Laporan Kasus

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KATARAK SUBKAPSULARIS POSTERIOR

Oleh: Ayeshah Augusta Rosdah, S.Ked Yulia Anggraini, S.Ked Said Syabri Albana, S.Ked M. Rizqi Nasution, S.Ked Desi Khairunnisa 04061001072 04061001021 04061001087 04061001119 04061001094

Pembimbing: Dr. Hj. Fidalia, Sp. M

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2010

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Katarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan. Derajat kepadatan katarak tidak sama dan penyebabnya bisa bermacam-macam, walaupun pada umumnya berkaitan dengan umur (proses aging). Sebagian besar dapat bilateral, derajat katarak dapat sama antara dua mata dapat pula tidak sama pada dua mata, maupun unilateral.1,2 Katarak merupakan gangguan visual tersering yang ditemukan di dunia. Diperkirakan 30-45 juta orang di dunia mengalami kebutaan, 45%-nya disebabkan oleh katarak

Prevalensinya bervariasi luas pada daerah yang berbeda, meningkat seiring usia. Katarak lebih sering terjadi di daerah dengan paparan sinar matahari tinggi, juga pada daerah miskin yang kekurangan gizi diduga sebagai faktor penting. WHO memperkirakan saat ini katarak telah menyebabkan 15 juta penduduk dunia mengalami kebutaan revesibel. Untuk itu WHO dan lembaga terkait terus bekerja keras untuk menurunkan angka kebutaan dan menghindari ancaman kebutaan yang dikhawatirkan dapat mencapai angka 45 juta pada tahun 2025.3 Penyebab katarak meliputi trauma, inflamasi, penyakit metabolik, nutrisi dan proses penuaan. Perubahan biokimia yang secara konsisten terjadi pada katarak meliputi perubahan pada volume cairan pada lensa, kehilangan potasium, peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan asam askorbat. Oksidasi dari komponen membran mungkin merupakan kejadian awal pada pembentukan katarak. Perubahan usia pada lensa mungkin disebabkan oleh fotooksidasi ultraviolet.4 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi. Tujuan anamnesis adalah untuk memperoleh riwayat katarak serta memperkirakan semua hal yang berhubungan dengan katarak, seperti sudah berapa lama katarak diderita, faktor-faktor predisposisi yang mendasari, gejala yang berhubungan dan lain-lain. Pemeriksaan oftalmologi dilakukan.4 Penatalaksanan tergantung pada diagnosis dan temuan-temuan pada pemeriksaan. Teknik atau prosedur operasi untuk memperbaiki keadaan ini sering dipakai berdasarkan 1 bertujuan mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis seperti derajat katarak,

lamanya katarak, kelainan lain yang timbul bersama-sama katarak dan tindakan yang akan

kondisi katarak, keadaan yang timbul bersama-sama katarak dan teknik terbaik yang dipilih oleh operator dalam melakukan tindakan operatif.5 Pada presentasi kasus ini akan dibahas mengenai seorang wanita berusia 54 tahun yang didiagnosis dengan katarak subkapsularis posterior OD dan anomali refraksi OS.

2.

Tujuan Tujuan kajian kasus ini adalah untuk mengetahui dengan lebih jelas mengenai

diagnosis dan penatalaksanaa pada katarak subskapularis posterior sehingga bisa memberikan penatalaksanaan yang lebih cepat dan tepat

BAB II TINJAUAN KASUS

1. IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status MRS : Ny. Suhaima : Wanita : 54 tahun : Lubuk Linggau : Menikah : 20 Mei 2010

2.

ANAMNESIS (20 Mei 2010) Keluhan Utama

: Kedua mata kabur sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 6 bulan yang lalu pederita mengeluh kedua mata kabur, penderita juga melihat seperti berasap, silau bila melihat cahaya terang, lebih senang melihat ditempat teduh, merasa lebih kabur ketika membaca jarak dekat dibandingkan jarak jauh, serta melihat ganda saat melihat jauh. Riwayat mata merah (-), mata berair-air (-), melihat benda melayang (-), mata nyeri (-), melihat pelangi di sekitar lampu (-), pandangan seperti melihat terowongan (-), pusing (-), mual dan muntah (-). Sejak satu bulan yang lalu, penderita merasa penglihatannya semakin kabur, terutama pada mata sebelah kanan, hal ini menyebabkan penderita susah melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga penderita memutuskan untuk berobat ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu : o o o o o o Riwayat menggunakan kacamata (+). Riwayat Asma (+) dengan meminum obat seperti salbutamol. Riwayat Rematik (+) dengan meminum obat rematik Riwayat asam urat (+). Riwayat kencing manis (-). Riwayat hipertensi (-).

3.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Temperatur Kepala Leher Thorak Abdomen Ekstremitas : Sakit ringan : Compos Mentis : 130/70 mmHg : 76 x/menit : 20x/menit : 36,5o c : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k

Status Ophtalmologikus

Segmen Anterior Visus TIO KBM 2/60 PH (-) 15,1 mmHg ortoforia 6/60 PH 6/21 18,5 mmHg

Gerakan Bola Mata

Alis mata Palpebra Konjungtiva Kornea Bilik mata depan Pupil Iris Lensa

tenang tenang tenang jernih sedang, jernih B, C, RC (+), 3mm gambaran baik keruh, ST (+), Subkapsularis posterior

tenang tenang tenang jernih sedang, jernih B, C, RC (+), 3mm gambaran baik keruh, ST (+) Subkapsularis posterior RFOS (+) FOS: Papil: bulat, batas tegas, warna merah normal c/d 0,3, a/v: 2:3 Macula: RF (+) Retina: gambaran pembuluh darah baik.

Segmen Posterior

RFOD (+) FOD: detil sulit dinilai

3.

DIAGNOSIS KERJA Katarak Subkapsularis Posterior ODS et causa suspect induced drugs + anomali

refraksi

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG - USG - Keratometri - Biometri - Anel Test - Autorefraksi - Tray Lens

5.

PENATALAKSANAAN - MRS - Pro ECCE + IOL OD - Pro Lab dan Rontgen - Pro konsul PDL - koreksi kacamata

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

1. Lensa dan Katarak Pada mata yang normal terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus lensa, ditutupi oleh serat lensa yang diselubungi korteks dengan membran luar yang elastis dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus.2

Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa tersebut menjadi keras dan kehilangan sifat elastisitasnya. Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat keduaduanya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang dihasilkan retina.1

Pada katarak immatur, kekeruhan lensa tidak terjadi di seluruh bagian lensa, kemudian dengan bertambahnya umur kekeruhan tersebut mengalami progesivitas yang dapat menyebabkan kekeruhan seluruh lensa.1,2 Katarak dikatakan matur bila semua serat lensa telah menjadi keruh dan lensa menjadi cembung. Semua gelombang cahaya yang dipancarkan kepermukaan lensa akan dipantulkan. Gambaran lensa yang ada di belakang pupil tampak putih dan retina di belakang lensa tidak dapat dilihat dan tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Bila tidak diterapi dengan segera lensa akan mejadi hipermatur dan bagian luar lensa berkerut dan lebih permeabel. Bagian dalam lensa, partikelnya mencair dan keluar menuju ke bilik kamera depan sehingga menyebabkan komplikasi. Lensa morgagni adalah lensa hipermatur dengan korteks lensa yang mencair sehingga menyebabkan lensa lebih mencembung dengan inti keruh yang ada di dalamnya.1,3 Progresivitas katarak sangatlah bervariasi. Progresivitas paling cepat terdapat katarak yang disebabkan oleh trauma dikarenakan kapsul lensa robek. Lensa akan keruh total dalam beberapa jam. Katarak dapat disebabkan oleh trauma pada mata, penyakit mata kronis atau efek samping obat seperti kortikosteroid. Katarak pada pasien tua berlangsung beberapa tahun untuk sampai pada proses kebutaan.1 Ekstraksi katarak belum dianjurkan sampai penurunan tajam penglihatan sampai pada tingkat yang sudah mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Katarak dapat terjadi pada semua usia namun lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua.2,4

2. Epidemiologi Katarak merupakan kelainan pada mata yang paling banyak menyebabkan kebutaan di dunia.4 dikatakan bahwa ada sekitar 30-45 juta orang di dunia yang mengalami kebutaan dan katarak menjadi penyebab terbesar yaitu lebih kurang 45% sebagai penyebab kebutan ini. Prevalensi katarak bervariasi. Katarak lebih sering ditemukan pada daerah yang lebih sering terpapar sinar matahari.2 prevalensinya juga meningkat sesuai dengan usia dan lebih tinggi pada wanita.

3. Etiologi Katarak dapat disebabkan berbagai macam faktor antara lain trauma, peradangan, gangguan metabolik, radiasi dan proses penuaan. Perubahan biokimia terjadi pada katarak dimana terjadi perubahan pada komposisi air, kehilangan potasium, peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan dari glutation, yang berhubungan dengan akumulasi atau pengurangan heksosa dan pengurangan asam askorbat serta pengurangan protein.3

4. Klasifikasi Katarak Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu perkembangan, etiologi, lokasi di lensa, bentuk serta derajat opafikasinya. Berdasarkan waktu perkembangannya katarak diklasifikasikan menjadi katarak

kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis. Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksi prenatal dimana kelainan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir. Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa. Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft Cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari penyakit keturunan lain. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telah diketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan berkaitan dengan proses penuaan. Berdasarkan lokasinya di lensa ada tiga jenis katarak yaitu mengenai korteks, nukleus dan subkapsul posterior. Pada tipe nukleus bagian sentral lensa menjadi lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat sehingga berwarna kuning sampai dengan coklat. Katarak ini akan berkembang lambat dan selalu ditandai dengan menurunnya penglihatan dekat yang disebabkan oleh perubahan lensa. 10

Katarak kortikal merusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak seperti gelombang irreguler dan perifer ke sentral lensa. Kekeruhan terus berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat. Katarak subkapsular posterior dikarakteristikkan oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub posterior lensa tepat di dalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil. Katarak traumatik dapat terjadi akibat trauma mekanik, agen-agen fisik (radiasi, arus listrik, panas dan dingin) serta pengaruh osmotik. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. Di dunia industri tindakan pengamanan terbaik adalah dengan memakai kacamata pelindung.. Katarak toksik jarang terjadi. Banyak kasus terjadi pada tahun 1930-an sebagai akibat penelanan dinitrofenol (suatu obat yang dipakai untuk menekan nafsu makan). Kortikosteroid yang diberikan dalam waktu lama baik sistemik maupun dalam bentuk tetes dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Diabetes melitus berkaitan dengan peningkatan insiden katarak. Adanya perubahan pada kadar gula darah sistemik diikuti dengan peningkatan kadar gula darah pada aquous humor sehingga menyebabkan penumpukan glukosa dilensa. Enzim aldose reduktase mengubah glukosa menjadi sorbitol yang tidak dimetabolisme tetapi mengendap di lensa. Adanya air di lensa menyebabkan kekeruhan lensa.

5. Gejala Gejala klinis katarak secara umum berupa pandangan silau, pandangan berkabut, penurunan visus yang makin lama makin berat, lebih terang melihat pada pagi atau malam hari, membaca lebih terang tanpa kacamata, serta diplopia (melihat kembar).4 Gejala awal yang paling umum adalah penurunan tajam penglihatan jauh. Seiring dengan perkembangan katarak, nukleus lensa mengeras sehingga meningkatkan kekuatan optik lensa pada penglihatan jarak dekat. Penglihatan baca akan lebih sedikit dipengaruhi daripada penglihatan jauh. Keluhan utama biasanya distorsi dan mata kabur.2 Pada katarak tidak terdapat keluhan hiperlakrimasi, mata merah dan sekret pada mata. Penentuan diet, obat tetes mata atau obat-obatan tidak akan mencegah atau memperlambat pembentukan katarak. Terlalu banyak membaca dan menonton televisi atau melihat pada tempat gelap tidak akan menyebabkan atau memperburuk katarak.2,4

11

6. Penatalaksanaan Satu-satunya terapi katarak adalah tindakan bedah. Indikasi operasi katarak secara umum adalah untuk rehabilitasi visus, mencegah dan mengatasi komplikasi, tujuan terapeutik dan diagnostik, mencegah ambliopia dan tujuan kosmetik. Saat ini terapi bedah katarak sudah mengalami banyak perkembangan. Metode konvensional berupa ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) dan ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction). Ekstraksi intrakapsuler (ICCE), yang jarang lagi dilakukan sekarang adalah mengangkat lensa in toto yakni didalam kapsulnya melalui limbus superior 140-160 derajat.4 ICCE dilakukan pada negara-negara dimana terdapat keterbatasan mikroskop untuk melakukan operasi katarak. ICCE diindikasikan pada kasus-kasus katarak tidak stabil, intumesen, hipermatur, dan katarak luksasi. Kontraindikasi absolut ICCE adalah katarak pada anak dan dewasa muda serta katarak traumatik dengan ruptur kapsul. Kontraindikasi relatif ICCE adalah miopi tinggi, sindrom Marfan, katarak Morgagni.2 Pada Ekstraksi ekstra kapsuler (ECCE) juga dilakukan insisi limbus superior. Bagian anterior kapsul dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan korteks lensa dinuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga meninggalkan kapsul posterior.4 ECCE diindikasikan untuk operasi katarak yang diiringi dengan pemasangan IOL atau penambahan kacamata baca, terjadinya perlengketan luas antara iris dan lensa, ablasi atau prolaps badan kaca. Kontraidikasi ECCE adalah pada keadaan dimana terjadi insufisiensi zonula zinni.2

Saat ini perkembangan terakhir bedah katarak dengan metode fakoemulsifikasi yaitu dengan sayatan kecil dan tidak memerlukan benang. Ada berbagai keuntungan dari metode tersebut, antara lain tanpa dijahit. Ini karena sayatannya kecil. Kalaupun perlu jahitan hanya satu jahitan. Fakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi atau keduanya adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran ultrasonik untuk

12

mengangkat nukleus dan korteks melalui incisi limbus yang kecil (2-5mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka operasi dan keluhan mata merah tidak lama.4

Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa kontak yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.4,5 IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah IOL dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer.3 IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh. Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang, retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.2 Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa teknik bedah katarak tersebut :1,5 Keuntungan ECCE : Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endopthalmodonesis lebih sedikit 13

Edema sistoid makula lebih jarang Trauma terhadap endotelium retina lebih sedikit Retinal detachment lebih sedikit Lebih mudah dilakukan

Kerugian ECCE : Kekeruhan pada kapsul posterior Dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul

Keuntungan ICCE : Semua komponen lensa diangkat

Kerugian ICCE : Incisi lebih besar Edema cistoid pada mekula Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmodonesis

Keuntungan fakoemulsifikasi Inicisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat

Kerugian fakoemulsifikasi Memerlukan dilatasi pupil yang baik Pelebaran luka jika ada IOL

7. Fisiologi Penglihatan Normal Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama, pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous , lensa, dan humor vitreus. Kedua, akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh. Ketiga, konstriksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba

14

atau terlalu terang. Keempat, pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat.8 Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. 5 Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdpat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias udara. Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya akomodasi. 5 Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal. 5

15

Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini mirip dengan proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk memotret. Gelombang cahaya masuk melewati sejumlah lensa kamera yang kemudian memfokuskan gambar yang kita potret serta memproyeksikannya ke permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film adalah retina. Saat mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan oleh benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan lapisan sel-sel yang sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat menerima dan meneruskan detil-detil gambar disebut macula. Macula tersusun dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi cahaya menjadi impuls elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali gambar tersebut. Itulah cara kita melihat sesuatu. 5 Sel-sel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari sel-sel berbentuk batang (rod), kerucut (cone), dan sel-sel ganglia. Total sel yang berbentuk batang dan kerucut bisa mencapai jumlah 125 juta sel. Semuanya berfungsi sebagai sensor cahaya atau photoreceptor. Rasio perbandingan rod dan cone bisa mencapai 18 banding 1 (rod lebih banyak dari cone). Rod merupakan sel-sel yang paling sensitif karena walaupun hanya ada sedikit cahaya (misalnya hanya ada satu partikel foton) sel-sel ini masih tetap dapat mendeteksinya. Sel-sel ini juga dapat memproduksi gambar hitam-putih tanpa memerlukan banyak cahaya. Cone baru berfungsi saat ada cukup cahaya, misalnya saat siang hari atau saat kita sedang menyalakan lampu yang terang di dalam ruangan. Cone berfungsi untuk memberikan kita detil-detil obyek beserta warnanya. Informasiinformasi yang diterima sel-sel rod dan cone ini kemudian dikirimkan ke sel-sel ganglia

16

(ada sekitar satu juta sel) dalam retina. Ganglia inilah yang kemudian mengartikan informasi tersebut dan mengirimkannya ke otak dengan bantuan syaraf optik. 5

8. Penyebab a. Miopia Berdasarkan penyebabnya dikenal dua jenis myopia, yaitu: - Myopia aksial, adalah myopia yang disebabkan oleh sumbu orbita yang lebih panjang dibandingkan panjang fokus media refrakta. Dalam hal ini, panjang fokus media refrakta adalah normal ( 22,6 mm) sedangkan panjang sumbu orbita > 22,6 mm. Myopia aksial disebabkan oleh beberapa faktor seperti; 1. Menurut Plempius (1632), memanjangnya sumbu bolamata tersebut disebabkan oleh adanya kelainan anatomis. 2. Menurut Donders (1864), memanjangnya sumbu bolamata tersebut karena bolamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat konvergensi. 3. Menurut Levinsohn (1925), memanjangnya sumbu bolamata diakibatkan oleh seringnya melihat ke bawah pada saat bekerja di ruang tertutup, sehingga terjadi regangan pada bolamata. 2,6

Myopia refraktif, adalah myopia yang disebabkan oleh bertambahnya indek bias media refrakta. Pada myopia refraktif, menurut Albert E. Sloane dapat terjadi karena beberapa macam sebab, antara lain : 1. Kornea terlalu melengkung (< 7,7 mm). 2. Terjadi hydrasi / penyerapan cairan pada lensa kristalinaa sehingga bentuk lensa kristalinaa menjadi lebih cembung dan daya biasnya meningkat. Hal ini biasanya terjadi pada penderita katarak stadium awal (imatur). 3. Terjadi peningkatan indeks bias pada cairan bolamata (biasanya terjadi pada penderita diabetes melitus). 2,6

Beberapa hal yang mempengaruhi resiko terjadinya myopia, antara lain: 1. Keturunan. Orang tua yang mempunyai sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal akan melahirkan keturunan yang memiliki sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal pula.

17

2. Ras/etnis. Ternyata, orang Asia memiliki kecenderungan myopia yang lebih besar (70% 90%) dari pada orang Eropa dan Amerika (30% 40%). Paling kecil adalah Afrika (10% 20%). 3. Perilaku. Kebiasaan melihat jarak dekat secara terus menerus dapat memperbesar resiko myopia. Demikian juga kebiasaan membaca dengan penerangan yang kurang memadai.5

b. Presbiopia Presbiopia adalah suatu kondisi kesehatan di mana mata semakin berkurang menampilkan kemampuan untuk fokus pada objek dekat dengan usia. Presbiopia mekanisme persis tidak diketahui dengan pasti; bukti penelitian mendukung paling kuat hilangnya elastisitas lensa kristalin, meskipun perubahan pada lensa's kelengkungan dari pertumbuhan terus-menerus dan kehilangan kekuatan otot ciliary (otot-otot yang menekuk dan meluruskan lensa ) juga telah didalilkan sebagai penyebabnya. Mirip dengan rambut beruban dan keriput, presbiopia adalah gejala yang disebabkan oleh proses alamiah penuaan. Gejala pertama (dijelaskan di bawah ini) biasanya pertama melihat antara usia 40-50. Kemampuan untuk fokus pada objek dekat menurun sepanjang hidup, dari akomodasi dari sekitar 20 dioptres (kemampuan untuk fokus pada 50 mm jauh) pada anak, sampai 10 dioptres di 25 (100 mm), dan turun di tingkat 0,5-1 dioptre di usia 60 (kemampuan untuk fokus ke 1-2 meter saja). Kata presbiopia berasal dari kata Yunani presbys, yang berarti "orang tua" atau "penatua", dan akar-opia Latin, yang berarti "mata.

Gejala pertama adalah kebanyakan orang menyadari kesulitan membaca baik cetak, terutama dalam kondisi cahaya rendah, kelelahan mata saat membaca untuk waktu yang lama, kabur di dekat atau penglihatan kabur sesaat ketika transisi antara melihat jarak. Banyak ekstrem presbyopes mengeluh bahwa senjata mereka telah menjadi "terlalu pendek" untuk memegang bahan bacaan pada jarak yang nyaman.

18

Presbiopia, seperti fokus lain cacat, menjadi jauh lebih sedikit terlihat pada cahaya matahari. Ini adalah hasil dari penutupan iris diameter yang lebih kecil. Seperti halnya lensa, meningkatkan rasio fokus lensa meningkatkan kedalaman lapangan dengan mengurangi tingkat kabur out-of-focus objek (membandingkan efek celah pada kedalaman lapangan di fotografi). Sebuah serangan tertunda mencari koreksi untuk presbiopia telah ditemukan di antara orang-orang dengan profesi tertentu dan orang-orang dengan miotic murid. Secara khusus, petani dan ibu rumah tangga mencari koreksi kemudian, sementara para pekerja layanan dan mencari pekerja konstruksi koreksi penglihatan sebelumnya.

19

BAB IV ANALISIS KASUS

Katarak subkapsularis poterior ditandai oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub posterior lensa tepat di dalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil. Penderita adalah seorang perempuan berusia 54 tahun, datang dengan keluhan utama mata sebelah kanan terasa semakin kabur sejak 6 bulan yang lalu. Dari anamnesis didapatkan bahwa tajam penglihatan menurun perlahan tanpa disertai keluhan mata merah, nyeri pada mata dan sekret pada mata tidak ada. Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding penyakit mata yang ditandai dengan penurunan visus perlahan mata tenang, di antaranya yaitu katarak, kelainan refraksi, glaukoma kronis, ambliopia, retinoblastoma dan retinopati. Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menyingkirkan diagnosis banding berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan tajam penglihatan berlangsung secara perlahan, merasa silau jika melihat cahaya, lebih nyaman di tempat yang teduh, kabur ketika membaca jarak dekat, dan melihat ganda pada penglihatan jauh. Ditemukan riwayat asma dan penyakit rematik yang disertai penggunaan salbutamol dan obat rematik selama bertahun-tahun. Kemungkinan ambliopia dan retinoblastoma dapat disingkirkan dari identifikasi dimana penderita berusia 54 tahun. Ambliopia adalah berkurangnya tajam penglihatan yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu sejak lahir hingga usia 10 tahun. Pada penderita ini penurunan visus mulai terjadi sejak 6 bulan terakhir sedangkan sebelumnya penglihatan baik dengan bantuan kacamata. Retinoblastoma merupakan kelainan kongenital yang biasanya baru terlihat pada anak berumur 1 2 tahun. Pada pasien retinoblastoma, penurunan visus secara perlahan biasanya disertai dengan perubahan gerak bola mata menjadi strabismus, pupil melebar dengan refleks warna kuning mengkilat (amourotic cats eye), dan meningkatnya tekanan intraokuler. Kemungkinan glaukoma kronis dapat disingkirkan dari anamnesis dimana penderita tidak mengeluhkan gambaran pelangi di sekitar lampu (halo), pandangan seperti melihat di terowongan, maupun merasakan sakit kepala yang hilang timbul. Dari pemeriksaan tonometri 20

dengan tonometri Schiotz tidak terdapat peningkatan tekanan intraokuler (TIOD = 15,1 mmHg, TIOS = 18,5 mmHg). Dari anamnesis pasien ini diketahui tidak terdapat adanya riwayat diabetes melitus dan hipertensi sehingga kemungkinan untuk terjadinya retinopati dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan visus ditemukan tes pin hole pada mata kanan negatif, ini mengindikasikan adanya kekeruhan pada lensa yang menyebabkan pemeriksaan ini tidak membantu tajam penglihatan. Pada mata kiri, pemeriksaan pin hole mempertajam penglihatan dari 6/60 menjadi 6/21, ini mengindikasikan adanya kelainan refraksi pada mata kiri tersebut, diperkuat dari anamnesis yang mendapatkan adanya riwayat memakai kaca mata sferis negatif, namun pada mata pasien ini terdapat pula kekeruhan dan hasil pemeriksaan shadow test yang positif yang menunjukkan adanya katarak jenis imatur. Dari kedua kelainan tersebut yang lebih menggangu pada penderita adalah kekeruhan pada lensa sehingga diagnosis kerja pada pasien ini adalah katarak senilis imatur. Dari hasil pemeriksaan lebih lanjut melalui slit lamp didapatkan temuan katarak jenis subkapsularis posterior. Penggunaan obat-obatan mengarah kepada pembentukan ikatan glukokortioid-lensa baik secara invitro-in vivo. Protein lensa dimodifikasi oleh glukokortikoid yang menyebabkan perubahan struktur baik secara biokimia maupun perubahan struktur yang menyebabkan pembentukan katarak. Kemampuan glukokortikoid untuk mengikat protein secara in vivo juga mungkin mungkin disebabkan oleh penggunaan glikokortikoid jangka panjang. Pada kasus ini diketahui adanya riwayat penyakit rematik dan asma yang disertai penggunaan obat-obat rematik dan asma. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita menggunakan steroid dalam jangka waktu yang lama sehingga dapat memicu terjadinya katarak jenis subkapsularis posterior. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari status oftalmologis didapatkan VOD 2/60, dan VOS 6/60PH 6/21, lensa kanan dan kiri keruh dan shadow test (+). Dari anamnese serta pemeriksaan fisik dan oftalmologis penderita didiagnosis dengan katarak subkapsular posterior ODS. Penyebab katarak diduga karena proses penuaan dan juga berhubungan dengan adanya riwayat pemakaian steroid dalam jangka panjang. Karena terdapat kekeruhan lensa, maka segmen posterior sebelah kanan tidak dapat dilihat secara jelas detilnya sedangkan yang sebelah kiri masih dapat dinilai. Hasil pemeriksaan funduskopi segmen posterior mata sebelah kiri masih dalam batas normal.. USG bertujuan untuk melihat adanya kelainan struktur bagian belakang mata berupa adanya ablasio retina, uveitis, penebalan koroid yang kesemua penyakit tersebut dapat memperburuk prognosis pasien ini. 21

Pasien merasa terganggu dengan katarak yang dialaminya dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Hal ini menjadi indikasi pasien untuk mengikuti pembedahan katarak. Pembedahan katarak yang dilakukan pada pasien ini berupa extracapsular cataract incision (ECCE) OD. Tindakan ini selain untuk tujuan terapeutik, yaitu memperbaiki visus, juga untuk tujuan diagnostik, yaitu melihat segmen posterior. Setelah menjalani operasi katarak pada kedua matanya, pasien ini direncanakan untuk diberikan kacamata koreksi untuk meningkatkan visus. Operasi yang dipilih adalah ECCE bukan ICCE. Walaupun teknik ini lebih sulit tetapi keuntungannya lebih banyak. ICCE sudah ditinggalkan dalam pembedahan katarak modern, akan tetapi dalam keadaan tertentu antara lain lensa yang tidak stabil, intumesen, hipermatur dan luksasi, serta apabila diyakini zonulla zinii tidak dapat menyokong manipulasi bedah maka ICCE dapat menjadi pilihan. Operasi tidak dilakukan pada kedua mata dalam waktu yang bersamaan untuk menghindari terjadinya komplikasi dan infeksi intra operatif. Persiapan operasi adalah: Indikasi operasi katarak :
1. Mengganggu pekerjaan pekerjaan sehari-hari walapun katarak belum matur, katarak matur, karena apabila telah menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit (uveitis atau glaukoma) dan katarak telah telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan glaukoma

2. Rehabilitasi visus (terapetik) 3. Diagnostik segmen posterior 4. Mencegah komputasi (glaucoma ambiliopia) 5. Kosmetik a. Operasi dilakukan apabila pasien meminta agar diperbaiki ketajaman penglihatannya, terapi bedah untuk penyakit mata (glaukoma karena lensa, dislokasi lensa ke bilik mata depan, atau uveitis), membantu untuk mengobati penyakit mata segmen posterior (diabetes retinopati).6 b. Pasien dengan katarak stadium lebih lanjut lebih diutamakan untuk dioperasi bila ia memiliki katarak monookuler atau binokuler. Waktu jeda untuk operasi katarak mata sebelahnya harus berbeda dan tidak boleh bersamaan untuk menjamin keamanan dan keberhasilan operasi pertama sebelum operasi kedua direncanakan. Pada pasien dengan katarak monokuler, keputusan untuk dilakukan bedah lebih kompleks. Apabila ditemui mata yang sehat tidak menunjukkan gangguan penglihatan yang berat, maka operasi dapat ditangguhkan. 6 22

Sebelum operasi harus dilakukan beberapa pemeriksaan: 1. Fungsi retina harus baik, yang diperiksa dengan tes proyeksi sinar, dimana retina disinari dari semua arah, dan arahnya itu harus dapat ditentukan oleh penderita dengan baik. 2. Tidak boleh ada infeksi pada mata dan jaringan sekitarnya. Jangan lupa melakukan tes Anel. Bila tes Anel (-) tidak boleh dilakukan operasi karena kuman dapat masuk kedalam mata. 3. Tidak boleh ada glaukoma. Pada keadaaan glaukoma, pembuluh darah retina telah menyesuaikan dengan tekanan intraokuler yang tinggi. bila dilakukan operasi, saat kornea dipotong, sekonyong-konyong tekanan intraokuler turun, pembuluh darah pecah dan timbul perdarahan hebat, dapat juga terjadi prolaps isi bulbus okuli. 4. Keadaan umum harus baik. tidak boleh ada hipertensi, diabetes melitus, batuk menahun dan sakit jantung. Sebelum dilakukan ECCE perlu dilakukan informed consent kepada pasien. Beberapa hal yang perlu diketahui oleh pasien adalah mengenai keuntungan dan kerugian dari tindakan ECCE serta adanya kemungkinan visus pasien tidak akan kembali 6/6. Adapun keuntungan dan kerugian ECCE dibandingkan dengan teknik pembedahan katarak lainnya seperti ICCE, SICS, dan fakoemulsifikasi adalah sebagai berikut: Keuntungan ECCE : Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endopthalmodonesis lebih sedikit Edema sistoid makula lebih jarang Trauma terhadap endotelium retina lebih sedikit Retinal detachment lebih sedikit Lebih mudah dilakukan

Kerugian ECCE : Kekeruhan pada kapsul posterior Dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul Visus sulit kembali normal (6/6)

Keuntungan ICCE : Semua komponen lensa diangkat 23

Kerugian ICCE : Incisi lebih besar Edema cistoid pada mekula Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmodonesis

Keuntungan fakoemulsifikasi Inicisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat

Kerugian fakoemulsifikasi Memerlukan dilatasi pupil yang baik Pelebaran luka jika ada IOL

Karena juga akan dilakukan pemasangan IOL pada pasien, maka pasien perlu menjalani keratometri dan biometri. Keratometri dan biometri dilakukan persiapannya sebelum operasi untuk mengukur kekuatan kornea dan kekuatan lensa introkuler. Keduanya dilakukan agar refraksi paska operasi diharapkan mendekati atau sama dengan refraksi penglihatan orang normal. Ditambah lagi karena usia pasien yang sudah lanjut, pasien memiliki kemungkinan untuk mempunyai coexisting diseases yang dapat menimbulkan penyulit dalam pembedahan katarak. Oleh karena itu juga dilakukan evaluasi EKG, laboratorium (darah rutin, BT, CT, dan kadar glukosa darah [BSS] ), dan rontgen. Hasil dari pemeriksaan ini akan dievaluasi oleh dokter mata yag bersangkutan serta juga dilakukan konsul dengan dokter dari divisi penyakit dalam untuk menentukan apakah pasien dapat mengikuti pembedahan atau tidak. Setelah dilakukannya operasi ECCE pada pasien ini perlu untuk dilakukan auto refraksi dan trial lens yang bertujuan untuk mengoreksi kacamata. Dari pemeriksaan visus mata kiri dedapatkan bahwa VOS 6/60 ph 6/21. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan kelainan refraksi yang harus dikoreksi denga menggunakan auto refraksi aupun trial lens. Pada pasien ini kelainan refraksi yang memungkinkan adalah myopia dan presbiopi.

24

Prognosis Prognosis vital pasien katarak umumnya baik karena katarak tidak mengancam nyawa, sehingga pada penderita ini prognosis quo ad vitam adalah bonam . Fungsi mata penderita dapat kembali normal tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga pada penderita ini prognosis quo ad functionam adalah bonam . Secara teori, apabila tidak ditemui penyulit lain seperti kontraindikasi relatif, maka fungsi penglihatan dapat dikembalikan ke penglihatan normal.5 Direncanakan ECCE + pemasangan IOL mata kanan bertujuan agar katarak dalam stadium yang lebih lanjut untuk didahulukan terlebih dahulu dengan harapan perbaikan fungsi tajam penglihatan yang sudah banyak berkurang pada mata kanan dibanding mata kiri dan pencegahan komplikasi katarak pada mata kanan.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. R.K Tamin. Lensa dalam Ilmu Penyakit Mata. Airlangga university pess: 1984. 172136. 2. Johns J.K Lens and Kataract. Basic and Clinical Science Section 11. American Academy of Ophthalmology. 2002. 3. Bryan Nichol. The Lens in Glaucoma, Lens and Anterior Segmen Trauma. Basic and Clinican Science Course Section 10. The Fundation Ophthalmology. 1992. 103-102 4. J.P Shock. Lensa dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996: 175-183 5. Ilyas S. Karatarak dalam Ilmu Penyakit mata. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2001: 207-218 6. Anonymous. Cataract. Last updated 27-12-2005. www.eyemedlink.com download at 29-09-2006 of America Academy of

26