CASE REPORT SESSION

CEREBRAL PALSY
Preseptor : Vitriana, dr., Sp.KFR

Sondi Robianto 130112180630

Nur Fatharani 130112190721

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN BANDUNG
IDENTITAS
• Nama : An. L
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 4.5 tahun
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Anak belum bisa berjalan dan pertumbuhannya terhambat di semua aspek
dibandingkan teman sebayanya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien belum bisa berjalan, namun bisa berdiri dengan berpegangan kepada ujung kursi dan
meja atau kepada ibunya. Ketika pasien berusaha menggerakkan kakinya, terlihat keras dan kaku
terutama ketika berjinjit.
Pasien bisa menggerakkan kedua tangannya. Tangannya biasanya dalam posisi terbuka.
Pasien bisa menggenggam pensil namun tidak bisa menulis atau menggambar apapun, pensil
sering terlepas dari genggamannya. Pasien tidak bisa makan sendiri karena belum bisa
menggenggam sendok. Pasien memakai pakaiannya dibantu oleh ibunya. Pasien menunjuk toilet
ke keluarganya jika ingin ke toilet. Pasien suka bermain dengan adiknya di waktu luang. Pasien bisa
menyebutkan nama ketika ditanya. Kata-kata yang bisa diucapkan adalah “mamah, bapak, teteh,
jajan”. Orang tua pasien menyadari pertumbuhan pasien lebih lambat dibanding teman sebayanya.
Riwayat Prenatal
• Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara
• Usia ibu saat hamil : 32 Tahun
• ANC di bidan hanya 3x selama kehamilan
• Ibu tidak menaikkan BBnya saat kehamilan
• Riwayat penyakit saat hamil : -
• Riwayat minum obat / jamu-jamu : -

Riwayat Perinatal
• Pasien lahir spontan cukup bulan (9 bulan) dibantu paraji dengan presentasi kepala
• Lahir langsung menangis
• BBL : 2250 gram
• Lingkar kepala dan Panjang badan lahir tidak diketahui
• Riwayat kuning (-), biru (-)
Riwayat postnatal
• Riwayat kejang, kejang demam, trauma
kepala, penyakit kronis : (-)
Riwayat Imunisasi
• Imunisasi dasar 9 bulan : lengkap
Riwayat Perkembangan
• Angkat kepala : 7 bulan (N = 4 bln)
• Berbaring kesamping : 9 bulan
• • Nasi : 3 tahun - sekarang, dengan
Berguling tengkurap : 1 tahun (N = 4 bln)
• Duduk dengan support tangan : 1.5 tahun
(N = 4 bln)
• Merangkak : 26 bulan (N = 9 bulan)
• Duduk mandiri : 30 bulan (N = 9 bulan)
• Berdiri dengan berpegangan : 3 tahun
(N = 9 bln)
Riwayat nutrisi
• ASI (-)
• Susu formula : lahir – 2 tahun
• MPASI : Bubur nasi 2-3 tahun
tambahan tahu/tempe, disuapi ibunya 3-
4x/hari (sesuai permintaan pasien)
• Tersedak (-)
Riwayat Prilaku Riwayat Pribadi
• 04.00 : bangun pagi • Pasien merupakan anak yang diinginkan
• 06.00 : sarapan • Ibu pasien ingin pasien bisa berjalan,
•
berbicara, dan bersekolah di sekolah biasa
08.00 : mandi
• 09.00 : bermain
Riwayat Sosial
• 12.00 : makan siang
• Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara (Kakak
• 13.00 : tidur siang perempuannya berusia 10 tahun)
• 15.00 : bermain • Usia ibu 36 tahun, usia ayah 43 tahun
• 17.00 : mandi • Pendidikan terakhir orang tua = SMA
• 18.30 : makan malam • Pasien tinggal di rumah sewa 50m2 dengan
• 20.00 : tidur lantai semen
Riwayat Pekerjaan Orang Tua
• Ibu : berjualan gorengan, pendapatan 200.000-300.000/bulan
• Ayah : karyawan pabrik tekstil, gaji 2.000.000/bulan
• Asuransi medis : BPJS non PBI
DIAGNOSIS
Medical
Spastic Diplegic type of Cerebral Palsy (perinatal risk factor Low birth weight) +
Failure to thrive + Malnutrisi

Fungsional
Impairment : Spastisitas otot, speech delay
Disability : Mobilisasi, komunikasi, ADL, I-ADL
Handicap : Vokasional, avokasional
TATALAKSANA/PROGRAM
PREVENTIF REHABILITATIF
Physiotherapy
Speech and language therapy
KURATIF Occupational therapy
Diazepam Braces/walking frame
Analgesik
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
BSCM
FCM
PEMBAHASAN
PEMERIKSAAN FISIK
• Paralisis spastik (paraparesis, diplegia,
kuadriparesis, hemiparesis, monoparesis)
• Atetosis
• Koreoatetosis
• Distonia/atonia
• Tremor
• Rigiditas
• Ataksia
• Kelainan bahasa
• Hiperkinesis/hipokinesis
TATALAKSANA
Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral
palsy.
Terapi yang sangat dini akan dapat
mencegah atau mengurangi gejala-gejala
neurologik.
Penatalaksanaan cerebral palsy meliputi:
• Medikamentosa, untuk mengatasi
spastisitas (Benzodiazepin, Baclofen
(Lioresal), Dantrolene (Dantrium),
Haloperidol)
• Terapi Perkembangan Fisik (Rehabilitasi
Medik)
• Lain-lain (pendidikan khusus,
penyuluhan psikologis, rekreasi)
KOMPLIKASI
PROGNOSIS
Tergantung pada gejala dan tipe cerebral palsy. Prognosis paling baik adalah pada derajat
fungsional yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi
mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.