ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H
DENGAN FRAKTUR TIBIA 1/3 PROKSIMAL DEKSTRA
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RS SANGLAH
TANGGAL 30/10/2020-31/10/2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
PENANGGUNG/ISTRI
Nama : Tn. H Nama : Ny. I
Umur : 49 tahun Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Lali-laki Jenis kelamin: Perempuan
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Raya Batubulan Gianyar
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jln. Raya Batubulan Gianyar
No. CM : 147689
Diagnosa medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra
Tanggal Pengkajian : 30/10/2020
Sumber informasi : Pasien, Istri pasien, dan rekan medis

2. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bagian atas
3. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai
kanan dan mengalami nyeri berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami kecelakaan sepeda
motor pada hari Selasa tanggal 19 Oktober 2020, ± 10 hari yang lalu sewaktu pulang
dari bekerja jam 19.00 WITA . Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri
untuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan
posisi tengkurap ke kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal
jalan karena pasien menggunakan tungkai kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu
pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan. Beberapa saat setelah
kecelakaan pasien dibawa ke RS Ganesha tidak diberikan pengobatan hanya
dilakukan pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat di RS Ganesha ± 3 hari.
Kemudian atas permintaan keluarga pasien dirujuk ke RS Sanglah ,Denpasar pada
hari kamis tanggal 22 Oktober jam 19.00 WITA . Di IGD pasien mendapatkan terapi
pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian pukul 22.00
WITA pasien dipindahkan ke bangsal Wijaya Kusuma. Keesokan harinya pasien
dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi).
Sekarang pada saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 30 Oktober 2020 pasien
mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari pertama.
Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus
menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak. Saat ini pasien mendapatkan
terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1
ampul per IV infus. Selain itu pasien juga mendapatkan terapi injeksi Actrapid 4 IU
setiap sebelum makan.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit pasien
langsung dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga pasien mengatakan
bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti
sekarang ini dan belum pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
asma, jantung dan hipertensi. Tetapi sekarang ini pasien menderita penyakit DM
(Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29
April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dll

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
kecelakaan. Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis.
Pasien juga mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
alergi baik obat-obatan maupun makanan.
 4. Pola Kehidupan Sehari-hari

B. Pola Menajemen Kesehatan - persepsi kesehatan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan

masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke
Puskesmas atau mantri.

Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi
keluarga akan merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan
lebih memperhatikan kesehatan dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.

C. Pola Metabolik - Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur
(bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging). Porsi 1 piring habis. Pasien
tidak suka makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien
biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan teh.

Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS
yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi
makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak. Pasien minum air putih ± 5-6
gelas setiap harinya ± 1200 cc.

D. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi
hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah,
tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan
konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit : Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali
dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada
lendir/ darah. Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan
bau khas. Pasien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.

E. Pola Aktivitas – Latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00
pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WITA. Keseharian pasien hanya
dilakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien tidak
pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.

Selama sakit : Pasien mengatakan ijin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan
aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I). Untuk makan
disuapi, minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga karena tidak
bisa bergerak. Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya

F. Pola Istirahat - Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00
WITA, tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di RS Sanglah pasien
bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun. Pasien tidur malam ± 8 jam
dimulai pukul 21.00–05.00 WITA dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WITA.
Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.

G. Pola Kognitif

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak segera
diatasi.

Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah
tulang yang sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang
merawatnya.
 H. Pola Konsep Diri

1) Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa
menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.

2) Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang
ini, keluarga dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.

3) Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari
nafkah. Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit.
Untuk biaya RS pasien menggunakan uang tabungannya di Bank.

4) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49
tahun dan beragama Hindu .

5) Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti
sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.

I. Pola Hubungan – Peran

Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak
ada masalah.

Selama sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Sanglah dan
dengan pasien lain baik. Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

J. Pola Reproduktif- Seksualitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien
mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien
mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan
istrinya karena saat ini yang dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.
 K. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

Sebelum sakit : Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan
bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.

Selama sakit : Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta
menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya
kepada tim medis RS Sanglah .

L. Pola Keyakinan – Nilai

Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke Merajan setiap 3x dalah
sehari

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya
sekarang ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.

5 Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 Oktober 2020 jam 09.00 WITA

1. Keadaan umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :

1) TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg

2) N (Nadi) : 80 x/ menit

3) S (Suhu) : 367 oC

4) RR (Respirasi) : 24 x/ menit

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6

1. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat lesi.

2. Rambut : Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut pendek, tidak
berketombe, rambut bersih.
3. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
4. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak
ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
5. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada
massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
6. Mulut : Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak memakai
gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab.
7. Wajah : Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah mengering, kening
berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure)

6 Pemeriksaan Fisik

1) Jantung :

a) Inspeksi : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b) Palpasi : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c) Perkusi : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak
ada suara tambahan.

2) Paru-paru :

a) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri
sama.
 c) Perkusi : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

3)Abdomen :

a) Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur kulit
lentur, tidak ada benjolan/ massa.

b) Auskultasi : Bising usus 16 x/ menit

c) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara
tympani.

d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

4) Genetalia : Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. Untuk BAB

dan BAK dengan pispot.

5) Ekstremitas : 5 5

2 5

Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada
ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema.

Ekstremitas bawah :

a) Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan
terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jari-jari
kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpasang drain.

P (Paliatif) : tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality) : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia).

S (Scale) : skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time) : terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b) Kiri : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tampak
pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering dan warna
merah.

6) Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang
keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF tampak
adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2020

1. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1. LED 6 Mm 0-10
2. Hb
14,9 gr/dl 13-16
3. Leukosit
4. Trombosit
17.300 /mm3 5.000-10.000
5. HCT
6. Masa perdarahan 266.00 /mm3 200.000-500.000
7. Masa pembekuan 0
Vol % 40-48
8. Hitung jenis :Eosinofil
44
9. Basofil
Menit 1-3
10. Batang
2
11. Segmen Menit 2-6
12. Limfosit 4
13. Monosit % 1-3

14. Protein total

15. Albumin 1 % 0-3
16. Globulin
– % 2-6
17. SGOT
18. SGPT
– % 50-70
19. Alkali fosfat
20. Ureum 67 % 20-40
21. Kreatinin
28 % 2-8
22. GDS
23. Uric acid
4 gr/dl 6-8
24. Cholesterol acid
25. Trigliserid 6,6 gr/dl 3,5-5,5
26. HBSAg
27. Golongan darah : O 3,6 gr/dl 1,3-3,3

3 U/L < 37

14 U/L < 42

17 U/L 60-300

246 mg/dl 10-50

47 mg/dl 0,6-1,1

1,0 mg/dl 70-100

198 mg/dl 3,4-7

2,4 £ 220

173 £ 150

290 Negatif
 Negatif

1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 29 April
2008

GDP : 146 mg/dl

GDS : 189 mg/dl

2. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 Oktober 2020

Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.

3. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 Oktober 2020 (post operasi ORIF dan
debridement).

2. Terapi tanggal 30 Oktober 2020

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka
10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :

⮚ Asam mefenamat 3×1 tablet

 ⮚ Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet
⮚ Ciprofloxacin 2×1 tablet
⮚ Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008

B . DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisis Data

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Wijaya Kusuma / Sanglah

Tgl/Jam Data Fokus Masalah Penyebab

31-10-20 DS :Pasien mengatakan nyeri pada

Nyeri Akut Agen-agen yang
luka post operasi hari kedua pada
08.00 menyebabkan cidera fisik,
tungkai kakinya sebelah kanan, skala luka insisi post operasi.
WITA
nyeri: 6

DO :

1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri

jika untuk bergerak

2. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

3. R : Tungkai sebelah kanan

menempel lutut (sebelah 1/3
proksimal tepatnya pada tulang tibia)

4. S : Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus

berhenti saat posisi enak dan tidak
bergerak
 6. Pasien tampak menahan sakit

7. Ekspresi wajah pasien tampak

tegang

8. TTV : TD : 130/ 90 mmHg

N : 80 x/ menit

S : 367 oC

RR : 24 x/ menit

9. Pasien tampak takut menggerakkan

kakinya sebelah kanan

31-10-20 DS :1. Pasien mengatakan takut untuk Kerusakan neuromuskuler

Gangguan
bergerak dan nyeri pada tungkai dan muskuloskeletal, nyeri
08.00 mobilitas fisik
kakinya sebelah kanan jika untuk post operasi
WIB
bergerak

1. Pasien mengatakan kaki kanan tidak

bisa digerakkan dan nyeri jika untuk
bergerak

DO :

1. Pasien tampak bedrest, posisi

elevasi tungkai

2. Tampak balutan post operasi hari

kedua

1. Pasien tampak lemah

2. Pasien tampak takut bergerak
 3. Dalam aktivitasnya pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
4. Pasien tampak membatasi gerakan

Tampak pada tungkai dan kaki

sebelah kanan bengkak

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, sulit tidur
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dibuktikan dengan
mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas, kekuatan otot menurun dan rentan gerak ( ROM )
menurun

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam Nomor Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi
31/10/2020 Dx 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I.08238)
keperawatan selama 1×24 jam
08.00 Observasi :
diharapkan tingkat nyeri
WITA
(L.08066) menurun dengan - Identifikasi lokal, karakteristik

kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,

1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri

2. Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri

3. Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri non

verbal
4. Kesulitan tidur menurun
- Identifikasi faktor yang
5. Frekuensi nadi membaik
memperberat dan memperingan
 nyeri

- Identifikasi pengetahuan budaya

terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

- Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik :

 Berikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri (
mis. TENS, hipnotis, akupresure,
terapi musik , biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

 Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri(mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

 Fasilitas istirahat dan tidur

 Pembimbing jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
 Edukasi :

 Jelaskan penyebab, perioden dan

pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat.

 Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

- Klaborasi pemberian analgetik

(jika perlu)

31/10/2020 Dx. 2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05172)

keperawatan selama 1×24 jam
08.00 Observasi :
diharapkan masalah mobilitas
WITA fisik (L.05042) dapat teratasi - Identifikasi adanya nyeri atau

dengan kriteria hasil: keluhan fisik lainnya

1. Penggerakan - Identifikasi toleransi fsik

ekstermitas melakukan ambulansi
meningkat
- Monitor frekuensi jantung dan
2. Kekuatan otot
tekanan darah sebelum memulai
meningkat
ambulansi
3. Rentan gerak
(ROM) meningkat - Monitor kondisi umum selama
1. melakukan ambulansi
 Terapeutik :

- Fasilitas aktivitas ambulansi

dengan alat bantu (mis. Tongkat,
kruk)

- Fasilitas melakukan mobilias

fisik, jika perlu

- Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan ambulansi

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur

ambulansi

- Anjurkan melakukan ambulansi

dini

- Ajarkan ambulansi sederhana

yang harus dilakukan

- (mis. Berjalan dari tempat tidur ke

kursi roda, berjalandari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

3. Implementasi

Nama klien : Tn.H

Ruang/ RS : Wijaya Kusuma / Sanglah

Tgl / jam Diagnose Implementasi Respon Paraf
Keperawatan

31/10/2020 Nyeri akut Mengidentifikasi skala DS: Pasien mengeluh nyeri, pada bagian F
08.45 berhubungan kakinya, skala nyerinya 6 dari 1-10
nyeri
WITA dengan Agen
pencedera fisik DO: pasien tampak meringis dan
dibuktikan menahan rasa nyerinya
dengan
mengeluh nyeri,
tampak DS : pasien mengatakan nyeri pada
meringis, tungkai kakinya yang sebelah F
bersikap kanan setelah dioperasi.
protektif, P : nyeri jika untuk bergerak
gelisah, sulit Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
tidur R : nyeri pada tungkai kakinya yang
Mengidentifikasilokasi, sebelah kanan
T : nyeri terus menerus, berhenti jika
karakteristik, durasi, posisi nyaman dan tidak bergerak
frekuensi, kualitas, itensitas
DO: pasien tampak meringis
nyeri

DS: klien mengatakan sedikit lebih F

nyaman dan nyeri pada bagian
Memberikan teknik kakinya sudah mulai berkurang
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (
mis. TENS, hipnotis, DO: klien tampak tidak meringis
akupresure, terapi musik ,
biofeedback, terapi pijat, TD : 130/90 mmHg
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, N : 80x /menit
kompres hangat/dingin,
terapi bermain) F
RR : 24x/ menit

S : 36°C

31/10/2020 Gangguan Mengidentifikasi adanya DS :

09.00 mobilitas fisik
nyeri atau keluhan fisik Pasien mengeluh nyeri dengan
WITA berhubungan
dengan lainnya skala nyeri 5
gangguan
DO :
neuromuskuler
dibuktikan Pasien tampak meringis dan gelisah.
dengan F
mengeluh sulit
menggerakkan
ekstermitas,
Mengidentifikasi toleransi
kekuatan otot DS :
menurun dan fisik melakukan pergerakan
rentan gerak ( Pasien mengatakan tidak dapat
ROM ) menggerakkan kedua kakinya.
menurun
DO :
Pasien tampak berbaring

Memonitor frekuensi
DS : Pasien mengeluh nyeri pada
jantung dan tekanan darah
bagian pinggang.
sebelum memulai
DO :
mobilisasi
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80 x/menit
Memonitor kondisi umum
- S : 36°C
selama melakukan
- RR : 20 x/menit
mobilisasi
F

Memfasilitasi aktivitas DS :
mobilisasi dengan alat Pasien mengatakan bisa sedikit
bantu (mis. pagar tempat melakukan pergerakkan jika
tidur) Menggunakan atau memegang alat
Memfasilitasi melakukan bantu
DO :
pergerakan, jika perlu
- Pasien tampak memegang alat
bantu jalan
- Pasien
tampak lemah
F
 Melibatkan keluarga untuk
DS :
membantu pasien dalam
Pasien mengatakan bisa sedikit
meningkatkan pergerakkan
melakukan pergerakan dibantu oleh
keluarga
DO :
Keluarga pasien tampak membantu
pasien

Menganjurkan melakukan
DS :
mobilisasi dini
Pasien mengatakan sedikit bisa
menggerakkan badannya dan masih
terasa nyeri
DO :
Pasien tampak melakukan mobilisasi

4. Evaluasi
Tanggal/ Nomor Evaluasi Paraf
Jam Diagnosa
31/10/20 1 S: pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan sudah F
09.00 lebih nyaman.
WITA
O: Pasien tampak tidak meringis
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x /menit
RR : 20 x/ menit
S : 36°C
 A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi
31/10/20 DS : F
2.
09.15
- Pasien mengatakan sedikit bisa menggerakkan
WITA
badannya dengan memegang alat bantu dan saat
dibantu keluarga
- Pasien mengeluh masih terasa nyeri DO :
- Pasien tampak melakukan mobilisasi dan dibantu
keluarga dalam melakukan pergerakan.
- Pasien tampak meringis
- Didapatkan hasil TTV :
 TD : 120/90 mmHg
 N : 82 x/menit
 S : 37,2°C
 RR : 20 x/menit