STATUS REKAM MEDIS

PANTI WERDAH KRISTEN HANA

Pembimbing: Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ
IDENTITAS
Nama : Marlina Hadi
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 18 Mei 1928
Umur : 91 tahun
Status Perkawinan : Janda
Jumlah anak :1
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Bamboo ampere I C4, pasar minggu, Jakarta Selatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk STW : 12 Februari 2008
Alasan masuk : Tidak ada yang merawat
Pembiayaan : GKI samanhudi dan anak

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA )

Tanggal dan jam Pemeriksaan: 30 September 2019, pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama : Saat ini pasien tidak ada keluhan

Keluhan Tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Hipertensi sistolik terisolasi grade I terkontrol obat

 Insomnia

 Diabetes melitus tipe II terkontrol obat

 Varus pedis sinistra

 Osteoarthritis Genu Sinistra

 BRVO OD
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
  Parkinson Disease

Riwayat pengobatan :

Nama obat Pagi Siang Malam

Metformin 500 mg p.c 1 0 1

Aspilet (asamasetilsalisilat) 80 mg p.c (SS Genap) 1 0 0

Candesartan 8 mg p.c 1 0 0

Optimax (lutein 3 mg, lycopene 2mg, vit E 25 mg, vit C 1mg, zinc 0 1 0
10 mg, B carotene 6000 IU, ekstrakbillberry 80 mg) p.c

Unalium5 mg (Flunarizine) p.c 1 0 0

Neurobion (B1 100 mg, B6 100 mg, B12 200 mg) 1 0 0

ISDN 5 mg 1 1 1

Simvastatin 10mg (senin dan kamis) 0 0 1

Levopar (levodopa 100 mg, Benserazide 25 mg) (SS Genap) 1/2 0 1/4

Oralit 0 0 ½

Allopurinol 100 mg tab (senin dan kamis) 0 0 1

Hexymer ½ tab 0 0 1

Clozaril (Clozapine) 5mg Tab

Ezilgan (midazolam) 0.5mg tab

As folat 100 mg tab

m.f pulv dtd da in caps

Riwayat Penyakit Dahulu :

 TIC ec post stroke
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
  Post Iskemik Stroke

 Riwayat penurunan kesadaran e.c. dd : stroke iskemik berulang , hipoksia, hipoglikemi

(april 2017)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

 Hipertensi : + (Ayah)

 Diabetes Meliitus : + (Ayah)

Riwayat Imunisasi : Pasien tidak pernah imunisasi

Riwayat Makanan/asupan Nutrisi :

Pasien mengkonsumsi makanan 3 kali sehari yang disediakan dari Panti Werdha dan sesekali
makan cemilan kemasan berupa biskuit. Pasien minum sekitar 8 gelas 1.5 liter/hari. Setiap pagi
pasien minum kopi setelah mandi.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien setiap hari bangun pukul 03.30 WIB setelah itu memulai aktivitas nya dengan mandi
pukul 04.00 WIB kemudian minum kopi dan tensi pagi. Kemudian dilanjutkan dengan ber-
jemur di selasar Ruang Bethesda sekitar pukul 06.30 WIB sampai jam 07.00 WIB. Setelah itu
pasien mendengar radio elsinta. dilanjutkan sarapan yang diberikan PWK setiap pagi. Pasien
sering melakukan jalan mengelilingi ruangan Bethesda dengan tongkat. Pasien tidak mengikuti
kegiatan pagi di Gereja dan berdoa di ranjang saja, juga tidak mengikuti senam pagi. Sehari-
hari pasien duduk di kursi roda di sebelah tempat tidurnya sambil mendengarkan radio. Pasien
selalu update dengan berita – berita yang terjadi setiap hari dan ingatannya masih tajam.

Riwayat BAK :
Frekuensi BAK oma 5-7x/hari sehari, aliran urine lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri
saat BAK (-). Saat tidur malam, frekuensi BAK pasien 1-3x/malam, lancer dan tanpa keluhan.

Riwayat BAB :

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
Teratur, sekali setiap pagi hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB
(-), darah (-), lendir (-). Pasien tidak pernah mengalami keluhan dengan masalah buang air
besarnya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat Remaja
Pasien lahir di Cianjur pada tanggal 18 Mei 1928. Masa kanak-kanak hingga remaja dihabis-
kan berkumpul dengan keluarga dan bermain bersama teman dan saudaranya.

II. Riwayat masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan pasien hingga sekolah menengah atas. Pasien pernah melakukan kursus aku-
puntur

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerjadi bagian ekspor dan impor sampai pensiun. Pasien juga membuka jasa
akupuntur pada saat pasien berumur 70 tahun

c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dan memiliki anak kandung 1 yang saat ini tinggal di Jerman.

d. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien dikatakan memiliki masalah sedari remaja yang cukup rumit terkait
perjodohan dengan suaminya dahulu

e. Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi

Pasien suka meminta bantuan perawat untuk berjemur di pagi hari atau sekedar berkelil-
ing di Bethesda atau taman PWK Hana. Pasien memiliki hubungan baik dengan
penghuni PWK lainnya. Pasien dibiayai oleh anaknya dan GKI.

f. Riwayat Agama
Pasien seorang penganut Kristen Protestan yang taat melaksanakan ibadahnya. Pasien
merasa cocok dan kuat dengan agama keyakinannya. Namun pasien tidak pergi ke Ger-
eja dan memilih berdoa di ranjangnya.

g. Situasi Kehidupan sekarang

Pasien merasa senang dengan kehidupannya sekarang karena tidak perlu terlalu mere-
potkan orang disekitarnya. Pasien merasa bersyukur dengan kesehatan dan kehidupan

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 yang diberikanTuhan sekarang dan selalu berusaha untuk tidak mengeluh dan menik-
matinya.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bersyukur bias ditempatkan di PWK sehingga pasien tidak perlu terlalu
merepotkan orang di sekitarnya dan dapat mengisi kegiatan di hari tua. Pasien merasa
masa mudanya sangat puas karena diisi dengan berjalan – jalan dan berwisata kuliner
bersama teman – teman. Pasien selalu merasa bersyukur atas apa yang sudah didapatnya
sampai sekarang ini.

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN:

TANDA-TANDA VITAL :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6, GCS 15
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tekanan darah berdasarkan JNC VII-VIII
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Nadi : 60x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat (normal : 60 – 100x/menit)
Pernafasan : 18x/menit, reguler (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,6 C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 154 cm
Lingkar perut : - (normal ♂<90 Cm ♀<80 Cm)
Berat badan : 54 kg
IMT : 22,76
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

STATUS GIZI :
Kesimpulan : Tanda-tanda vital dan status gizi normal

Keadaan Umum :
1. STATUS INTERNUS
Mata : VOD 2/60, VOS 3/60
Extermitas : Varuspedis sinistra, genu membesar, varus +/+, krepitasi +/+, ROM
terbatas
Kesimpulan : VOD 2/60, VOS 3/60, Varuspedis sinistra, genu membesar, varus +/+,
krepitasi +/+, ROM terbatas

2. STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan : Kesan baik saat ini

3. STATUS MENTAL
Kesimpulan : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG ADA

I. Laboratorium :
Tanggal 26 Juni 2019 di Prodia

HEMATOLOGI RUTIN:

 Hb 11,9 11,7-15,5 g/dL

 Hematokrit 36,8 35 - 47
 Trombosit 286 150-450

 Eritrosit 3,7 3,8 – 5,2

 Leukosit 5 3,6 - 11

NILAI MC :

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
  MCV 99,5 79 – 99 fL
 MCH 32,2 27 – 34 pg
 MCHC 32,3 32 – 36 g/dL

AGREGASI TROMBOSIT : kesan hiperagregasi

II. Kuesioner:
• Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): pasien me-
nolak
• Clock drawing test: pasien menolak
• Geriatric Depression Scale (GDS): 1 (tidak depresi)
• Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 13 (ketergan-
tungan sedang)
• IADL 5 (perlu bantuan)
• ISI (insomnia severity index): 0 (tidak ada gejala klinis insomnia)
III. Radiologi
Radiologi Thorax PA 19 November 2007
Kesan : Organ dalam batas normal
IV. EKG
EKG tanggal 9 April 2008
Kesan : sinus rhythm dan normal ECG

PERMASALAHAN
• Biologi -
• Psikososial -
• Lingkungan -

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama: dan DD/ : Insomnia

Diagnosa tambahan :
 BRVO (Branch Retinal Vein Occlusion) OD

 Hipertensi sistolik terisolasi grade I terkontrol obat

 Diabetes tipe II terkontrol obat

 Varus pedis sinistra

 Osteoarthritis Genu Sinistra

 Parkinson Disease

 Post stroke iskemik

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

 Kontrol ke Sp.Mata

 Pemeriksaan TD Rutin

 Pemeriksaan Kadar Gula darah berkala

RENCANA PENGELOLAAN

1. Insomnia
 Terapi saat ini:
Farmakologis : Capsul campur 1x1 malam
Non Farmakologis : -
 Usul :
Farmakologis:
Non farmakologis:
Pemeriksaan penunjang:
KIE :

2. BRVO OD
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
  Terapi saat ini:
Farmakologis :-
Non Farmakologis : -
 Usul :
Farmakologis: -
Non farmakologis: Kontrol ke Sp.Mata
Pemeriksaan penunjang: -
KIE :
3. Hipertensi sistolik terisolasi grade I terkontrol obat
 Terapi saat ini:
Farmakologis : Candesartan 8 mg 1-0-0
Non Farmakologis : -
 Usul :
Farmakologis:
Non farmakologis:
Pemeriksaan penunjang:
KIE : kurangin asupan garam
4. Diabetes tipe II terkontrol obat
 Terapi saat ini:
Farmakologis : Metformin 500mg 1-0-1
Non Farmakologis : kurangin asupan karbohidrat
 Usul :
Farmakologis:
Non farmakologis:
Pemeriksaan penunjang:
KIE : periksa gula darah 1 minggu 1x
5. Parkinson dieases
 Terapi saat ini:
Farmakologis : Levopar ½ - 0 – ½
Non Farmakologis :hindari aktifitas fisik yang berat
 Usul :
Farmakologis:
Non farmakologis:
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 Pemeriksaan penunjang:
KIE :
6. Post stroke iskemik
 Terapi saat ini:
Farmakologis :
 Aspilet 80 mg 1-0-0
 Optimax 0-1-0
 Neurobion 1-0-0
 Simvastatin 0-0-1
Non Farmakologis : Jalan setiap pagi
 Usul :
Farmakologis:
Non farmakologis:
Pemeriksaan penunjang:
KIE :

RENCANA EVALUASI

 Melakukan pemeriksaan TTV secara rutin setiap hari

 Melakukan pemeriksaan kadar gula darah minimal 1x1 minggu

PROGNOSIS GABUNGAN

o Ad vitam : dubia
Karena hipertensi dan diabetes pasien terkontrol dengan obat.
o Ad functionam : dubia ad malam
karena hipertensi dan diabetes pasien dapat dengan muncul kembali bila diet
tidak terkontrol dengan obat
o Ad sanationam : malam

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019
 Karena terganggu dalam menjalankan kegiatan dasar seperti berjalan sendiri dan
melakukan kegiatan pekerjaan lainnya

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdah Kristen Hana Tanggerang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September - 13 Oktober 2019