STATUS REKAM MEDIS

PANTI WERDHA KRISTEN HANA

Pembimbing: Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ

IDENTITAS KLIEN
Nama : Suhaenah (Hengky)
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 1 Desember 1936
Umur : 82 Tahun
Status Perkawinan : menikah (Janda sudah 15 tahun sejak tahun 2002)
Jumlah anak : 1 anak
Pendidikan Terakhir : Sekolah Kartini ( setara SMP)
Pekerjaan Terakhir : ibu rumah tangga
Alamat :
Jenis Kelamin : perempuan
Suku Bangsa : betawi
Agama : kristen protestan
Tanggal Masuk STW : 03 desember 2010
Alasan masuk : keinginan sendiri
Pembiayaan : anak

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA )

Tanggal : 7 Oktober 2019, pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama :-

Keluhan Tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang : Sekarang pasien tidak memiliki keluhan apapun.

Pasien memiliki tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dengan obat. Obat hipertensi
yang pasien minum adalah amlodipin5mg, namun terkadang pasien tidak teratur dalammem-
inum obatnya dikarenakan pasien sering menghentikan obatnya sendiri saat pasien merasa
tidak ada keluhan dan tekanan darah harian yang stabil.Saat ini tekanan darah pasien stabil dan
pasien tidak mau minum obat apapun walau sudah di edukasi mengenai penyakit darah tinggi

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
nya namun pasien tetep tidak mau minum obat darah tinggi. Pasien hanya mengkonsumsi
bodrex jika timbul nyeri kepala.
Pasien juga mengeluh bahwa kedua matanya terasa gatal dan berair sejak ±5 tahun yang
lalu, hilang timbul. Keluhan pertama kali dirasakan saat masuk ke panti werdha Hana. Dalam
1 tahun terakhir keluhan semakin sering timbul, dan matanya sempat merah karena Pasien
memiliki kebiasaan mengucek matanya menggunakan sapu tangannya, namun setelah keluhan
membaik pasien tidak menggunakan obat tetes mata lagi untuk beberapa saat sampai keluhan
mata gatal dan merah timbul kembali ±2 minggu lalu sehingga pasien kini terus menggunakan
obat tetes mata Rohto, namun sekarang pasien hanya meneteskan obat tetes mata bila diper-
lukan saja.

Riwayat pengobatan :

Riwayat Penyakit Dahulu : Dulu pasien pernah mengeluhkan pusing berputar tiba-tiba,
terkadang pada saat pasien menonton TV atau beraktivitas. Keluhan dirasakan membaik jika
pasien menutup mata serta beristirahat. Pasien juga merasa keluhan membaik setelah mi-
numHistigo. Pasien didiagnosa suspect vertigo perifer dengan diagnosa banding BPPV (Benign
Postural Paroxysmal Vertigo) sejak ±5 tahun lalu

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : -

Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat riwayat imunisasi saat muda dan dewasa

Riwayat Makanan/asupan Nutrisi : Nafsu makan pasien baik, dan pasien makan sesuai jad-
wal yang sudah ditentukan PWK Hana yaitu makan 3 kali sehari, pagi pukul 07.30, siang pukul
12.00,sore pukul 17.30 dan diselingi snack. Porsi makanan pasien diatur oleh panti dan pasien
mampu menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Namun terkadang pasien mengonsumsi
snack sendiri yang pasien beli sendiri, berupa biskuit dan buah. Dalam sehari, pasien men-
gonsumsi air putih sebanyak 5-7 gelas sehari, kurang lebih 250cc/gelas.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
Riwayat Kebiasaan : Pasien sehari-hari bangun pukul 05.00, kemudian pasien menonton
TV, dan jika sudah ada air panas untuk mandi pasien langsung mandi, lalu menunggu untuk
tensi pagi. Pasien makan pagi pada pukul 07.30 dan setelahnya pasien duduk di depan
kamarnya sambil melihat taman dan mengobrol dengan teman pasien lainnya.Pasien senang
mengobrol dan bercanda dengan teman-teman penghuni panti lainnya. Terkadang pasien juga
berjalan santai di taman Eden ataupun di taman depan kamarnya.Pasien jarang berjemur dan
lebih suka menghabiskan waktunya di kamar untuk menonton TV. Pasien jarang mengikuti
acara gereja di panti, namun pasien masih rajin untuk mengikuti kebaktian di hari minggu.
Pada pukul 12.30 pasien makan siang. Setelah itu, pasien kembali ke kamarnya untuk
menonton TV sampai sekitar pukul 15.30 pasien ditensi kembali. Pasien makan malam pada
pukul 17.30, lalu pasien beristirahat di tempat tidurnya hingga tertidur antara pukul 20.00-
21.00. Selama tidur malam pasien terkadang terbangun 1-2x untuk buang air kecil namun dapat
tertidur membali dengan baik.

Riwayat BAK : Buang air kecil lancar, frekuensi pada siang hari 3 kali dan pada malam
hari 1x. Warna urin kuning jernih, darah (-), nyeri (-).

Riwayat BAB : Buang air besar teratur, frekuensi 1x sehari pada pagi hari. Kon-
sistensi lunak, warna coklat, nyeri (-), darah (-), lendir (-).

Riwayat Kehidupan Pribadi (Cari ada stresor masa lalu)

I. Riwayat Remaja
Pasien lahir di Jakarta, 1 Desember 1936. Sejak kecil pasien senang bermain keluar bersama
teman-temannya.

II. Riwayat masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai Sekolah Kartini setara SMP saat usia 12 tahun hingga lulus.
Pasientidak melanjutkan sekolah lagi karena tidak diijinkan. Namun pasien tidak merasa
sedih dan tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 b. Riwayat Pekerjaan
Ibu rumah tangga
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah umur 20 tahun. Suami pasien telah meninggal 15 tahun yang lalu. Saat
itu suami pasien berumur 80 tahun. Pasien merasa sedih saat suaminya meninggal, na-
mun pasien sekarang sudah dapat menerima.

d. Riwayat Keluarga
Setelah suami pasien meninggal, pasien tinggal bersama anaknya sebelum masuk ke
PWK Hana. Pasien memiliki 1 anak danmempunyai 1 cucu. Tiap satu bulan sekali
pasien sering dikunjungi anaknya.

e. Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi

Pasien dibiayai oleh anaknya selama di PWK Hana.

f. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen Protestan.

g. Situasi Kehidupan sekarang

Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 Selama tinggal di PWK Hana, pasien merasa senang karena dapat bersosialisasidengan
oma opa lainnya yang berada di PWK Hana.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tidak ingin membebani anaknya sehingga memutuskan masuk ke PWK Hana dan
pasien merasa bahagia menjalani hidupnya. Pasien juga merasa senang meskipun dikun-
jungi tiap satu bulan sekali tetapi anak-anaknya selalu menelpon pasien hampir tiap hari.
Terkadang pasien yang pulang ke rumahnya jika tidak dikunjungi keluarganya, namun
pasien merasa bosan jika berada di rumah anaknya.

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN:

TANDA-TANDA VITAL :
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 120/70mmHg
Tekanan darah berdasarkan JNC VII-VIII
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Nadi : 73x/menit (normal : 60 – 100x/menit)
Pernafasan : 16x/menit (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,8 (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 150cm
Lingkar perut : 90 (normal ♂.......Cm ♀.........Cm)
Berat badan : 67kg
IMT :

IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)

Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

STATUS GIZI :
Kesimpulan : Obesitas grade I

Keadaan Umum :
1. STATUS INTERNUS
Kesimpulan : mata ; arcus senilis +/+, Visus OD 6/9 OS 6/12

2. STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan : dbn

3. STATUS MENTAL
Kesimpulan : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG ADA

I. Laboratorium :
(diperiksa pada tanggal 2 Agustus 2017)

Variabel Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Puasa 90 < 100 mg/dL

Cholesterol Total 231 < 200 mg/dL

LDL direk 131 < 100 mg/dL

HDL 32 ≥ 40 mg/dL

Trigliserida 292 < 150 mg/dL

Asam Urat 7 < 5,7 mg/dL

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 II. Kuesioner:
• SPMSQ : salah 1 ( fungsi intelektual utuh)
• Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 21 (
dicurigai ada gangguan kognitif)
• Clock drawing test: 3 ( disorganisasi visual spasial yang ringan)
• Geriatric Depression Scale (GDS): 2 ( tidak depresi)
• Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 20 ( mandiri)
• ISI (insomnia severity index): 4 ( tidak ada gejala klinis insomnia)
• MNA : 14 (status gizi normal)

PERMASALAHAN
• Biologi : -
• Psikososial : -
• Lingkungan : -

DIAGNOSA KERJA

 Diagnosa Utama: -

 Diagnosa Tambahan:
o Hipertensi grade I terkontrol obat
o Obesitas grade I
o Dry eye’s syndrome ODS DD/: keratokonjungtivitis sicca, sjorgen syndrome
o Dislipidemia
o Presbiopia ODS
o Missing teeth
o Kyphosis

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
RENCANA PENGELOLAAN
Terapi Rutin

Usul terapi :

 Amlodipine 5mg (0-0-1)

 Simvastatin 10 mg 1 dd 1 malam (0-0-1) untuk dyslipidemia

RENCANA EVALUASI

 Pemeriksaan tekanan darah rutin

 Pemeriksaan laboratorium rutin (darah lengkap, profil lipid, fungsi ginjal, fungsi liver,
EKG, gula darah, asam urat, dan agregasi trombosit)

 Lakukan pemeriksaan mata 1 tahun sekali

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Panti Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019