Pre Case Geri Hana

STATUS REKAM MEDIS
PANTI WERDHA KRISTEN HANA (PAVILIUN KASIH 1)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Enni Nugrahani Tjipto
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 21 November 1929
Usia : 89 tahun
Suku bangsa : Tionghoa
Status Pernikahan : Tidak menikah
Jumlah anak : -
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : MULO (setingkat SMP)
Pekerjaan Terakhir : Tidak berkerja
Tanggal masuk PWK Hana : 11 Januari 2013
Alasan masuk PWK Hana : Keinginan sendiri, tidak ingin merepotkan keonakan
Alat bantu jalan : Four Wheels Walker
Kunjungan keluarga : Satu bulan sekali oleh keponakan
Pembiayaan : Keluarga (keponakan)
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA )

Tanggal dan jam Pemeriksaan: 23 September 2019 pk. 09.00
Keluhan Utama : debar – debar dirasakan setiap kali aktivitas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Panti Werdha Kristen Hana
Periode: 9 September 2019 - 12 Oktober 2019 1
Keluhan Tambahan : Kemerahan pada kedua tungkai bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan jantungnya berdebar-debar hilang timbul sejak 1 minggu
yang lalu. Timbul terutama saat pasien beraktivitas, seperti jalan menggunakan walker
dari kamar ke meja makan, ataupun saat membereskan barang dikamarnya. Keluhan
membaik ketika istirahat seperti duduk. Keluhan berdebar-debar berkurang saat pasien
beristirahat. Pasien belum minum obat untuk mengatasi keluhannya. Nyeri dada, sesak,
keringat dingin, mual dan muntah disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan terdapat kemerahan pada kedua tungkai bawahnya
yang muncul sejak hampir setahun yang lalu. Kemerahan ini muncul secara tiba-tiba
tanpa rasa nyeri, dan terkadang gatal dirasakan. Riwayat demam dan kebal disangkal
oleh pasien. Pasien menggunakan stocking ukuran XS dan mengkonsumsi Pletaal
(Cilostazol) 100mg tab 1-0-1 a.c, Ardium (Micronized Purified Flavonoid Fraction,
diosmin, hesperidin) 1000mg tab 1-0-0 p.c dan Neurobion Forte (vitamin B1 100 mg,
vitamin B6 100 mg, vitamin B12 5000 mcg) tab 1-0-0 p.c. untuk keluhan tersebut.
Pasien juga mengatakan nyeri pada lutut kiri dan kanan sudah lama (pasien lupa
kapan nyerinya muncul). Nyeri dirasakan hilang timbul terutama saat pagi hari saat ingin
bangun, berdiri lama atau berjalan jauh, sehingga pasien harus menggunakan four
wheels walker apabila ingin berjalan di luar pavilliun dan Standard Cane untuk berjalan
di sekitar pavilliun. Nyeri dirasakan hanya pada sendi lututnya, tidak di sendi lainnya
dan membaik saat istirahat. Skala nyeri menurut pasien pada kedua lututnya adalah
3/10. Pasien mengkonsumsi Wellmove (glukosamine 500 mg, chondroitin 400 mg,
vitamin c 50 mg, Mn 0,5 mg, Mg 10 mg, Zn 5 mg) Caps. 1-0-0 untuk keluhan tersebut.
Pasien merasa pendengaran telinga kanan dan kiri perlahan-lahan menurun sejak
2 tahun yang lalu sejak pasien pindah ke Kasih 1. Pasien menyangkal adanya riwayat
trauma telinga, telinga berdenging, keluar cairan dari telinga, telinga terasa penuh,
tinggal di tempat bising, dan nyeri pada telinga.
Pasien juga pernah didiagnosis tekanan darah tinggi pada tahun 2017. Saat itu
tekanan darah pasien yang tertinggi adalah 160/80mmHg sehingga diberikan obat
captopril tab. 12.5mg 1-0-1. Namun dikarenakan efek samping berupa batuk membuat
pasien terganggu, obat captopril tab 12.5mg digantikan dengan amlodipine tab 10mg 1-
0-0. Saat ini tekanan darah pasien kembali normal dan obat tersebut distop oleh pasien
sendiri. Untuk keluhan seperti kaki bengkak, sakit kepala, pusing, dan lemas disangkal
oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah terkena herpes
pada bagian punggung dan selama 3 bulan dirawat.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Ibu pasien ada riwayat hipertensi. Riwayat
penyakit jantung, diabetes melitus, asma, alergi, kanker disangkal oleh pasien.

Riwayat Imunisasi : Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya saat muda.
Namun, saat dewasa dan usia lanjutnya, pasien tidak pernah disuntik imunisasi apapun.
Riwayat Makanan/asupan Nutrisi :

Nafsu makan pasien baik. Pasien makan sesuai jadwal yang sudah ditentukan
PWK Hana yaitu makan besar 3 kali sehari dengan porsi sedang, ditambah 2 kali
selingan/snack. Pasien tidak suka jajan makanan di luar panti. Kadang-kadang pasien
makan cemilan biskuit dari tamu yang suka datang ke PWK Hana. Pasien minum air
putih kurang lebih 6-7 gelas per hari (kira-kira 250 cc atau 1,5 L/ hari). Pasien jarang
minum teh/kopi/minuman manis.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien bangun setiap hari pukul 04.00 WIB, menyikat gigi, dan berdoa pagi.
Setelah itu Pasien akan menyapu kamar dan beres-beres, kemudian Pasien mandi.
Pasien lalu diukur tekanan darahnya pukul 05.30 WIB. Pasien selalu mengikuti senam
di panti 2 kali seminggu pada pukul 07.00. Setelah makan pagi pukul 08.00, pasien
bersiap ke gereja jika ada kegiatan di gereja. Pulang gereja, pasien masuk kamar dan
menunggu sampai jam makan siang. Setelah itu, pasien makan siang, lalu membaca
alkitab, tensi sore 14.30 WIB, mandi kemudian makan sore pukul 17.30 WIB. Setelah
makan, pasien masuk ke kamar untuk menonton TV pukul 19.00, namun terkadang
pasien ketiduran setelah menonton TV dan bangun kembali pukul 23.00, pasien susah
untuk memulai tidur kembali, biasanya pasien kembali menonton TV dan kembali
tertidur lagi.
Riwayat BAK :
Buang air kecil pasien lancar, frekuensi pada siang hari sekitar 2 kali dan 1-2
kali pada malam hari. Warna urin kuning jernih, darah (-), nyeri (-). Tidak ada keluhan
saat buang air kecil.
Riwayat BAB :
Buang air besar teratur dengan frekuensi 1 kali sehari, tidak teratur pagi, siang,
atau malam hari. Konsistensi lunak, warna kecoklatan. Keluhan nyeri saat BAB, BAB
berdarah dan berlendir disangkal.
Riwayat Kehidupan Pribadi (Cari ada stresor masa lalu)

I. Riwayat Remaja
Pasien adalah seorang yang pendiam, terkadang bermain bersama temannya namun
harus seizin orang tua pasien
II. Riwayat masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di sekolah Belanda dari SD (Europeesche Lagere School
(ELS)) sampai lulus SMP (Meer Uitgebreid Lager Onderwijs (MULO). Disana
pasien belajar dengan bahasa pengantar Bahasa Belanda. Pasien mengatakan
tidak mengalami kesulitan dalam belajar di sekolah. Pasien menyukai pelajaran
Bahasa Inggris. Setelah lulus SMP, pasien sempat tertarik untuk melanjutkan
belajar Bahasa Inggris ke Jogja, orang tua pasien tidak mengizinkan Pasien untuk
pergi jauh sendirian menuntut ilmu karena pasien merupakan anak perempuan.
Di samping itu orang tuanya melarang anak perempuan untuk sekolah lebih
tinggi. Pasien hanya menurut saja, tidak pernah membantah, meskipun pasien
sempat kecewa. Pasien tetap menerima keputusan orang tuanya dengan lapang
dada hingga sekarang.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja sejak lulus SMP karena tidak diperbolehkan bekerja
oleh orang tua dan kakek pasien. Setelah lulus, pasien mengisi waktu dengan les-
les keterampilan seperti menjahit, membuat sandal. Pasien juga belajar memasak
dari ibu dan akhirnya ikut membantu pekerjaan rumah seperti menyapu,
mengepel, dan lainnya. Pasien sempat menjahit pesanan orang lain namun hanya
menerima pesanan dari keluarga dan pasien tidak diberi upah
c. Riwayat Perkawinan
Pasien tidak pernah menikah, tetapi sebelumnya pasien pernah dekat dengan
teman satu SMPnya, namun pasien mengatakan seperti waktunya kurang cocok.
Pasien juga beberapa kali sempat dikenalkan atau ingin dijodohkan namun pasien
merasa belum menemukan yang cocok. Tidak terasa waktu berjalan cepat, Pasien
merasa sudah tua tidak perlu menikah dan sudah tidak ada keinginan untuk
menikah.
d. Riwayat Keluarga
Pasien menghabiskan masa kecil di Semarang bersama kedua orang tua dan 3
saudara kandungnya. Pasien adalah anak ke-empat dari empat bersaudara. Kakak
pertamanya perempuan dengan selisih usia 13 tahun, kakak kedua laki-laki dengan
selisih 7 tahun, kakak ketiga perempuan dengan selisih 6 tahun. Pasien mengatakan
meskipun memiliki jarak usia yang cukup jauh, pasien paling dekat dengan kakak
pertamanya karena pasien dapat curhat. Hubungan pasien dengan kakak kedua dan
ketiga sama dekatnya. Dari kecil keluarga pasien harmonis dan pasien mengaku tidak
pernah bertengkar antar saudara.
Pasien dekat dengan ibu pasien karena ibu pasien merupakan tempat utama
pasien mengeluarkan curhatannya. Oleh karena itu, pasien sangat sedih ketika ibu
pasien meninggal dunia pada tahun 1981. Diketahui ibu pasien menderita penyakit
hipertensi. Pasien yang menyaksikan langsung menceritakan bahwa ibu pasien
sempat terjatuh ke belakang dan terbentur kepalanya saat sedang berada di wastafel

rumah. Setelah kejadian tersebut, ibu pasien segera dibawa ke rumah sakit. Di rumah
sakit, ibu pasien sempat dirawat beberapa minggu namun akhirnya meninggal dunia.
Setelah kejadian tersebut, pasien sempat 2 bulan tidak nafsu makan, namun teman-
teman dan saudara pasien mengajak pasien untuk pergi ke luar jalan-jalan, pasien
tetap ikut pergi namun tetap tidak nafsu makan. Pasien tidak menimbang berat badan
ataupun merasa baju menjadi longgar karena menurut pasien ia sudah kurus dari dulu.
Pasien menyangkal adanya kesulitan tidur, malas keluar, terganggunya aktivitas
keseharian.
Ayah dari pasien meninggal dua tahun setelahnya, yaitu pada tahun 1983.
Sebelumnya sepengetahuan pasien, ayah pasien tidak memiliki sakit apapun. Pasien
bercerita bahwa saat itu setelah jalan-jalan sore, pasien pergi ke dapur dan mendengar
ada suara ayahnya minta tolong dari kamar. Saat didatangi, ayannya sudah terduduk
di lantai. Pasien langsung meminta bantuan kepada orang sekitar dan segera
membawa ayahnya ke rumah sakit. Sebelum sempat sampai ke rumah sakit, ayah
pasien sudah meninggal dunia. Pasien mengatakan bahwa saat itu pasien merasa
sedih karena pasien sudah berusaha memberitahu dan mengingatkan ibu dan ayah
pasien untuk selalu minta bantuannya jika mau beranjak dari tempat tidur.
Setelah ayah dan ibunya meninggal, pada tahun 1983 pasien pindah ke Surabaya
untuk tinggal bersama dengan kakak yang kedua. Pasien tinggal di Surabaya selama
30 tahunan lalu setelah itu pindah ke Jakarta karena kakak yang kedua meninggal. Di
Jakarta pasien tinggal bersama dengan keponakan dari kakak ketiga pasien namun
hanya sebentar sebelum akhirnya Pasien memutuskan untuk masuk ke PWK Hana
karena tidak mau merepotkan keluarga keponakannya.
e. Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi

Pasien merasa dulunya tidak pernah hidup kekurangan dan selalu dicukupkan
oleh Tuhan. Menurut pasien, pasien berasal dari keluarga berkecukupan. Pasien

dibiayai oleh anak dari kakak ketiganya (keponakan) selama ia tinggal di PWK
Hana.
Di PWK Hana, pasien merasa senang, dan cukup nyaman karena bisa bertemu
dengan banyak orang. Pasien aktif mengikuti kegiatan yang ada dan berteman
dengan beberapa penghuni PWK Hana. Pasien tidak suka mencari
masalah/bertengkar. Setiap harinya, pasien mengobrol dengan oma opa di
Paviliun Kasih secara bergantian namun lebih sering dengan penghuni sebelah
kamarnya. Pasien terkadang masih saling surat-menyurat dengan tetangganya
saat di Surabaya yang sudah pindah ke luar negeri dan surat dikirimkan melalui
keponakan pasien.
f. Riwayat Agama
Dari kecil pasien menganut agama Konghucu, mengikuti kedua orang tua nya.
Setelah kedua orang tuanya meninggal dan pasien pindah ke Surabaya, pasien
tinggal bersama keluarga kakak keduanya yang semuanya sudah menjadi Kristen.
Beberapa kali pasien dikunjungi orang gereja dan pendeta ke rumah, dan
beberapa kali pasien ikut kakaknya ke gereja dan ditawarkan untuk belajar lebih
lagi mengenai agama Kristen. Pasien mengaku awalnya seperti ada
tahanan/pembatas, namun lama kelamaan setelah sekitar 1 tahun, pasien
memutuskan untuk belajar dan berpindah agama menjadi agama Kristen
Protestan.
g. Situasi Kehidupan sekarang

Pasien telah tinggal di PWK Hana selama 6 tahun. Selama tinggal di PWK Hana,
pasien dapat mengikuti berbagai kegiatan yang bermanfaat, seperti kegiatan
gereja, olahraga, serta bersosialisasi dengan oma opa lainnya yang berada di
PWK Hana. Pasien merasa betah tinggal di PWK Hana karena banyak teman dan
banyak kegiatan sehingga bisa menghilangkan rasa bosan. Pasien mengatakan
bahwa pasien nyaman karena tempatnya yang tidak sumpek, banyak taman, dan
bersih, juga makanannya cukup enak.
h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bersyukur dengan kehidupannya serta memiliki keponakan-
keponakan yang masih peduli kepadanya dan mau membiayai. Pasien merasa
cukup senang dan puas dengan kehidupannya sekarang dan yang sudah berlalu.
Pasien tidak ada rasa penyesalan yang sampai saat ini ingin diulang/diubah.

STATUS PEMERIKSAAN FISIK (26 September 2019)
TANDA-TANDA VITAL :
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
 Compos mentis: sadar sepenuhnya terhadap diri ataupun lingkungan,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Apatis: tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan
 Delirium: kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau,
disorientasi, serta meronta-ronta
 Somnolen: mengantuk, masih dapat sadar dengan rangsangan, bila rangsangan
berhenti akan tertidur kembali
 Sopor: mengantuk dalam, dapat bangun tetapi tidak sempurna dengan rangsang
kuat (nyeri), tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Semi-coma: penurunan kesadaran, tidak respon pertayaan, tidak dapat
dibangunkan, respon rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil
masih baik
 Coma: penurunan kesadaran, tidak ada respon pertanyaan, tidak bergerak, tidak
respon terhadap nyeri

Eye Movement Verbal
4 : Mata membuka 6 : Dapat melakukan 5 : Mampu menjawab
spontan gerakan sesuai dengan benar,
3 : Membuka mata instruksi orientasi sempurna
dengan rangsang 5 : Mampu melokalisir 4 : Mengalami
suara nyeri disorientasi, bingung
2 : Membuka mata 4 : Mampu menghindar 3 : Kata-kata tidak dapat
dengan rangsang sumber nyeri dimengerti/ tidak
nyeri 3 : Dekortikasi (fleksi bermakna
1 : Tidak berespon abnormal) 2 : Suara tidak jelas/
2 : Deserebrasi (ekstensi mengerang
abnormal) 1 : Tidak berespon
1 : Tidak berespon
Sumber: 1Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th
edition. United States: McGraw-Hill Education; 2014.
Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Tekanan darah berdasarkan JNC VII-VIII
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Target TD
Pedoman Populasi
(mmHg)
2014 Hypertension Usia ≥60 tahun <150/90

Guideline (JNC 8)
Usia <60 tahun <140/90
Diabetes
GGK
Nadi : 103 x/menit reguler, isi cukup(normal : 60 – 100x/menit),

Bradikardi : <60x/menit
Normal : 60-100 x/menit
Takikardi : >100 x/menit
Sumber: 4Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. editors.
Harrison’s pronciples of internal medicine. 19th ed. McGraw Hill Education. 2015.
Pernafasan : 18x/menit, reguler, abdominothorakal (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,8⁰C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 150 cm
Lingkar perut : 84 cm(normal ♂ <90Cm ♀ <80Cm)
Berat badan : 40 kg
IMT : 17,7 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
5
Sumber: World Health Organization. BMI classification. 2004. Available from:
http://apps.who.int/bmi/index.jcp?introPage=intro_3.html
STATUS GIZI : Underweight
Skala Nyeri :3
Sumber: 6Lucile Packard Children’s Hospital Heart Center. Comparative pain scale [Updated
2014 May ; cited 2018 Sep 7]. Available from:
http://www.pudendal.info/documents/ComparativePainScale.htm
Kesimpulan :

Pasien normotensi, takikardi, underweight
STATUS INTERNUS
 Kepala
Bentuk bulat, ukuran normal, tidak terdapat adanya benjolan, rambut berwarna
putih – hitam terdistribusi merata, dan tidak mudah dicabut, tidak tampak
kelainan kulit kepala.
 Mata
OD OS
Gerakan bola Simetris

mata
Lapang pandang Normal Normal
Palpebra Benjolan (-) Benjolan (-)

Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ectropion (-) Ectropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Xanthelasma (-) Xanthelasma (-)
M3 mata
Bulu M2 M1 P2 P1C1 I2Trikiasis
I1 I1 I2(-)C1 P1 P2 M1 M2 M3 Trikiasis (-)
M3 M2 M1 P2P1C1 I2Madarosis
I1 I1 I2(-) C1 P1 P2 M1 M2 M3 Madarosis (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Aparatus Epifora (-) Epifora (-)

lakrimal Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Eversi (-) Eversi (-)
Discharge (-) Discharge (-)

Konjungtiva Warna transparan Warna transparan
bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Nodul (-) Nodul (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

tarsal Folikel (-) Folikel (-)
Papillae (-) Papillae (-)
Korpus alienum (-) Korpus alienum (-)
Sklera Warna putih Warna putih

Inflamasi (-) Inflamasi (-)
Kornea Jernih Jernih

Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Edem (-) Edem (-)
Bilik mata Kedalaman cukup Kedalaman cukup

depan Hifema (-) Hifema (-)
Hipopion (-) Hipopion (-)
Iris Warna coklat Warna coklat

Sinekia (-) Sinekia (-)
Iridodenesis (-) Iridodenesis (-)
Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (-)
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, Bulat, isokor, Ø 3 mm,

Reflek cahaya langsung & Reflek cahaya langsung & tidak
tidak langsung (+/+) langsung (+/+)
Lensa IOL (-), shadow test (-) IOL (-), shadow test (-)
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus VOD = 6/8 VOS = 6/9

TIO (palpasi) Normal Normal
(N; 12-21 mmHg) (N; 12-21 mmHg)
 Telinga
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)

Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Liang telinga Lapang Lapang

serumen (-) serumen (-)
hipermis (-) hipermis (-)
sekret (-) sekret (-)
furunkel (-) furunkel (-)
jaringan granulasi (-) jaringan granulasi (-)
benda asing (-) benda asing (-)
massa tumor (-) massa tumor (-)
eksostose (-) eksostose (-)
Membran Utuh, warna putih seperti Utuh, warna putih seperti mutiara,
timpani mutiara, tidak hiperemis, tampak tidak hiperemis, tampak reflek
reflek cahaya cahaya
Tes berbisik 1/6 1/6


 Hidung
Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi septum, mukosa
tidak hiperemis, tidak ada sekret.
 Mulut

Bentuk simetris, terdapat karies gigi, arkus farig simetris, letak uvula di tengah,
perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 - T1,
detritus (-).
 Gigi
Missing teeth
 Leher
Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, bruit (-)
 Kel. Limfe
KGB preaurikular, retroaurikular, submental, submandibula, servikal,
supraklavikula, inguinal tidak teraba membesar.
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada ICS VI MCL sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan: ICS IV sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, tidak terdengar murmur atau gallop
 Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak
gerakan usus
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran, tidak ada nyeri tekan
di supra symphisis pubis, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA kanan
kiri
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Punggung
Inspeksi : Tampak sedikit bungkuk, tidak ada sikatrik, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : Tidak ada nyeri ketok
 Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Kuku Tidak Tidak Tidak tampak Tidak tampak

tampak tampak spoon nails spoon nails
spoon nails spoon nails
Lutut Deformitas (+) Deformitas (+)

Krepitasi (+) Krepitasi (+)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kemerahan (-) Kemerahan (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
ROM terbatas (+) ROM terbatas
(+)
 Gigi
Missing teeth

 Kulit
Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, tampak lesi makula eritema
berukuran plakat dan berbatas tegas pada regio cruris dextra et sinistra dengan
skuama kasar dengan hiperpigmentasi pada regio tarsal dextra. Tampak lesi
makula eritema berukuran lentikuler-numular dan berbatas tegas pada regio
femoralis sinistra. Tampak perbesaran vena.
Kesimpulan :
 Mata : penurunan visus ODS
 Telinga : penurunan pendengaran ADS
 Gigi : missing teeth pada Molar 3 dextra et sinistra inferior
 Lutut : deformitas genu varum pada kedua lutut, krepitasi (+/+), ROM terbatas
(+/+)
 Kulit : tampak lesi makula eritema berukuran plakat dan berbatas tegas
pada regio cruris dextra et sinistra dengan skuama kasar dengan hiperpigmentasi
pada regio tarsal dextra. Tampak lesi makula eritema berukuran lentikuler-numular
dan berbatas tegas pada regio femoralis sinistra. Tampak perbesaran vena
STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
 Orientasi : Orienasi tempat, waktu, orang baik
 Gangguan bicara dan bahasa : normal, afasia motorik atau sensorik (-)
 Daya ingat : memori jangka pendek kurang baik, pasien tidak ingat menu
makan pagi.
B. Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Negatif Brudzinsky IV : Negatif
Brudzinsky 1 : Negatif Kerniq : Normal (>1350)
Brudzinsky II : Negatif Laseque : Normal (>700)
Brudzinsky III : Negatif
C.
C. Saraf Kranialis

 N. I (Nervus Olfaktorius)
• Daya penghidu : Normosmia (+/+)
 N. II (Nervus Opticus)
• Visus : OD 6/8, OS 6/9
• Lapang pandang : Normal
• Funduskopi : Tidak dilakukan.
 N. III, IV, VI (Nervus Occulomotor, Nervus Trochlearis, Nervus
Trigeminus)
• Kedudukan bola mata : simetris, strabismus konvergen (-/-)
• Ptosis (-/-)
• Gerakan bola mata : Normal.
• Pupil : Bulat, diameter 3mm/3mm, isokor.
• Refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
 N. V (Nervus Trigeminus)
• Sensorik : Normal.
• Membuka mulut : Normal.
• Menggerakkan rahang : Normal.
• Menggigit : Sama kuat.
 N. VII (Nervus Fasialis)
• Mengkerutkan dahi : Simetris.
• Mengangkat alis : Simetris.
• Sulcus nasolabialis : Simetris.
• Menggembungkan pipi : Simetris, sama kuat.
• Mencucukan bibir : Simetris.
• Menyeringai : Simetris.
 N. VIII (Nervus Vestibulocohclearis)
• Tes pendengaran (penala) : Tidak dilakukan.
• Tes Romberg : tidak dilakukan
 N. IX, X (Nervus Glossopharyngeus, Nervus Vagus)
• Palatum molle, arcus faring : Simetris.
• Uvula : Ditengah.
• Disfagia, disfonia : Negatif.
• Menelan : Positif

 N. XI (Nervus Accesorius)
• Mengangkat bahu : Simetris sama kuat.
• Menoleh ke kanan dan ke kiri : Simetris sama kuat.
 N. XII (Nervus Hipoglossus)
• Lidah : ditengah baik saat didalam mulut maupun saat dijulurkan,
tremor (-), fasikulasi (-).
• Disartria (-).
D. Pemeriksaan Motorik
 Eutrofi ekstremitas superior-inferior et dextra-sinistra.
 Normotonus superior-inferior et dextra-sinistra.
Baik Baik
Baik Baik
 Kekuatan otot : 5555 5555

5555. 5555
E. Pemeriksaan Sensorik : Raba halus, raba tajam.
F. Refleks Fisiologis
Biceps (++/++) Patella (++/++)
Triceps (++/++) Achiless (++/++)
G.
G. Refleks Patologis
Hoffman-Trommer : Negatif. Gordon : Negatif.
Babinski : Negatif. Schaefer : Negatif.
Chaddock : Negatif. Klonus paha : Negatif.
Oppenheim : Negatif. Klonus kaki : Negatif
H.
H. Pemeriksaan tambahan
Telunjuk-hidung : baik Test Patrick : negatif
Tumit-lutut : baik Test kontra-Patrick : negatif
I.
Kesimpulan: status neurologis dalam batas normal

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
 Penampilan
Seorang perempuan berusia 89 tahun, tampak sesuai dari usianya, berperawakan
sedang, rambut beruban terdistribusi merata, berpakaian daster berwarna ungu
bermotif bunga, bersih, rapi, dan higienis diri baik.
 Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang jelas dan intonasi yang baik. Kata-kata serta
kalimat yang dilontarkan jelas. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa
Indonesia. Tata bahasa dan pilihan kata pasien baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan asosiasi baik dan tidak membingungkan.
 Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa selama anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Tidak tertutup tentang kehidupan pribadinya, bicara terus
terang apa adanya, tidak ragu-ragu, dan ramah.
 Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Pasien duduk dengan tenang selama percakapan dan pemeriksaan berlangsung.
Pasien tidak gelisah dan tidak menunjukkan gerakan yang tidak biasa. Terdapat
kontak mata dengan pemeriksa saat berbicara. Pasien cukup terbuka untuk
menceritakan dan menjawab pertanyaan yang diberikan.
b. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian

 Mood : eutimik
 Afek : luas
 Keserasian : serasi
c. Gangguan Persepsi dan Kognitif
 Halusinasi auditorik : tidak ada
 Halusinasi visual : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada
 Apraksia : tidak ada

 Agnosia : tidak ada
d. Pikiran
 Arus Pikir
 Produktivitas : baik
 Kontinuitas pikiran : baik
 Bentuk Pikir
o Asosiasi longgar : tidak ada
o Ambivalensi : tidak ada
o Flight of ideas : tidak ada
o Inkoherensi : tidak ada
o Verbigerasi : tidak ada
o Persevarasi : tidak ada
 Isi Pikir
o Fobia : tidak ada
o Obsesi : tidak ada
o Kompulsi : tidak ada
o Ideas of reference : tidak ada
o Waham : tidak ada
e. Pengendalian Impuls
Pasien tenang, sopan, dan tidak agresif selama pemeriksaan.
f. Fungsi Intelektual
 Taraf Pendidikan
Sesuai dengan latar belakang pendidikan.
 Orientasi
o Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari tanggal serta jam pemeriksaan.
o Tempat : baik, pasien mengetahui tempat dirinya berada sekarang.
o Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal pemeriksa dan penghuni
lain.
 Atensi
Pengalihan, pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
 Memori
o Jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa lalunya
seperti tempat pasien sekolah dan bekerja.

o Jangka sedang : Baik, pasien ingat beberapa hari yang lalu pasien berjanji
akan diperiksa.
o Jangka pendek: tidak baik, pasien tidak dapat ingat sarapan pagi yang
dimakannya, dan tidak dapat mengingat makanan yang dimakannya
kemarin
o Jangka segera : tidak baik, pasien tidak dapat mengingat ketiga kata yang
baru disebutkan
 Daya Konsentrasi dan Kalkulasi : Baik
 Kemampuan Baca dan Tulis
Baik, pasien dapat membaca buku dengan baik serta menuliskan obat-obatan
yang pasien konsumsi selama ini.
 Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka,
serta menempatkan jarumnya sesuai.
 Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “ada udang dibalik batu”.
 Intelegensi & Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan nama Presiden Indonesia saat ini.
 Bahasa
Komunikasi menggunakan Bahasa Indonesia dengan baik dan benar.
g. Tilikan : Derajat 6
h. Daya Nilai Sosial : Baik
i. Discriminative Judgement : Baik
j. Realibilitas : Secara umum dapat dipercaya.
Kesimpulan: ditemukan gangguan pada memori jangka pendek.

SINDROM GERIATRI
a. Immobility : tidak ada
b. Instability : ada
c. Incontinence (urinary & alvi) : tidak ada
d. Intellectual impairment : tidak ada
e. Infection (Pneumonia, etc) : tidak ada
f. Impairment of hearing & vision : ada
g. Impaction (constipation) : tidak ada
h. Isolation (depression) : tidak ada
i. Inanition (malnutrition) : ada
j. Impecunity (poverty) : tidak ada
k. Iatrogenic : tidak ada
l. Insomnia : tidak ada
m. Immune deficiency : tidak ada
COMPERHENSIVE GERIATRIC ASSESMENT

KUISIONER HASIL INTERPRETASI
SPMSQ Salah 0 Fungsi intelektual utuh
MMSE Skor 28 Tidak ada gangguan kognititf
GDS Skor 2 Tidak depresi
CDT Skor 4 Normal
ADL 17 Ketergantungan ringan
ISI Skor 5 Tidak ada gejala insomnia
Index Lequesne 15 OA Extremely Severe
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

1.Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar
2.Hari apa sekarang ? Jawaban : benar
3.Apa nama tempat ini ? Jawaban : benar
4.Kapan anda lahir ? Jawaban : benar

5.Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : benar
6.Berapa umur anda ? Jawaban : benar
7.Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar
8.Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : benar
9.Siapa nama kakak anda ? Jawaban : benar
10.Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar
Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)
Interpretasi hasil
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Item Test Nilai Nilai
Max
1 ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 5
apa?
2 Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota),

(rumah sakit), (lantai/ kamar) ? 5 4
3 REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, baju, mobil) tiap
benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama 3 3
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
4 ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh 5 5
mengeja kata “ WAHYU “ (Nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)

5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Pasien diminta mengingat kembali 3 nama benda di 3 2
atas
6 BAHASA
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukan (pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan 1 1

atau tetapi.”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “Ambil kertas ini 3 3
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah 1 1

“Angkatlah tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 1
JUMLAH 30 28
Kesimpulan : skor = 28 (Tidak ada gangguan kognitif)
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
No. PERTANYAAN YA TIDAK Score
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda?  0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / minat  0

kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong?  0

4 Apakah anda sering merasa bosan?  0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap  0

hari?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi  1

pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar  0

hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?  0
9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah  0

daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan  1

daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini  0

menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan  0

anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?  0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada  0

harapan?
15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik  0

keadaannya daripada anda?
Skor total : 2 (tidak depresi)
Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
Jawaban lainnya mendapat skor 0
Total skor :
1) Skor <5 : tidak depresi
2) Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi

3) Skor >10 : depresi
CLOCK DRAWING TEST
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-
angkanya, lalu menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sepuluh lewat
lima belas menit.
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 1
Ke – 12 angka komplit 1
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4
Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial.

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)
Fungsi Nilai Keterangan
1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia

1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK 0 Inkontinensia

1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
3. Membersihkan diri (lap 0 Butuh pertolongan orang lain

muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4. Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas
tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong memotong
makanan
2 Mandiri
6. Berpindah tempat dari 0 Tidak mampu

tidur ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau
walker
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10. Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Total nilai 17
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

 Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
 Interpretasi
o 20 : mandiri
o 12 – 19 : ketergantungan ringan
o 9 – 11 : ketergantungan sedang
o 5–8 : ketergantungan berat
o 0–4 : ketergantungan total
INSOMNIA SEVERITY INDEX

Insomnia Severity Index memiliki tujuh pertanyaan. Tujuh jawaban yang dijumlahkan
untuk mendapatkan skor total. Intepretasi hasil berdasarkan 'Pedoman Scoring /
Interpretasi'. Untuk setiap pertanyaan, silahkan LINGKARI angka yang paling
menggambarkan jawaban Anda. Silakan menilai saat ini (yaitu 2 minggu terakhir)
tingkat keparahan gangguan tidur Anda
No MasalahTidur Tidak Sedikit Sedang Parah Sangat

Ada Berat Parah
1 Kesulitan untuk
memulai tidur 0 1 2 3 4
2. Sulit untuk
mempertahankan tidur 0 1 2 3 4
3. Terbangun lebih cepat

dari biasanya 0 1 2 3 4
4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI?
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang
mempengaruhi kualitas hidup Bapak/Ibu ?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa

terlihat terlihat
0 1 2 3 4
6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini?

khawatir khawatir
0 1 2 3 4
7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu

SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: lelah di siang hari, perasaan,
kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi,
ingatan, dan lainnya)?

berpengaruh berpengaruh
0 1 2 3 4
Pedoman Skoring / Interpretasi:

Tambahkan skor untuk semua tujuh item (pertanyaan 1+2+3+4+5+6+7)
Skor :5(tidak ada gejala klinis insomnia)
0-7 = Tidak ada gejala klinis insomnia
8-14 = insomnia ringan
15-21 = insomnia sedang
22-28 = insomnia berat
DERAJAT BERATNYA PENYAKIT OSTEOARTRITIS LUTUT DAN HIP

BERDASARKAN INDEKS LEQUESNE
A. Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort)
Parameter Temuan Klinis Besar Nilai
Tidak ada 0
Nyeri atau ketidaknyamanan
Ada, hanya saat bergerak atau 1
saat
pada posisi tertentu
tidur di malam hari
Ada, meski tanpa pergerakan 2
Lamanya kekakuan pada Tidak Ada 0

pagi hari atau nyeri saat < 15 menit 1
bangun tidur > 15 menit 2
Nyeri bertambah bila berdiri Tidak Ada 0

selama 30 menit Ada 1

Tidak Ada 0
Ada, hanya setelah berjalan 1
Nyeri saat berjalan beberapa langkah
Ada, segera saat pertama melangkah 2
Nyeri/ketidaknyamanan saat Tidak Ada 0

bangun dari duduk tanpa Ada 1
bantuan kedua tangan
B.
II. Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked)
Parameter Temuan Klinis Besar Nilai
Tidak terbatas 0
> 1 km, tapi terbatas 1
1 km, dalam 15 menit 2
500-900 m dalam 8-15 menit 3
300-500 m 4
100-300 m 5
Jarak tempuh maksimal < 100 m 6
dengan berjalan
Tidak 0
Perlu alat bantuan Perlu 1 tongkat 1
berjalan Perlu 2 tongkat 2
III.
III. Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living)
Parameter Temuan Klinis Nilai

Mudah 0
Kemampuan menaiki Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
anak tangga Mampu dengan kesulitan sedang 1
standard / biasa Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Tidak mampu sama sekali 2
Mudah 0
Kemampuan menuruni Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
anak tangga Mampu dengan kesulitan sedang 1
standard / biasa Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Mudah 0
Kemampuan Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
berjongkok atau Mampu dengan kesulitan sedang 1
bertekuk lutut Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Mudah 0
Kemampuan berjalan Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
pada permukaan yang Mampu dengan kesulitan sedang 1
tidak rata Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
IV.
Kesimpulan: Total score 15  Derajat berat sekali
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium
Laboratorium Darah Tanggal : 12 - 09 - 2018 di Prodia
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,7 g/dL 11,7 - 15,5
Kimia
Cholesterol LDL Direk 162 mg/dL <100
PERMASALAHAN
• Biologi : Kemerahan pada kaki, nyeri kedua lutut
• Psikososial :-
• Lingkungan : Asap dan nyamuk
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 89 tahun dengan keluhan debar –

debar dirasakan setiap kali aktivitas yang hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Debar
- debar timbul terutama saat pasien beraktivitas dan berkurang ketika pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan terdapat kemerahan pada kedua tungkai
bawahnya yang muncul sejak hampir setahun yang lalu. Kemerahan ini muncul secara
tiba-tiba tanpa rasa nyeri, dan terkadang gatal dirasakan. Untuk nyeri lutut, nyeri
dirasakan hilang timbul terutama saat berdiri lama atau berjalan jauh dan membaik saat
istirahat, sehingga pasien menggunakan four wheels walkers. Nyeri dirasakan skala
3/10. Penurunan pendengaran secara perlahan juga dirasakan pasien terutama saat di
tempat ramai, pasien mendengar suara orang namun tidak jelas kata-katanya. Pasien
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, namun sekarang tekanan darah pasien
kembali normal dan pasien stop obat sendiri
Pada pemeriksaan fisik ditemukan arcus senilis pada kedua mata pasien, dan
penurunan penglihatan (VOD : 6/8 dan VOS 6/9), ditemukan juga penurunan
pendengaran yang didapatkan dari hasil tes berbisik pada telinga kanan dan kiri masing-
masing 1/6, Terdapat deformitas genu varum pada kedua lutut, krepitasi (+/+), ROM
terbatas (+/+) dan pada pemeriksaan kulit tampak lesi makula eritema berukuran plakat
dan berbatas tegas pada regio cruris dextra et sinistra dengan skuama kasar dengan
hiperpigmentasi pada regio tarsal dextra juga tampak lesi makula eritema berukuran
lentikuler-numular dan berbatas tegas pada regio femoralis sinistra dan tampak adanya
perbesaran vena. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan
status mental, ditemukan gangguan memori jangka pendek dan segera. Fungsi
intelektual utuh, tidak terdapat gangguan fungsi kognitif, pada pemeriksaan ADL
ditemukan ketergantungan ringan, pasien tidak insomnia dan tidak terdapat gangguan
visuospasial, pemeriksaan Indeks Lequesne, ditemukan pasien mengalami OA dengan
derajat extremely severe. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan penunjang.
DIAGNOSA KERJA
Diagnosis utama :
 Obs. Takikardi e.c …

 Deep Vein Thrombosis e.c Chronic Venous Insufficiency regio cruris dextra et
sinistra
Diagnosis Differential :
 Dermatitis statis
 Selulitis
Diagnosis tambahan :
 Hipertensi grade II terkontrol
 Nyeri lutut bilateral e.c Osteoarthritis genu bilateral dd/ Rheumatoid Arthritis,
ligament sprain
 Penurunan pendengaran e.c Presbiakusis ADS
 Presbiopi ODS
 RENCANA PENGELOLAAN
1. Obs. Takikardi e.c. …
2. Deep Vein Thrombosis et causa Chronic Venous Insufficiency
 Terapi saat ini :
i. Farmakologis :
1. Pletaal (Cilostazol) 50mg tab 1-0-1 a.c
2. Ardium (Micronized Purified Flavonoid Fraction, diosmin,
hesperidin) tab 500 mg 1-0-0
3. Neurobion Forte (vitamin B1 100 mg, vitamin B6 100 mg,
vitamin B12 5000 mcg) tab. 1-0-0 pc.
4. Wellmove (glukosamine 500 mg, chondroitin 400 mg, vitamin
c 50 mg, Mn 0,5 mg, Mg 10 mg, Zn 5 mg) Caps. 1-0-0
ii. Non-Farmakologis: Pemakaian Stocking ukuran XS
 Usul :
iii. Konsul ke Sp.KK
iv. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan USG Doppler pembuluh darah kaki ke Sp.JP
3. Nyeri lutut bilateral et causa Osteoarthritis genu

o Farmakologis :
 Voltaren gel (Topical Natrium Diclofenac 1%) p.r.n nyeri pada
lutut 1-0-0
o Non-farmakologis :
 Melakukan stretching pada pagi hari untuk mengurangi
kekakuan sendi


Melakukan olahraga (senam pagi)

Alat bantu jalan : four wheels walker
 Usul :
o Farmakologis :
 Arcoxia (Etoricoxib) 60mg tab. 1-0-0
o Non-farmakologis :
 Konsultasi dokter Sp.KFR atau bagian rehabilitasi untuk
melatih sendi atau mengurangi rasa sakit.
 Rontgen pada articulation genu dextra et sinistra AP lateral
untuk melihat derajat keparahan OA
 Memakai Genu support
 Menghindari aktivitas berlebihan yang membebani lutut.
3. Penurunan pendengaran et causa Presbiakusis ADS

o Usul:
- Pemeriksaan audiometri
- Memakai alat hearing aid.
4. Presbiopi ODS
o Farmakologis :-
o Non-farmakologis : Alat bantu baca kacamata
 Usul :
o Farmakologis :-
o Non-farmakologis : kontrol ke dokter Sp.M

RENCANA EVALUASI
 Evaluasi tekanan darah untuk memantau tekanan darah
 Evaluasi visus ODS apabila tidak dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih
lanjut, dapat menyebabkan gangguan fungsi visual lebih buruk dan mengganggu
aktivitas sehari-hari.
 Evaluasi DVT dan Chronic Venous Insufficiency pasien agar tidak semakin parah
dan dikonsultasikan ke bagian kardiovaskuler untuk diperiksa USG Doppler kaki,
juga ke Sp.KK.
 Evaluasi pendengaran ADS apabila tidak dilakukan pemeriksaan dan penanganan
lebih lanjut, dapat menyebabkan gangguan fungsi pendengaran lebih buruk dan
mengganggu aktivitas sehari-hari seperti berkomunikasi.
 Evaluasi untuk osteoarthritis untuk foto rontgen genu AP Lateral
PROGNOSIS SECARA KESELURUHAN
 Ad vitam :Dubia ad malam
DVT pasien yang tidak terkontrol merupakan faktor resiko terjadinya emboli paru
 Ad functionam : malam
Nyeri lutut akibat osteoarthritis menyebabkan pasien susah dalam melakukan
aktivitas sehari-hari dan dapat mempengaruhi psikis pasien.
 Ad sanationam : Dubia ad malam

Hipertensi, presbiakusis, dan presbiopi merupakan penyakit degeneratif yang tidak
dapat disembuhkan, melainkan hanya dapat dikontrol melalui diet, olahraga dan


Pre Case Geri Hana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pre Case Geri Hana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STATUS REKAM MEDIS

PANTI WERDHA KRISTEN HANA (PAVILIUN KASIH 1)

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Riwayat Makanan/asupan Nutrisi :

Riwayat Kehidupan Pribadi (Cari ada stresor masa lalu)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

e. Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

g. Situasi Kehidupan sekarang

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

2014 Hypertension Usia ≥60 tahun <150/90

Nadi : 103 x/menit reguler, isi cukup(normal : 60 – 100x/menit),

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Gerakan bola Simetris

Lapang pandang Normal Normal

Palpebra Benjolan (-) Benjolan (-)

Aparatus Epifora (-) Epifora (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sklera Warna putih Warna putih

Kornea Jernih Jernih

Bilik mata Kedalaman cukup Kedalaman cukup

Iris Warna coklat Warna coklat

Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, Bulat, isokor, Ø 3 mm,

Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus VOD = 6/8 VOS = 6/9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Bentuk Normotia Normotia

Daun telinga Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)

Liang telinga Lapang Lapang

Tes berbisik 1/6 1/6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Kuku Tidak Tidak Tidak tampak Tidak tampak

Lutut Deformitas (+) Deformitas (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kaku kuduk : Negatif Brudzinsky IV : Negatif

Brudzinsky 1 : Negatif Kerniq : Normal (>1350)

Brudzinsky II : Negatif Laseque : Normal (>700)

Brudzinsky III : Negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

 Kekuatan otot : 5555 5555

Biceps (++/++) Patella (++/++)

Triceps (++/++) Achiless (++/++)

Hoffman-Trommer : Negatif. Gordon : Negatif.

Babinski : Negatif. Schaefer : Negatif.

Chaddock : Negatif. Klonus paha : Negatif.

Oppenheim : Negatif. Klonus kaki : Negatif

Telunjuk-hidung : baik Test Patrick : negatif

Tumit-lutut : baik Test kontra-Patrick : negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geiatri

 Sikap Terhadap Pemeriksa