Community Acquired Pneumoni CURB 65 Score 1,

Rhinosinusitis, Faringitis kronis eksaserbasi akut,

Malnutrisi, Anemia penyakit kronik, DM tipe 2 obese ,
Hipertensi on Treatment, Frailty, Inanisi, Imobilisasi
dengan ketergantungan sedang, Depresi, Risiko Tinggi
Jatuh

PPDS : dr. Achmad Mudassir Muchlis

DPJP: dr. Wasis Udaya, SpPD, K-Ger
dr. Agus Sudarso, Sp.PD, K-Ger
dr. Shanty.P.Makagiansar, Sp.PD. K-Ger

Program Pendidikan Dokter Spesialis

Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin-RSWS
Makassar
2019
 Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan di ruang rawat Geriatri
Lontara 1 bawah depan lantai 1 pada hari Sabtu, 16 februari 2019
pukul 14.00

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. SN
• No. Rekam Medis : 872887
• Jenis kelamin : perempuan
• Tanggal lahir : 4-6-1941
• Umur : 77 tahun
• Status Perkawinan : menikah
• Nama Suami : Tn. PDG
• Umur suami : 80 tahun
• Jumlah Anak : 5 (4 laki-laki, 1 perempuan) dan 1 anak angkat
• Jumlah Cucu : 11 (8 perempuan, 3 laki-laki)
• Alamat : Jl. Topogaro Morowali
• Telepon : 082393396914
• Suku Bangsa : Bugis
• Agama : Islam
• Pendidikan formal : SD
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Penanggung Jawab : Tn. Nawir (Menantu )
• Pelaku Rawat : Anak ke 5 ( indolerang )
• Masuk IGD RSWS : 10-2-2019
• Masuk Rawat L1BD : 11-2-2019
• Pulang tanggal : Sementara rawat
• Dirawat di : Lontara 1 Bawah Depan, Kamar 3/2/2
• Pembiayaan : Jaminan Kesehatan Nasional
II. RIWAYAT MEDIS UMUM
ANAMNESIS (aloanamnesis dengan anak pasien)
Keluhan Utama
Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Badan lemas dialami sejak 3 minggu yang lalu. Lemas dialami baik saat
beraktivitas maupun saat beristirahat. Lemas diawali saat pasien mengeluh nyeri
menelan yag mulai dialami sejak 1 bulan yang lalu, sehingga pasien kesulitan
untuk konsumsi makanan dan minum. Gejala sulit menelan diawali pasien merasa
flu dan demam selama 2 hari, namun pasien mengonsumsi obat penurun panas,
sehingga demam turun. Saat flu berkurang, timbul keluhan sulit menelan. Keluhan
sulit menelan semakin memburuk, sehingga membuat pasien malas makan.
Dimana sebelumnya nafsu makan pasien baik, dan dapat menghabiskan 3 porsi
lengkap makanan dalam sehari. Namun saat muncul keluhan, pasien hanya
mampu makan 2 hingga 3 sendok sekali makan. Selain itu pasien juga mengeluh
nyeri bahkan saat minum. Saat perawatan di morowali Pasien menolak untuk
pemasangan Nasogastric tube.
Pasien awalnya masih kuat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
memasak, mandi sendiri, mencuci baju dan berkunjung ke rumah keluarga tanpa
membutuhkan bantuan, namun dalam 3 minggu terakhir pasien sudah tidak bisa
berjalan sendiri dan melakukan aktivitas seperti biasanya. Pasien harus dibantu
oleh minimal 1 orang, bahkan pasien susah untuk berubah posisi dari baring ke
duduk. Pasien lebih banyak menghabiskan waktu di tempat tidur, pasien biasanya
hanya bangun untuk ke kamar mandi dengan bantuan orang lain. Sejak 3 minggu
yang lalu pasien keluar masuk rumah sakit Morowali sebanyak 4 kali dengan
keluhan nyeri menelan, saat perawatan di morowali pasien hanya dirawat 3-4 hari
dan diberikan antibiotic dan nutrisi melalui infus. Setelah perawtan ke 4 pasien
merasa tidak ada perbaikan dan akhirnya dirujuk ke rumah sakit Wahidin
sudirohusodo. Kemudian pasien masuk rumah sakit Wahidin dengan nyeri
menelan, yang disertai dengan lemas, batuk sesekali yang dialami sejak 2 minggu
yang lalu, batuk berlendir berwarna putih, tidak bercampur darah. Pasien tidak
mengeluh demam, mual dan muntah tidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat
gangguan berkemih, saat ini buang air kecil lancar, berwarna kuning, volume
kesan cukup, tidak ada kencing berpasir. Saat ini pasien menggunakan popok
yang rutin diganti 2 kali sehari. Buang air besar lancar, warna kuning, konsistensi
padat lunak, kotoran bercampur darah disangkal.

Perkembangan Selama Perawatan

Saat perawatan hari ke 2, pasien masih mengeluhkan lemas dan kesulitan
dalam bernapas dan menelan. Lemas pada pasien ini dipikirkan karena kurangnya
intake makan dan minum disebabkan karena adanya nyeri saat menelan. Karena
kesulitan makan dan minum pasien diberikan nutrisi parenteral dengan aminofluid
1000 cc / 24 jam dan di berikan obat analgetik intravena ( ketorolac 30 mg / 8 jam
/ intravena ) pada foto thorax juga di dapatkan gambarana pneumoni dan di
berikan antibiotik ceftriaxon 2 gram / 24 jam intravena. Karena adanya gangguan
di tenggorokan dan kesulitan bernapas akibat sumbatan pada hidung pasien di
konsulkan ke bagian THT untuk tatalaksana. Dan dari sejawat THT di berikan
betadine kumur dan di rencanakan endoscopy nasal.
Pasien dengan malnutrisi. Diet direncanakan dengan pemberian kalori
1.971 kkal/hari dengan komposisi makronutrien: protein 1.5 gr/KgBBI/hari (88.5),
karbohidrat 50%, lemak 24,3%. Terapi gizi diberikan sebanyak 100% dari
kebutuhan energi total berupa: Bubur saring, Susu ensure, putih telur, madu dan
jus buah.

Pada perawatan ke 3 dan 6 keluhan pasien membaik dimana didapatkan

kondisi makan sudah mulai membaik dan dilakukan beberapa pemeriksaan
laboratorium lanjutan dan control darah rutin. Didapatkan hasil Hb 8 dan FT4 :
1.58 dan TSHS : 4.01 sehingga rencana di lakukan transfusi PRC 2 bag dan
pemberian euthyrax 50 mg / 24 jam / oral pagi. Obat2 hipertensi dilanjutkan :
amlodipine 10 mg / 24 jam ora dan candesartan 8 mg / 24 jam / oral. Untuk
endoscopy nasal masih menunggu jadwal oleh teman sejawat THT.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Sekitar 7 tahun lalu, pasien didiagnosis dengan DM tipe 2, kemudian
diterapi dengan insulin. Pasien rutin menggunakan insulin hingga saat ini.
Awalnya gula darah pasien lebih dari 300 mg/dl. Pasien langsung
diberikan insulin, pasien tidak pernah mengonsumsi obat oral.
- Selain itu, 7 tahun lalu pasien juga didiagnosis dengan hipertensi dan
diberikan terapi amlodipin 10 mg 1x1. pasien rutin mengonsumsi obat
setiap hari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga:Kakak perempuan pasien memiliki riwayat
hipertensi. Namun keluarga yang lain tidak memiliki riwayat hipertensi maupun
DM..
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki hobi yang spesifik.

Riwayat Obat-obatan
Pasien sebelum masuk rs wahidin dirawat di rs morowali dan di terapi
dengan ceftriaxon 3 gram, dexametahson 1 ampul / 8 jam intravena,
mengkonsumsi captopril 25 mg teratur, digoxin 0,25 mg, sukralft syrup, dan
selama ini menggunakan insulin aspart dan glarglin sejak 7 tahun dilanjutkan
sebelum pasien masuk di RSWS.

Riwayat Sosial Kemasyarakatan

Pasien sangat jarang bersosialisasi dengan tetangga. Pasien juga jarang
bertamu kerumah tetangga. Pasien hanya beberpa kali mengikuti kajian islam di
mesjid
Silsilah Keluarga
Genogram:

Keterangan gambar:

Pasien

Meninggal

Laki-laki

Perempuan

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Kedua orang tua
pasien telah meninggal dunia. Pasien menikah satu kali. Saat ini suami pasien
berusia 72 tahun dan merupakan seorang nelayan. Tetapi sejak umur 60 tahun
anak pasien melarang untuk melaut. Pendidikan terkhir pasien adalah SD, Pasien
dikaruniai lima orang anak. dan 1 orang anak angkat.
  Anak pertama bernama Tn. Adi, 46 tahun, bekerja sebagai wiraswasta,
sudah menikah dan memiliki 3 orang anak perempuan, tinggal di
morowali.
 Anak kedua pasien bernama Tn. Aris, 43 tahun, bekerja sebagai
wiraswasta dan memiliki 3 anak, 2 perempuan dan 1 laki2 dan tinggal di
morowali.
 Anak ketiga pasien bernama Tn. Hartono, 40 tahun, bekerja sebagai
wiraswata, memiliki 4 orang anak. 3 perempuan dan 1 orang laki2.
 Anak keempat pasien bernama Tn. Ranu 33 tahun. Memiliki anak 1 dan
tinggal di morowali.
 Anak kelima bernama Ny indolareng, 29 tahun, sudah menikah bekerja
sebagai perawat. Memiliki 1 orang anak perempuan
 Anak angkat seorang perempuan berumur 23 th, yang di pelihara sejak
umur 3 tahun. Saat ini bekerja honorer di rs morowali
Pasien dan suami tinggal pada anak angkat, tetapi anak ke 2,3 dan 5 tinggal
sekitar 100 meter dari rumah pasien.

Analisis Keuangan
Sumber penghasilan pasien saat ini didapat dari urunan anak-anaknya
sekitar 1.5 juta perbulan. Pembiayaan RS pasien menggunakan Jaminan
Kesehatan Nasional.

Riwayat Asupan Makanan

Sebelum dirawat di rumah sakit :
Pagi : 1 porsi nasi + ikan teri
Siang : 1 porsi nasi + ikan teri + buah (pisang/pepaya).
Malam : 1 porsi nasi + ikan mairo + sayur bening
Minum : rata-rata 750-1500 cc/hari
Makanan pasien dimasak dan disiapkan oleh anak ke 5 dan anak angkat pasien.
 Selama perawatan di RSWS
Diet direncanakan dengan pemberian kalori 1.971 kkal/hari dengan komposisi
makronutrien: protein 1.5 gr/KgBBI/hari (88.5), karbohidrat 50%, lemak 24,3%.
Terapi gizi diberikan sebanyak 100% dari kebutuhan energi total berupa: Bubur
saring, Susu ensure, putih telur, madu dan jus buah.

Kebutuhan kalori berdasarkan harris benedict formula :

Tinggi lutut : 53 cm = tinggi badan : 165 cm
BBI : (165-100)x 90% = 59 Kg
BEE (wanita ): 1.643 kcal
Stress faktor (Sepsis) : 1.2 x BEE = 1.971 Kkal.
Kebutuhan cairan dewasa : 30-40 ml/kgbb = 1.770-2.360 ml/hari

III. ANAMNESIS SISTEM

 Keadaan kesehatan secara umum : sakit sedang.
 Penglihatan: Tidak terdapat gangguan penglihatan
 Pendengaran: Tidak terdapat gangguan pendengaran .
 Mulut: oral higiene baik.
 Kardiovaskular: tidak ada riwayat keluhan nyeri dada, berdebar-debar,
maupun sering bengkak pada kedua tungkai, namun ada keluhan sesak bila
berjalan
 Paru-paru: saat masuk ada batuk dengan dahak berwarna putih
 Pencernaan: mual dan muntah tidak ada, tidak ada riwayat buang air besar
berwarna hitam, ada penurunan nafsu makan, ada gangguan mengunyah, nyeri
perut tidak ada, kembung tidak ada, tidak ada gangguan BAB.
 Saluran kemih : Saat ini pasien memakai pampers, nyeri saat berkemih tidak
ada
 Hematologi: tidak mudah timbul lebam di kulit, bila luka perdarahan cepat
berhenti, tak ada pembengkakan kelenjar getah bening
 Sendi-otot: tidak ada keluhan nyeri pada sendi.
 Metabolik: keluhan sering buang air kecil, sering haus ada, tidak terdapat
 benjolan di leher, tidak gemetaran, tidak lebih suka udara dingin, tidak banyak
keringat, lekas lelah atau lemas ada, tidak diketahui adanya penurunan berat
badan. Tidak ada riwayat operasi gondok sebelumnya, tidak sering lupa, tidak
sulit konsentrasi, kadang lambat berpikir, tidak mudah tersinggung.
 Neurologi: nyeri kepala tidak ada, tidak tampak gelisah, tidak terdapat
pusing,tidak ada pingsan, tidak ada kelemahan anggota tubuh, tidak ada
lumpuh/bicara pelo/mulut mencong, tidak kejang, ada gangguan
pendengaran,baal atau kesemutan tidak ada.
 Ekstremitas : tidak di temukan edema pretibial
 Kulit: kering, tidak tampak luka.
 Psikiatri:pasien tampak agak gelisah karrena meminta pulang.

IV. PENAPISAN DEPRESI

Penapisan depresi dengan
- Geriatric Depression Scale (GDS) awal Masuk RSWS : sulit dinilai.
- Geriatric Depression Scale (GDS)5 hari selama perawatan di RSWS :
skor 11. (Skor 10 atau lebih menunjukkan Depresi)
Secara keseluruhan apakah Ibu/Bapak sebenarnya puas Tidak
1. Ya
dengan kehidupan Ibu/Bapak?
Apakah Ibu/Bapak telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya
2. Tidak
minat atau kesenangan Ibu/Bapak?
3. Apakah Ibu/Bapak merasa kehidupan Ibu/Bapak kosong? Ya Tidak
4. Apakah Ibu/Bapak sering merasa bosan? Ya Tidak
Apakah Ibu/Bapak senantiasa mempunyai semangat yang
5. Ya Tidak
baik?
Apakah Ibu/Bapak takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya
6. Tidak
terjadi pada Ibu/Bapak?
Dalam menjalani hidup ini, apakah Ibu/Bapak pada umumnya
7. Ya Tidak
merasa bahagia?
8. Apakah Ibu/Bapak sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
Apakah Ibu/Bapak lebih senang tinggal di rumah daripada
9. Ya Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan hal yang baru?
 Apakah Ibu/Bapak merasa mempunyai banyak masalah
10. dengan daya ingat Ibu/Bapak dibandingkan kebanyakan Ya Tidak
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
11. Ya Tidak
menyenangkan?
12. Apakah saat ini Ibu/Bapak merasa kurang dihargai? Ya Tidak
13. Apakah Ibu/Bapak merasa bersemangat? Ya Tidak
Apakah Ibu/Bapak merasa bahwa keadaan saat ini tidak ada
14. Ya Tidak
harapan lagi?
Apakah Ibu/Bapak berpikiran bahwa orang lain lebih baik
15. Ya Tidak
keadaannya dari Ibu/Bapak sendiri?

V. PENGKAJIANSTATUS MENTAL MINI

(Test dilakukan 6 hari selama perawatan di RSWS Makassar)
Nilai
Nilai ORIENTASI
Maksimal
5 5 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah
5 4
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik
setiap benda. Kemudian pasien disuruh mengulangi nama
ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang
3 2
disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut
dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah : 2 kali
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara
5 2
terbalik kata ” W A H Y U ” (Nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW = 2 nilai)
MENGENAL KEMBALI
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi.
3 2
Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar
BAHASA
2 2 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : ”JIKA TIDAK,
1 1
DAN ATAU TAPI”
 Pasien disuruh melakukan perintah : ” Ambil kertas itu
3 - dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”
Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah
1 1
kalimat ”Pejamkan mata anda”
1 1 Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja)
Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah inisulit
dilakukan karena pasien tidak membawa kacamata baca
1 1

Jumlah 21

Skor MMSE :
24-30 : Tidak ada penurunan kognitif
18-23 : Penurunan kognitif sedang
0-17 : Penurunan kognitif berat

VI. ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Status Mental Nilai

A. Umur……….…….. tahun 0. Salah 1. Benar
B.Waktu/jam sekarang…………………………… 0. Salah 1. Benar
C. Alamat tempat tinggal……………………….. 0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini…………………………................... 0. Salah 1. Benar
E. Saat ini berada dimana……………………… 0. Salah 1. Benar
F. Mengenali orang lain (dokter, perawat, 0. Salah 1. Benar
penanya )
G. Tahun Kemerdekaan RI………………………. 0. Salah 1. Benar
H. Nama Presiden RI……………………………… 0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir…… 0. Salah 1. Benar
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0. Salah 1. Benar
K. Perasaan hati (afeksi) A. Baik B. Labil
C. Depresi D. Gelisah
E. Emosi
Total Skor : 9 (Normal)
Keterangan :
Skor AMT
0-3 : Gangguan ingatan berat
4-7 : Gangguan ingatan sedang
8-10 : Normal
VII. STATUS FUNGSIONAL (INDEKS ADL BARTHEL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

6.01 Mengendalikan 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
rangsang pembuangan 1 Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu)
tinja 2 Terkendali teratur

6.02 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter

rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24
2 jam)
Mandiri
6.03 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(seka muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
6.04 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain
jamban,masuk dan 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
keluar (melepaskan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
memakai celana, kegiatan yang lain
membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)
6.05 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6.06 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
2 orang)
3 Bantuan minimal 1 orang
v
Mandiri
6.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
6.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri

6.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
6.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR 10 9-11 : ketergantungan sedang
 VIII. INDEKS ACTIVITY OF DAILY LIVING BARTHEL
6 bulan 1 bulan 3 hari
Saat
sebelum Sebelum Rs Hari ke-
Jenis Kegiatan masuk
MRS MRS morowali 6
RS WS

Mengendalikan rangsang pembuangan

2 2 1 1 2
tinja
Mengendalikan rangsang berkemih 2 2 1 2 2
Membersihkan diri 1 0 0 0 0
Menggunakan jamban 2 0 0 0 0
Makan 2 1 1 1 1
Berubah sikap dari berbaring ke duduk 3 2 2 2 2
Berpindah/berjalan 3 2 2 2 2
Memakai baju 2 1 1 1 1
Naik turun tangga 2 0 0 0 0
Mandi 1 0 0 0 0
Total 20 10 8 9 10

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat

12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (16-02-2019)
 Keadaan Umum: tampak sakit sedang.
 Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5 (GCS15)
 TD:140/90 mmHg, Nadi: 98x/menit, regular, Napas: 20 x/menit, Suhu: 36,7°C
 TL : 53 cm; TB= ( 1,83 X 53 ) – ( 0,24 X 68 ) + 84.88 = 165,5 cm
LILA : 32 cm; BB LLA: 72 kg; IMT :26,6 kg/m2; ( overweight )
 Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung positif bilateral
 Mulut:oral hygiene baik, ada gigi palsu, mukosa lidah lembab.
 Leher: JVP 5+2cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat kaku
kuduk, kelenjar tiroid tidak membesar, trakea terletak di tengah
 Telinga: Tidak terdapat serumen, impaksi, tidak ada otorea
 Hidung: rhinore ada, berbau
 Paru :
• I : simetris saat statis dan dinamis
• P: fremitus kiri sama dengan kanan
• P: sonor pada kedua lapang paru
• A:vesikuler,ronkitidak ada, wheezing tidak ada.
 Jantung :
• I: iktus cordis tidak terlihat
• P: iktus cordis teraba pada ICS V lineamidklavikula kiri
• P: Batas jantung kanan ICS V linea sternaliskanan, batas jantung
kiri ICS VI 2 jari dari linea midklavikula kiri, pinggang jantung
ICS III
• A: BJ I – II reguler, tak ada murmur maupun gallop
 Abdomen :
• I : datar, ikut gerak napas tidak adavenektasi/kolateral maupun lesi
kulit
• P : lemas, hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
maupun massa
• P : timpani
• A : bising usus positif normal, tidak ada bruit
 Punggung: tidak terdapat lesi pada kulit
 Ekstremitas : tidak terdapat deformitas, terdapat edema dorsum pedis dan
pretibial bilateral. Terdapat ulkus dengan amputasi pada seluruh jari kaki kiri.
 Pemeriksaan neurologis :
 Motorik : kesan tidak ada hemiparese
 Sensorik: sensasi nyeri tidak ada, raba: (+) pada semua anggota
tubuh.
 Refleks fisiologis kiri maupun kanan baik
 Refleks patologis kiri maupun kanan tidak ada
 Nervus kranialis kesan dalam batas normal
 Kulit: kulit tidak tampak kering,terdapat ulkus dekubitus pada bokong
  Alat kelamin dan anus : tidak ada kelainan.
 Kelenjar getah bening: tidak teraba membesar.

X. PENILAIAN NUTRISI MINI

2
0

0 0

1 1

2 0,5
2
0

3 0

8
0.0

1.0
0
1.0
0
7.5
1 8
16.5

Skor Indikator Malnutrisi :

Assessment : 7.5
Skor Skrining :8
Total Assessment : 15.5 (Malnutrisi)

XI. PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS (Skala Norton)

Penilaian 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Jalan dengan Kursi roda Di tempat
sendiri bantuan tidur
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu
bergerak bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
inkontinensia urin inkontinensia urin urin et alvi
Total skor : 15 ( resiko ringan terjadi decubitus )
 XII. PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI
No Risiko Skala Nilai
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 0
2. Pusing/ pingsan dalam posisi tegak 3 0
3. Kebingungan setiap saat 3 0
4. Nokturia/inkontinensia 3 1
5. Kebingungan intermitten 2 0
6. Kelemahan umum 2 2
7. Obat-obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti
psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, antihipertensi, 2 2
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2 0
9. Osteoporosis 1 0
10. Gangguan pendengaran atau penglihatan 1 0
11. Usia 70 tahun keatas 1 1
Jumlah 6
Skor : 6 (4 : Resiko Tinggi Jatuh)

XI. Skor FRAILTY 40 INDEX

No. Defisit Level 0 0,25 0,5 0,75 1
1. Gannguan penglihatan 5 Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
ada
2. Gangguan 5 Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
pendengaran Ada
3. Bantuan untuk makan 3 Mandiri Bantuan Tergantung
minimal Total
4. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
berpakaian dan minimal Total
melepas pakaian
5. Kemampuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
merawat diri minimal Total
6. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
berjalan minimal Total
7. Bantuan untuk tidur 3 Mandiri Bantuan Tergantung
dan bangun dari tidur minimal Total
8. Bantuan untuk mandi 3 Mandiri Bantuan Tergantung
minimal Total
9. Bantuan untuk pergi 3 Mandiri Bantuan Tergantung
ke kamar mandi minimal Total
10. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
menelpon minimal Total
11. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
berjalan mencapai minimal Total
tempat-tempat
 kegiatan
12. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuanmini Tergantung
berbelanja mal Total
13. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuanmini Tergantung
mempersiapkan mal Total
makanan sendiri
14. Bantuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
pekerjaan rumah minimal Total
tangga
15. Kemampuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
minum obat minimal Total
16. Kemampuan untuk 3 Mandiri Bantuan Tergantung
mengurus keuangan minimal Total
sendiri
17. Anggapan mengenai 5 Sangat Baik Sedang Buruk Sangat
tingkat kesehatan baik Buruk
sendiri
18. Kesulitan untuk 3 Tidak ada Kesulitan Kesulitan
melakukan aktivitas ringan Berat
sehari-hari
19. Hidup sendiri 2 Tidak Ya
20. Batuk 2 Tidak Ya
21. Merasa lelah 2 Tidak Ya
22. Hidung tersumbat atau 2 Tidak Ya
bersin
23. Tekanan darah tinggi 2 Tidak Ya
24. Masalah jantung dan 2 Tidak Ya
peredaran darah
25. Stroke atau akibat 2 Tidak Ya
stroke
26. Artritis atau rematik 2 Tidak Ya
27. Penyakit Parkinson 2 Tidak Ya
28. Masalah mata 2 Tidak Ya
29. Masalah telinga 2 Tidak Ya
30. Masalah gigi 2 Tidak Ya
31. Masalah paru 2 Tidak Ya
32. Masalah lambung 2 Tidak Ya
33. Masalah ginjal 2 Tidak Ya
34. Tidak dapat 2 Tidak Ya
mengontrol kemih
35. Tidak dapat 2 Tidak Ya
mengontrol BAB
36. Diabetes 2 Tidak Ya
37. Masalah dengan kaki 2 Tidak Ya
atau pergelangan kaki
37. Masalah dengan saraf 2 Tidak Ya

39. Masalah kulit 2 Tidak Ya

40. Fraktur 2 Tidak Ya
Indeks Frailty = Skor total 17,25/40 = 0,43 (Frailty)
Klasifikasi status frailty :
Fit/robust : ≤ 0,08
Pre - frail : > 0,08 - < 0,25
Frail : ≥ 0,25

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11/2 12/2 15/1
Lab
Hemoglobin 10,1 8.0
Leukosit 7.230 6.160
Trombosit 161.000 199.000
GDS 188
Natrium 137 130
Kalium 3.7 3.9
Klorida 105 99
Ureum 30 30
Kreatinin 0.66 0,77
SGOT 16
SGPT 8
Albumin 3.5
Prot.tot
Asam urat
Kolesterol tot
HDL/LDL/TG
Prokalsitonin
D-Dimer
HbA1C 6.1
GDP 176
GD2PP 216
HBs Ag NR
Anti HCV NR

 Foto toraks (11/02/2019) :

Pneumoni dextra, Efusi minimal pleura dextra
Dilatatio, elongatio, aortae
 CT Scan kepala (11/02/2019) :
 Multisinusitis, gambaran infarklobus temporal dextra
XIII. PENANGANAN INTERDISIPLIN
Departemen THT
Assesment : Faringitis akut eksaserbasi akut + rhinosinositis
Diberikan terapi :
 Betadine kumur / 8 jam
 Ketorolac 30 mg / 8 jam / intravena
 Rencana endoscopy nasal

XIV. RESUME
Wanita 77 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan lemas yang dialami
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien rujukan dari rs morowaki
disertai dengan Pneumoni in elderly, rhinosinositis, diabetes mellitus tipe 2,
hipertensi grade 2 faringitis kronis eksaserbasi akut. pasien dengan intake sulit
yang dialami sebelum masuk rumah sakit. Penapisan depresi, Geriatric
Depression Scale (GDS) awal Masuk RS : sulit dinilai, kemudian di kontrol skor
GDS 6 hari selama perawatan di RS : skor 11. Skor MMSE : 21 AMT : ( normal
), ADL Barthel saat MRS 8, dan skor ADL saat 6 hari perawatan di RS : 10, MNA
15,5 ( malnutrisi ) ; Skala Norton 15 ( resiko ringan decubitus ), skor risiko jatuh 6
( resiko tinggi jatuh ). Skor Indeks Frailty = 0,43(frailty).Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sakit sedang, Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5. TD:140/90
mmHg, Nadi: 90x/menit, regular. ronki dan wheezing tidak ada, bunyi jantung 1
dan 2 reguler. Tidak dapatkan pitting udem pada ekstremitas atas dan bawah.
Hasil pemeriksaan penunjang yaitu Hb 10,1 ; WBC 7.230; albumin 3,5; natrium
137; ureum: 30; creatinin : 0.66, SGOT/SGPT : 16/8, dan foto toraks didapatkan
Cardiomegali, Dilatatio, aortae, pneumoni dextra . Pada Ct Scan kepala :
gambaran infark lobus temporalis dextra dan multisinusitis.
XV. RUMUSAN MASALAH
1. Community acquired pneumoni CURB 65 score 1
2. Rhinosinusitis
3. Faringitis kronik eksaserbasi akut
4. Malnutrisi
5. Anemia ec Penyakit kronik
6. Diabetes melitus tipe 2
7. Hipertensi on treatmen
8. Frailty
9. Inanisi
10. Imobilisasi dengan Ketergantungan sedang
11. Depresi
12. Risiko tinggi jatuh

XVI. PENGKAJIAN
1. Community acquired pneumoni CURB 65 score 1
Dipikirkan atas dasar keluhan lemas yang dialami sejak 1 bulan terakhir.
Pasien mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, adanya batuk berlendir dan
adanya infeksi saluran napas atas. Pada pasien ini adanya infeksi rhinosinusitis
dan faringitis. Pada pemeriksaan fisis tidak di temukan kelainan. Pada
pemeriksaan foto thorax : pnemoni dextra dan efusi minimal pada paru dextra
Rencana diagnostik : (-)
Pemeriksaan Gram dan kultur dan sensitivitas antibiotic
Rencana Terapi :
 Ceftriaxon 2 grm / 24 jam / drips
 Acetylsistein 200 mg / 8 jam / oral.
Rencana monitoring :
 Rencana foto thorax control 7 hari pemberian antibiotik
 Monitoring status gizi, hidrasi adekuat, monitor kadar gula darah dan
elektrolit.
Rencana edukasi :
 Edukasi keluarga untuk mobilisasi bertahap dan melakukan perubahan
posisi.

2. Rhinosinusitis
Ditegakkan atas dasar adanya gangguan pada hidung yg dialami sejak 3 bulan
yang lalu, pasien mengeluhkan penciuman berkurang dan adanya ingus yg
berlebihan dan berbau.
Rencana diagnostik :
Endoscopy nasal
Rencana terapi :
Rencana tampon hidung dengan AgNO3 ( pasien menolak )
Rencana monitoring : melihat tanda2 obstruksi napas dan evaluasi tanda- tanda
vital
Rencana edukasi : memberikan informasi manfaat dan kegunaan endoscopy
nasal dalam menegakkan diagnostik

3. Faringitis kronik eksaserbasi Akut

Ditegakkan atas dasar adanya gangguan menelan yg dialami sejak 3 bulan yang
lalu, pasien nyeri saat menelan.
Rencana diagnostik : (-)
Rencana terapi :
kumur betadine / 8 jam
ketorolac 30 mg/ 8 jam / intravena
Rencana monitoring : evaluasi peradangan dan menilai nyeri saat menelan
Rencana edukasi : memberikan informasi kondisi pasien untuk menjaga hygiene
oral

4. Malnutrisi
Dipikirkan atas dasar keluhan nafsu makan menurun yang dialami sejak 1 bulan
sebelum masuk RS. terakhir pasien hanya makan sekali atau dua kali sehari, 2
hingga 3 sendok sekali makan, sehingga pasien menjadi bertambah lemas.Selama
masa perawatan pasien menolak untuk pemasangan NGT.

Kebutuhan kalori berdasarkan harris benedict formula :

Tinggi lutut : 53 cm = tinggi badan : 165 cm
BBI : (165-100)x 90% = 59 Kg
BEE (wanita ): 1.643 kcal
Stress faktor (Sepsis) : 1.2 x BEE = 1.971 Kkal.
Kebutuhan cairan dewasa : 30-40 ml/kgbb = 1.770-2.360 ml/hari

Diet direncanakan dengan pemberian kalori 1.971 kkal/hari dengan komposisi

makronutrien: protein 1.5 gr/KgBBI/hari (88.5), karbohidrat 50%, lemak 24,3%.
Terapi gizi diberikan sebanyak 100% dari kebutuhan energi total berupa: Bubur
saring, Susu ensure, putih telur, madu dan jus buah.
Rencana monitoring :
 Pemeriksaan status gizi ( MNA )
Rencana edukasi :
 Edukasi mengenai bentuk dan jumlah nutrisi yang akan diberikan pasien

5. Anemia Penyakit Kronis

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan ditunjang dengan hasil
pemeriksaan fisis didapatkan konjuntiva anemis, dan hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan hb 8.0 gr/dl.
Rencana diagnostik :
 Analisa Darah Tepi
 Fe, TIBC, Feritin
Rencana Terapi : PRC 2 bag
Rencana Monitoring :
• Monitoring hasil Darah Rutin
Rencana Edukasi : -
6. DM Type 2 obese
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat diabetes mellitus yang sudah
diketahui sejak 6 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat penggunaan insulin
aspart 8 unit dan insulin glargline 10 unit subkutan

Rencana diagnostik : GDP, GD2PP, HbA1c

Rencana terapi :
 Diet DM 1500 kkal/hari (namun saat in dengan malnutrisi)
 Insulin Aspart ( tunda )
 Insulin Glargline ( tunda )

Rencana monitoring : Control GDP / 3 hari

Rencana edukasi :
 Edukasi bahwa saat rawat inap insulin di tunda karena intake oral tidak
kuat
 Edukasi kepada pasien bahwa setiap 3 bulan akan dilakukan pemeriksaan
HbA1C untuk melihat kontrol gula darah rata – rata setelah 3 bulan.
 Edukasi kepada keluarga dan pasien bahwa target gula darah puasa antara
80-130 mg/dl, target gul darah sewaktu 140-180 mg/dl, target Hb A1C 7-
7.5 %. Target LDL kolesterol < 100, Target TG < 150mg/dl.

7. Hpertensi on Treatment
Ditegakkan atas dasar adanya riwayat hipertensi yg dialami sejak 6 tahun yang
lalu dan rutin konsumsi obat tekanan darah
Rencana diagnostik : (-)
Rencana terapi :
Diet rendah garam
Amlodipine 10 mg / 24 jam / oral
Candesartan 8 mg / 24 jam / oral
Rencana monitoring : (-)
Rencana edukasi : (-)
8. Frailty
Ditegakkan atas dasar ketidak mampuan pasien dalam melakukan kemampuan
fungsional, adaptasi dalam kehidupan sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan lelah
dalam 1 bulan terakhir, tidak dapat beraktivitas, lebih banyak di tempat tidur.
Indeks frailty skor total (FI-40) = 17,25/40 = 0,43 (Frailty)
Rencana Diagnostik : -
Rencana Terapi :
 Atasi faktor pencetus dan predisposisi pada pasien ini dengan asupan
nutrisi yang adekuat.
 Mobilisasi secara bertahap.
Rencana monitoring :
 Penilaian dan Monitoring Indeks Frailty 40 item.
Rencana edukasi :
 Edukasi mengenai perjalanan penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya.
 Edukasi pentingnya mobilisasi pada pasien untuk mencegah ulkus
dekubitus.
 Pentingnya pemberian nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan daya tahan
tubuh terhadap infeksi.

9. Inanisi
Dipikirkan atas dasar keluhan nafsu makan menurun yang dialami sejak 1
bulan sebelum masuk RS. terakhir pasien hanya makan sekali atau dua kali sehari,
2 hingga 3 sendok sekali makan, sehingga pasien menjadi bertambah
lemas.Selama masa perawatan pasien menolak untuk pemasangan NGT.

Kebutuhan kalori berdasarkan harris benedict formula :

Tinggi lutut : 53 cm = tinggi badan : 165 cm
BBI : (165-100)x 90% = 59 Kg
BEE (wanita ): 1.643 kcal
Stress faktor (Sepsis) : 1.2 x BEE = 1.971 Kkal.
Kebutuhan cairan dewasa : 30-40 ml/kgbb = 1.770-2.360 ml/hari
Diet direncanakan dengan pemberian kalori 1.971 kkal/hari dengan komposisi
makronutrien: protein 1.5 gr/KgBBI/hari (88.5), karbohidrat 50%, lemak 24,3%.
Terapi gizi diberikan sebanyak 100% dari kebutuhan energi total berupa: Bubur
saring, Susu ensure, putih telur, madu dan jus buah.
Rencana monitoring :
 Pemeriksaan status gizi ( MNA )
Rencana edukasi :
 Edukasi mengenai bentuk dan jumlah nutrisi yang akan diberikan pasien

10. Imobilisasi dengan ketergantungan sedang

Dipikirkan atas dasar pasien lebih banyak berada ditempat tidur 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Skor indeks barthel 6 bulan sebelum masuk rumah
sakit 20. 1 bulan SMRS 10 dan saat masuk RS indeks barthel skor 3. selama 1
minggu perawatan skor 5, dan saat rawat jalan dengan skor 8. Yang menandakan
ketergantungan berat.
Rencana diagnostik : observasi dan evaluasi indeks Bartel.
Rencana terapi :
1. Mobilisasi miring kiri kanan per 2 jam
2. Latihan ROM ekstremitas atas dan bawah secara pasif
3. Bed reclining60- 900

Rencana monitoring:
 Mencegah komplikasi imobilisasi lama seperti ulkus dekubitus, kontraktur,
tromboemboli, infeksi, hipotensi ortostatik, dengan cara mengoptimalkan
mobilisasi dan diharapkan pasien dapat pulang dengan ADL mendekati
kondisi sebelum sakit.
Rencana edukasi :
Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien yang saat ini masih memerlukan
bantuan orang lain untuk beraktivitas dan edukasi komplikasi yang dapat terjadi
bila imobilisasi berlangsung lama. Diharapkan dengan latihan mobilisasi yang
baik dan perbaikan kondisi umum, pasien dapat kembali mendekati kondisi
sebelum sakit secara bertahap per minggunya.

11. Gangguan Depresi

Dipikirkan atas penilaian Geriatric Depression Scale yaitu skor 10.
Rencana diagnostik : -
Rencana terapi : Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
Rencana monitoring :
 Monitor skor Geriatric Depression Scale(GDS)
Rencana edukasi :
 Edukasi keluarga untuk memberikan perhatian dan dukungan moral, selama
proses penyembuhan.
 Olah raga dan psikoterapi adalah hal yang sangat menunjang kesembuhan
pasien.

14. Risiko Tinggi Jatuh

Dipikirkan atas dasar pasien hanya berbaring ditempat tidur sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Skor Risiko Jatuh : 12 (Risiko Tinggi Jatuh).
Rencana diagnostik : -
Rencana terapi : -
Rencana monitoring:
 Observasi dan evaluasi skor risiko jatuh.
Rencana edukasi :
 Edukasi kepada keluarga untuk selalu mengawasi dan menemani pasien
selama tahap pengobatan pasien.
 Edukasi kepada keluarga tentang resiko jatuh pasien.
XVII. RENCANA PEMULANGAN
Jangka pendek : pasien rencana dipulangkan setelah kondisi pneumoni perbaikan,
rhinosinusitis tertangani, intake oral membaik, dan indeks barthel meningkat.
Jangka panjang : Keluarga pasien diberikan beberapa anjuran untuk perawatan di
rumah, meliputi :
1. Mengedukasi pentingnya hygienitas oral
2. Mengedukasi pentingnya nutrisi dalam perbaikan kondisi fisik
3. Pola diet seperti takaran yang telah diberikan di RS dengan komposisi yang
lengkap.
4. Edukasi keluarga untuk menyiapkan dan memberikan obat sesuai dosis yang
diberikan dokter.
5. Memperhatikan jumlah cairan yang masuk, disesuikan dengan jumlah kemih
pasien, disarankan untuk memiliki catatan berkemih.
6. Mobilisasi pasien secara bertahap dan latihan lingkup gerak sendi sesuai
anjuran.
7. Menjaga hygiene kulit dengan menjaga lipatan kulit agar tetap kering.
8. Meningkatkan pemahaman spiritual pasien.
9. Perlunya dukungan dan perhatian keluarga terhadap penyakit pasien, selama
tahap pengobatan, serta bersabar dalam mengurus segala keperluan pasien.
10. Untuk lingkungan rumah disarankan pada lokasi lantai yang lebih tinggi dan
di kamar mandi dapat diberikan pegangan tangan. Membereskan barang-
barang yang tidak terpakai untuk mencegah risiko terjatuh. Memberi
penerangan pada bagian rumah yang gelap.
11. Edukasi untuk pemeriksaan laboratorium secara berkala dan kontrol teratur.
12. Edukasi keluarga mengenai risiko tinggi pasien untuk terkena infeksi
sehingga perlu membatasi orang yang berkunjung ke rumah, menjaga
kebersihan rumah termasuk ventilasi.
13. Segera menghubungi dokter/ke Rumah Sakit jika terdapat keluhan pada
pasien/hal serius yang membutuhkan penanganan segera.
XVIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 KERANGKA MASALAH

Rhinosinusitis Inanisi
+ Faringitis

CAP
Malnutrisi

Imobilisasis dengan
Ketergantungan sedang
Frailty Anemia

DM Tipe 2
Risiko Tinggi Jatuh Depresi

Hipertensi on
treatmen