KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed
Gedung Dekanat Fikes Dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123 Tlp. (0281) 642838
Laman : http://fikes.unsoed.ac.id E-mail : psi.fikes@unsoed.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 31 September
Jam : 13.00
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 69 tahun 4 bulan 18 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang kayu
Alamat :
No RM :
Diagnosa Medis : Vulnus amputatum, bone expose

No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan

kelamin dengan KK
1
2
3
4
5

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Ketika dilakukan pengkajian, pasien mengeluhkan rasa nyeri dengan skala 6
dan kepala masih terasa pusing akibat efek anastesi post-operation. Pasien
juga mengatakan bahwa badan masih terasa lemas dan sedikit mengantuk.
Namun, pasien mengeluhkan kesulitan untuk memulai tidur karena ketika
mencoba untuk tidur pasien selalu memikirkan masalah yang belum bisa
diatasi.
b. Riwayat penyakit sekarang:
Pada pagi hari, pasien bersama kakaknya pergi ke kebun untuk mencari
kayu. Ketika sedang membelah kayu menggunakan kapak, kapak yang
digunakan pasien meleset sehingga mengenai jari kaki kirinya. Pasien

39
 langsung dibawa ke rumah oleh kakaknya dan kemudian diantarkan ke
puskesmas terdekat bersama kakak dan anak serta mertuanya. Puskesmas
kemudia merujuk pasien untuk dikirimkan ke IGD RSUD Ajibarang dan
dipindahkan ke Ruang Kepodang Bawah pada 30 Agustus 2020 pukul 11
malam. Pasien dijadwal melakukan operasi besok paginya pukul 8 pagi.
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien baru selesai operasi 2 jam lalu.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Sebelum dirawat karena vulnus amputatum, pasien dan keluarga mengatakan
bahwa pernah dirawat sebelumnya karena penyakit vertigo di tahun 2018. Pasien
mengatakan telah lepas obat dan sudah tidak pernah merasakan keluhan vertigo.
d. Riwayat penyakit keluarga:
Salah satu anggota keluarga yakni istrinya mengidap diabetes mellitus dan
selalu melakukan pemeriksaan setiap sebulan sekali dan rutin minum obat
secara oral. Ketika ditanya Istri telah mengidap diabetes mellitus selama
kurang lebih 2 tahun. Sedangkan anggota keluarga yang lain tidak memiliki
riwayat penyakit yang menetap. Namun ketika ditanya silsilah keluarga dari
pasien, pasien bercerita bahwa bapak dan ibunya telah meninggal. Bapak
dan ibunya meninggal karena sakit degeneratif, ketika ditanya spesifik sakit
apa, pasien mengaku tidak begitu paham. Pasien hanya mengetahui bapak
ibunya sakit karena faktor usia.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan setelah merasa telah sembuh dari vertigo sudah tidak pernah lagi
memeriksakan kesehatannya secara rutin. Pasien sering mengeluhkan sedikit pusing, pegal,
dan lemas namun keluhan tersebut hanya hilang timbul sehingga pasien tidak berniat untuk
memeriksakannya ke pelayanan kesehatan. Pasien merokok dan dalam sehari dapat
menghabiskan 3 bungkus rokok. Pasien mengatakan, merokok dilakukan ketika istirahat
sehabis mencari kayu di kebun dan ketika sedang santai di rumah. Ketika sakit, pasien lebih
mempercayai untuk memeriksakan diri di pelayanan kesehatan dibandingkan mengkonsumsi
obat herbal seperti jamu ataupun mendapatkan terapi herbal. Cara pasien dalam menjaga
kesehatannya adalah tidak memaksakan kapasitas tubuhnya untuk bekerja, apabila sudah
merasa lelah dan lemas pasien langsung memutuskan untuk pulang dan beristirahat. Saat
dilakukan pengkajian, pengkaji menyinggung mengenai tanggapan pasien dan keluarga
mengenai pandemi COVID-19. Pasien dan keluarga mengatakan tidak terlalu
mengkhawatirkan COVID-19 dan bahkan anak pasien enggan untuk menggunakan masker.
b. Pola nutrisi metabolik
Sebelum masuk ke RS, pasien dan keluarga mengatakan bahwa makan sehari sebanyak 3 kali
dengan porsi gizi karbohidrat berupa nasi, vitamin dari sayur, dan protein baik nabati ataupun
hewani secara seimbang. Namun, untuk protein hewani, pasien mengatakan tidak menyukai
daging-dagingan amis dan lebih menyukai olahan ikan air tawar, tahu, ataupun tempe. Untuk
kebiasaan minum, dalam sehari pasien dapat menghabiskan air putih sebanyak 1.5-2 liter.
Pasien juga rutin meminum kopi sehari sekali, dan teh sehari sekitar 3-4 kali. Sedangkan
setelah masuk RS, pasien selalu menghabiskan makanan yang berada di RS terkecuali
daging-dagingan amis seperti daging ayam dan sapi. Ketika dilakukan pengkajian, di kamar
pasien terdapat sebotol teh sekitar 600 ml. Keluarga mengatakan, botol teh tersebut dibawa
dari rumah karena keinginan dari pasien.
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS, pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam BAB maupun BAK.
BAB dalam sehari dilakukan sebanyak 3-4 kali dengan konsistensi padat-lunak dan warna
kuning kecoklatan. Begitupula BAK, dilakukan sebanyak 4-5 kali sehari dengan warna
40
 bening kekuningan dan tidak terdapat masalah pada pengeluaran urin. Setelah masuk rumah
sakit, pasien belum BAB sama sekali dan dipasang urin kateter. Saat dilakukan pengkajian,
pada kantung kateter terdapat sekitar 100 ml air urin.
d. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas pasien sebelum masuk RS, tiap pagi setiap pukul 6.00 selalu pergi berkebun
bersama dengan kakaknya. Pasien dikebun mencari kayu dan kayu tersebut nantinya akan
dijual. Sekitar pukul 12 siang, pasien pulang untuk melakukan sholat dhuhur dan makan
siang kemudian kembali berangkat ke kebun. Pasien selesai bekerja pukul 16.00. Di waktu
luang, pasien suka duduk-duduk sambil menonton TV, duduk di teras rumah sambil merokok
dan minum teh, ataupun beristirahat di kamar. Pasien sangat jarang berolahraga dengan dalih
pekerjaannya sudah memakan tenaga yang lebih besar dari sekedar berolahraga. Setelah
masuk RS, aktivitas pasien hanya terbaring sambil menahan nyeri di kaki kirinya yang baru
saja dioperasi.
e. Pola istirahat- tidur
Sebelum masuk RS, pasien tidur mulai dari jam 9 malam hingga jam 5 pagi. Pasien merasa
tidak memiliki masalah tidur seperti terbangun tengah malam, namun pasien merasa kesulitan
untuk memulai tidur. Hal ini karena setiap terbaring di kasur, pasien selalu memikirkan
masalah yang belum dapat diatasi. Setelah masuk RS, pasien mengatakan semalam sulit tidur
karena rasa nyeri di kakinya dan siang ketika dilakukan pengkajian pasien juga merasa sulit
memulai tidur karena terpikirkan oleh masalah tersebut.
f. Pola kognitif-persepsi
Baik sebelum maupun setelah masuk RS, pasien tidak mengalami penurunan penglihatan,
daya ingat, dan pendengaran. Sebelum sakit, pasien juga masih dapat mengambil keputusan
secara mandiri dengan sebelumnya didiskusikan oleh keluarga. Saat dilakukan pengkajian,
tidak terdapat tanda-tanda pasien mengalami gangguan disoritentasi tempat, waktu, dan
ruang. Saat sakit, pengambilan keputusan diserahkan pada anak yang menjaga di ruangan.
g. Pola konsep diri- persepsi diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya khawatir dengan kondisi kakinya karena akan menjadi
penghambatnya untuk mencari uang. Pasien tidak mementingkan akan seperti apa bentuk
kakinya kelak setelah perban dibuka, yang penting kedua kakinya nanti dapat berfungsi
normal seperti sediakala agar tidak menganggu mata pencahariannya. Pasien selalu khawatir
dan memikirkan perasaan ini.
h. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan akrab dengan tetangga dan rutin mengikuti acara kerja bhakti yang
dilakukan di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien juga merupakan seorang anak dari ketiga
anaknya, dan ketiga anaknya telah menikah. Pasien juga merupakan seorang suami dari 1 istri
dan kakek dari 4 cucu. Keluarga pasien yaitu anak ketiganya selalu memberikan dukungan
pada pasien yang masih terbaring di ruang rawat inap. Anggota keluarga yang lain juga
memberikan dukungan meskipun tidak secara langsung akibat kebijakan rumah sakit yang
membatasi jumlah penjaga pasien. Dukungan diberikan melalui pesan singkat ataupun
telepon. Pasien juga merupakan pencari nafkah utama meskipun keuangannya juga ikut
dibantu oleh ketiga anaknya yang telah bekerja. Namun, karena ketiga anaknya sudah
memiliki keluarga masing-masing, uang yang diberikan pun tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan harian pasien dan istri. Pasien tinggal bersama istri, anak ketiga dan menantu dari
anak ketiganya. Anak pertama dan anak kedua sudah tinggal beda rumah.
i. Seksualitas
Pasien memiliki 1 orang istri dan 3 anak. Pasien tidak memiliki penyakit seksual begitupula
dengan istri. Ketika ditanya mengenai hubungan suami-istri, pasien mengatakan sudah jarang
melakukannya karena kondisi fisik dirinya dan istri yang sudah berbeda dari ketika muda
dulu. Meskipun demikian, pasien mengatakan hubungan dengan istri masih harmonis.
j. Pola toleransi stres-koping
41
 Ketika terdapat masalah, pasien selalu mengkomunikasikan dengan istri dan keluarga dan
mendiskusikannya. Pasien mengaku merupakan orang yang terbuka dan selalu berupaya
untuk membantu anggota keluarga yang sedang mengalami masalah. Pasien mengatakan
dalam keluarganya membiasakan untuk saling membantu.
k. Pola nilai-keyakinan
Pasien beragama islam, sebelum masuk RS pasien rutin menjalani sholat 5 waktu. Pasien
jarang mengikuti pengkajian, namun ketika ada undangan yasinan selalu datang. Setelah
masuk RS, pasien merasa kesulitan untuk bersholat. Pasien mengatakan saat kejadian kakinya
terkena kampak hingga operasi, pasien belum sholat karena terhalang rasa nyeri dan efek
analgesik yang membantunya tidur. Namun saat ini, pasien dapat sholat dhuhur di atas kasur
dan bertayamum.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis (GCS 15), pasien terlihat
lemah paska tindakan bedah dan mengaku masih merasa mengantuk.
b. Tanda vital
TTV 110/70 Suhu 36° Nadi 80x/menit dan RR 20x/menit
c. TB/BB
TB 155 BB 60 IMT 24,9
d. Kepala : (kepala, mata, hidung, telinga)
Kepala: rambut bersih, tidak lepek, dan sedikit beruban, mata sedikit pucat kemerahan hanya
sedikit dan ikterik, hidung tidak berair dan tidak ada polip, mulut tidak ada sariawan dan
tonsilitis, leher tidak ada peningkatan JVP dan pergeseran trakhea, tidak ada nyeri tekan.
e. Thorak: paru, jantung
Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat krepitasi, naik turun kedua dada
seimbang, tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas, irama jantung dan denyut jantung
normal.
f. Abdomen
Tidak terdapat tanda-tanda ascites, tidak terdapat gangguan atau masalah di bagian abdomen.
g. Ekstremitas
Kedua tangan dapat diangkat, pasien dapat mengangkat kedua tangan, ketika dijatuhkan
kedua tangan jatuh secara bersamaan, pasien dapat menggenggam dengan baik meskipun
sedikit lemas karena pengaruh anastesi. Kaki kanan masih dapat sedikit digerakan tapi pasien
masih merasa takut mengenai kaki kiri. Kaki kiri bagian jari hingga telapak dan punggung
kaki masih merasa nyeri post operasi.
h. Genitalia
Genitalia tidak terdapat tanda-tanda pasien mengalami penyakit genitalia. Pasien terpasang
urin kateter.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
b. Radiologi
c. EKG
d. Dll
6. Terapi
Injeksi, oral, cairan

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

42
 S: (data subjektif) Nyeri akut
O: (data objektif)

Ansietas

Keletihan

Risiko dekubitus

C. PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d
2. Ansietas b.d
3. Keletihan b.d
4. Risiko dekubitus b.d

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

43
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI RESPON
TANGGAL

F. EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)
TANGGAL KEPERAWATAN

59