IDENTITAS PASIEN
Nama : Enni Nugrahani Tjipto
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 21 November 1929
Usia : 89 tahun
Suku bangsa : Tionghoa
Status Pernikahan : Tidak menikah
Jumlah anak : -
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : MULO (setingkat SMP)
Pekerjaan Terakhir : Tidak berkerja
Tanggal masuk PWK Hana : 11 Januari 2013
Alasan masuk PWK Hana : Keinginan sendiri, tidak ingin merepotkan keonakan
Alat bantu jalan : Four Wheels Walker
Kunjungan keluarga : Satu bulan sekali oleh keponakan
Pembiayaan : Keluarga (keponakan)
Riwayat Penyakit Dahulu : Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah terkena herpes
pada bagian punggung dan selama 3 bulan dirawat.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Ibu pasien ada riwayat hipertensi. Riwayat
penyakit jantung, diabetes melitus, asma, alergi, kanker disangkal oleh pasien.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien bangun setiap hari pukul 04.00 WIB, menyikat gigi, dan berdoa pagi.
Setelah itu Pasien akan menyapu kamar dan beres-beres, kemudian Pasien mandi.
Pasien lalu diukur tekanan darahnya pukul 05.30 WIB. Pasien selalu mengikuti senam
di panti 2 kali seminggu pada pukul 07.00. Setelah makan pagi pukul 08.00, pasien
bersiap ke gereja jika ada kegiatan di gereja. Pulang gereja, pasien masuk kamar dan
menunggu sampai jam makan siang. Setelah itu, pasien makan siang, lalu membaca
alkitab, tensi sore 14.30 WIB, mandi kemudian makan sore pukul 17.30 WIB. Setelah
makan, pasien masuk ke kamar untuk menonton TV pukul 19.00, namun terkadang
pasien ketiduran setelah menonton TV dan bangun kembali pukul 23.00, pasien susah
untuk memulai tidur kembali, biasanya pasien kembali menonton TV dan kembali
tertidur lagi.
Riwayat BAK :
Buang air kecil pasien lancar, frekuensi pada siang hari sekitar 2 kali dan 1-2
kali pada malam hari. Warna urin kuning jernih, darah (-), nyeri (-). Tidak ada keluhan
saat buang air kecil.
Riwayat BAB :
Buang air besar teratur dengan frekuensi 1 kali sehari, tidak teratur pagi, siang,
atau malam hari. Konsistensi lunak, warna kecoklatan. Keluhan nyeri saat BAB, BAB
berdarah dan berlendir disangkal.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja sejak lulus SMP karena tidak diperbolehkan bekerja
oleh orang tua dan kakek pasien. Setelah lulus, pasien mengisi waktu dengan les-
les keterampilan seperti menjahit, membuat sandal. Pasien juga belajar memasak
dari ibu dan akhirnya ikut membantu pekerjaan rumah seperti menyapu,
mengepel, dan lainnya. Pasien sempat menjahit pesanan orang lain namun hanya
menerima pesanan dari keluarga dan pasien tidak diberi upah
c. Riwayat Perkawinan
Pasien tidak pernah menikah, tetapi sebelumnya pasien pernah dekat dengan te-
man satu SMPnya, namun pasien mengatakan seperti waktunya kurang cocok.
Pasien juga beberapa kali sempat dikenalkan atau ingin dijodohkan namun pasien
merasa belum menemukan yang cocok. Tidak terasa waktu berjalan cepat, Pasien
merasa sudah tua tidak perlu menikah dan sudah tidak ada keinginan untuk
menikah.
d. Riwayat Keluarga
Pasien menghabiskan masa kecil di Semarang bersama kedua orang tua dan 3
saudara kandungnya. Pasien adalah anak ke-empat dari empat bersaudara. Kakak
pertamanya perempuan dengan selisih usia 13 tahun, kakak kedua laki-laki dengan
selisih 7 tahun, kakak ketiga perempuan dengan selisih 6 tahun. Pasien mengatakan
meskipun memiliki jarak usia yang cukup jauh, pasien paling dekat dengan kakak
pertamanya karena pasien dapat curhat. Hubungan pasien dengan kakak kedua dan
ketiga sama dekatnya. Dari kecil keluarga pasien harmonis dan pasien mengaku tidak
pernah bertengkar antar saudara.
Pasien dekat dengan ibu pasien karena ibu pasien merupakan tempat utama
pasien mengeluarkan curhatannya. Oleh karena itu, pasien sangat sedih ketika ibu
pasien meninggal dunia pada tahun 1981. Diketahui ibu pasien menderita penyakit
hipertensi. Pasien yang menyaksikan langsung menceritakan bahwa ibu pasien
sempat terjatuh ke belakang dan terbentur kepalanya saat sedang berada di wastafel
f. Riwayat Agama
Dari kecil pasien menganut agama Konghucu, mengikuti kedua orang tua nya.
Setelah kedua orang tuanya meninggal dan pasien pindah ke Surabaya, pasien
tinggal bersama keluarga kakak keduanya yang semuanya sudah menjadi Kristen.
Beberapa kali pasien dikunjungi orang gereja dan pendeta ke rumah, dan
beberapa kali pasien ikut kakaknya ke gereja dan ditawarkan untuk belajar lebih
lagi mengenai agama Kristen. Pasien mengaku awalnya seperti ada
tahanan/pembatas, namun lama kelamaan setelah sekitar 1 tahun, pasien
memutuskan untuk belajar dan berpindah agama menjadi agama Kristen
Protestan.
Sumber: 1Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th edi-
tion. United States: McGraw-Hill Education; 2014.
Target TD
Pedoman Populasi
(mmHg)
Sumber: 4Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. editors. Harri-
son’s pronciples of internal medicine. 19th ed. McGraw Hill Education. 2015.
Pernafasan : 18x/menit, reguler, abdominothorakal (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,8⁰C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 150 cm
Lingkar perut : 84 cm(normal ♂ <90Cm ♀ <80Cm)
Berat badan : 40 kg
IMT : 17,7 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
5
Sumber: World Health Organization. BMI classification. 2004. Available from:
http://apps.who.int/bmi/index.jcp?introPage=intro_3.html
STATUS GIZI : Underweight
Skala Nyeri :3
Sumber: 6Lucile Packard Children’s Hospital Heart Center. Comparative pain scale [Updated
2014 May ; cited 2018 Sep 7]. Available from: http://www.pudendal.info/documents/Compara-
tivePainScale.htm
STATUS INTERNUS
Kepala
Bentuk bulat, ukuran normal, tidak terdapat adanya benjolan, rambut berwarna
putih – hitam terdistribusi merata, dan tidak mudah dicabut, tidak tampak
kelainan kulit kepa
M3 M2 M1 P2 P1C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2P1C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
la.
Mata
OD OS
Lensa IOL (-), shadow test (-) IOL (-), shadow test (-)
Telinga
AD AS
Membran Utuh, warna putih seperti Utuh, warna putih seperti mutiara,
timpani mutiara, tidak hiperemis, tampak tidak hiperemis, tampak reflek
reflek cahaya cahaya
Hidung
Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi septum, mukosa
tidak hiperemis, tidak ada sekret.
Mulut
Bentuk simetris, terdapat karies gigi, arkus farig simetris, letak uvula di tengah,
perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 - T1,
detritus (-).
Gigi
Missing teeth
Leher
Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, bruit (-)
Kel. Limfe
KGB preaurikular, retroaurikular, submental, submandibula, servikal,
supraklavikula, inguinal tidak teraba membesar.
Thorax
Pulmo
Inspeksi : dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada ICS VI MCL sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan: ICS IV sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Superior Inferior
Clubbing finger Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Gigi
Missing teeth
Kulit
Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, tampak lesi makula eritema
berukuran plakat dan berbatas tegas pada regio cruris dextra et sinistra dengan
skuama kasar dengan hiperpigmentasi pada regio tarsal dextra. Tampak lesi
makula eritema berukuran lentikuler-numular dan berbatas tegas pada regio
femoralis sinistra. Tampak perbesaran vena.
Kesimpulan :
Mata : penurunan visus ODS
Telinga : penurunan pendengaran ADS
Gigi : missing teeth pada Molar 3 dextra et sinistra inferior
Lutut : deformitas genu varum pada kedua lutut, krepitasi (+/+), ROM terbatas
(+/+)
Kulit : tampak lesi makula eritema berukuran plakat dan berbatas tegas
pada regio cruris dextra et sinistra dengan skuama kasar dengan hiperpigmentasi
pada regio tarsal dextra. Tampak lesi makula eritema berukuran lentikuler-numular
dan berbatas tegas pada regio femoralis sinistra. Tampak perbesaran vena
STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
Orientasi : Orienasi tempat, waktu, orang baik
Gangguan bicara dan bahasa : normal, afasia motorik atau sensorik (-)
Daya ingat : memori jangka pendek kurang baik, pasien tidak ingat menu
makan pagi.
B. Rangsang Meningeal
C.
C.
C. Saraf Kranialis
N. I (Nervus Olfaktorius)
• Daya penghidu : Normosmia (+/+)
N. II (Nervus Opticus)
• Visus : OD 6/8, OS 6/9
• Lapang pandang : Normal
• Funduskopi : Tidak dilakukan.
N. III, IV, VI (Nervus Occulomotor, Nervus Trochlearis, Nervus Trigem-
inus)
• Kedudukan bola mata : simetris, strabismus konvergen (-/-)
• Ptosis (-/-)
• Gerakan bola mata : Normal.
• Pupil : Bulat, diameter 3mm/3mm, isokor.
• Refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
N. V (Nervus Trigeminus)
• Sensorik : Normal.
• Membuka mulut : Normal.
• Menggerakkan rahang : Normal.
• Menggigit : Sama kuat.
N. VII (Nervus Fasialis)
• Mengkerutkan dahi : Simetris.
• Mengangkat alis : Simetris.
• Sulcus nasolabialis : Simetris.
• Menggembungkan pipi : Simetris, sama kuat.
• Mencucukan bibir : Simetris.
• Menyeringai : Simetris.
Baik Baik
Baik Baik
Kekuatan otot : 5555 5555
5555. 5555
E. Pemeriksaan Sensorik : Raba halus, raba tajam.
F. Refleks Fisiologis
G.
G.
G. Refleks Patologis
H.
H.
H. Pemeriksaan tambahan
I.
I.
Kesimpulan: status neurologis dalam batas normal
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang perempuan berusia 89 tahun, tampak sesuai dari usianya, berperawakan
sedang, rambut beruban terdistribusi merata, berpakaian daster berwarna ungu
bermotif bunga, bersih, rapi, dan higienis diri baik.
Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang jelas dan intonasi yang baik. Kata-kata serta
kalimat yang dilontarkan jelas. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa
Indonesia. Tata bahasa dan pilihan kata pasien baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan asosiasi baik dan tidak membingungkan.
1 ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 5
apa?
3 REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, baju, mobil) tiap
benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama 3 3
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengu-
langan
6 BAHASA
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang di- 2 2
tunjukan (pensil, arloji)
JUMLAH 30 28
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-
angkanya, lalu menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sepuluh lewat
lima belas menit.
Ke – 12 angka komplit 1
Total nilai 4
STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)
Total nilai 17
1 Kesulitan untuk
memulai tidur 0 1 2 3 4
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang
mempengaruhi kualitas hidup Bapak/Ibu ?
Sama sekali tidak kha- Sedikit Cukup Sangat Luar biasa kha-
watir watir
0 1 2 3 4
Sama sekali tidak ber- Sedikit Cukup Sangat Luar biasa ber-
pengaruh pengaruh
0 1 2 3 4
Tidak Ada 0
Ada, hanya setelah berjalan 1
Nyeri saat berjalan beberapa langkah
Ada, segera saat pertama melangkah 2
B.
B.
Tidak 0
Perlu alat bantuan ber- Perlu 1 tongkat 1
jalan Perlu 2 tongkat 2
III.
III.
Mudah 0
Kemampuan menaiki Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
anak tangga Mampu dengan kesulitan sedang 1
standard / biasa Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Tidak mampu sama sekali 2
Mudah 0
Kemampuan menuruni Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
anak tangga Mampu dengan kesulitan sedang 1
standard / biasa Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Tidak mampu sama sekali 2
Mudah 0
Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
Kemampuan berjong- Mampu dengan kesulitan sedang 1
kok atau bertekuk lutut Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Tidak mampu sama sekali 2
Mudah 0
Kemampuan berjalan Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0,5
pada permukaan yang Mampu dengan kesulitan sedang 1
tidak rata Mampu dengan sangat kesulitan 1,5
Tidak mampu sama sekali 2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium
Laboratorium Darah Tanggal : 12 - 09 - 2018 di Prodia
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Kimia
PERMASALAHAN
• Biologi : Kemerahan pada kaki, nyeri kedua lutut
• Psikososial :-
• Lingkungan : Asap dan nyamuk
RESUME
DIAGNOSA KERJA
Diagnosis utama :
Obs. Takikardi e.c …
Deep Vein Thrombosis e.c Chronic Venous Insufficiency regio cruris dextra et
sinistra
Diagnosis Differential :
Dermatitis statis
Selulitis
Diagnosis tambahan :
Hipertensi grade II terkontrol
Nyeri lutut bilateral e.c Osteoarthritis genu bilateral dd/ Rheumatoid Arthritis, lig-
ament sprain
Penurunan pendengaran e.c Presbiakusis ADS
Presbiopi ODS
RENCANA PENGELOLAAN
1. Obs. Takikardi
2. Deep Vein Thrombosis et causa Chronic Venous Insufficiency
Usul :
iii. Konsul ke Sp.KK
iv. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan USG Doppler pembuluh darah kaki ke Sp.JP
o Non-farmakologis :
Melakukan stretching pada pagi hari untuk mengurangi
kekakuan sendi
Melakukan olahraga (senam pagi)
Alat bantu jalan : four wheels walker
Usul :
o Farmakologis :
Arcoxia (Etoricoxib) 60mg tab. 1-0-0
o Non-farmakologis :
Konsultasi dokter Sp.KFR atau bagian rehabilitasi untuk
melatih sendi atau mengurangi rasa sakit.
Rontgen pada articulation genu dextra et sinistra AP lateral un-
tuk melihat derajat keparahan OA
Memakai Genu support
Menghindari aktivitas berlebihan yang membebani lutut.
Usul :
o Farmakologis :-
o Non-farmakologis : kontrol ke dokter Sp.M
RENCANA EVALUASI
Evaluasi tekanan darah untuk memantau tekanan darah
Evaluasi visus ODS apabila tidak dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih
lanjut, dapat menyebabkan gangguan fungsi visual lebih buruk dan mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Evaluasi DVT dan Chronic Venous Insufficiency pasien agar tidak semakin parah
dan dikonsultasikan ke bagian kardiovaskuler untuk diperiksa USG Doppler kaki,
juga ke Sp.KK.
Evaluasi pendengaran ADS apabila tidak dilakukan pemeriksaan dan penanganan
lebih lanjut, dapat menyebabkan gangguan fungsi pendengaran lebih buruk dan
mengganggu aktivitas sehari-hari seperti berkomunikasi.
Evaluasi untuk osteoarthritis untuk foto rontgen genu AP Lateral
PROGNOSIS SECARA KESELURUHAN
Ad vitam :Dubia ad malam
DVT pasien yang tidak terkontrol merupakan faktor resiko terjadinya emboli paru
Ad functionam : malam
Nyeri lutut akibat osteoarthritis menyebabkan pasien susah dalam melakukan
aktivitas sehari-hari dan dapat mempengaruhi psikis pasien.