IDENTITAS PASIEN

Nama : Listiana Hadisubroto

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 08 Juli 1942
Umur : 77 tahun
Status Perkawinan : Janda
Jumlah anak :1
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan Terakhir : Ibu rumah tangga
Alamat : Metro Permata I, Ciledug
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk Panti : 20 Januari 2019
Alasan masuk : Mengikuti saran anak
Biaya : Ditanggung oleh biaya pribadi dan anak

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)
Dilakukan autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 31 Agustus 2019 pukul 12.30 WIB
di pavilliun Damai.
Keluhan Utama :
Keluhan saat ini tidak ada
Keluhan Tambahan :
-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh punggung kaki kanan dan kiri bengkak sejak  2 bulan yang
lalu. Menurut pasien, bengkak muncul tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri. Pasien awalnya
tidak sadar tetapi pasien diberi tahu oleh penghuni lain ketika sedang sarapan di ruang
makan pavilliun Damai bahwa kakinya bengkak dan kebiruan. Bengkak dirasakan
perlahan semakin membesar. Akibat bengkak tersebut, pasien merasa takut jatuh ketika
berjalan tetapi pasien tidak mau memakai alat bantu jalan karena masih ingin mandiri.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 1
Keluhan bengkak tidak berkurang walau sudah di olesi minyak kayu putih oleh pasien
Kaki pasien juga terasa kering saat ini. Keluhan kering kadang disertai gatal yang
membuat pasien ingin menggaruk tetapi tidak dilakukan karena takut kakinya luka.
Pasien mencoba rutin memakai lotion setelah mandi tetapi masih terasa kering. Pasien
telah diberikan obat dari panti berupa Pletaal tab 100 mg 2x1, Glimepiride tab 2mg 1x1,
Ardium tab 500mg 1x1 dan Mecobalamin caps 500mg 1x1. Kekhawatiran pasien tidak
hilang walaupun sudah minum obat karena bengkak di kakinya lama untuk sembuh.
Namun saat ini keluhan tersebut sudah tidak dirasakan.
Pasien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu kaki pasien mengalami rasa kebal di
bagian punggung dan telapak kaki, tetapi pasien tidak menghiraukan dan tidak
memeriksakan ke dokter karena tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak lama
setelah masuk panti, pasien merasa kaki pasien mulai berubah warna seperti kebiruan di
bagian punggung kaki kiri lalu kanan. Pasien merasa warna kebiruan muncul akibat
terlalu banyak jalan. Pasien juga pernah luka di kaki kiri berupa keluar nanah tapi tidak
menyadarinya. Menurut pasien walau diberi salep dari panti, luka di kaki cukup lama
untuk sembuh.
Selain keluhan pada kaki, pasien juga merasa mengalami gangguan
pendengaran. Pasien mengeluh sulit untuk mendengar ketika sedang berbicara dengan
penghuni lain. Menurut pasien ada saat pasien merasa suara di sekitar pasien sangat jelas
tetapi ada juga saat suara di sekitar redup atau terjadi keduanya dalam satu waktu. Ketika
sedang berinteraksi dengan pasien, lawan bicara harus dekat dengan telinga pasien untuk
memudahkan pasien mendengar. Terkadang di tempat ramai pasien merasa tidak terlalu
mendengar suara-suara disekitarnya. Pasien tidak menyadari sejak kapan gangguan
pendengaran terjadi. Keluhan sulit mendengar tidak disertai dengan nyeri pada telinga
dan rasa penuh didalam telinga. Pasien mengatakan tidak ingin memakai alat bantu
dengar karena merasa alat bantu dengar di Indonesia tidak bagus seperti milik anaknya
yang dibeli di Swedia.
Pasien memiliki riwayat kencing manis. Sekitar 2-3 tahun yang lalu, pasien
sering sekali buang air kecil terutama pada saat tidur malam. Frekuensi buang air kecil
dalam semalam sekitar 5-6 kali sehingga pasien merasa tidak tidur cukup. Pasien tidak
memeriksakan karena merasa hal tersebut adalah hal yang wajar karena kebiasaan pasien

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 2
yang sering minum teh kemasan kotak pada siang hari. Pasien kemudian diminta oleh
anaknya untuk memeriksakan diri ke dokter sebelum berangkat ke luar negeri bersama
keluarga. Didapatkan bahwa pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 lalu
diberikan obat Glimepiride tablet 2mg 2x/hari tiap pagi dan malam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat hiperkolesterolemia (+) pada tahun 2018
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
- Riwayat Diabetes Mellitus  Ayah pasien
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi obat dan makanan (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Imunisasi :
Pasien mengaku tidak ingat mengenai riwayat imunisasinya
Riwayat Makanan :
Pasien makan makanan utama 3 kali sehari ditambah 2 kali selingan sesuai
dengan jadwal makan dan jenis makanan dari panti. Pasien biasanya setelah bangun pagi
makan biskuit crackers dengan kadar gula rendah sebanyak 1-2 keping beserta air putih
hangat sebanyak 1 gelas. Selingan yang diberikan oleh panti terkadang tidak dimakan jika
berbentuk kue atau yang manis-manis karena takut gula darahnya naik. Pasien sangat
senang jika diberikan jus buah karena membuatnya buang air besar teratur. Pasien tidak
mengonsumsi nasi putih dari panti tetapi mengonsumsi nasi merah yang rutin dikirimkan
oleh saudaranya. Pasien mengaku selalu menghabiskan makanan yang diberikan dan
tidak pernah mengalami tidak nafsu makan. Terkadang pasien mengambil nasi tambahan
sebanyak setengah centong dan dibawa ke kamar untuk dikonsumsi jika sewaktu-waktu
pasien lapar sebelum tidur. Dalam sehari pasien mengonsumsi  4-5 gelas air putih (
250cc/gelas).
Riwayat Kebiasaan :
Pasien bangun jam 04.00 pagi setiap hari dan langsung mengambil air hangat
untuk dikonsumsi beserta biskuit lalu mengantri tensi pagi. Setelah tensi, pasien
menunggu makan pagi datang pukul 07.30 sambil berbincang. Kemudian pasien mandi
dan bersiap untuk mengikuti kegiatan di panti atau kebaktian di gereja. Pasien lalu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 3
kembali ke kamar dan sambil menunggu tensi sore pukul 14.30, pasien menonton tv atau
menghubungi keponakannya. Setelah tensi sore pasien kemudian mandi sore dan duduk
kembali didepan kamar untuk menunggu makan malam datang. Setelah makan malam,
pasien masuk kamar dan mmenghubungi anaknya yang berada di Swedia. Pasien tidur
jam 22.00 dan mengaku tidak pernah merasa sulit tidur atau sering terbangun saat tidur.
Riwayat BAK :
Frekuensi BAK 3-4x saat pagi dan sore dan 1x saat malam hari hari, aliran urin
lancar, warna kuning jernih, darah disangkal, nyeri saat BAK disangkal. Saat tidur
malam, frekeunsi BAK pasien 1x/malam, lancar, dan tidak sulit untuk tidur kembali
setelah ke kamar mandi.
Riwayat BAB :
Frekuensi BAB pasien teratur, 1-2 kali sehari, konsistensi padat sedikit lunak,
warna kuning kecoklatan. Nyeri ketika BAB, darah dan lendir pada saat BAB disangkal.
Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat prenatal, perinatal, dan masa kanak-kanak
Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 08 Juli 1942. Pasien adalah anak ke 3 dari 3
bersaudara. Pasien dilahirkan dibantu oleh bidan dekat rumah pasien. Pasien memiliki 2
kakak laki-laki bernama Frans dan Pepen. Kedua kakak pasien sering mengajaknya
bermain sepeda mengelilingi taman dekat rumah dan bermain petak umpet. Orang tua
pasien sangat membela pasien jika sedang bertengkar dengan kakak-kakaknya karena
pasien anak perempuan satu-satunya. Ketika sekolah kadang pasien takut jika nilai jelek
dan diketahui oleh kedua kakaknya karena akan diberi tahu kepada orang tua pasien.
Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya dan pasien mengaku jarang sakit.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien mengenyam pendidikan hanya sampai lulus SD. Pasien mengaku kedua
orangtuanya tidak memiliki biaya untuk menyekolahkan. Pasien tidak putus asa,
walaupun sudah tidak sekolah pasien sering membantu ibunya memasak dan menjual
makanan untuk membantu ekonomi keluarga.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 4
 b. Riwayat Pekerjaan
Setelah menikah pasien menjadi Ibu rumah tangga dan sesekali menjual jajanan pasar
ke kantor suaminya. Pasien mengatakan karena tidak bekerja, pasien sering mengantarkan
anaknya ke sekolah di sekolah luar biasa dan ditunjuk menjadi panitia untuk acara sekolah
anaknya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada usia 22 tahun atas kemuan sendiri dan dikaruniai seorang anak
perempuan setahun setelah pernikahannya. Suami pasien sudah meninggal sejak 3 tahun
yang menurut pasien sebelum meninggal suami pasien malas untuk bergerak dan keluar
rumah karena tidak suka matahari. Walaupun suami pasien sudah tidak ada, pasien tetap
bahagia karena masih ada anak dan keluarga yang peduli.
d. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku tidak memiliki masalah dengan semua anggota keluarga. Keponakan
pasien beberapa kali mengunjungi pasien setiap Sabtu atau Minggu untuk mengajak
jalan-jalan keluar panti atau mengantar beras merah. Anak pasien yang sekarang tinggal
di Swedia sering menghubungi lewat telepon atau video call untuk menanyai kabar
pasien. Semua kakak pasien dan orang tua pasien sudah meninggal tapi pasien tidak tahu
penyebabnya apa.
e. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi
Pasien merasa nyaman tinggal di panti karena semua penghuni lain bersikap baik
pada pasien. Pasien juga sering mengikuti kegiatan-kegiatan di panti agar tidak berdiam
diri saja di kamar. Pasien mengaku dekat dengan salah satu penghuni panti di pavilliun
Damai dan menganggap sudah seperti saudara sendiri. Pasien bercerita tidak suka dengan
beberapa penghuni karena terlalu banyak bicara tetapi pasien hanya diam saja karena
tidak ingin mencari masalah. Biaya pasien selama di panti ditanggung oleh dana pribadi.
f. Riwayat Agama
Pasien rutin mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di panti.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Sebelum memutuskan untuk tinggal di panti, pasien sehari-hari tinggal di rumah
miliknya di Ciledug bersama anak semata wayangnya. Ketika anak perempuannya
menikah dengan warga negara asing (WNA) asal Swedia, anak dan suaminya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 5
memutuskan untuk tinggal di Swedia. Pasien sudah mencoba tinggal disana selama 1
tahun tapi tidak tahan dengan suhu dinginnya. Pasien juga merasa tidak enak membebani
anak dan keluarganya sehingga pasien meminta untuk kembali ke Indonesia. Anak pasien
menyarankan untuk tinggal di panti hana atas informasi dari saudara sepupunya agar
pasien tidak tinggal sendiri. Pasien lalu menyetujui untuk pindah. Selama di panti pasien
merasa senang karena dapat mengikuti macam-macam kegiatan yang bermanfaat dan
pasien juga senang memiliki banyak teman baru di panti.
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa bersyukur atas apa yang telah diberikan Tuhan selama ini
kepadanya walau terkadang sedih karena mengalami penyakit kencing manis. Pasien
merasa puas atas hidupnya terutama setelah masuk panti karena keluhan yang dirasakan
sebelum masuk panti berkurang. Pasien juga sangat bersyukur dikarenakan terkena
penyakit yang sedikit dibandingkan dengan orang-orang seusianya.

2016

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal :Pasien

STATUS PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 31 Agustus 2019
Jam : 12.30 WIB
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
 Compos mentis: sadar sepenuhnya terhadap diri ataupun lingkungan, dapat
menjawab pertanyaan dengan baik
 Apatis: tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan
 Delirium: kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi,
serta meronta-ronta

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 6
  Somnolen: mengantuk, masih dapat sadar dengan rangsangan, bila rangsangan berhenti
akan tertidur kembali
 Sopor: mengantuk dalam, dapat bangun tetapi tidak sempurna dengan rangsang kuat
(nyeri), tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Semi-coma: penurunan kesadaran, tidak respon pertayaan, tidak dapat dibangunkan,
respon rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
 Coma: penurunan kesadaran, tidak ada respon pertanyaan, tidak bergerak, tidak respon
terhadap nyeri

GCS : 15 (E4V5M6)1
Eye Verbal Movement
4 : Mata membuka 5 : Mampu menjawab 6 : Dapat melakukan
spontan dengan benar, orientasi gerakan sesuai instruksi
3 : Membuka mata sempurna 5 : Mampu melokalisir nyeri
dengan rangsang suara 4 : Mengalami disorientasi, 4 : Mampu menghindar
2 : Membuka mata bingung sumber nyeri
dengan rangsang nyeri 3 : Kata-kata tidak dapat 3 : Dekortikasi (fleksi
1 : Tidak berespon dimengerti/ tidak bermakna abnormal)
2 : Suara tidak jelas/ 2 : Deserebrasi (ekstensi
mengerang abnormal)
1 : Tidak berespon

Sumber : ANLS. 2017

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Tekanan darah berdasarkan JNC VII
Normal : sistolik < 120 mmHg, diastolik <80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik >160 mmHg dan diastolik >100 mmHg

Sumber: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA. 2003;289:2560-71

Frekuensi Nadi : 80x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (N: 60-100x/menit)
Frekuensi Pernapasan : 19x / menit, Thorakoabdominal (normal: 12 – 20x/menit)3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 7
Suhu : 36,3C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Data Antropometri
Berat badan : 39,6 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 17,6 (underweight)
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

Sumber : World Health Organization. The Asia-Pacific perspective: Redefining

Obesity and its treatment. 2000 Februari

Lingkar perut : 78 cm
Jenis Ras Jenis Kelamin Lingkar Pinggang Obesitas Sentral
Pria >90cm ( >35 inch)
Asia
Wanita >80cm ( >31,5 inch)
Sumber : Flier JS, Maratos E. Biology of Obesity. In : Kasper D, Hauser S, Jameson
JL, Faud A, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. ed. 19. New York: McGraw-Hill: p.2394

STATUS INTERNUS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna putih,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 8
Mata :
OD OS
Palpebra Tidak ada entropion Tidak ada entropion
Tidak ada ectropion Tidak ada ectropion
Tidak ada lagophtahlmos Tidak ada lagophtahlmos
Tidak ada ptosis Tidak ada ptosis
Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Tidak ada edema Tidak ada edema
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Tidak ada xantelasma Tidak ada xantelasma
Konjungtiva Bulbi
Tidak ada injeksi konjungtiva Tidak ada injeksi konjungtiva
Tidak ada injeksi siliar Tidak ada injeksi siliar
Tidak ada nodul Tidak ada nodul
Tidak ada kemosis Tidak ada kemosis
Tarsal
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Tidak ada folikel Tidak ada folikel
Tidak ada papilla Tidak ada papilla
Tidak ada corpus alienum Tidak ada corpus alienum
Konjungtiva tidak anemis Konjungtiva tidak anemis
Sclera Warna putih Warna putih
Tidak ikterik Tidak ikterik
Tidak ada inflamasi Tidak ada inflamasi
Kornea Jernih Jernih
Tidak ada infiltrat Tidak ada infiltrat
Tidak ada defek Tidak ada defek
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Pupil Bulat, isokor , ø ± 3mm Bulat, isokor, ukuran ø ± 3mm
refleks cahaya langsung (+) refleks cahaya langsung (+)
refleks cahaya tidak langsung (+) refleks cahaya tidak langsung (+)
Lensa Jernih Jernih
Tidak ada luksasio Tdak ada luksasio
Tidak ada afakia Tidak ada afakia
Shadow test (+) Shadow test (+)
IOL (-) IOL (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 9
 Viaus 1/60 6/60
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TIO (digital) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Telinga :
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Tidak ada Peradangan Tidak ada Peradangan
Tidak ada Sikatriks Tidak ada Sikatriks
Tidak ada Fistel pre/retroaurikuler Tidak ada Fistel pre/retroaurikuler
Tidak ada abses retroaurikula Tidak ada abses retroaurikula
Tidak ada nyeri tarik aurikuler Tidak ada nyeri tarik aurikuler
Tidak ada nyeri tekan tragus Tidak ada nyeri tekan tragus
Tidak ada nyeri tekan mastoid Tidak ada nyeri tekan mastoid
Liang telinga Lapang Lapang
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Tidak ada sekret Tidak ada sekret
Tidak ada furunkel Tidak ada furunkel
Tidak ada jaringan granulasi Tidak ada jaringan granulasi
Tidak Terdapat serumen Tidak Terdapat serumen
Tidak ada benda asing Tidak ada benda asing
Tidak ada massa tumor Tidak ada massa tumor
Tidak ada eksostose Tidak ada eksostose
Membran Bentuk utuh Bentuk utuh
timpani Tidak ada perforasi Tidak ada perforasi
Refleks cahaya normal di anterior Refleks cahaya normal di anterior
inferior inferior
Warna membran timpani putih seperti Warna membran timpani putih seperti
mutiara mutiara
Tidak ada atrofi Tidak ada atrofi
Tidak ada bulging Tidak ada bulging
Tidak ada bercak putih Tidak ada bercak putih
Tes berbisik (-) (-)
Tes gesekan (+) (+)
jari

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 10
Hidung : Bentuk normal, simetris, tidak ada frog nose, tidak ada ragaden,
tidak terdapat depresi tulang hidung, udara pernapasan simetris,
tidak ada nyeri tekan hidung dan sinus paranasal. Kavum nasi
lapang, tidak ada sekret septum nasi normal, mukosa hidung warna
merah muda, tidak ada benda asing maupun massa tumor.
Mulut : Bentuk simetris, tidak ada perioral sianosis, mukosa rongga mulut
warna merah muda, lidah normal. Arkus faring anterior/posterior
normal, tonsil palatina ukuran T1-T1, dinding posterior hiperemis
(-)
Gigi : Missing teeth (+) Gigi bagian atas sudah tidak ada, gigi di bagian
bawah lengkap
M3 M2 M1 P2 P1C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3

Leher : Trakea letak di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, saat
menelan kelenjar tiroid ikut bergerak.
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : dada bagian belakang simetris, tidak tampak kifosis thorakal,
skapula normal, columna vertebralis di tengah, tidak terdapat
deviasi.
Dada bagian depan simetris, iga mendatar, ruang sela iga normal,
sternum dan klavikula normal, frekuensi pernapasan 19x/menit,
reguler, tidak terdapat retraksi dinding paru saat inspirasi
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada benjolan, gerakan dinding thoraks
kanan-kiri simetris, stem fremitus kanan-kiri pada lapangan paru
atas, bawah, dan samping, depan dan belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki -/- , wheezing
-/-
Cor

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 11
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line, lebar 1 jari,
kuat angkat, tidak teraba thrill
Perkusi : redup
batas atas : ICS II parasternal line sinistra
batas kanan : ICS IV sternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak dilatasi
vena
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit (normal = 5-34x/menit), bruit (-)
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas di 9 kuadran
abdomen, hepar & lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
SUPERIOR INFERIOR
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Deformitas Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Clubbing finger Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Look
Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Tidak tampak Tidak tampak Tidak tampak Tidak tampak
Kuku
spoon nails spoon nails spoon nails spoon nails
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada
Feel Krepitasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tonus Normotoni Normotoni Normotoni Normotoni
Pitting edem - - - -
Move Nyeri gerak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 12
KGB: Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Kulit: Kulit keriput warna kuning langsat, kering, tidak tampak sianosis pada kedua
ekstremitas bawah, tampak hiperpigmentasi pada kedua ekstremitas bawah, tidak
ikterus.
Anus: anus dan genitalia tidak dilakukan pemeriksaan
Kesimpulan Status Internus:
Pada pemeriksaan IMT didapatkan underweight
Pada pemeriksaan mata shadow test ODS (+), arcus senilis ODS, visus OD 1/60 dan
visus OS 6/60
Pada pemeriksaan pendengaran didapatkan tes gesekan jari ADS
Pada pemeriksaan kulit tampak kering pada kedua ekstermitas bawah, tampak
hiperpigmentasi pada kedua ekstremitas bawah

STATUS NEUROLOGIS
 Fungsi Luhur
o Orientasi : Normal, tidak ada disorientasi waktu, orang dan
tempat
o Gangguan bicara dan bahasa : Normal, afasia motorik (-), afasia sensorik (-)
o Daya ingat : Tidak terdapat gangguan daya ingat
 Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Brudzinsky I : negatif
Brudzinsky II : (-/-)
Brudzinsky III : negatif
Brudzinsky IV : negatif
Laseque : >60°/>60°
Kernig : >135°/>135°
Saraf Kranialis:
Nervus Olfactorius (N.I) Kanan Kiri
Daya Penghidu Normosmia Normosmia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 13
 Nervus Opticus (N.II) Kanan Kiri
Lapang pandang Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Nervus Occulomotorius (N.III) Kanan Kiri
Ptosis Negatif Negatif
Gerak mata ke superior Positif Positif
Gerak mata ke inferior Positif Positif
Gerak mata ke medial Positif Positif
Pupil (bentuk dan ukuran) Bulat, Ø 3 mm, isokor Bulat, Ø 3 mm, isokor
Refleks cahaya langsung Positif Positif
Refleks cahaya tidak langsung Positif Positif
Strabismus divergen Negatif Negatif
Nervus Trochlearis (N.IV) Kanan Kiri
Gerak mata ke lateroinferior Positif Positif
Strabismus konvergen Negatif Negatif
Nervus Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
Sensorik
Oftalmik, maksilaris, mandibularis Terasa dan sama kuat
Motorik
Membuka mulut Dapat membuka mulut dan tidak ada deviasi
Menggerakan rahang Dapat dan sama kuat
Menggigit Dapat dan sama kuat
Nervus Abducens (N.VI) Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral Positif Positif
Strabismus konvergen Negatif Negatif
Nervus Fascialis (N. VII) Kanan Kiri
Raut muka Simetris
Fissura palpebrae Simetris
Mengangkat alis Dapat dan simetris
Mengerutkan dahi Dapat dan simetris
Lagophthalmus Negatif/negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 14
 Mencucukan bibir Dapat dan simetris
Menggembungkan pipi Dapat dan tidak ada sisi yang bocor
Menyeringai Dapat dan simetris
Chvostek’s sign Negatif/negatif
Nervus Vestibulo – Cochlearis (N. VIII) Kanan Kiri
Negatif/Negatif
Tes Romberg

Tes Pendengaran
- Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus Glossopharyngeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N. X)

Kualitas suara Baik
Disartia Tidak ada
Sengau Tidak ada
Menelan Dapat menelan
Mengejan Dapat mengejan,kontraksi rectus abdominalis baik
Kedudukan palatum molle, arcus pharynx, Simetris saat istirahat dan kontraksi
uvula
Nervus Accesorius (N.XI)
M. Sternocleidomastoideus Kontraksi kanan kiri sama kuat
M. Trapezius Sama kuat
Nervus Hipoglossus (N. XII)
Kedudukan lidah Simetris saat di dalam mulut dan dijulurkan
Atrofi papil lidah Tidak ada
Tremor lidah Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada
Pergerakan lidah Simetris

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 15
  Biceps : ++/++  Hoffman-Tromner : (-/-)
 Triceps : ++/++  Babinski : (-/-)
 Pergelangan : ++/++  Chaddock : (-/-)
 Patella : ++/++  Oppenheim : (-/-)
 Achilles : ++/++  Gordon : (-/-)
 Schaefer : (-/-)
 Klonus patella : (-/-)
 Klonus achilles : (-/-)

 Pemeriksaan Motorik
Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Kekuatan : 5555 5555
5555 5555

Pemeriksaan Sensorik :
Eksteroseptif Sensasi nyeri Terasa sama kuat pada
keempat ekstremitas
Sensasi raba halus Terasa sama kuat pada
keempat ekstrremitas
Proprioseptif Diskriminatif Baik
Posisi Dapat menjawab posisi
anggota gerak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 16
Kesimpulan: Status neorologis dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 17
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien merupakan seorang wanita berusia 76 tahun yang penampilannya sesuai dengan
usia. Berperawakan pendek dan kurus, kulit berwarna putih kekuningan yang tampak
keriput dan rambut pendek tertata rapi berwarna hitam disertai sedikit uban. Pasien
menjaga kebersihan diri dengan baik dan berpakaian rapi sesuai kegiatan.
 Pembicaraan
Pasien berbicara dengan jelas walau suara pasien pelan karena sudah terbiasa dari kecil.
Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Pasien
menjawab seluruh pertanyaan dengan asosiasi dan pilihan kata-kata yang baik serta tidak
membingungkan.
 Sikap Terhadap Pemeriksa
Selama pemeriksaan pasien bersikap kooperatif, menjawab dengan cepat dan yakin,
bersahabat dan lancar bercerita kehidupan pasien saat dulu terhadap pemeriksa. Sesekali
pasien minta maaf terhadap pemeriksa karena tidak dapat mendengar dengan baik ketika
diberikan pertanyaan.
 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan pasien duduk didepan kamar pasien dengan tenang, tidak
menunjukkan gerakan-gerakan tidak biasa serta tidak gelisah. Pasien juga mampu
melakukan gerakan atau perintah sesuai dengan instruksi.
b. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian
Mood : Eutimik
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
c. Gangguan Persepsi dan Kognitif
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 18
 Derealisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada
d. Pikiran
 Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
 Bentuk Pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
 Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada
Waham : tidak ada
e. Pengendalian Impuls
Selama pemeriksaan pasien bersikap tenang dan tidak agresif
f. Fungsi Intelektual
 Taraf Pendidikan: Sesuai dengan latar belakang pendidikan
 Orientasi:
o Waktu : Normal, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat
pemeriksaan dilakukan.
o Tempat : Normal, pasien mengetahui dimana tempat dirinya berada sekarang.
o Orang : Normal, pasien mengenali pemeriksa dan penghuni lain

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 19
  Atensi
Pengalihan, pemusatan dan mempertahankan perhatian selama pemeriksaan baik
 Memori
o Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecil pasien.
o Jangka sedang : Baik, pasien ingat berapa tekanan darah pada saat tensi kemarin
sore
o Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi yang
dimakan di hari pemeriksaan
o Jangka segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 nama benda yang disebutkan
oleh pemeriksa (yaitu: apel, koin, kursi)
 Daya Konsentrasi dan Kalkulasi
Baik, pasien dapat menghitung 100-7 sampai 5 kali tanpa adanya kesalahan dalam
berhitung.
 Kemampuan Baca dan Tulis
Baik, pasien dapat menuliskan sebuah kalimat spontan dan membaca tulisan tersebut.
 Pikiran Abstrak
Baik, pasien mampu mengartikan peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
 Intelegensi & Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini
 Bahasa
Komunikasi menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
g. Tilikan : derajat 6
h. Daya Nilai Sosial : baik
i. Discriminative Judgement : baik
j. Realibilitas : cukup dapat dipercaya
Kesimpulan: Tidak ada gangguan fungsi intelektual

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 20
 COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESMENT
Pada 31 Agustus 2019, pukul: 12.30 WIB
SINDROM GERIATRI
a. Immobility : tidak ada
b. Instability : ada
c. Incontinence (urinary & alvi) : tidak ada
d. Intellectual impairment : tidak ada
e. Infection (Pneumonia, etc) : tidak ada
f. Impairment of hearing & vision : ada
g. Impaction (constipation) : tidak ada
h. Isolation (depression) : tidak ada
i. Inanition (malnutrition) : tidak ada
j. Impecunity (poverty) : tidak ada
k. Iatrogenic : tidak ada
l. Insomnia : tidak ada
m. Immune deficiency : tidak ada

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUOESTIONARE (SPMSQ)

1. Tanggal berapa hari ini? Jawaban: Benar

2. Hari apa sekarang? Jawaban: Benar
3. Apa nama tempat ini? Jawaban: Benar
4. Kapan anda laihr? Jawaban: Benar
5. Dimana tempat anda lahir? Jawaban: Benar
6. Berapa umur anda? Jawaban: Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki Jawaban: Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda? Jawaban: Benar
9. Siapa nama saudara anda? Jawaban: Benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya? Jawaban: Benar

Kesimpulan: Skor salah 0 Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan benar
(Salah 0: Fungsi Intelektual Utuh)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 21
 Salah 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Salah 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Salah 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

No. Test Nilai Nilai
Max
1 ORIENTASI 5 5
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ 5 5
kamar) ?
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, koin, kursi) tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 5
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU“ (Nilai diberikan
pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 2
Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
6 BAHASA 2 2
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji)
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa, kalau dan atau tetapi” 1 1
8 Pasien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan kanan, 3 3
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri 1 1
anda”
10 Pasien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 1

11 Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

JUMLAH 28
Kesimpulan: Skor 28 (Tidak ada gangguan kognitif)
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : Dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : Ada gangguan kognitif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 22
 CLOCK DRAWING TEST
Instruksi: Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan lewat sepuluh menit.
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 1
Ke – 12 angka komplit 1
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4

Kesimpulan: Tidak ada gangguan fungsi visuospasial

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No. PERTANYAAN YA TIDAK Score
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? √ 0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan /
√ 1
minat kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? √ 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? √ 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik
√ 0
setiap hari?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan
√ 0
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
√ 0
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ 0
9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam
rumah daripada keluar dan mengerjakan √ 1
sesuatu yang baru?

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 23
 10 Apakah anda mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan dengan √ 0
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
√ 0
ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti
√ 0
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √ 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
tidak ada harapan? √ 0

15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik

√ 1
keadaannya daripada anda?
Skor total 3

Kesimpulan: Skor 3 (Tidak depresi)

Penilaian GDS versi Indonesia:
1. Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,11,13 mendapat skor 1
2. Jawaban YA untu butir 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15 mendapat skor 1
3. Jawaban lainnya mendapat skor 0
Interpretasi skor:
Skor <5 : Tidak depresi
Skoe 5-9 : Kemungkinan besar depresi
Skor <10 : Depresi

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi Nilai Keterangan
1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia
1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK 0 Inkontinensia
1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
3. Membersihkan diri (lap 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 24
 2 Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau walker
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total nilai 20

Kesimpulan: Skor 20 Mandiri

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
 Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
 Interpretasi
o 20 : mandiri
o 12 – 19 : ketergantungan ringan
o 9 – 11 : ketergantungan sedang
o 5–8 : ketergantungan berat
o 0–4 : ketergantungan total

INSOMNIA SEVERITY INDEX

Insomnia Severity Index memiliki tujuh pertanyaan. Tujuh jawaban yang dijumlahkan untuk
mendapatkan skor total. Intepretasi hasil berdasarkan 'Pedoman Scoring / Interpretasi'. Untuk
setiap pertanyaan, silahkan LINGKARI angka yang paling menggambarkan jawaban Anda.
Silakan menilai saat ini (yaitu 2 minggu terakhir) tingkat keparahan gangguan tidur Anda

No. MasalahTidur Tidak Ada Sedikit Sedang Parah Sangat Parah

1. Kesulitan untuk
memulai tidur 0 1 2 3 4
2. Sulit untuk
mempertahankan tidur
0 1 2 3 4
3. Terbangun lebih cepat
dari biasanya 0 1 2 3 4
4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI ?
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 25
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang mempengaruhi
kualitas hidup Bapak/Ibu?
Sama sekali tidak terlihat Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
0 1 2 3 4
6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini?
Sama sekali tidak khawatir Sedikit Cukup Sangat Luar biasa khawatir
0 1 2 3 4
7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI
pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: lelah di siang hari, perasaan, kemampuan untuk
mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan lainnya)?
Sama sekali tidak berpengaruh Sedikit Cukup Sangat Luar biasa berpengaruh
0 1 2 3 4
Kesimpulan : Skor 0 (Tidak ada gejala klinis insomnia)
Pedoman Skoring / Interpretasi:
Tambahkan skor untuk semua tujuh item (pertanyaan 1+2+3+4+5+6+7)
0-7 = Tidak ada gejala klinis insomnia
8-14 = insomnia ringan
22-28 = insomnia sedang
22-28 = insomnia berat

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT I. SKRINING

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 77 tahun
Berat Badan (kg) : 39,6 kg
Tinggi (cm) : 150cm
Tanggal : 22 Juni 2019
Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai. Jumlahkan
seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining
Skrining
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena
kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau
menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang 2
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan 3
C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah 2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 26
 D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan
terakhir
0 = ya 2 = tidak 2
E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis 2
F1 BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 0
F2 Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor skrining (skor maksimal 14) 11
skor 12-14: Status gizi normal
skor 8-11: Berisiko malnutrisi
skor 0-7: Malnutrisi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 27
ANALISIS GIZI
Dietary Recal 22 Juni 2019l:
Makan pagi: Nasi putih + Abon sapi sari ratu + Tempe orek
Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
1/2
Beras 25 87,25 1,7 0,17 19,72
centong
Abon 2sdm 25 21 3,5 4,25 15
Tempe 2 potong 50 80 9,15 2 6,35
kecil
Minyak 1sdt 5 44,3 0,05 4,9 0
kelapa
Subtotal 321,55 14,4 11,32 41,07

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 28
Selingan 1: singkong rebus
Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Singkong 1 buah 100 146 1,2 0,3 34,7
Subtotal 146 1,2 0,3 34,7

Makan Siang: Nasi putih + ayam goreng dada tanpa kulit + sayur bayam bening

Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat

URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
1/2 25
Beras 87,25 1,7 0,17 19,72
centong
Ayam goreng 1 potong
dada tanpa sedang 100 95 18,2 2,5 0
kulit
Bayam ½
50 22,5 1,75 0,25 3,25
mangkuk
Minyak 2 sdt 10 88,6 0,1 9,8 0
kelapa
Subtotal 293,35 21,75 12,72 22,97

Selingan 2: pisang rebus

Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Pisang mas 1 buah 100 103 1,4 0,2 23,8
Subtotal 103 1,4 0,2 23,8

Makan sore: Nasi putih + Tempe goreng + Tumis buncis

Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
½ 25
Beras 87,25 1,7 0,17 19,72
centong
Buncis 3 sdm 30 12,6 0,42 0,06 2,28
Tempe goreng 1 potong 50 80 9,15 2 6,35
besar
Minyak kelapa 1 sdm 8 70,88 0,08 7,84 0
Subtotal 250,73 11,35 10,07 28,35

Total asupan sehari

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Waktu
(kkal) (g) (g) (g)
Pagi 321,55 14,4 11,32 41,07

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 29
 Siang 293,35 21,75 12,72 22,97
Sore 250,73 11,35 10,07 28,35
Selingan 1 146 1,2 0,3 34,7
Selingan 2 103 1,4 0,2 23,8
Subtotal 1114,53 50,1 34,61 150,89

Status Gizi:
BMR – Harris Benedict
Harris Benedict = 655,1 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,7 x U)
= 655,1 + (9,56 x 39,6 ) + (1,85 x 150) – (4,7 x 76)
= 953,97 kkal / 24 jam
= 39,74 kkal/jam
IMT = BB(kg) /TB2 (m) = 39,6/ 1,502 = 17,6 kg/m2 (Underweight)
BB normal = TB Aktual – 100 = 150 – 100 = 50 kg
BB Ideal = BB Normal – (10% x BB normal) = 50- (10% x 50) = 45kg
Resting Harris benedict x aktivitas x stress metabolik x metabolisme makanan
 39,74 x 1,1 x 1,1 x 1,1 = 52,89

Energy Expenditure:
Jenis Aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)
Tidur 9 9 × 1 × 45,25kkal 407,25 kkal
Kegiatan dasar 4 4 × 1,4 × 45,25 kkal 253,4 kkal
Duduk 8 8 × 1,4 × 45,25 kkal 506,8 kkal
Berdiri 30 menit 0,5 x 1,5 x 45,25 33,93
Berjalan 30 menit 0,5 x 3,4 x 45,25 kkal 76,92 kkal
Olahraga 1 1 x 2,1 x 45,25 95,02
Kerja ringan 1 1 x 1,7 x 45,25 76,92
1450,24kkal/ 24 jam
Total
= 60,42 kkal / jam

Aktifitas = Energy Expenditure per jam / BMR per jam

60,42 / 39,74 kkal = 1,52 kkal = (Gaya hidup ringan)
 Protein: 1 g x BB aktual = 1 x 39,6 = 39,6 g/hari
(39,6 g x 4)/ 1450,24kkal x 100% = 10,92%
 Lemak: 25% x 1450,24kkal = 362,5 kkal / 9 = 40,28g

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 30
  Karbohidrat: 100% - (10,92 % + 25%) = 64,08 % x 1450,24kkal = 929,31 kkal 
929,31 kkal / 4 = 232,32 g
Evaluasi:
Energi (kkal) Protein (g) Lemak(g) Karbohidrat(g)
Asupan 1114,53 50,1 34,61 150,89
Kebutuhan 1450,24 39,6 40,28 232,32
Selisih -335,71 +10,5 -5,67 -81,43
Kesimpulan: Berdasarkan tabel evaluasi didapatkan bahwa jumlah kalori, karbohidrat
dan lemak kurang dari jumlah yang dibutuhkan pasien sehari-hari. Meningkatkan
kalori sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan dapat mengoreksi keadaan
underrweight pada pasien. Variasi makanan yang diberikan panti sudah cukup
bervariasi.

Kuisioner:
 Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) salah 0 (fungsi intelektual
utuh)
 Mini Mental State Examination (MMSE) skor 28 (tidak ada gangguan kognitif)
 Clock drawing test skor 4 (tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial)
 Geriatric depression scale skor 3 (tidak depresi)
 Indeks ADL Barthel skor 20 (mandiri)
 Insomnia Severity Index skor 0 (tidak ada gejala insomnia)
 Penilaian nutrisi mini MNA skor 11 (status gizi resiko malnutrisi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan tanggal : 17-12-2018 (Prodia)
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN Hasil
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Hemoglobin 12-14 12.1
Eritrosit 4,2-5,4 4.12
Hematokrit 37-42 35.8
MCV 82-92 86.9
MCH 27-31 29.4
MCHC 32-37 33.8
Laju endap darah 0-15 45*
Trombosit 150.000-400.000 279.000
Leukosit 5.000-10.000 7.300
Hitung jenis
Basofil 0-1 0.0
Eosinofil 1-3 1.0

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 31
 Neutrophil 50-70 54
Limfosit 20-40 40.0
Monosit 2-8 5.0
IMUNOLOGI
Hepatitis B
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HBs kuantitatif <10 non reaktif Non reaktif
>=10 reaktif
Hepatitis C
Anti HCV total <1 non reaktif Non reaktif
>= reaktif
KIMIA
SGOT 24 <27
SGPT 9 <34
Glukosa puasa <100 115
Glukosa 2 jam PP <140 229
Urea N 8-23 13,1
Ureum 17-49 28
Kreatinin 0,50-0,90 0,90
Asam Urat <5,7 4,5
URINALISA
Makroskopik
Warna Kuning muda-kuning Kuning tua
tua
Kejernihan Jernih Agak keruh
Berat jenis 1.003-1.030 1.025
Kimia urin
Darah Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Keasaman 4.5-8.5 5.0
Albumin Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Keton Negative 5(+1)*
Urobilinogen Negative Normal
Bilirubin Negative Negative
Mikroskopik/sedimen urin
Eritrosit <=3 0-1
Leukosit <=5 3-5
Epitel - Negatif
Silinder Negative 0-1*
Kristal Negative Negative
Bakteri Negative Negative
B. Rontgen Thorax (Radiologi)
Pemeriksaan tanggal : 17-12-2018 (Prodia)
Foto thorax PA:
- Jantung besar dan bentuk baik
- Aorta elongasi dan kalsifikasi
- Mediastinum superior tidak melebar
- Trachea ditengah
- Kedua hilus tidak menebal
- Corakan bronchovascular kedua paru baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 32
 - Tak tampak infiltrate atapun nodul pada kedua paru
- Diafragma dan sinus baik
- Tulang-tulang baik
Kesan: Elogasi dan kalsifikasi aorta
Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah Menggunakan Strip milik PWK Hana

Tanggal GDP (mg/dl) GD2PP (mg/dl) GDS (mg/dl)
25 Januari 2019 - - 270
31 Januari 2019 - - 201
01 Februari 2019 63 117 -
06 Maret 2019 109 210 -
02 April 2019 94 286 -
01 Mei 2019 149 166 -
05 Juni 2019 97 250 -

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 76 tahun dengan keluhan utama punggung kaki
kanan dan kiri bengkak sejak  2 bulan yang lalu. Bengkak muncul tiba-tiba tanpa disertai
nyeri. Pasien juga merasa kedua kulit kaki pasien kering dan terkadang gatal. Tidak lama
setelah masuk panti, pasien merasa kaki pasien mulai berubah warna seperti kebiruan di bagian
punggung namun keluhan ini sekarang sudah tidak dirasakan. Selain keluhan pada kaki, pasien
juga merasa mengalami gangguan pendengaran. Pasien mengeluh sulit untuk mendengar ketika
sedang berbicara dengan penghuni lain. Menurut pasien ada saat pasien merasa suara di sekitar
pasien sangat jelas tetapi ada juga saat suara di sekitar seperti redup atau terjadi keduanya
dalam satu waktu. Keluhan sulit mendengar tidak disertai dengan nyeri pada telinga dan rasa
penuh didalam telinga.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, IMT 17,6, arcus
senilis (+) pada kedua mata, penurunan visus pada mata kanan 1/60 dan mata kiri 6/60 dan
shadow test (+) pada mata kedua mata, tes pendengaran didapatkan tes gesekan jari (+),
didapatkan ekstermitas tampak kering dan hiperpigmentasi pada kedua ekstremitas bawah.
Status neurologis dalam batas normal. Status mental dalam batas normal.
 Short Portable Mental Status Questioner  0  Fungsi intelektual utuh
 Mini Mental State Examination (MMSE) didapatkan: 28  tidak ada gangguan kognitif.
 Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan : total skor 0  tidak depresi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 33
 Indeks Activity of Daily Living (ADL) Barthel didapatkan : 20  mandiri
 Clock drawing test  4  Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial
 Insomnia Severity Index  0  tidak ada gejala klinis gangguan tidur
 Mini Nutritional Assessment I. Skrining  11  Status gizi resiko malnutrisi

PERMASALAHAN
- Biologi: -
- Psikososial: -
- Lingkungan: -
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama : Xerotis kutis at regio extermitas inferior bilateral
Diagnosa Tambahan :
- Penurunan pendengaran ADS e.c susp. Presbiakusis ADS dd SNHL
- Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol obat
- Katarak senilis immature ODS
- Underweight
- Missing teeth
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
- Pemeriksaan audiometri dan konsultasi spesialis THT untuk tatalaksana
penurunan pendengaran
- Konsultasi spesialis mata untuk pemeriksaan oftalmoskopi dan slit lamp
- Konsultasi spesialis jantung untuk tatalaksana kelainan pada aorta
RENCANA PENGELOLAAN
 Post Edema dan sianosis a/R dorsal pedis dextra et sinistra e.c susp. kelainan arteri
perifer
a. Farmakologis:
- Pletaal (Cilostazol) tab 100mg 2x1
- Ardium (Flavonoid) tab 500mg 1x1
- Mecobalamin tab 500mcg 1x1
b. Non-farmakologis:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 34
 - Elevasi tungkai 300 ketika tidur atau berbaring
c. Usul: -
 Penurunan pendengaran ADS e.c susp. Presbiakusis ADS dd SNHL
a. Farmakologis: -
b. Non-farmakologis: -
c. Usul: Konsultasi spesialis THT dan pemeriksaan audiometri, pemakaian alat bantu
dengar
 Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol obat
a. Farmakologis: Glimepiride tab 2 mg 2x1
b. Non-farmakologi: Membatasi konsumsi makanan dan minuman tinggi gula, konsumsi
makanan tinggi serat
c. Usul: olahraga ringan minimal 3x seminggu selama 15-30menit, memakai alas kaki
saat didalam dan diluar ruangan
 Katarak senilis immature ODS
a. Farmakologis: -
b. Non-farmakologis: -
c. Usul: Konsultasi spesialis mata, pemeriksaan oftalmoskopi dan slit lamp
 Underweight
a. Farmakologis: -
b. Non-farmakologis: -
c. Usul: Tingkatkan jumlah kalori sekitar 20-30% dan lemak 20-25% dari kebutuhan
kalori sesuai anjuran diet DM, pantau penurunan berat badan, skrining ulang tiap 3
bulan
 Erotis kutis at region extermitas inferior bilateral
a. Farmakologis: -
b. Non-farmakologis: Virgin coconut oil (VC0)
c. Usul: Ganti sabun mandi dengan sabun mandi bayi, mandi dengan air yang tidak terlalu
hangat
 Missing teeth
a. Farmakologis: -
b. Non-farmakologis: Prostesis gigi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 35
 c. Usul: Kontrol ke dokter gigi spesialis protodontia
RENCANA EVALUASI
 Evaluasi gula darah dan gejala diabetes mellitus
 Evaluasi berat badan

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
 Abnormalitas pada aorta dapat menjadi atherosclerosis dan stroke
 Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kerusakan pada organ lain
Ad Functionam : dubia
 Gangguan pada pendengaran yang belum diketahui penyebabnya
 Katarak bila tidak ditangani akan menjadi matur dan mengganggu penglihatan
 Underweight dapat menyebabkan KEK
Ad Sanationam : dubia ad malam
 Penyakit diabetes mellitus harus selalu dikontrol melalui gula darah
 Edema, sianosis dan rasa kebal pada tungkai dapat kambuh kembali jika penyebabnya
tidak diatasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Wreda Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Agustus - 7 September 2019 36