 12%. Insidensi sesungguhnya dari fraktur costae masih
belum diketahui dan diperkirakan 50% fraktur costae tidak terdeteksi dengan foto
(1)
thorax. Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh fraktur costae dan
sternum berkaitan erat dengan penyebab cedera, karena itu identifikasi bahaya
yang akan mengancam jiwa merupakan hal penting. Meskipun fraktur costae

5
cenderung tidak komplit dan tidak membutuhkan penanganan bedah, hal tersebut
dapat menyebabkan kerusakan paru yang bermakna karena akan mempengaruhi
ventilasi dan menyebabkan rasa nyeri hebat. (2)

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi oleh thoracic inlet di
superior dan thoracic outlet di inferior; dengan batas luar adalah dinding thorax
yang disusun oleh vertebra thorakal, costae, sternum, muskulus dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax
dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu paru-paru (kiri dan kanan) dan
mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian; superior, anterior dan
posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan
daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru, yaitu: jantung, aorta,
arteri pulmonalis, vena cava, esofagus, trakea dan lain-lain. (3)
Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thorax yang disusun oleh
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari costae I kiri
dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki
sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian
posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra thorakal II. Batas
bawah rongga thorax atau thoracic outlet (pintu keluar thorax) adalah area yang
dibatasi oleh sisi ventral vertebra thorakal XII, lateral oleh batas bawah costae dan
anterior oleh prosesus xiphoideus.(3)

Gambar 1. Dinding Thorax

7
A. Dinding Thorax
Dinding thorax tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang
membentuk dinding thorax adalah costae, columna vertebralis thorakalis, sternum,
tulang clavicula dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding thorax
adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intercostalis dan
thorakalis interna. (4)

B. Kerangka Dinding Thorax

Kerangka dinding thorax membentuk sangkar thorax osteokartilogenous
yang melindungi jantung, paru-paru dan beberapa organ abdomen (misalnya
hepar). Kerangka thorax terdiri dari: (4)
1. Vertebra Thorakalis (12) dan diskus intervertebralis
2. Costae (12 pasang) dan kartilago kostalis
3. Sternum
Costae adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung yang membatasi
bagian terbesar sangkar thorax yang terdiri dari: (4)
1. Costae I sampai VII (kadang-kadang VIII) costae sejati (vertebrosternal) karena
menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago costalis.
2. Costae VIII sampai X adalah costae tak sejati (vertebrokondral) karena
kartilago costalis masing-masing costae melekat pada kartilago costalis tepat di
atasnya.
3. Costae XI dan XII adalah costae bebas (melayang) karena ujung kartilago
costalis masing-masing costae berakhir dalam susunan otot abdomen dorsal.
Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral
sangkar thorax. Sternum terdiri atas tiga bagian, yaitu manubrium sterni, corpus
sterni, dan processus xiphoideus. (4)

C. Dasar Thorax
Dasar thorax dibentuk oleh otot diafragma yang dipersarafi nervus frenikus
dan merupakan struktur yang menyerupai kubah (dome-like structure). Diafragma
membatasi abdomen dari rongga thorax serta terfiksasi pada batas inferior dari
sangkar thorax. Diafragma termasuk salah satu otot utama pernapasan dan
mempunyai lubang untuk jalan aorta, vana cava inferior serta esofagus. (4)

8
D. Rongga Thorax (Cavitas Thoracis)
Rongga thorax adalah suatu ruangan yang ditutupi oleh dinding thorax yang
terdiri dari 3 kompartemen: (4)
 Dua kompartemen lateral “cavum pulmonal” yang terdiri dari paru-paru dan
pleura.
 Satu kompartemen sentral “mediastinum” yang terdiri dari jantung,
pembuluh darah besar pars thorakalis, trakea pars thorakalis, esofagus,
timus dan struktur lainnya.
Rongga mediastinum terdiri dari bagian superior dan inferior, dimana
bagian yang inferior dibagi menjadi mediastinum anterior, medius, dan superior.
(4)

Gambar 2. Rongga Thorax Gambar 3. Pembagian Mediastinum

a. Mediastinum Superior
Mediastinum superior dibatasi oleh :
 Superior : Bidang yang dibentuk oleh vertebra Th I, costae I dan incisura
jugularis
 Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke vertebra Th IV
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Anterior : Manubrium sterni
b. Mediastinum Inferior
Mediastinum inferior dibagi menjadi mediastinum anterior, medius, dan
superior.
- Mediastinum anterior dibatasi oleh :

9
  Anterior : Sternum
 Posterior : Pericardium
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma
Mediastinum anterior terdiri dari timus, lemak dan kelenjar limfe.
- Mediastinum medius dibatasi oleh :
 Anterior : Pericardium
 Posterior : Pericardium
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma
Mediastinum medius terdiri dari jantung, perikardium, aorta, trakea,
bronkus primer dan kelenjar limfe.
- Mediastinum posterior dibatasi oleh :
 Anterior : Pericardium
 Posterior : Corpus vertebrae Th V – XII
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma
Mediastinum posterior terdiri dari aorta desenden, esofagus, vena azigos dan
duktus thoracicus.
Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru-paru,
pleura terdiri dari 2 lapis yaitu:
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru-paru
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding thorax
Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk
kantung tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantung
terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut. (4)

2.2 Trauma Thorax

2.2.1 Definisi

10
 Trauma thorax atau cedera thorax didefinisikan sebagai kondisi terjadinya
benturan baik tumpul maupun tajam pada dinding thorax yang mengakibatkan
terjadinya abnormalitas rangka thorax sehingga menyebabkan gangguan fungsi
atau cedera pada organ bagian dalam rongga thorax. (5)

2.2.2 Jenis Trauma Thorax

Cedera thorax berdasarkan ATLS dibagi menjadi dua golongan, yaitu: (5)
1. Segera mengancam jiwa
- Obstruksi jalan napas akut oleh sebab apapun terutama pada cedera
laringotrakea atau cedera berat tulang muka dan jaringan lunak
- Kegagalan ventilasi karena tension pneumothorax, pneumothorax terbuka
atau flail chest
- Kegagalan sirkulasi karena hematothorax masif atau tamponade jantung
2. Potensi mengancam jiwa
Trauma tumpul jantung, kontusio paru, ruptur aorta karena trauma, hernia
diafragma karena trauma, ruptur trakeobronkial, ruptur esophagus, hematothorax
sederhana dan pneumothorax sederhana.
Dalam penanganan klinis sehari-hari dikenal dua macam trauma thorax
yaitu trauma tumpul dan trauma tembus (tajam, tembak atau tumpul yang
menembus).

Trauma Tumpul Thorax

 Patofisiologi (5)
Trauma tumpul thorax paling sering disebabkan kecelakaan kendaraan
bermotor sehingga menyebabkan trauma deselerasi. Jatuh dari ketinggian,
ledakan, kecelakaan saat berolahraga adalah penyebab lain dari trauma tumpul
thorax. Pada trauma tumpul dinding dada, fraktur costae sederhana merupakan
cedera yang tersering. Fraktur costae multipel dan terdislokasi biasanya sering
berhubungan dengan penyebab luka pada paru dan pleura. Berbagai mekanisme
patofisiologi dapat terjadi pada pasien dengan trauma tumpul dada, termasuk
masalah yang mengancam nyawa seperti tamponade jantung dan tension
pneumothorax. Secara esensial, sebagian besar luka pada paru dan pleura
menyebabkan masalah fisiologis melalui satu dari tiga mekanisme berikut:

11
1. Masalah rongga pleura yang mempengaruhi fungsi paru
2. Perdarahan dinding dada atau paru
3. Masalah parenkim paru yang mengganggu kemampuan paru untuk
berventilasi dan melakukan pertukaran udara
Masalah yang berhubungan dengan rongga pleura dapat dibedakan menjadi
pneumothorax dan hematothorax. Sebagian besar kasus pneumothorax traumatik
berhubungan dengan perdarahan, yang mungkin tidak terlihat pada radiografi
dada awal.
Hematothorax dapat menyebabkan masalah karena mengkompresi paru dan
mempengaruhi fungsinya (dengan atau tanpa pneumothorax), atau karena
kegagalan evakuasi darah yang menyebabkan penjebakan secara kronik.
Hematothorax masif juga dapat menyebabkan syok dan kematian karena
perdarahan. Tidak seperti luka tembus, hematothorax pada trauma tumpul lebih
merupakan masalah karena tidak bermanifestasi beberapa hari kemudian. Luka
pada parenkim paru karena trauma tumpul biasanya merupakan kontusio
pulmonal, walaupun hematoma intrapulmonar dapat terjadi pada kasus jarang.

 Pendekatan pada Pasien dengan Trauma Tumpul Dada (5)

Penatalaksanaan awal berupa pengamanan jalan napas segera dan resusitasi
dengan adekuat. Luka trakeobronkial harus dicurigai dan dieksklusi. Jika pasien
mempunyai tanda-tanda tamponade, kemungkinan lesi tumpul pada jantung harus
dipertimbangkan. Lebih lanjut lagi, tension pneumothorax mungkin mempunyai
tanda-tanda yang sama dengan tamponade. Setelah kegawatdaruratan
ditatalaksana, pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan.
Salah satu komponen pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan hematoma dan
krepitasi pada leher. Pergerakan dada dan bunyi napas harus diamati. Jika bunyi
napas sedikit berkurang dan kondisi pasien stabil, radiografi dada harus cepat
dilakukan. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan pada radiografi
untuk trauma tumpul. (6)
Tabel 1. Jenis Kegawatdaruratan Akibat Trauma Thorax (5)
Kegawatdaruratan Cara Mendiagnosis
Obstruksi jalan napas - Sianosis, pucat, stridor
- Kontraksi otot bantu napas
- Retraksi supraklavikula dan interkostal

12
 Hematothorax massif
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Thorax instabil
Pneumothorax terbuka
Kebocoran trakea
- Anemia, syok hipovolemik
- Sesak napas
- Pekak pada perkusi
- Suara napas berkurang
- Tekanan vena sentral tidak meninggi
- Syok kardiogenik
- TVJ meningkat
- Bunyi jantung menjauh
- Hemithorax mengembang
- Gerakan hemithorax kurang
- Suara napas berkurang
- Sesak napas progresif
- Emfisema subkutis
- Trakea terdorong ke kontralateral
- Gerakan napas paradox
- Sesak napas, sianosis
- Luka pada dinding thorax
- Kebocoran udara terdengar dan tampak
- Bronkial
- Pneumothorax
- Emfisema
- Infeksi

Tabel 2. Gambaran pada Radiografi Thorax (6)

Gambaran X-Ray Thorax Diagnosis
Udara atau cairan pada rongga pleura Pneumothorax, hematothorax
Pelebaran atau kelainan mediastinum Lesi aorta atau cabang besar aorta
Kepadatan cairan pada lapang paru Kontusio pulmonal
Diafragma suram Ruptur diafragma
Fraktur costae Flail chest
Udara dalam jaringan lunak Emfisema subkutis
Posisi tube Malposisi

2.2.3 Tatalaksana Trauma Thorax

Luka thorax harus ditutup dengan pembalut untuk menghentikan kebocoran
udara. Sebaiknya dipakai kasa besar steril yang diolesi vaselin steril. Tension
pneumothorax harus dievakuasi sesegera mungkin. Udara harus keluar sehingga
mediastinum kembali ke tempatnya. Kemudian dipasang chest tube dekat puncak
rongga dada. Pada hematothorax, chest tube dipasang serendah mungkin pada
dasar rongga dada untuk mengosongkan rongga pleura dan memantau perdarahan.
(7)

Penyebab cedera harus ditentukan dahulu, kemudian tentukan macamnya,

cedera tumpul atau tajam. Jika cedera tajam, apakah berupa luka tusuk atau luka
tembak. Tindakan darurat yang perlu dilakukan ialah pembebasan jalan napas,

13
pemberian napas buatan dan ventilasi paru, dan pemantauan aktivitas jantung dan
peredaran darah. Tindakan darurat juga mencakup needle thoracosintesis pada
tension pneumothorax, pemasangan chest tube pada hematothorax masif dan
aspirasi perikard jika hematoperikard menyebabkan tamponade jantung. (7)
Selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan rontgen thorax untuk menilai ada
atau tidaknya udara dan/atau cairan. Antibiotik diberikan jika ada luka tembus.
Tindakan gawat dada meliputi: (7)
- Penentuan jenis luka
- Penentuan fungsi vital (menentukan perlunya resusitasi)
- Pembersihan dan penutupan luka
- Foto rontgen thorax (melihat adanya cairan atau udara)
- Antibiotik jika luka menembus dinding
- Tindakan pneumothorax/hemothorax
- Untuk nyeri diberikan anestesia blok interkostal
Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian
resusitasi, secondary survey dan terapi definitif. Proses ini merupakan tatalaksana
trauma, berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih
dahulu dengan berpatokan pada urutan berikut: (5)
a) Airway : menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control)
b) Breathing : menjaga pernapasan dengan ventilasi
c) Circulation : kontrol perdarahan
d) Disability : status neurologis
e) Exposure : buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia

1. Primary Survey (5)

a. Airway dengan kontrol servikal
Penilaian
 Perhatikan patensi airway (inspeksi,
palpasi, auskultasi)
 Penilaian adanya obstruksi
Manajemen
Lakukan chin lift dan atau jaw thrust
dengan kontrol servikal in-line
immobilisasi
2)Bersihkan airway dari benda asing
3)Memasang airway definitif (intubasi
endotrakeal)

b. Breathing dan ventilasi

Penilaian Manajemen
1) Buka leher dan dada penderita 1)Menempatkan os dengan posisi terlentang

14
 dengan memperhatikan kontrol servikal
in-line immobilisasi
2) Tentukan laju dan dalamnya
pernapasan
3) Inspeksi dan palpasi leher dan thorax
untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thorax simetris
atau tidak, pemakaian otot-otot
tambahan dan tanda-tanda cedera
lainnya
4) Perkusi thorax untuk menentukan
redup atau hipersonor
5) Auskultasi thorax bilateral
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian
1) Mengetahui sumber perdarahan
eksternal yang fatal
2) Mengetahui sumber perdarahan
internal
3) Periksa nadi(kecepatan, kualitas,
keteraturan, pulsus paradoksus). Tidak
diketemukannya pulsasi dari arteri besar
merupakan pertanda diperlukannya
resusitasi masif segera
4) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda
sianosis
5) Periksa tekanan darah
d. Disability
atau dekubitus sehingga segmen yang
mengambang tadi terletak menempel pada
tempat tidur
2)Pemberian ventilasi adekuat, oksigen
dilembabkan
3)Kontrol nyeri dan membantu
pengembangan dada:
a. Pemberian analgesia: Morfin sulfat,
hidrokodon atau kodein yang dikombinasi
dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4
jam
b. Blok nervus interkostalis dapat
digunakan untuk mengatasi nyeri berat
akibat fraktur costae
4) Stabilisasi area flail chest
a. Ventilator
b. Stabilisasi sementara dengan
menggunakan towl-clip traction, atau
pemasangan firm strapping
c. Pada pasien dengan flail chest tidak
dibenarkan melakukan tindakan fiksasi
pada daerah flail secara eksterna, seperti
melakukan splint/bandage yang melingkari
dada, oleh karena akan mengurangi gerakan
mekanik pernapasan secara keseluruhan.
5) Pemasangan WSD sebagai
profilaksis/preventif pada semua pasien
yang dipasang ventilator
Manajemen
1) Penekanan langsung pada sumber
perdarahan eksternal (balut & tekan)
2) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar
sekaligus mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan
darah dan cross-match serta Analisis Gas
Darah (BGA)
3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang
sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
Jika os tidak syok, pemberian cairan IV
harus lebih berhati hati
4) Pemasangan kateter urin untuk
monitoring indeks perfusi jaringan
15
- Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
- Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi.
e. Exposure/environment
- Buka pakaian penderita
- Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup
hangat.

2. Tambahan Primary Survey (5)

a. Pasang monitor EKG
b. Kateter urin dan lambung
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
d. Pulse oksimetri
e. Pemeriksaan rontgen standar
f. Lab darah

3. Resusitasi fungsi vital dan reevaluasi (5)

a. Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
b. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi
tanda-tanda syok.

4. Secondary Survey (5)

a. Anamnesis AMPLE dan mekanisme trauma
b. Pemeriksaan fisik
Kepala dan maksilofasial, vertebra servikal dan leher, thorax, abdomen, perineum,
musculoskeletal, neurologis dan reevaluasi penderita.

2.3 Fraktur Costae

2.3.1 Definisi
Fraktur dapat didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas struktural
jaringan baik pada tulang, lempeng epifisis ataupun kartilago. Fraktur costae
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang/tulang rawan yang disebabkan oleh
trauma pada spesifikasi lokasi pada tulang costae. (8)

16
 Fraktur costae akan menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu proses
respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai
memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. (8)

2.3.2 Etiologi
Costae merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena
tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka
setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costae. Fraktur
costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari kedua belas
pasang costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur hal
ini disebabkan karena costae tersebut sangat terlindung. Costae ke 4-9 paling
banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki
pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae ke 10-
12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobile.Pada olahragawan
biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costae yang “undisplaced”, oleh karena
pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan
fragmen costae pada tempatnya. (8)
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok: (9)
1. Disebabkan trauma
a. Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan fraktur costae antara
lain kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian atau
jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
b. Trauma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costae adalah
luka tusuk dan luka tembak.

2. Disebabkan bukan trauma

Gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau
stress fraktur seperti pada gerakan olahraga lempar martil, soft ball, tennis dan
golf dapat menyebabkan terjadinya fraktur costae.

17
2.3.3 Patofisiologi (10)
Fraktur costae dapat terjadi akibat trauma dari arah depan, samping ataupun
dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan
trauma costae, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costae pada dinding
dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costae. Pada trauma
langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costae pada tempat
traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costae dapat terjadi apabila energi
yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costae tersebut. Seperti
pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan
terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costae, dimana pada tempat
tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costae yang “displace”
akan mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada
costae ke 4-9 dapat mencederai arteri intercostalis, pleura visceralis, paru maupun
jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematothorax, pneumothorax
ataupun laserasi jantung.

2.3.4 Klasifikasi (10)

Menurut jumlah costae yang mengalami fraktur, fraktur costae dapat
dibedakan menjadi fraktur costae simpel dan multipel. Menurut jumlah fraktur
pada setiap costae dapat dibedakan menjadi fraktur costae segmental, simpel dan
kominutif. Menurut letak fraktur dibedakan menjadi fraktur costae superior
(costae 1-3), median (costae 4-9) dan inferior (costae 10-12). Menurut posisi
dibedakan menjadi fraktur costae anterior, lateral dan posterior. Pada beberapa
kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus flail chest, dimana pada
keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costae atau lebih yang letaknya
berurutan.

2.3.5 Diagnosis (11)

Sebanyak 25% dari kasus fraktur costae tidak terdiagnosis dan baru
terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematothorax dan pneumothorax.

18
Anamnesis
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh
dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras,
kecelakan lalu lintas atau oleh sebab lain.
Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik
dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada
akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costae yang
patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan
lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri. Apabila
fragmen costae ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat
menimbulkan hematothorax, sedangkan bila fragmen costae mencederai parenkim
paru-paru akan dapat menimbulkan pneumothorax. Penderita dengan kesulitan
bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya
komplikasi berupa adanya cedera pada paru. Riwayat penyakit dahulu seperti
bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat
membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costae. Pada anak dapat terjadi
cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur costae. Keadaan ini
disebabkan costaenya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung
mengenai jantung ataupun paru-paru.

Pemeriksaan fisik
Kondisi lokal pada dinding dada seperti adanya plester, deformitas dan
asimetris sangat mengarahkan ke diagnosis, diperlukan juga pemeriksaan fisik
secara keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanya komplikasi akibat
adanya fraktur costae sendiri maupun penyakit penyerta yang kadang ada. Adanya
fraktur costae 1-2 yang merupakan costae yang terlindung oleh sendi bahu, otot
leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut
biasanya diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada
fraktur daerah ini perlu dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera
terhadap vasa dan saraf yang melewati apertura superior. Pemisahan costocondral
memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur costae. Pemisahan costocondral
atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan parscartilago akan
menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costae dengan nyeri yang

19
terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat dislokasi secara komplit akan
teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan lebih menonjol dibandingkan
dengan parscartilagonya.Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan antara
lain :
a. Nyeri tekan, krepitasi dan deformitas dinding dada.
b. Adanya garakan paradoksal.
c. Tanda – tanda insufisiensi pernafasan (sianosis, takipnea).
d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas karena saat bernafas bertambah
nyeri.
e. Periksa paru dan jantung dengan memperhatikan adanya tanda-tanda
pergeseran trakea, pemeriksaan EKG dan saturasi oksigen.
f. Periksa abdomen terutama pada fraktur costae bagian inferior (diafragma,
hati, limpa, ginjal dan usus).
g. Periksa tulang rangka (vertebrae, sternum, clavicula dan fungsi anggota
gerak).
h. Nilai status neurologis (plexus brakialis, intercostalis dan subclavia).

Pemeriksaan penunjang
Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis
adanya hematothorax dan pneumothorax ataupun kontusio pulmonal. Pemeriksaan
ini dapat mengetahui jenis dan letak fraktur costaenya. Pemeriksaan foto oblique
hanya dapat membantu diagnosis fraktur multipel pada orang dewasa. Rontgen
abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai hati, lambung
ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus
yang sulit terdiagnosis dilakukan dengan “Helical CT Scan”.

2.3.6 Komplikasi (12)

Komplikasi akibat adanya fraktur costae dapat timbul segera setelah terjadi
fraktur atau dalam beberapa hari kemudian. Besarnya komplikasi dipengaruhi
oleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah. Gangguan
hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae.
Fraktur costae ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia,
fraktur costae ke 4-9 akan mengakibatkan cedera pada vasa dan nervus

20
intercostalis serta pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di
mediastinum, sedangkan fraktur costae ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan
adanya cedera pada diafragma dan organ intraabdominal seperti hati, limpa,
lambung maupun usus besar. Pada kasus fraktur costae simpel pada satu costae
tanpa komplikasi, aktifitas dapat secara normal dilakukan setelah 3-4 minggu
kemudian, meskipun costae baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.
Komplikasi awal dapat berupa pneumothorax, efusi pleura, hematothorax
dan flail chest. Komplikasi lanjut antara lain kontusio pulmonal, pneumonia dan
emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari
costae yang berurutan dan tiap-tiap costae terdapat fraktur segmental, keadaan ini
akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan
gagal nafas.

2.3.7 Penatalaksanaan (11)

1. Pre Hospital
Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk
memperbaiki suplai oksigenasi.
2. Penanganan saat di IGD
Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Terapi fraktur costae simpel 1-2 buah ditujukan untuk
menghilangkan nyeri dan memberikan kemudahan untuk pembuangan
lendir/dahak, namun sebaiknya jangan diberikan obat mukolitik yang dapat
merangsang terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan dalam bernafas.
Fraktur 3 buah costae atau lebih dapat dilakukan tindakan blok saraf, namun
tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa pneumothorax dan
hematothorax, sedangkan fraktur costae lebih dari 4 buah sebaiknya diberikan
terapi dengan anastesi epidural dengan menggunakan morfin atau bupivacain
0,5%.Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera dilakukan
tindakan padding untuk menstabilkan dinding dada, bahkan kadang diperlukan
ventilator untuk beberapa hari sampai didapatkan dinding dada yang stabil
3. Penanganan di ruang rawat inap

21
 Fraktur costae simpel tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan pada
pasien dengan fraktur multipel dan kominutif serta dicurigai adanya komplikasi
perlu perawatan di RS. Pasien yang dirawat di RS perlu mendapatkan analgetik
yang adekuat, bahkan kadang diperlukan narkotik dan pemberian latihan nafas
(fisioterapi nafas).
Fraktur costae dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah, dapat
dilakukan drainase atau torakotomi, untuk itu evaluasi terhadap kemungkinan
adanya komplikasi harus selalu dilakukan secara berkala dengan melakukan foto
kontrol pada 6 jam,12 jam dan 24 jam pertama.
4. Penanganan di rawat jalan
Penderita rawat jalan juga memerlukan pemberian analgetik yang adekuat
untuk memudahkan gerakan pernafasan. Latihan nafas harus selalu dilakukan
untuk memungkinkan pembuangan dahak.

2.4 Hematothorax
2.4.1 Definisi
Hematothorax adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara dinding
dada dan paru-paru (rongga pleura). Sumber darah mungkin dari dinding dada,
parenkim paru–paru, jantung atau pembuluh darah besar. Kondisi biasanya
merupakan akibat dari trauma tumpul atau tajam. Ini juga mungkin merupakan
(13)
komplikasi dari beberapa penyakit. Hemathothorax (hemothorax) adalah
terakumulasinya darah pada rongga thorax akibat trauma tumpul atau tembus pada
dada. Hemathothorax biasanya terjadi karena cedera di dada. Penyebab lainnya
adalah pecahnya sebuah pembuluh darah atau kebocoran aneurisma aorta yang
kemudian mengalirkan darahnya ke rongga pleura. (13)

2.4.2 Etiologi
Penyebab utama hematothorax adalah trauma, seperti luka penetrasi pada
paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada. Trauma tumpul pada
dada juga dapat menyebabkan hematothorax karena laserasi pembuluh darah
internal. Menurut Magerman (2010) penyebab hematothorax antara lain :
1. Penetrasi pada dada
2. Trauma tumpul pada dada

22
3. Laserasi jaringan paru
4. Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal
5. Laserasi arteri mammaria interna
Secara umum, penyebab terjadinya hematothorax adalah sebagai berikut: (13)
a. Traumatik
Trauma tumpul dan penetrasi trauma (trauma tembus, termasuk iatrogenik)
b. Non traumatik atau spontan
Neoplasia (primer atau metastasis), diskrasia darah, termasuk komplikasi
antikoagulasi, emboli paru dengan infark, robek adhesi pleura berkaitan dengan
pneumotorax spontan, bullous emfisema, tuberculosis, paru atriovenosa fistula,
nekrosis akibat infeksi, telangiektasis hemoragik herediter, kelainan vaskular
intrathorax non pulmoner, sekuestrasi inralobar dan ekstralobar dan patologi
abdomen. Hemothorax masif lebih sering disebabkan oleh luka tembus yang
merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru.

2.4.3 Patofisiologi (13)

Hemothorax adalah adanya darah yang masuk ke area pleura (antara pleura
viseralisdan pleura parietalis). Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau
trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada
dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini akan
mengakibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura yang akan menyebabkan
penekanan pada paru. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis
atau A. mamaria interna. Rongga hemithorax dapat menampung 3 liter cairan,
sehingga pasien hematothorax dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat
adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi
terkumpul di rongga thorax.
Respon fisiologis terhadap perkembangan hematothorax diwujudkan dalam
2 hal, yaitu hemodinamik dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik
ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah. Perubahan hemodinamik
bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan kecepatan kehilangan darah.
Kehilangan darah hingga 750 ml pada seorang pria 70 kg seharusnya tidak
menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan. Hilangnya 750-1500 ml
pada individu yang sama akan menyebabkan gejala awal syok yaitu, takikardia,

23
takipnea dan penurunan tekanan darah. Tanda-tanda signifikan dari shock dengan
tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau
lebih (1500-2000 ml). Karena rongga pleura seorang pria 70 kg dapat menampung
4 atau lebih liter darah, perdarahan dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari
kehilangan darah. Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga
pleura dapat menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma,
kelainan ventilasi dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan
luka pada dinding dada. Akumulasi darah yang cukup banyak dapat menyebabkan
pasien mengalami dispnea dan menunjukkan temuan klinis takipnea. Volume
darah yang diperlukan untuk memunculkan gejala pada individu tertentu
bervariasi tergantung pada sejumlah faktor, termasuk organ cedera, tingkat
keparahan cedera, dan cadangan paru dan jantung yang mendasari. Darah yang
masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru, dan struktur
intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan pembekuan tidak lengkap terjadi.
Dalam beberapa jam penghentian perdarahan, lisis bekuan yang ada berinteraksi
dengan enzim pleura. Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan
konsentrasi protein cairan pleuradan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga
pleura. Tekanan osmotik tinggi intrapleura menghasilkan gradien osmotik antara
ruang pleura dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke
dalam rongga pleura. Dengan cara ini, sebuah hematothorax kecil dan tanpa gejala
dapat berkembang menjadi besar dengan gejala efusi pleura berdarah.

2.4.4 Klasifikasi (13)

Pada orang dewasa secara teoritis hematothorax dibagi dalam 3 golongan,
yaitu:
a. Hematothorax ringan
- Jumlah darah kurang dari 400 cc
- Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto thorax
- Perkusi pekak sampai costae 9
b. Hematothorax sedang
- Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
- 15% - 35% tertutup bayangan pada foto thorax
- Perkusi pekak sampai costae 6

24
c. Hematothorax berat
- Jumlah darah lebih dari 2000 cc
- 35% tertutup bayangan pada foto thorax
- Perkusi pekak sampai costae 4

Gambar 4. Klasifikasi hemothorax a. Ringan b. Sedang c. Berat

2.4.5 Manifestasi Klinis (14)

Hemothorax tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di
dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri.
Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala
yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat,
agitasi, sianosis, takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di
ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung.
Adapun tanda dan gejala adanya hemothorax dapat bersifat simptomatik
namun dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan
hemothorax yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan menunjukan
gejala dan tanda.

2.4.6 Diagnosis (15)

Penegakkan diagnosis hemothorax berdasarkan pada data yang diperoleh
dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa
didapatkan penderita hemothorax mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Juga bisa
didapatkan keterangan bahwa penderita sebelumnya mengalami kecelakaan pada
dada. Pada pemeriksaan fisik dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan,
mungkin didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena

25
perdarahan. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan
pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.
Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya:
- Chest X-ray: gambaran radioopaque menunjukkan akumulasi cairan pada
rongga pleura di sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift atau
penyimpangan struktur mediastinum. Chest X-ray sebagai penegak
diagnostik yang paling utama dan lebih sensitif dibandingkan lainnya.

Gambar 5. Chest xray

- CT Scan: diindikasikan untuk pasien dengan hematothorax minimal, untuk
evaluasi lokasi clotting (bekuan darah), menentukan kuantitas atau jumlah
bekuan darah di rongga pleura.

Gambar 6. CT-scan Hematothorax

- USG: USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk
pasien yang tidak stabil dengan hematothorax minimal.

26
 Gambar 7. USG Thorax pada pasien Hematothorax

- Nilai AGD: Hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang menyebabkan

asidosis respiratorik. Saturasi O2 arterial mungkin menurun pada awalnya
tetapi biasanya kembali ke normal dalam waktu 24 jam.
- Cek darah lengkap: menurunnya Hb dan Ht menunjukan jumlah darah yang
hilang pada hematothorax.
- Torakosintesis: menunjukkan darah/cairan serosanguinosa (hematothorax).

2.4.7 Penatalaksanaan (16)

Tujuan utama terapi dari hematothorax adalah menstabilkan hemodinamik
pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga
pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan hemodinamik adalah resusitasi
seperti oksigenasi, cairan infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian analgetik
dan antibiotik. Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan
hematothorax adalah mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat
dilakukan dengan pemasangan chest tube (Tube thoracostomy drainage). Insersi
chest tube melalui dinding dadaberguna untuk drainase darah dan udara.
Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke ukuran
normal.
Indikasi pemasangan chest tube antara lain:
- Adanya udara pada rongga dada (pneumothorax)
- Perdarahan di rongga dada (hemothorax)
- Post operasi / trauma pada rongga dada (pneumothorax or hemothorax)

27
- Abses paru atau pus di rongga dada (empiema).
Langkah-langkah dalam pemasangan chest tube sebagai berikut:
- Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg
- Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan alkohol atau
povidone iodine pada ICS VI / ICS VII linea aksilaris media
- Dilakukan anastesi lokal dengan lidokain
- Insisi sekitar 3-4 cm pada linea aksilaris media
- Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan selanjutnya
dihubungkan dengan WSD (Water Sealed Drainage)
- Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube

Gambar 8. Pemasangan chest tube

Thoracotomy merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga
dada jika terjadinya hematothorax masif atau perdarahan persisten. Thoracotomy
juga dilakukan ketika hematothorax parah dan chest tube sendiri tidak dapat
mengontrol perdarahan sehingga operasi diperlukan untuk menghentikan
perdarahan. Perdarahan persisten atau berkelanjutan yang segera memerlukan
tindakan operasi untuk menghentikan sumber perdarahan di antaranya seperti
ruptur aorta pada trauma berat.
Operasi (Thoracotomy) diindikasikan apabila :
- Perdarahan 1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube
- Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam
- Diperlukan transfusi berulang untuk mempertahankan stabilitas
hemodinamik
- Adanya sisa clot sebanyak 500 cc atau lebih

28
- Trombolitik agent : trombolitik agent digunakan untuk memecahkan bekuan
darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga
pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu terjadinya
perdarahan dan perlu tindakan operasi segera. Hemothorax masif (>750 cc)
yang terjadi kurang dari satu jam setelah trauma merupakan indikasi untuk
operasi. Perdarahan yang terjadi akibat fraktur costae biasanya tidak banyak
dan dapat berhenti sendiri. Namun tetap harus diwaspadai adanya
perdarahan arteri interkostalis yang robek.
Monitoring untuk semua kasus perdarahan dalam rongga thorax setelah
pemasangan WSD adalah sebagai berikut:
- 0-3 cc/KgBB/jam : observasi
- >3-<5 cc/KgBB/jam : observasi ketat, bila berturut-turut dalam 3 jam,
operasi
- >5 cc/Kg BB/jam : operasi

Tabel 4. Penanganan Hematothorax

Besarnya
Penanganan
Ukuran Bayangan Rontgen Pemeriksaan fisik
Kecil 0-15% Perkusi pekak Gerakan aktif
sampai costae 9 (fisioterapi)
Sedang 15-35% Perkusi pekak Aspirasi dan
sampai costae 6 transfusi
Besar >35% Perkusi pekak WSD , transfusi
sampai kranial,
costae 4

2.4.8 Komplikasi (16)

Komplikasi hematothorax dapat berupa :
a. Kegagalan pernafasan
b. Fibrosis atau skar pada membran pleura
c. Pneumothorax
d. Pneumonia
e. Septikemia
f. Syok

29
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Cut Safiah
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.CM : 1-20-63-86
Alamat : Krueng Barona Jaya, Aceh Besar
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Tanggal Masuk : 14-04-2019
Tanggal Pemeriksaan : 19-04-2019

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala ± 30 menit SMRS. Hal ini
dialami pasien setelah terjatuh sendiri dari sepeda motor saat dibonceng akibat rok
yang masuk ke jari-jari. Pasien jatuh dengan kepala membentur aspal. Terdapat
riwayat penurunan kesadaran selama 5 menit. Pasien mengeluhkan rasa nyeri di
dada sebelah kiri. Bahu kiri dan paha bagian atas sebelah kanan juga terasa nyeri
dan sulit digerakkan. Mekanisme trauma tidak diketahui karena pasien tidak
mengingat kejadian saat trauma. Muntah, kejang, keluar darah dari hidung
maupun telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi
tidak ada, diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu dengan KGD tertinggi 400
mg/dl.

30
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada riwayat penggunaan obat minum atau insulin untuk diabetes mellitus.

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga, suka mengonsumsi makanan manis dan
berlemak, tidak ada riwayat minum alkohol atau merokok.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Primary Survey
A: Clear, c-spine control dengan collar neck
B: Spontan, RR 24 kali/menit
- Inspeksi : simetris kanan dengan kiri, jejas di lapangan paru kiri, retraksi
interkostal (-/-), gerakan paradoksal (-/-)
- Palpasi : nyeri tekan (-/+), teraba massa tumor (-/-), stem fremitus kanan =
stem fremitus kiri
- Perkusi : sonor (+/+)
- Auskultasi : vesikular (+/↓), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C: TD 120/80 mmHg, HR 80 kali/menit, akral hangat, CRT < 2 detik, terpasang
folley catheter
D: GCS E4M5V6 (15), pupil isokor diameter 3 mm/3mm, RCL (+/+), RCTL
(+/+)
E: S/L ar Capitis
L: vulnus laceratum 3 x 2 cm ar frontal sinistra
F: nyeri (+)
S/L ar Shoulder sinistra
L: swelling (+)
F: nyeri (+), krepitasi (+)
M: ROM terbatas
S/L ar Thorax anterior
L: jejas ar thorax sinistra (+)
F: nyeri (+), krepitasi (+)

31
 S/L ar Femoralis dextra
L: swelling (+)
F: nyeri (+), krepitasi (+)
M: ROM terbatas

Secondary Survey
 Kepala
- Bentuk : normosefali
- Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut
- Vulnus laceratum 3 x 2 cm ar frontal sinistra
 Mata
- Konjungtiva : tidak tampak anemis
- Sklera : tidak tampak ikterus
- Pupil : isokor, θ 3 mm/3 mm, RC +/+
 T/H/M : dalam batas normal
 Leher
- Pembesaran kelenjar tidak ada
- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
 Thorax (Paru)
- Inspeksi : simetris kanan dengan kiri, retraksi interkostal (-/-), gerakan
paradoksal (-/-)
- Palpasi : nyeri tekan (-/+), krepitasi (-/+), teraba massa tumor (-/-), stem
fremitus kanan = stem fremitus kiri
- Perkusi : sonor (+/+)
- Auskultasi : vesikular (+/↓), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Thorax (Jantung)
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba, thrill tidak teraba
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : S1 > S2 reguler, mumur dan gallop tidak ada
 Abdomen
- Inspeksi : simetris, warna kulit sama dengan sekitar

32
 - Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
- Palpasi : massa tumor tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak
teraba
- Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak ada
 Genetalia : perempuan, tidak tampak kelainan
 Ekstremitas : krepitasi di os. clavicula sinistra, os. scapula sinistra dan os. femur
dextra proksimal, akral hangat, CRT < 2 detik, tampak jejas ar shoulder sinistra
dan femoralis dextra

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium (14/04/2019)
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12 -15 gr/dl 13,4
Hematokrit 37,0 – 47,0 % 38
Eritrosit 4,2-5,4x106/mm3 4,5
Leukosit 4.5-10,5 x 103/ul 20,0
Trombosit 150-450 x103/ul 207
MCV 80-100fL 85
MCH 27-31pg 30
MCHC 32-36% 35
RDW 11,5-14,5% 12,7
Hitung Jenis
Eosinofil 0-6% 2
Basofil 0-2% 1
NeutrofilSegmen 50 - 70 % 61
NeutrofilBatang 2-6 % 0*
Limfosit 20 - 40 % 32
Monosit 2-8% 4
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan 1-7 detik 3
Waktu Pembekuan 5-15 detik 7
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu <200 mg/dl 468*
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 13-43 mg/dl 22

33
 Kreatinin 0,51-0,95 mg/dl 0,56
ELEKTROLIT – Serum
Natrium (Na) 132-146 mmol/L 144
Kalium (K) 3,7-5,4 mmol/L 4,4
Klorida (Cl) 98-106 mmol/L 98
Analisa Gas Darah
pH 7,453 7,453
pCO2 34,40 34,40
pO2 90 90
Bikarbonat (HCO3) 24,3 24,3
Total CO2 23,2-27,6 25,4
Kelebihan Basa (BE) (-2)-(+2) 1,4
Saturasi O2 95-100% 96,9

 Pemeriksaan Radiologis
1. Foto Servikal

Kesimpulan Foto Servikal (14/04/2019)

Tidak tampak kelainan

2. Foto Shoulder Sinistra AP

34
Kesimpulan Foto Shoulder Sinistra AP (14/04/2019)
Malalignment, tampak fraktur di os. clavicula dan scapula sinistra dengan soft tissue
swelling

3. Foto Thorax AP

Kesimpulan Foto Thorax AP (14/04/2019)

Fraktur di os. costae 3, 4, 5 sinistra dengan suspect kontusio paru

4. Foto Pelvis AP

35
Kesimpulan Foto Pelvis AP (14/04/2019)
Tampak fraktur di os. femur dextra 1/3 proksimal

5. Foto Femur Dextra AP/Lateral

Kesimpulan Foto Femur Dextra AP/Lateral (14/04/2019)

Malalignment, tampak fraktur di os. femur dextra 1/3 proksimal dengan soft tissue
swelling

36
6. CT Scan Kepala Non Kontras

Kesimpulan CT Scan Kepala Non Kontras Potongan Aksial (14/04/2019)

Intraaksial normal dengan soft tissue hematome ar frontal sinistra

7. CT Scan Thorax Pre Operatif

Kesimpulan CT Scan Thorax

a. CT Scan Thorax Non Kontras (15/04/2019)
Fraktur di os. costae 3, 4, 5 sinistra, os scapula sinistra dan os clavicula sinistra
proksimal. Collaps parsial paru sinistra, suspect kontusio paru
b. CT Scan Thorax 3 Dimensi (15/04/2019)
Fraktur di os. costae 3, 4, 5 os. scapula dan os. clavicula sinistra proksimal

37
3.5 Diagnosis Awal
 Cedera kepala ringan
 Fraktur costae 3, 4, 5 sinistra
 Close fracture neck femur dextra
 DM tipe II normoweight

3.6 Decision Making

 Konsultasi ke Bedah TKV
Rawat ruangan, CT Scan thorax non kontras, ORIF elektif costae
 Konsultasi ke Bedah Saraf
Konservatif neurologi
 Konsultasi ke Bedah Orthopedi
Tindakan bipolar arthroplasty

3.7 Penatalaksanaan
 Suportif
IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

 Medikamentosa
IV Cefuroxime 1,5 gr/12 jam
IV Ketorolac 3% /8 jam
Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
IV Ranitidine 50 mg/12 jam
IV Citicolin 500 mg/12 jam
SC Levemir 0-0-0-10 unit pukul 22.00 WIB
Nebul ventolin 1 resp/8 jam
Mecobalamin 2 x 500 mg
Osteocal 2 x 800 mg
Colcatriol 2 x 0,25 mg

 Operatif
1. Bedah TKV

38
 Laporan pembedahan ORIF costae, torakotomi dan pemasangan WSD
sebagai berikut:
- Pasien dalam posisi lateral dengan general anestesi
- Dilakukan septic dan antiseptic procedure
- Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
- Dilakukan insisi 8 cm di atas costae, dibuka lapis demi lapis hingga tampak
costae
- Identifikasi fracture site di costae 3, 4, 5 segmental dan 6, 8 posterior
- Dilakukan ORIF costae dengan miniplat 4 hole dan fiksasi
- Dilakukan pemasangan WSD sinistra  Hematothorax sinistra
- Luka operasi ditutup lapis demi lapis
- Tutup dengan kasa steril
- Operasi selesai

2. Bedah Orthopedi
Laporan pembedahan bipolar arthroplasty sebagai berikut:
- Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi
- Dilakukan septic dan antiseptic procedure
- Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
- Dilakukan insisi tegak lurus di atas fracture site
- Insisi diperdalam sampai tampak fracture site
- Head femur dilepaskan dari acetabulum
- Insersi THR
- Kontrol perdarahan
- Luka di cuci dengan NaCl 0,9% hingga bersih
- Luka dijahit lapis demi lapis, ditinggalkan 1 buah drain
- Operasi selesai

 Evaluasi Radiologis
1. Foto Thorax AP Post Operatif

39
Kesimpulan Foto Thorax AP (15/04/2019)
Cor normal, terpasang internal fiksasi di costae 3, 4, 5 kiri posterior dan lateral,
serta costae 6, 8 posterior kiri

2. Foto Pelvis AP Post Operatif

Kesimpulan Foto Pelvis AP (15/04/2019)

Tampak terpasang protesa THR di hip joint dextra dengan kedudukan baik disertai
soft tissue swelling dan emfisema subkutis di hip joint dextra

3.8 Diagnosis Kerja

1. Multipel fraktur segmental costae 3, 4, 5 sinistra + fraktur costae 6, 8 posterior
sinistra post ORIF costae
2. Hematothorax sinistra post pemasangan WSD sinistra
3. Close fracture neck femur dextra post bipolar arthroplasty

40
4. DM tipe II normoweight

3.9 Resume
Seorang perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri
kepala ± 30 menit SMRS. Hal ini dialami pasien setelah terjatuh sendiri dari sepeda
motor dengan kepala membentur aspal. Terdapat riwayat penurunan kesadaran
selama 5 menit. Terdapat riwayat penurunan kesadaran selama 5 menit. Pasien
mengeluhkan rasa nyeri di dada sebelah kiri. Bahu kiri dan paha bagian atas sebelah
kanan juga terasa nyeri dan sulit digerakkan. Mekanisme trauma tidak diketahui
karena pasien tidak mengingat kejadian saat trauma. Pasien dengan riwayat diabetes
mellitus sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
Hasil primary survey didapatkan airway clear, c-spine control dengan
collar neck. Breathing spontan, RR 24 kali/menit, inspeksi simetris kanan dengan
kiri, tidak ada retraksi interkostal dan gerakan paradoksal, palpasi nyeri tekan
positif di lapangan paru kiri, stem fremitus kanan sama dengan kiri, perkusi sonor
di kedua lapangan paru, auskultasi vesikular pada kedua lapangan paru, namun
sedikit melemah pada lapangan paru kiri, tidak ada ronkhi maupun wheezing.
Circulation TD 120/80 mmHg, HR 80 kali/menit, akral hangat, CRT < 2 detik,
terpasang folley catheter, disability GCS E4M5V6 (15), pupil isokor diameter 3
mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). Exposure S/L ar Capitis (L: vulnus laceratum
3 x 2 cm ar frontal sinistra, F: nyeri (+)), S/L ar Shoulder sinistra (L: swelling (+),
F: nyeri (+), krepitasi (+), M: ROM terbatas), S/L ar Thorax anterior (L: jejas ar
thorax sinistra (+), F: nyeri (+), krepitasi (+)), S/L ar Femoralis dextra (L:
swelling (+), F: nyeri (+), krepitasi (+), M: ROM terbatas).
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal, KGDS 468
mg/dl. Hasil pemeriksaan radiologis foto servikal tidak tampak kelainan, foto
shoulder sinistra AP didapatkan malalignment, tampak fraktur di os. clavicula dan
scapula sinistra dengan soft tissue swelling, foto thorax AP tampak fraktur os. costae
3, 4, 5 sinistra dengan suspect kontusio paru, foto pelvis AP tampak fraktur di os.
femur dextra 1/3 proksimal, foto femur dextra AP/Lateral didapatkan malalignment,
tampak fraktur di os. femur dextra 1/3 proksimal dengan soft tissue swelling, CT
Scan kepala non kontras potongan aksial didapatkan intraaksial normal dengan soft
tissue hematome ar frontal sinistra, dan hasil pemeriksaan CT Scan thorax non

41
kontras didapatkan fraktur di os. costae 3, 4, 5 sinistra, os scapula sinistra dan os
clavicula sinistra proksimal. Collaps parsial paru sinistra dengan suspect kontusio
paru. Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian medikamentosa dan
tindakan operatif. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan tindakan operatif yang telah dilakukan, pasien didiagnosis dengan
multipel fraktur segmental costae 3, 4, 5 sinistra + fraktur costae 6, 8 posterior
sinistra post ORIF costae, hematothorax sinistra post pemasangan WSD sinistra,
close fracture neck femur dextra post bipolar arthroplasty dan DM tipe II
normoweight.

3.10 Prognosis
Quo et vitam : Dubia ad bonam
Quo et functionam : Dubia ad bonam
Quo et sanactionam : Dubia ad bonam

3.11 Follow Up

Tanggal/ Hari Rawatan Keluhan dan pemeriksaan Instruksi

Fisik
14/04/2019 S/ Nyeri dada kiri Th/
H-0 Nyeri kepala - IVFD NaCl 0,9% 20
BTKV gtt/menit
O/ KU: sedang - IV Ketorolac 3% /8
TD : 150/90 mmHg jam
HR : 107 x/menit
RR : 28 x/i P/
T : 36,6 °C - ORIF costae elektif
- CT Scan Thorax Non
S/L ar Thoraks : Kontras
I: Simetris, jejas (+) di - Lab darah
lapangan paru kiri
P:Sf kanan = Sf kiri, nyeri
dada kiri, emfisema
subkutis (-)
P:Sonor/sonor
A:Ves(+/↓), rh(-/-),wh(-/-)

A/
1. Cedera kepala ringan
2. Fraktur costae 4, 5, 6
sinistra
3. Close fracture neck
femur dextra
4. DM tipe II
normoweight

42
15/04/2019 S/ Nyeri dada kiri Th/
H-1 Nyeri kepala - IVFD RL 1500 cc/24
BTKV O/ KU: sedang jam
TD : 170/90 mmHg - IV Cefuroxime 1,5
HR : 86 x/menit gr/12 jam
RR : 22 x/i - IV Ketorolac 3% /8
T : 36,7 °C jam
KGDS : 334 mg/dl - IV Ranitidine 50
mg/12 jam
S/L ar Thoraks : - Nebul ventolin 1 resp/8
I: Simetris, jejas (+) di jam
lapangan paru kiri
P:Sf kanan = Sf kiri, nyeri P/
dada kiri, emfisema - ORIF costae elektif hari
subkutis (-) ini
P:Sonor/sonor - Cek HbA1c, KGD2PP,
A:Ves(+/↓), rh(-/-),wh(-/-) profil lipid
- Konsul IPD untuk
A/ regulasi gula darah
1. Cedera kepala ringan
2. Fraktur costae 3, 4, 5
sinistra
3. Close fracture neck
femur dextra
4. DM tipe II normoweight
15/04/2019 S/ Nyeri kepala perbaikan Th/
H-1 Nyeri dada kiri - Head up 30°
Neurologi - IV Citicolin 500
O/ KU: sedang mg/12 jam
TD : 170/90 mmHg - IV Ketorolac 3
HR : 86 x/menit %/8jam
RR : 22 x/i
T : 36,7 °C
KGDS : 334 mg/dl

Status neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat isokor,
3mm/3mm, RC (+/+)
TRM : kaku kuduk (-)
N. cranialis: parese nervus
(-)
Fungsi motorik, sensorik,
otonom: dalam batas
normal
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

A/
1. Commutio serebri
2. PTA
3. Fraktur costae 3, 4, 5

43
 sinistra
15/04/2019 S/ Nyeri dada kiri Saran th/
H-1 - Diet DM 1500
EMD O/ KU: sedang kkal/hari
TD : 170/90 mmHg - IVFD NaCl 0,9 % 20
HR : 86 x/menit gtt/menit
RR : 22 x/i - SC Novorapid 6 unit
T : 36,7 °C ekstra
KGDS : 334 mg/dl - SC Levemir 0-0-0-10
unit
A/
a. DM tipe II normoweight P/
b. Fraktur costae 3, 4, 5 Cek KGD/ 2 jam, HbA1c
sinistra
15/04/2019 S/ Pasien masuk post Th/
H-1 operasi elektif platting - Head up
HCU-Surgical costae + thorakotomi + - Diet via oral
pemasangan WSD sinistra - IVFD RL 1000 cc/24
a/i multipel fraktur costae jam
- Drip Paracetamol 1
O/ Kes: CM gr/8 jam
TD : 125/75 mmHg - Drip Insulin titrasi
HR : 80 x/menit - IV Cefuroxime 1,5
RR : 18 x/i gr/12 jam
T : 36,3 °C - IV Ketorolac 3% /8
SpO2 : 96% jam
- IV Ranitidine 50
A/ mg/12 jam
Post ORIF costae + - IV Oxycodone 5
thorakotomi + WSD mg/12 jam
sinistra + bipolar - Nebul ventolin 1 resp/8
arthroplasty a/i multipel jam
fraktur costae +
hematothorax sinistra + P/ Cek lab
close fracture neck femur
dextra
16/04/2019 S/ Nyeri post operasi Th/
H-2 - IVFD RL 1500 cc/24
POD 1 O/ KU: sedang jam
BTKV TD : 113/65 mmHg - IV Cefuroxime 1,5
HR : 108 x/menit gr/12 jam
RR : 24 x/i - IV Ketorolac 3% /8
T : 36,7 °C jam
SpO2 : 95% dengan O2 - IV Ranitidine 50
via NK mg/12 jam
- Osteocal 2 x 800 mg
S/L ar Thoraks : - Colcatriol 2 x 0,25 mg
I: Simetris, tampak
terpasang WSD produksi
50 cc serous hemoragik, P/
undulasi +, luka operasi - Aff chest tube
kering - Rawat luka

44
 P: Sf kanan = Sf kiri, nyeri, - Rawat ruangan
emfisema subkutis (-)
P: Sonor/sonor
A:Ves(+/+), rh(-/-),wh(-/-)

A/
1. Multipel fraktur
segmental costae 3, 4, 5 +
fraktur costae 6, 8
posterior sinistra +
hematothorax sinistra
post ORIF costae +
thorakotomi + WSD
sinistra
2. Close fracture neck
femur dextra post bipolar
arthroplasty
3. DM Tipe II normoweight
16/04/2019 S/Post Op Th/
H-2 - Head up 30°
Neurologi O/ KU: sedang - IV Citicolin 500 mg/12
TD : 113/65 mmHg jam
HR : 108 x/menit - IV Ketorolac 3 %/8jam
RR : 24 x/i - Mecobalamin 2 x 500
T : 36,7 °C mg
SpO2 : 95% dengan O2
via NK

Status neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : pupil bulat isokor,
3mm/3mm, RC (+/+)
TRM : kaku kuduk (-)
N. cranialis: parese nervus
(-)
Fungsi motorik, sensorik,
otonom: dalam batas
normal
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

A/
- Commutio serebri
- Post ORIF
16/04/2019 S/ Nyeri berkurang Th/
H-2 Terapi Sesuai TS
Orthopedi O/ KU: sedang BTKV
TD : 148/72 mmHg
HR : 82 x/menit P/
RR : 20 x/i Mobilisasi duduk
T : 37,2 °C

45
 S/L ar Femur Dextra:
I: Luka kering
P: Nyeri

A/
1. Close fraktur neck femur
dextra post bipolar
arthroplasty
16/04/2019 S/ Nyeri berkurang Th/
H-2 - Head up
HCU-Surgical O/Kes: CM - Diet via oral
TD : 116/68 mmHg - IVFD RL 1000 cc/24
HR : 106 x/menit jam
RR : 35 x/menit - Drip Paracetamol 1 gr/8
T : 36,3 °C jam
NRS : 5 - Drip Insulin titrasi
- IV Cefuroxime 1,5
A/ gr/12 jam
Post ORIF costae + - IV Ketorolac 3% /8 jam
thorakotomi + WSD - IV Ranitidine 50 mg/12
sinistra + bipolar jam
arthroplasty a/i multipel - IV Oxycodone 5 mg/12
fraktur costae + jam
hematothorax sinistra + - Nebul ventolin 1 resp/8
close fracture neck femur jam
dextra - Mecobalamin 2 x 500
mg

17/04/2019 S/ Nyeri berkurang Th/

H-3 - IVFD RL 1500 cc/24
POD 2 O/ KU: sedang jam
BTKV TD : 110/70 mmHg - IV Cefuroxime 1,5
HR : 103 x/menit gr/12 jam
RR : 24 x/i - IV Ketorolac 3% /8 jam
T : 36,7 °C - IV Ranitidine 50 mg/12
GDS : 264 mg/dl jam
- Osteocal 2 x 800 mg
S/L ar Thoraks : - Colcatriol 2 x 0,25 mg
I: Simetris, luka operasi
kering
P: Sf kanan = Sf kiri, nyeri, P/ Rawat luka
emfisema subkutis (-)
P: Sonor/sonor
A:Ves(+/+), rh(-/-),wh(-/-)

A/
1. Multipel fraktur
segmental costae 3, 4, 5
sinistra + fraktur costae
6, 8 posterior sinistra +
hematothorax sinistra

46
 post ORIF costae +
thorakotomi + WSD
sinistra
2. Close fracture neck
femur dextra post
bipolar arthroplasty
3. DM Tipe II
normoweight
18/04/2019 S/ Nyeri berkurang Th/
H-4 - Diet DM 1700 kkal/hari
POD 3 O/ KU: sedang - IVFD RL 1500 cc/24
BTKV TD : 110/70 mmHg jam
HR : 82 x/menit - IV Cefuroxime 1,5
RR : 20 x/i gr/12 jam (STOP)
T : 36,7 °C - IV Ketorolac 3% /8 jam
GDS : 323 mg/dl (STOP)
- IV Ranitidine 50 mg/12
S/L ar Thoraks : jam (STOP)
I: Simetris, luka operasi - Osteocal 2 x 800 mg
kering - Colcatriol 2 x 0,25 mg
P: Sf kanan = Sf kiri, nyeri, - Levemir 0-0-0-10 unit
emfisema subkutis (-) - Mecobalamin 2 x 500
P: Sonor/sonor mg
A:Ves(+/+), rh(-/-),wh(-/-)
P/ Aff folley catheter dan
A/ infus
Ganti obat oral
4. Multipel fraktur
- Cefixime 2 x 100 mg
segmental costae 3, 4, 5
- Paracetamol 3 x 500 mg
sinistra + fraktur costae
- Curcuma 2 x 1 tab
6, 8 posterior sinistra +
- Codein 2 x 1 tab
hematothorax sinistra
post ORIF costae +
thorakotomi + WSD
sinistra
5. Close fracture neck
femur dextra post
bipolar arthroplasty
6. DM Tipe II
normoweight

47
 BAB IV
PEMBAHASAN

Trauma thorax atau cedera thorax didefinisikan sebagai kondisi terjadinya

benturan baik tumpul maupun tajam pada dinding thorax yang mengakibatkan
terjadinya abnormalitas rangka thorax sehingga menyebabkan gangguan fungsi
atau cedera pada organ bagian dalam rongga thorax. Dalam penanganan klinis
sehari-hari dikenal dua macam trauma thorax yaitu trauma tumpul dan trauma
tembus (tajam, tembak atau tumpul yang menembus). Trauma tumpul thorax
paling sering disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga menyebabkan
trauma deselerasi. (5) Pada kasus ini, seorang perempuan berusia 51 tahun datang
ke IGD dengan keluhan nyeri di dada sebelah kiri setelah terjatuh sendiri dari
sepeda motor ± 30 menit SMRS. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala, nyeri pada bahu kiri dan paha bagian atas sebelah kanan. Perlu ditanyakan
mengenai mekanisme trauma, namun pada kasus ini mekanisme trauma tidak
diketahui karena pasien tidak mengingat kejadian saat trauma.
Trauma pada dinding dada akan memberikan trauma kepada costae karena
costae merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Tulang ini sangat
dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung sehingga mudah
(10)
mengalami fraktur. Fraktur didefinisikan sebagai putusnya kontinuitas
struktural jaringan baik pada tulang, lempeng epifisis ataupun kartilago. Fraktur
costae adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang/tulang rawan yang
disebabkan oleh trauma baik dari arah depan, samping maupun belakang dengan
spesifikasi lokasi pada tulang costae. Fraktur costae akan menimbulkan rasa nyeri
yang mengganggu proses respirasi. (8) Seperti pada kasus ini, pasien mengeluhkan
rasa nyeri pada dada setelah mengalami kecelakaan sepeda motor dimana nyeri
merupakan keluhan paling sering, biasanya menetap pada satu titik dan akan
bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi rongga dada akan mengembang
dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costae yang patah, sehingga akan
menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan
keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri. (11)
Pengelolaan awal berupa primary survey yang cepat kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi, secondary survey dan terapi definitif. Proses ini merupakan

48
suatu pemeriksaan yang dilakukan pada pasien trauma, berusaha untuk mengenali
keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada urutan
berikut: (5)
a) Airway : menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control)
b) Breathing : menjaga pernapasan dengan ventilasi
c) Circulation : kontrol perdarahan
d) Disability : status neurologis
e) Exposure : buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia
Hasil primary survey didapatkan airway clear, c-spine control dengan
collar neck. Breathing spontan, pada inspeksi RR 24 kali/menit, tampak simetris
kanan dengan kiri, jejas di lapangan paru kiri, tidak ada gerakan paradoksal.
Palpasi didapatkan nyeri tekan dan krepitasi di lapangan paru sebelah kiri dengan
stem fremitus kanan sama dengan stem fremitus kiri. Perkusi sonor di kedua
lapangan paru. Auskultasi terdengar suara napas vesikular di kedua lapangan paru,
namun sedikit melemah di lapangan paru kiri, tidak ada ronkhi maupun wheezing.
Circulation TD 120/80 mmHg, HR 80 kali/menit, akral hangat, CRT < 2 detik,
terpasang folley catheter. Disability GCS E4M5V6 (15), pupil isokor diameter 3
mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). Exposure S/L ar Capitis (L: vulnus laceratum
3 x 2 cm ar frontal sinistra, F: nyeri (+)), S/L ar Shoulder sinistra (L: swelling (+),
F: nyeri (+), krepitasi (+), M: ROM terbatas), S/L ar Thorax anterior (L: jejas ar
thorax sinistra (+), F: nyeri (+), krepitasi (+)), S/L ar Femoralis dextra (L:
swelling (+), F: nyeri (+), krepitasi (+), M: ROM terbatas). Resusitasi fungsi vital
dan reevaluasi harus segera dilakukan setelah primary survey, berupa penilaian
respon penderita terhadap pemberian cairan awal dan penilaian perfusi organ
(nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta pengawasan terhadap
(5)
tanda-tanda syok. Pada kasus ini, primary survey clear sehingga tidak
dilakukan resusitasi fungsi vital, namun dilanjutkan ke secondary survey karena
hasil primary survey dalam batas normal. Secondary Survey dilakukan anamnesis
AMPLE dan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik secara keseluruhan dari kepala
dan maksilofasial, vertebra servikal dan leher, thorax, abdomen, perineum,
(5)
musculoskeletal, neurologis dan reevaluasi penderita. Adapun pada
pemeriksaan fisik perlu diperhatikan antara lain :

49
a. Nyeri tekan, krepitasi dan deformitas dinding dada
b. Adanya garakan paradoksal
c. Tanda – tanda insufisiensi pernafasan (sianosis, takipnea)
d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas karena saat bernafas bertambah
nyeri
e. Periksa paru dan jantung dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran
trakea, pemeriksaan EKG dan saturasi oksigen
f. Periksa abdomen terutama pada fraktur costae bagian inferior (diafragma, hati,
limpa, ginjal dan usus)
g. Periksa tulang rangka (vertebrae, sternum, clavicula dan fungsi anggota gerak)
h. Nilai status neurologis (plexus brakialis, intercostalis dan subclavia)
Pada kasus ini didapatkan adanya nyeri tekan dan krepitasi pada lapangan
paru kiri yang menunjukkan adanya emfisema subkutis atau fraktur costae. Gerakan
paradoksal yang tidak tampak pada inspeksi menandakan tidak terjadinya flail chest
pada pasien ini. (12) Tidak ditemukannya tanda-tanda insufisiensi pernapasan seperti
sianosis dan takipnea serta deviasi trakea pada palpasi menunjukkan tidak adanya
pendorongan organ mediastium kearah kontralateral akibat tension pneumothorax.
(5)
Pada fraktur costae bagian inferior, perlu dilakukan pemeriksaan abdomen untuk
menilai diafragma, hati, limpa, ginjal dan usus. Pada kasus ini, hasil pemeriksaan
abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan tekanan darah yang mununjukkan hasil
normotensi, tidak adanya peningkatan TVJ dan suara jantung yang normal (S1>S2
di katup mitral) dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya tamponade jantung.
(5)

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal, KGDS 468
mg/dl karena pasien dengan riwayat diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol. Pasien
dengan fraktur multipel harus dicurigai mengalami cedera servikal sehingga
dilakukan foto servikal dan didapatkan hasil tidak tampak kelainan. Keluhan nyeri
di bahu kiri, swelling, teraba nyeri dan krepitasi serta ROM yang terbatas
menunjukkan adanya fraktur, dibuktikan dengan foto shoulder sinistra AP dengan
malalignment, tampak fraktur di os. clavicula dan scapula sinistra dengan soft tissue
swelling. Keluhan nyeri di paha bagian atas sebelah kanan, swelling, krepitasi dan
ROM yang terbatas serta foto femur dextra AP/Lateral menunjukkan malalignment

50
dan fraktur di os. femur dextra 1/3 proksimal dengan soft tissue swelling. Adanya
keluhan nyeri kepala dan riwayat penurunan kesadaran selama 5 menit pasca trauma
mengindikasikan dilakukannya pemeriksaan CT Scan kepala non kontras potongan
aksial oleh divisi neurologi dengan hasil intraaksial normal dengan soft tissue
hematome ar frontal sinistra.
Foto thorax anteroposterior dan lateral sangat membantu untuk mengetahui
jenis dan letak fraktur costae. Selain itu juga dibutuhkan untuk mendiagnosis
(15)
adanya hematothorax dan pneumothorax ataupun kontusio pulmonal. Hasil
pemeriksaan foto thorax AP pada kasus ini menunjukkan adanya fraktur os. costae
3, 4, 5 sinistra dengan suspect kontusio paru. Pada trauma tumpul dinding dada,
fraktur costae sederhana merupakan cedera yang tersering. Fraktur costae multipel
juga dapat terjadi dan sering menyebabkan luka pada paru dan pleura. Secara
esensial, sebagian besar luka pada paru dan pleura menyebabkan masalah
fisiologis melalui satu dari tiga mekanisme, diantaranya masalah rongga pleura
yang mempengaruhi fungsi paru, perdarahan dinding dada atau paru dan masalah
parenkim paru yang mengganggu kemampuan paru untuk berventilasi dan
melakukan pertukaran udara. Fraktur costae yang “displace” akan mencederai
jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Pada kasus ini terdapat fraktur
di costae 3, 4, 5 sinistra, dimana fraktur pada costae ke 4-9 dapat mencederai
arteri intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat
mengakibatkan timbulnya hematothorax, pneumothorax ataupun laserasi jantung.
(10)

Dari kedua belas pasang costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang
mengalami fraktur, hal ini disebabkan oleh costae tersebut sangat terlindung.
Costae ke IV-IX paling banyak mengalami fraktur karena posisinya sangat
terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costae
terbawah, yaitu costae ke X-XII juga jarang mengalami fraktur karena sangat
mobile. Menurut jumlah costae yang mengalami fraktur, fraktur costae dapat
dibedakan menjadi fraktur costae simpel dan multipel. Menurut jumlah fraktur
pada setiap costae dapat dibedakan menjadi fraktur costae segmental, simpel dan
kominutif. Menurut letak fraktur dibedakan menjadi fraktur costae superior
(costae I-III), median (costae IV-IX) dan inferior (costae X-XII). Menurut posisi

51
dibedakan menjadi fraktur costae anterior, lateral dan posterior. Pada beberapa
kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus flail chest, dimana pada
keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costae atau lebih yang letaknya
(10)
berurutan dan posisi patahannya berada di daerah anterior dan lateral. Pada
kasus ini, hasil foto thorax menunjukkan adanya dua patahan pada masing-masing
costae 3, 4, 5 (segmental), namun posisi patahannya berada di daerah lateral dan
posterior, sehingga tidak disebut sebagai flail chest, oleh karena itu tidak
ditemukan adanya gerakan paradoksal pada pemeriksaan fisik meskipun fraktur
yang terjadi bersifat segmental dan terjadi pada lebih dari 2 costae yang letaknya
berurutan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang awal saat
berada di IGD RSUDZA, maka pasien didiagnosa dengan cedera kepala ringan,
fraktur costae 3, 4, 5 sinistra, close fracture neck femur dextra dan DM Tipe II
normoweight.
Fraktur costae simpel tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan pada
pasien dengan fraktur multipel dan kominutif serta dicurigai adanya komplikasi
perlu perawatan di rumah sakit. Pasien yang dirawat di rumah sakit perlu
mendapatkan analgetik yang adekuat, bahkan kadang diperlukan narkotik dan
pemberian latihan nafas (fisioterapi nafas). Fraktur costae dengan komplikasi
kadang memerlukan terapi bedah, dapat dilakukan drainase atau torakotomi, untuk
itu evaluasi terhadap kemungkinan adanya komplikasi harus selalu dilakukan
secara berkala dengan melakukan foto kontrol pada 6 jam, 12 jam dan 24 jam
pertama. (11) Pada kasus ini, tatalaksana yang diberikan di IGD berupa IVFD NaCl
0,9% 20 gtt/menit, IV. Ketorolac 3%/ 8 jam dan Ranitidin 50 mg/ 12 jam. Pasien
dikonsulkan ke divisi Bedah TKV kamudian direncanakan untuk rawat ruangan,
dilakukan CT Scan thorax non kontras dan ORIF elektif costae. Pasien juga
dikonsulkan ke divisi Bedah Saraf, tidak direncanakan tindakan apapun dan
dijadikan konservatif neurologi. Divisi neurologi memberikan terapi IV. Citicolin
500 mg/ 12 jam dan mecobalamin 2 x 500 mg. Konsultasi ke Bedah Orthopedi
direncanakan tindakan bipolar arthroplasty untuk close fracture neck femur
dextra.
Pada hari pertama rawatan di rumah sakit, pasien dikonsulkan ke Ilmu
Penyakit Dalam untuk regulasi gula darah (334 mg/dl). Pasien mendapatkan diet

52
DM 1500 kkal/hari dan SC Levemir 10 unit pada pukul 22.00 WIB. Hasil
pemeriksaan CT Scan thorax non kontras pada hari rawatan pertama menunjukkan
adanya fraktur di costae 3, 4, 5 sinistra, os scapula sinistra dan os clavicula sinistra
proksimal, serta collaps parsial paru sinistra dengan suspect kontusio paru. Pada
hari tersebut dilakukan tindakan operatif oleh divisi TKV berupa platting costae,
torakotomi dan pemasangan WSD sinistra. Instruksi pasca pembedahan adalah
pemberian IVFD RL 1500 cc/ 24 jam, IV. Cefuroxime 1,5 gr/ 12 jam, IV.
Ketorolac 3 %/ 8 jam, IV. Ranitidin 50 mg/ 12 jam dan nebule ventolin 1 resp/ 8
jam, serta pemeriksaan foto thorax post ORIF costae dan pemasangan WSD
sinistra. Pada hari yang sama dilakukan tindakan operatif bipolar arthroplasty
oleh divisi Bedah Orthopedi dengan instruksi pasca pembedahan berupa foto
pelvis post THR.
Pemeriksaan foto thorax post operatif didapatkan hasil cor normal, terpasang
internal fiksasi di costae 3, 4, 5 sinistra posterior dan lateral, serta costae 6, 8
posterior sinistra. Hasil foto pelvis post operatif tampak terpasang protesa THR di
hip joint dextra dengan kedudukan baik. Diagnosis post operatif pasien pada kasus
ini adalah multipel fraktur segmental costae 3, 4, 5 sinistra, fraktur costae posterior
sinistra post platting costae, hematothorax post pemasangan WSD sinistra, close
fracture neck femur dextra post bipolar arthroplasty dan DM tipe II normoweight.

53
 BAB V
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

seorang perempuan berusia 51 tahun didiagnosis dengan multiple fraktur
segmental costae 3, 4, 5 sinistra, fraktur costae 6, 8 posterior sinistra,
hematothorax sinistra, close fracture neck femur dextra dan DM tipe II
normoweight. Penatalaksanaan yang dilakukan berupa pemberian medikamentosa
dan tindakan operatif ORIF costae, pemasangan WSD sinistra dan bipolar
arthroplasty.

54
 DAFTAR PUSTAKA

1. Trunkey DD. Thoracic trauma. In: Trunkey DD, Lewis FR (eds). Current
therapy of trauma 1984– 1985. Philadelphia: BC Decker;1984.p.85–91.

2. Weinberg JA, Croce MA. Chest wall injury. In: Flint L, JW Meredith, CW
Schwab, Trunkey DD, LW Rue, PA Taheri (eds). Trauma: Contemporary
principles and therapy.1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins;2008.p.358–60.

3. Moore, Keith L. Thorax, Essential Clinical Anatomy. 3rd Ed. America :

Lippincott Williams & Wilkins;2007.

4. Lawrence M. Clinical Anatomy of The Pleural Cavity and Mediastinum.

Available from : http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpab.htm.
Accessed on : April, 3th 2019.

5. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG. Schwartz’s
Principles of Surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill
Education;2015.p.161-223.

6. Brock MV, Mason DP, Yang SC. Thoracic Trauma. In: Sellke FW, Nido PJ,
Swanson SJ. Sabiston and Spencer: Surgery of the Chest Volume 1. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.79-91.

7. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta:
EGC;2005.p.403-19.

8. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal

system. 3rb ed. Pensylvania: Lippincott Williams & Wilkins;1999.p.417-35.

9. Kilic D, Findikcioglu A, Akin S, Akay TH, Kupeli E, Aribogan A, et al.

Factors affecting morbidity and mortality in flail chest:comparison of
anterior and lateral location. Thorac Cardiovasc Surg;2011.p.45-8.

10. Ernest GC, Erica S, Jonathan DC. Rib Fixation Following Trauma: A
Cardiothoracic Surgeon's Perspective. J Trauma Treat; 2016.

11. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2009.
p. 325-6; 355-420.

12. Kaneda H, Nakano T, Taniguchi Y, Saito T, Konobu T, Saito Y. Three-step

management of pneumothorax: time for a re-think on initial
management.Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.
2013;16(2):186-192.

55
13. Mary C Mancini. 2011. Hemothorax. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/2047916-overview#a0156. Accessed
4 April 2019.
14. Light RW, Lee YCG. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and
fibrothorax. In: Mason RJ, Broaddus CV, Martin TR, et al. Murray &
Nadel's Textbook of Respiratory Medicine . 5th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2010.

15. Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ, Haut E, Hildreth A, et al.
Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and
Occult Pneumothorax. TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
J;2011.p510-8.

16. Broderick SR. Hemothorax: Etiology, Diagnosis, and Management. Thorac

Surg Clin ; 2013.p 89-96.

56