STATUS REKAM MEDIS

PANTI WERDHA KRISTEN HANA

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ellywati Tunggalasih

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Garut, 18 Agustus 1929
Umur : 90 Tahun
Alamat : Jl. Teratai II no 14. Cisalak, Bogor
Pendidikan terakhir : Lulus HSC (Setara SD)
Pekerjaan terakhir : Penjahit
Agama : Kristen
Suku bangsa : Tionghoa, Sunda
Status perkawinan : Janda
Jumlah Anak : Enam
Tanggal masuk PWK : 4 April 1999
Alasan masuk PWK : Tidak ada yang merawat
Alat bantu jalan : Two button folding walker
Biaya : Anak kedua dan keempat
ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis kepada oma di Bethesda

Tanggal dan jam Pemeriksaan : 2 September 2019
Keluhan Utama :-
Keluhan Tambahan : lemah pada anggota gerak badan sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Oma saat ini tidak ada keluhan, tetapi 2 minggu yg lalu mengeluh bengkak di ke 2
tungkai bawah karena duduk terus – menerus di kursi roda dari jam 04.00 – 16.00 oma
mengatakan alasan ia duduk terus menerus karena selain aktifitas / kegiatan yang rutin
oma lakukan setiap pagi oma juga kedatangan keluarganya yang ingin merayakan ulang
tahun oma sehingga terpaksa oma harus duduk lama. Keluhan ini dirasakan membaik
jika beristirahat atau menaikkan kakinya dikasur dengan menggunakan bantal, oma
sering seperti ini jika terlalu lama duduk dan akan hilang dengan sendirinya.
Oma memiliki riwayat stroke sejak 5 tahun yang lalu sehingga tangan kiri dan
kaki kiri oma tidak dapat bergerak normal. Kelemahan anggota gerak bagian kiri masih
ada sampai sekarang dan oma masih menganggap bahwa anggota gerak bagian kirinya
dapat pulih kuat seperti semula, sehingga oma mengatakan mau latihan jalan. Oma
mengaku tidak betah di kursi roda selama 5 tahun ini dan ingin segera berjalan. Oma
mengeluh saat ini tidak ada yang mau membantunya untuk berlatih berjalan kembali.
Oma mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak tahun 1965. Oma
mengatakan rutin minum obat yang diberikan.
Oma makan 3 kali sehari dengan jumlah suapan 2-3 sendok setiap kali makan
ditambah dengan makanan selingan 2 kali setiap harinya. Oma minum 2-3 gelas setiap
harinya kurang lebih sekitar 1500 mL. Oma memakai pampers namun tidak mengaku
mengompol, oma mengaku agar tidak repot saja jadi oma dipakaikan, bukan atas usul
oma. Buang air kecil dirasakan lancar, tidak terasa nyeri, berwarna kuning dan tidak
lagi pekat. Oma mengaku BAB-nya lancar, satu kali dalam sehari ataupun 2 hari,
dengan konsistensi lunak warna kecoklatan. Tidak ada lendir dan darah.
Riwayat pengobatan :
Terapi rutin
Bicnat 500 mg caps 1 0 0
Bisoprolol 5 mg tab 1 0 0
Glikuidon 2/5 tab 1 1 1
Capsul campur (clozaril 3mg, esilgan 0 0 1
0.4mg, CTM 1/3 tab)

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Didiagnosis hepatitis C dan diabetes melitus pada tahun 1965.
 Dirawat karena penyakit maag di RS Hasan Sadikin, Bandung pada tahun 1965.
Oma mengaku memiliki riwayat maag dan sampai saat ini terkadang masih
merasakan nyeri ulu hati terutama saat telat makan.
 Post op Histerektomi karena menderita tumor rahim pada tahun 1979.
Hasil operasi baik. Semenjak itu oma tidak pernah lagi mengalami nyeri
disekitar panggul dan perdarahan diluar siklus menstruasi.
 Post op katarak mata kiri pada tahun 2003 dan mata kanan tahun 2005.
Hasil operasi baik. oma merasa pengelihatannya jauh lebih jelas setelah
dilakukan operasi.
 Post Appendectomy pada tahun 2003.
 Riwayat serangan stroke non-haemoragik 5 tahun yang lalu.
 Herpes Zoster pinggang kanan, sebelum masuk PWK Hana

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Penyakit jantung : Disangkal
Hipertensi : Diakui diderita oleh ayah
Diabetes Mellitus : Diakui diderita oleh ibu
Hepatitis : Diakui diderita oleh ayah
Asma : diakui diderita oleh suami
Tumor rahim : diakui diderita oleh kakak dan adik
Alergi obat : disangkal
Riwayat Imunisasi :
Terakhir saat masih anak-anak, oma menyangkal pernah diimunisasi saat dewasa atau
lanjut usia.

Riwayat makanan/asupan nutrisi :

Nafsu makan Oma baik. Oma makan sesuai jadwal yang sudah ditentukan PWK Hana
yaitu makan 3 kali sehari dan 2 kali makanan selingan, dengan makan pagi pukul 07.30,
siang pukul 11.30, dan sore pukul 17.30. Porsi makan sedang. Dalam sehari, Oma
mengonsumsi air putih 6-8 gelas/hari kurang lebih 1,5 liter per hari. Saat pagi sebelum
sarapan Oma biasa mengonsumsi 1 gelas jus

Riwayat Kebiasaan :
Oma bangun pukul 04.00 kemudian mandi dan berdoa pagi. Oma mengikuti kegiatan
yang diadakan PWK Hana seperti pendalaman alkitab. Oma tidak pernah mengikuti
senam pada pagi hari. Apabila tidak ada kegiatan, Oma akan tidur di Bethesda.

Riwayat BAK :
Buang air kecil lancar, frekuensi ±3-4x/ hari, tidak ada keluhan nyeri, BAK tidak tuntas
ataupun susah BAK. Saat malam Oma terbangun untuk berkemih sebanyak 1-2x

Riwayat BAB :
Buang air besar teratur, frekuensi 1 x/ 2 hari, darah (-), lender (-), nyeri saat BAB (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat remaja
Oma lahir di Garut pada tanggal 18 Agustus 1929. Oma lahir sebagai anak ke-10 dari
16 bersaudara. Ayah oma sudah meninggal saat berusia 60 tahun, karena penyakit
hipertensinya.Ibu oma juga sudah meninggal pada tahun 1978 karena penyakit
diabetes melitus sampai kaki ibu oma harus diamputasi. Sewaktu muda oma merasa
hidupnya cukup bahagia. Beliau juga mengaku dekat dengan saudaranya yang lain.
II. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Selama masa hidupnya, oma hanya menempuh pendidikan sampai tingkat
sekolah dasar. Oma tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat sekolah menengah
pertama karena alasan ekonomi.
b. Riwayat Pekerjaan
Sejak umur 20 tahun, oma bekerja di pabrik konveksi.Sejak menikah dengan
suaminya, oma berhenti bekerja di pabrik konveksi dan membuka usaha sebagai
penjahit di rumahnya.Saat menikah dengan suaminya, oma mengaku hidup
berkecukupan. Namun, saat suami oma meninggal dunia, ekonomi keluarga oma
sangat menurun dan mengalami kebangkrutan. Semenjak itu, oma beralih
menjadi bandar judi dan mengalami kebangkrutan total sehingga harus menjual
rumahnya. Oma sempat mengalami kesedihan dan merasa putus asa, namun
sekarang oma sudah merasa jauh lebih tenang karena anaknya sudah
berpenghasilan dan mampu membiayai kehidupannya.
c. Riwayat Perkawinan
Oma menikah dengan suaminya atas keinginannya sendiri pada tahun 1952, saat
berusia 23 tahun. Dari pernikahan tersebut dikaruniai 6 orang anak.Tiga orang
laki-laki dan tiga orang perempuan.Oma mengaku bahagia dari pernikahannya.
Suami oma meninggal pada tahun 1995 karena penyakit flek pada otak. Anak
oma yang ke enam sudah meninggal karena penyakit jantung pada tahun 2018.
d. Riwayat Keluarga
Oma merupakan anak ke 10 dari 16 bersaudara. Oma mempunyai dua kakak
perempuan, 6 adik perempuan dan yang lainnya laki-laki. Oma mengaku sejak
kecil orangtua oma tidak terlalu memperhatikannya karena sibuk mengurus adik-
adiknya yang lain. Ayah oma meninggal karena penyakit liver, ibu oma
meninggal karena diabetes mellitus. Adik perempuan oma saat ini tinggal di
Belanda dan di amerika, sedangkan saudara oma yang lainnya sudah meninggal.
Oma bercerita bahwa ia sudah dibiasakan mencari uang sejak kecil dengan
menjual kue. Saat ini oma sudah kehilangan kontak dengan adik dan kakaknya.
 GENOGRAM

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi

Ketika masih muda oma mengaku sering minum alkohol dan merokok sehari 2
bungkus. Sekarang oma mengaku sudah berhenti merokok sejak tahun 2000,
namun masih minum alkohol kalau pulang ke rumah atau acara keluarga seperti
tahun baru.
f. Riwayat Agama
Kedua orangtua oma beragama Kristen Protestan. Begitu pula dengan oma yang
sedari kecil memeluk agama Kristen protestan. Oma mengaku mulai aktif di
gereja saat masuk ke Panti Werdha Hana dan oma selalu menyisihkan waktu
kosong untuk berdoa dan saat teduh. Tiap hari oma selalu berusaha mengikuti
kegiatan di gereja, karena kegiatan di gereja dapat membuatnya lebih tenang.
Anak kedua oma pada tahun 2009 menganut agama islam. Oma mengaku
menerima pilihan anaknya dan memberikan kebebasan untuk anaknya memilih.
Oma mengatakan bahwa didalam keluarganya terdapat berbagai macam agama
dan suku namun tetap hidup damai dan saling menghargai.
g. Situasi Kehidupan sekarang
Oma merasa bersyukur dengan hidupnya sekarang. Oma bersyukur tinggal di
Panti Werdha Hana karena beliau bisa lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, dan
banyak orang yang memperhatikan kesehatannya. Walaupun Oma mengaku
kadang merasa bosan dan kesepian karena keluarganya jarang datang dan
menghubungi.
 h. Persepsi oma tentang diri dan kehidupannya.
Oma mempunyai semangat hidup yang tinggi. Oma masih memiliki keinginan
berjalan dan merasa dirinya mampu untuk berjalan jika terus latihan jalan
meskipun anggota gerak sisi kirinya lemah. Oma masih belum bisa menerima
keadaannya dan terkadang kesal jika harus di kursi roda terus-menerus. Oma
mengatakan sudah di kursi roda 5 tahun padahal dulu setelah stroke sempat mulai
mendingan dan memulih.

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

TANDA-TANDA VITAL:
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tekanan darah berdasarkan JNC VII-VIII
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Nadi : 88 x /menit, reguler, isi cukup. (normal : 60 – 100x/menit)
Pernafasan : 20x/menit, teratur. (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,8◦C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 48,5kg
Lingkar perut : 99 cm (normal ♂ <102Cm ♀ <88Cm)
IMT : 21,55 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
 Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
STATUS GIZI :
Kesimpulan : Normoweight

Keadaan Umum :
STATUS INTERNUS
Kesimpulan :
 Mata : Arcus senilis (+/+), IOL (+/+), visus (8/60 / 8/60);
 Telinga : tes berbisik ADS (6/6 / 5/6);
 Gigi : terdapat protease.
 Abdomen : Tampak cembung, palpasi: distensi (+), nyeri tekan pada regio
epigastrium (-), teraba hepar dan lien membesar 4cm dibawah arcus costae, pada
perkusi pekak (+), shifting dullness (-), fluid wave (-), pitting edema di kedua
tungkai kaki.

STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan :
Superior Inferior
Kekuatan Dextra: 5555 4444
Sinistra:3333 3333
Tonus Hipotonus Hipotonus
Trofi Hipotrofi Hipotrofi

Refleks patologis babinski (-/+)

Kesan : Hemiparesis sinistra

STATUS MENTAL
Kesimpulan : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium:
Hasil laboratorium
1. Anti-HCV (+)
2. SGPT: 45
3. SGOT: 32.
4. Gula darah puasa: 59 mg/dL (5/12/18)
5. Gula darah dua jam post prandial: 163 mg/dL. (5/12/18)
Pemeriksaan GDP & GD2PP
 1/8/2019
o GDP : 140 mg/dL
o GD2PP : 116 mg/dL
II. Kuesioner:
 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 25 (Tidak ada
gangguan kognitif).
 Clock drawing test: 5 (Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial.)
 Geriatric Depression Scale (GDS): 1 (tidak depresi)
 Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 10 (ketergantungan
ringan)
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ):
Salah 1 (Fungsi Intelektual Utuh)
 ISI (insomnia severity index): 7 (Tidak ada gejala klinis insomnia)
 Mini Nutritional Assessment I. Skrining (MNA): 12 (Status gizi normal)

PERMASALAHAN
 Biologi : Diabetes Mellitus tipe II
 Psikososial: -
 Lingkungan: -
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosa utama : Diabetes Mellitus tipe II terkontrol obat
Diagnosa tambahan :
 Hipertensi grade I terkontrol obat
 Hemiparesis sinistra e.c post-stroke non-haemoragik
 Hepatomegali ec Hepatitis C
 Asites
 Insomnia

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. USG abdomen
2. Pemeriksaan laboratorium (Darah lengkap, Fungsi hati, Fungsi ginjal, Elektrolit,
Profil lipid, gula darah puasa, gula darah 2 jam post prandial, HbA1c)
3. Pemeriksaan serologi hepatitis: HCV RNA

RENCANA PENGELOLAAN
1. DM tipe II terkontrol obat
Terapi saat ini:
 Farmakologis :
- Glikuidon 1-1-1
 Non Farmakologis :
- Mengurangi camilan-camilan yang manis
- Motivasi untuk minum obat secara teratur
- Melakukan aktifitas fisik ringan apabila memungkinkan

Usul :
o Non-Farmakologis
Melakukan pemeriksaan GDP, GD2PP, dan HbA1c
o Farmakologis
Lanjutkan farmakologi yang telah diberikan
o KIE : Edukasi tentang hipoglikemia, kepatuhan minum obat, senam fisioterapi, dan
diet untuk diabetes
2. Hipertensi grade I terkontrol obat
 Terapi Non-Farmakologis
- Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta rendah
lemak
- Menghindari makanan asin
 Terapi Farmakologis
- Bisoprolol 5 mg 1-0-0
 Usul
 Non-Farmakologis
o Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta rendah
lemak
o Edukasi untuk melaksanakan pola hidup sehat
o Edukasi diet rendah garam tingkat III (1000-1200 mg Na) atau setara
dengan 1 sendok teh atau 4 gram garam dapur maksimal yang boleh
ditambahkan
o Farmakologis
o Lanjutkan terapi yang telah di berikan
o KIE: Edukasi tentang hipertensi, kepatuhan minum obat, dan diet untuk
hipertensi
3. Hemiparesis sinistra e.c post stroke
Terapi saat ini :
 Terapi Non-Farmakologis
- Mobilisasi dan latihan fisik
 Terapi Farmakologis: (-)
Usul terapi :
 Non-Farmakologis : Fisioterapi
 Farmakologis: -
 KIE: Latihan untuk sering menggerakkan bagian tubuh yang lemah agar tidak
kaku
RENCANA EVALUASI

1. Pemeriksaan tekanan darah rutin

2. Pemeriksaan laboratorium rutin (darah lengkap, profil lipid, fungsi ginjal, fungsi
liver, EKG, gula darah, asam urat, dan agregasi trombosit)

PROGNOSIS
o Ad vitam :
Dubia ad bonam  Penyakit hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 yang diderita
oma sudah terkontrol dengan obat.
o Ad functionam :
Dubia ad malam  hemiparesis sinsitra e.c post-stroke dapat menganggu fungsi
sehari-hari dalam melaksanakan kegiatan.
o Ad sanationam :
Malam  penyakit hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 merupakan penyakit
degeneratif tidak dapat disembuhkan namun hanya dapat terkontol dengan obat.