LAPORAN KASUS UJIAN

GERIATRI
SASANA TRESNA
WERDA KARYA BAKTI

PEMBIMBING :
Dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ
DISUSUN OLEH :
Marcelly Raymando Salyo(406147011)

IDENTITAS KLIEN

Nama lengkap

: Ny. Rahmah Rais

Jenis kelamin

: Wanita

Tempat/tanggal lahir : Banda Aceh, 28 Oktober 1940

Usia

: 75 tahun

Alamat

: Jatibening Bekasi

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan terakhir

: Petugas BKKBN

Status perkawinan

: Menikah (Janda)

Suku bangsa

: Aceh

Tanggal masuk STW

: 5 Oktober 2015

ANAMNESA

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Tanggal Pemeriksaan : 19,23 dan 28 Mei
2016
Keluhan Utama
: benjolan di mata kaki
kanan
Keluhan Tambahan : Pandangan kabur,
pendengaran menurun, nyeri pada sendi kaki,
mual,

Riwayat Penyakit Sekarang

Oma memiliki keluhan yaitu benjolan di mata kaki kanan sejak

kurang lebih 2 tahun yang lalu. Benjolan disertai nyeri jika di
tekan . Benjolan awalnya membesar dengan cepat dan kemudian
tidak membesar lagi sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Benjolan tidak menyebabkan kelainan motilitas pada kaki oma.
Saat ini benjolan berukuran kurang lebih 8 x 8 cm. Pada benjolan
terdepat lubang kecil , dari lubang itu hanya mengeluarkan
cairan kental kasar berwarna putih jika ditekan dan berbau,
lubang pada benjolan terjadi karena kaki oma yang sering
terbentur benda keras hingga menjadi luka.

Oma memiliki riwayat penyakit asam urat sejak 5 tahun yang lalu. Oma sering
mengeluh sendi kaki sakit dan bengkak kadang untuk berjalan menjadi
bertambah nyeri, keluhan nyeri sendi kaki dan bengkak membaik dengan
minum allopurinol dan natrium diclofenac. Natrium diclofenac diminum
terakhir setahun yang lalu, dengan jangka waktu 1 hingga 2 bulan. Oma dulu
suka makan usus ayam sebagai pendamping nasi, tetapi sejak 2 tahun terakhir
sudah tidak makan usus ayam lagi. Oma tidak suka mengkonsumsi hati atau
jeroan lain, kacang-kacangan, sebulan hingga 2 bulan sekali makan kangkung,
sop kaldu ayam atau sapi. Oma tidak mendapatkan edukasi mengenai diet
rendah purin dari petugas kesehatan manapun.

Oma mengatakan bahwa pandangan mata kirinya terasa kabur sejak 2 tahun
yang lalu. Pandangan ditutupi awan-awan putih. Awalnya hanya sedikit dan
perlahan-lahan semakin meluas hingga oma kesulitan melihat. Tidak pernah
didapatkan radang, tidak terasa pegal. Mata kirinya juga tidak pernah
mendadak merah disertai pandangan kabur. Oma tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus. Mata kanan oma tidak memiliki keluhan sama sekali. Kedua
mata oma belum diberi pengobatan apapun. Oma pernah berkonsultasi dengan
dokter mata dan didiagnosa katarak dan dianjurkan untuk dilakukan operasi
katarak, namun pasien menolak dengan alasan tidak siap untuk operasi. Oma
juga tidak mengeluhkan terasa silau dan mata berpasir. Riwayat konjungtivitis
alergi tidak ditemukan.


Oma juga mengeluhkan menurunnya pendengaran pada kedua
telinga sejak 1 tahun yang lalu. Penurunan pendengaran terasa
perlahan tanpa keluarnya darah, cairan atau nanah dari kedua
telinga, tanpa nyeri telinga, tanpa demam, dan tanpa nyeri
kepala hebat. Riwayat batuk pilek 1 bulan terakhir disangkal,
riwayat rhitinis alergi disangkal, tetapi oma senang mengorek
telinga dengan cutton bud. Sebelum keluhan muncul, oma
pernah konsultasi dengan dokter tht mengenai keluhannya ini,
dan dilakukan ekstraksi serumen di kedua telinga.


Oma memiliki banyak gigi yang berlubang dan kehitaman.
Oma sudah lama tidak berobat ke dokter gigi karena Oma
takut dengan dokter gigi. Kemampuan makan Oma masih
baik. Saat ini oma tidak merasa sakit maupun radang di gusi.
Oma juga mengatakan merasa mual dan nyeri pada uluh
hati sejak 3 hari yang lalu, oma mengatakan perutnya terasa
kembung sehingga membuat nafsu makan menurun , oma
mempunyai kebiasaan sering makan makanan yang pedas

Oma mengatakan pernah diduga menderita Steven Johnson

Syndrome. Awalnya oma tiba-tiba pingsan ketika beraktivitas di
rumah. Pingsan didahului kantuk tanpa nyeri kepala, ataupun
kelemahan pada tangan dan kaki. Oma menyangkal adanya
hipertensi, berbicara pelo, hipoglikemia, atau diabetes mellitus karena
oma sering memeriksa kesehatannya selagi bekerja sebagai petugas
bkkbn di puskesmas. Oma langsung dibawa ke rumah sakit Mitra dan
diberi 7 jenis obat. Oma mengatakan mungkin salah satu dari obat
tersebut adalah antibiotik, tetapi untuk spesifiknya oma lupa apa saja
nama obat tersebut. Sejak saat itu, oma perlahan timbul sisik sisik
diseluruh badan disertai gatal, tanpa disertai lenting.

Di daerah sekitar mulut hingga bibir dan lidah terdapat ulkus

multipel. Oma juga mengatakan terdapat bercak kehitaman di atap
rongga mulut dan lidah. Oma juga mengatakan pertumbuhan kuku
beliau semakin cepat hingga tumbuh berlebihan dan rapuh. Oma
dirawat selama berbulan-bulan dan terus diberi pengobatan yang
sama. Semakin pengobatan diberikan, keluhan semakin parah dan
meluas. Kemudian oma pindah rumah sakit ke RS Cipto
Mangunkusumo dan diberitahu oleh dokter yang bertugas disana
kasus ini bukan kasus Steven Johnson Syndrome. Oma diberi
pengobatan hanya obat salep Biocream TM dan obat krim tanpa label.
Kemudian keluhan sisik dan gatal perlahan menghilang.


Riwayat Makanan :
Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur. Umumnya
setiap pagi oma makan roti disertai mentega atau selai, siang hari
dan malam hari makan makanan yang disediakan dari dapur STW.
Oma mengatakan tidak pernah makan diluar jadwal makan (ngemil).
Untuk contoh pola makan oma (diatery recall tanggal 18 Mei 2015)
pagi hari pukul 7.00, oma mengkonsumsi : roti tawar 2 helai + selai 2
sendok + milo 1 sachet. Siang hari pukul 12.00, oma mengkonsumi :
Nasi putih 3 sendok + kacang panjang dan tahu + telur balado tanpa
kuning telur. Untuk makan malam pukul 18.00, oma mengkonsumsi:
Nasi putih 3 sendok + sayur lodeh + tumis daging sapi 2 potong
kecil + 1 pisang. Kebiasaan minum oma mengkonsumsi air putih 6 7 gelas per hari. (1 gelas = 200cc). Oma mengkonsumsi setengah
hingga satu botol air putih (300 cc 600 cc) tiap kali BAB.


Riwayat Kebiasaan :
Kebiasaan oma sehari-hari di STW,
berolahraga di pagi hari selama + 30 menit
sekali seminggudan menghabiskan sisa
waktu dikamar untuk membaca alquran dan
mengisi TTS. Oma terkadang tidur siang 1
jam.


Riwayat BAK :
Oma dapat BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan, tidak

menggunakan pampers. BAK warna kuning jernih, darah (-), nyeri

waktu berkemih (-). Frekuensi oma berkemih 4x/hari.

Riwayat BAB :
Oma dapat BAB sendiri dikamar mandi tanpa bantuan, tidak

menggunakan pampers, Sehari BAB hingga 1 kali dengan

konsistensi padat, nyeri (-), darah segar (-), lendir (-).


Riwayat Penyakit Dahulu :
Suspect Steven Johnson Syndrome
Batu Empedu
Hipertensi, Diabetes Mellitus disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal
Alergi disangkal
Keganasan disangkal


Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Darah Tinggi
: Adik (anak ke 10)
Stroke
: Adik (anak ke 8)
Diabetes mellitus
: Ibu, adik (anak ke 8)
Penyakit jantung koroner : Kakak (anak ke 2)
Batu empedu
: kakak (anak ke 1) dan adik (anak ke
7&9)
Asam Urat
: adik ( anak ke 9)


Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Oma adalah anak ke enam dari sepuluh bersaudara. Oma
lahir di Banda Aceh, 28 Oktober 1940, oma mengaku tidak
ada masalah selama masa kecil hingga dewasa. Oma
mengaku sebagai anak yang mudah bergaul dengan teman.


Riwayat masa dewasa
Riwayat Pendidikan
Pendidikan Oma terakhir adalah SMA dan sempat masuk
keperawatan. Tetapi dengan berbagai alasan oma akhirnya keluar
dari keperawatan
Riwayat Pekerjaan
Oma setelah keluar dari pendidikan keperawatan segera melamar
menjadi asisten di bagian bkkbn dan bekerja disana


Riwayat Perkawinan

Oma menikah dengan seorang dokter, yang kemudian pada usia 35 tahun saat
oma hamil 2 bulan, suami meninggal dunia. Oma tidak menikah lagi sejak saat
itu.
Riwayat Keluarga

Oma merupakan anak enam dari sepuluh bersaudara dari satu orang ayah dan
satu orang ibu. Oma lahir di Banda Aceh, 28 Oktober 1940. Oma mengaku
kedua orang tua sudah meninggal dunia. Ayah pasien meninggal pada usia 70
tahun. Ayah pasien tidak menderita penyakit apapun. Sedangkan ibu pasien
menderita diabetes mellitus dari usia muda dan meninggal pada usia 74 tahun


Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi
Saat ini oma tinggal di STW. Oma terlihat
akrab dan beberapa kali terlihat sedang
mengobrol dengan oma opa lainnya. Oma
juga sering mengobrol dengan Koas lainnya di
STW.
Riwayat Agama
Oma menganut agama Islam saat kecil
hingga saat ini. Oma sering membaca Alquran

Situasi Kehidupan sekarang

Oma S.Y menghuni STW sejak 5 Oktober 2015. Oma masuk
STW atas kemauan sendiri. Oma ingin menghabiskan masa
tuanya di STW. Oma sudah merasa sangat nyaman berada
di STW. Oma memilih tinggal di STW supaya tidak
merepotkan saudara-saudaranya yang lain.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Oma merasa senang dan bahagia dengan kehidupannya
baik sebelum dan sesudah masuk STW. Tidak ada yang
membuat stress atau cemas dalam kehidupannya
sekarang.

STATUS INTERNIS

STATUS INTERNIS (19 Mei 2016)

KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, E4M5V6 dan GCS 15.

TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 18 x/menit, reguler, thoraco-abdominal
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan: 154 cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg )
= 44 = 18,6

TB2(m) (1,54)2
Normoweight


STATUS INTERNIS
KEPALA

: bentuk dan ukuran normal, tidak

teraba benjolan, rambut hampir
seluruhnya berwarna putih, terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak
tampak kelainan kulit kepala


HIDUNG

: bentuk normal, septum nasi di tengah,

cavum nasi lapang, mukosa tidak hiperemis,
sekret -/MULUT
:bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir
merah muda, kering (-), karies (+), lidah
kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis,
detritus
LEHER
: trakea di tengah, bekas luka -, pembesaran
kelenjar tiroid (-)
KGB (D/S)
: retroaurikuler, submandibula, cervical,
supraclavicula, axilla tidak teraba membesar.


THORAX
Pulmo
Inspeksi
: simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesan

: Tidak ada kelainan


Jantung
lnspeksi : tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi: pulsasi ictus cordis ICS VI anterior axillaris line
sinistra
Perkusi:

Pinggang jantung di ICS III midclavicular line sinistra

Batas kanan di ICS IV linea sternal dextra
Batas kiri di ICS IV midclavicular line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Kesan : Tidak ada kelainan


ABDOMEN
Inspeksi
(-)
Palpasi

: datar, caput medusa (-), spider nevi

: Supel, nyeri tekan di epigastrium,

hepar tidak teraba membesar , lien
tidak teraba membesar, ballotement
ginjal (-)
Perkusi
: timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Kesan : Dispepsia


KULIT
: Kulit keriput, warna kulit sawo
matang, ikterus (-), sianosis (-), kering (-),

KULIT

: Kulit keriput, warna kulit sawo matang,

ikterus (-), sianosis (-), kering (-),

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis, E4M5V6, GCS 15
Rangsangan meningeal : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )

Nn. Cranialis
N. olfaktorius
: dalam batas normal
N. optikus
: dalam batas normal
N. occulomotorius : dalam batas normal
N. trochlearis
: dalam batas normal
N. trigeminus : dalam batas normal
N.abducent : dalam batas normal
N. fasialis: dalam batas normal
N. vestibule troklearis : dalam batas normal
N. glosofaringeus : dalam batas normal
N. vagus : dalam batas normal
N. ascesorius
: dalam batas normal
N. hipoglosus : dalam batas normal


Sensorik
Tajam
Halus

: (+) sama kuat

: (+) sama kuat

Sistem otonom
: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
Fungsi luhur
: baik


Reflek fisiologis

Hasil

Reflek bisep

+/+

Reflek trisep

+/+

Reflek patella

+/+

Reflek Achilles

+/+


Reflek patologis
:(-)
Tanda regresi & dementia : ( - )
Kesan status neurologis : Dalam batas
normal


STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang wanita berusia 75 tahun, tinggi badan sedang, dan
cara berpakaian rapi dan bersih. Penampilan sesuai dengan
umurnya.
Pembicaraan
Oma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan
pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta
menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Oma tertata
rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus.
Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang
memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.


Sikap terhadap pemeriksa
Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan
murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat
dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di
STW. Oma masih akrab dan terbuka untuk
bersosialisasi,sering mengobrol dengan penghuni
yang lain dan karyawan yang berada di pantry. Oma
masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari
secara mandiri tanpa bantuan orang lain.


B. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
Mood : euthymic
Afek : luas
Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada


D. Pikiran
Arus Pikir
1. Produktivitas : baik
2. Kontinuitas Pikiran
: baik
3. Hendaya Bahasa : tidak ada

Bentuk Pikir
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asosiasi Longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada
Flights of Ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada


Isi Pikir
1.
2.
3.
4.
5.

Fobia
: tidak ada
Obsesi
: tidak ada
Kompulsi
: tidak ada
Ideas of Referance : tidak ada
Waham
: tidak ada


E. Pengendalian Impuls
Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

F. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
Orientasi
Waktu : baik, Oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun)
saat wawancara.
Tempat : baik, Oma . mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Orang : baik, Oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya,
perawat dan nama nama teman Oma di STW.


Atensi : pengalihan, pemusatan dan
mempertahankan perhatian baik.
Memori
Jangka Panjang
Jangka Sedang
STW
Jangka Pendek
siangnya.
Jangka Segera
dengan benar 3
oleh pemeriksa.

: baik, Oma ingat masa mudanya.

: baik, Oma ingat kapan masuk ke
: baik, Oma ingat menu makan
: baik, Oma dapat mengulang
macam benda yang disebutkan


Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Oma dapat menghitung
angka 100 7 sebanyak 5 kali
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Oma dapat menuliskan
namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visospasial : baik, Oma dapat menggambarkan
jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan
jarumnya sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, Oma dapat mengartikan peribahasa
besar pasak daripada tiang.
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, Oma dapat
menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.
Bahasa : cukup
Agnosia : tidak ditemukan


G. Uji Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : baik
2. Discriminative Insight : baik
Oma memiliki pemikiran tentang kondisinya, mengetahui batasannya dan memiliki
pandangan atau rencana untuk keadaan dirinya.

3. Discriminative Judgement : baik

Oma dapat melakukan penilaian dan tindakan tentang suatu hal yang akan
dihadapi. Mis : Oma akan menolong anak kecil yang sedang sendirian bermain di
pinggir kali.

4. Kesadaran : compos mentis

H. Tilikan : derajat 6
I. Realibilitas : secara umum dapat dipercaya
Kesan

: status mental baik


Kesimpulan : skor 30 = tidak ada gangguan
kognitif
Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif

20-24: dicurigai ada gangguan kognitif

<20 : ada gangguan kognitif


Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor
1
Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15
mendapat skor 1
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat
skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0
Skor <5 : tidak depresi
Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
Skor >10 : depresi

Total score : 1
Kesimpulan: tidak depresi


Jawaban seperti Setiap saat atau Sering
mengindikasikan kecurigaan adanya depresi
( kecuali untuk pertanyaan B dan D )
Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.


D
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Interpretasi nilai 20: mandiri
12 - 19 : ketergantungan ringan
9 11 : ketergantungan sedang
5 8 : ketergantungan berat
0 4 : ketergantungan total

Kesimpulan : mandiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG


Foto thorax PA (14 September 2015)
Tampak Kesuraman di lapangan bawah paru
Paru kiri baik
Jantung Normal
Sinus dan diafragma baik

Kesan : Bronkopneumonia Kanan

RESUME

Telah diwawancara dan diperiksa oma RS dengan keluhan benjolan di

mata kaki kanan sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Benjolan tanpa
disertai nyeri dan radang. Benjolan awalnya membesar dengan cepat
dan kemudian tidak membesar lagi. Benjolan tidak menyebabkan
kelainan motilitas pada kaki oma. Saat ini benjolan berukuran kurang
lebih 8 x 8 cm. Pada benjolan terdepat lubang kecil , dari lubang itu
hanya mengeluarkan cairan kental kasar berwarna putih jika ditekan
dan berbau. lubang pada benjolan terjadi, karena kaki oma yang
sering terbentur benda keras hingga menjadi luka Oma sering
mengeluh sendi kaki sakit dan bengkak kadang untuk berjalan
menjadi bertambah nyeri, keluhan nyeri sendi kaki dan bengkak
membaik dengan minum allopurinol dan natrium diclofenac Riwayat
penyakit asam urat sejak 5 tahun yang lalu dan dalam pengobatan
allopurinol dan natrium diclofenac bila gejala gout kambuh selama 5
tahun terakhir. Oma dulu suka makan usus ayam.


Oma juga mengalami pandangan buram pada mata kirinya
sejak 2 tahun yang lalu. Pandangan ditutupi awan-awan putih.
Oma juga mengeluhkan menurunnya pendengaran pada
kedua telinga sejak 1 tahun yang lalu. Oma memiliki
kebiasaan mengorek telinga dengan cutton bud. Oma pernah
dilakukan ekstraksi serumen pada kedua telinga.
Oma juga mengatakan merasa mual dan nyeri pada uluh hati
sejak 3 hari yang lalu, oma mengatakan perutnya terasa
kembung
Oma memiliki banyak gigi yang berlubang dan kehitaman.
Oma sudah lama tidak berobat ke dokter gigi karena Oma
takut dengan dokter gigi. Kemampuan makan Oma masih
baik. Saat ini oma tidak merasa sakit maupun radang di gusi.


Oma pernah diduga menderita Steven Johnson Syndrome. Oma
memiliki riwayat pemberian 7 jenis obat. Oma mengatakan mungkin
salah satu dari obat tersebut adalah antibiotik, tetapi untuk
spesifiknya oma lupa apa saja nama obat tersebut. Sejak saat itu,
oma perlahan timbul sisik sisik diseluruh badan disertai gatal, tanpa
disertai lenting. Di daerah sekitar mulut hingga bibir dan lidah
terdapat ulkus multipel. Oma juga mengatakan terdapat bercak
kehitaman di atap rongga mulut dan lidah. Oma juga mengatakan
pertumbuhan kuku beliau semakin cepat hingga tumbuh berlebihan
dan rapuh. Oma dirawat selama berbulan-bulan dan terus diberi
pengobatan yang sama. Semakin pengobatan diberikan, keluhan
semakin parah dan meluas. Kemudian oma pindah rumah sakit ke RS
Cipto Mangunkusumo dan diberitahu oleh dokter yang bertugas
disana kasus ini bukan kasus Steven Johnson Syndrome. Oma diberi
pengobatan hanya obat salep Biocream TM dan obat krim tanpa label.


Riwayat penyakit dahulu

Suspect Steven Johnson

Syndrome
Batu Empedu

Riwayat penyakit keluarga

Darah Tinggi : Adik (anak ke 10)
Stroke: Adik (anak ke 8)
Diabetes mellitus : Ibu, adik (anak ke 8)
Penyakit jantung koroner : Kakak (anak ke 2)
Batu empedu : kakak (anak ke 1) dan adik (anak
ke 7&9)
Asam Urat : Adik ( anak ke 9)


Kesan Status Internis :
Pemeriksaan mata:
Kornea : Arcus senilis OD (+), OS (+)
Lensa: Keruh, shadow test pada, OS (-)
Visus : VOD 6/60, VOS 1/300
Pemeriksaan mulut:
Kesan : karies gigi

Pemeriksaan THT:
Kesan : serumen prop (+) ADS
Tes berbisik : AD 4/6, AS 4/6

Pemeriksaan abdomen :
nyeri tekan (+) di epigastrium,
kesan : dyspepsia


Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah (14 September 2015)
Hemoglobin : menurun (10 g/ dL)
Hematokrit : menurun (30,6 %)
Asam urat : Meningkat (12,2 mg/ dL)
Rontgen thorax
Kesan bronkopneumonia kanan


Permasalahan
Biologi
Oma mengeluh benjolan pada mata kaki kanan disertai luka
sehingga menggangu jika berjalan
Oma mengeluh mengalami penurunan penglihatan pada
mata kiri
Oma mengeluh mengalami penurunan pendengaran pada
kedua telinga sehingga mengganggu percakapan sehari-hari
Psikososial
Tidak ada masalah
Lingkungan
Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA
Axis I : Tidak ada
Axis II: Tidak ada
Axis III :
Benjolan pada mata kaki kanan e.c
Tophus di metatarsophalangeal joint I bilateral
Nyeri sendi kaki e.c :
Gout arthritis
Visus menurun OS e.c :
Katarak Senilis Stadium mature OS

Nyeri pada ulu hati e.c

Dyspepsia

Pendengaran Menurun e.c

Serumen Prop ADS

Karies Gigi
Axis IV : Tidak Ada
Axis V : Nilai GAF Scale 81-90


PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Konsul ke Dokter Spesialis Bedah
Konsul ke Dokter Spesialis Mata
Pemeriksaan tekanan darah secara teratur
(setiap hari)
Pemeriksaan ulang asam urat, creatinin, ureum
3 bulan sekali.
Pemeriksaan foto rontgen tarsal metatarsal
dextra evaluasi keparahan dan penanganan
selanjutnya.

RENCANA PENGELOLAAN

Tophus ulcer di os Malleolus Dextra

Farmakologis :
GV+ Garamycin salep
Cefixim tab 2x200mg selama 7 hari
Metronidazole tab 3x500mg 7 hari
Na Diclofenak tab 2x50mg
Nonfarmakologis :
Jaga pola makan dengan menghindari makanan tinggi purin : sarden,
sop kaldu, jeroan, teri, alkohol, hati;
Membatasi makanan rendah-sedang purin : kacang, kangkung, sapi,
ayam, asparagus, jamur, kol, buncis, ikan tongkol, tenggiri, bawal
Anjuran :
Rontgen tarsal-metatarsal dextra

Gout Arthritis
Farmakologis :
Allupurinol tab 1x100 mg
Na Diclofenac 2x50 mg
Non-farmakologis :
Jaga pola makan dengan menghindari makanan tinggi
purin : sarden, sop kaldu, jeroan, teri, alkohol, hati;
Membatasi makanan rendah-sedang purin : kacang,
kangkung, sapi, ayam, asparagus, jamur, kol, buncis,
ikan tongkol, tenggiri, bawal
Anjuran :
Pemeriksaan asam urat , creatinin dan ureum rutin


Katarak Senilis Mature OS
Farmakologis
: Non-Farmakologis :
Edukasi bahwa penglihatan dapat lebih baik
dengan melakukan operasi pengangkatan
katarak OS
Anjuran
:
Konsul dokter Sp.M untuk dilakukan operasi
katarak


Nyeri Ulu Hati e.c DD :
Ulkus Peptikum
Gastritis
Cholelithiasis
Stomach Cancer
Farmakologis :
Polysilane syrup 3x cth 1 setelah makan
Nonfarmakologis :
Edukasi menghindari makanan yang dapat merangsang
lambung seperti makanan pedas , asam , kopi,
Anjuran :
USG Abdomen
Endoscopi Gaster


Serumen Prop ADS
Farmakologis :
karboglycerin 2x2 tetes 3 hari, setelah itu
ekstraksi serumen

Non-farmakologis :
Jangan mengorek telinga dengan cutton bud
karena dapat memasukkan serumen lebih dalam.

Anjuran :
Kontrol kembali serumen prop setelah 6 bulan
ekstraksi


Karies Gigi
Farmakologis
: Non-farmakologis :
Rutin sikat gigi minimal 2x sehari
Anjuran
:
Kontrol ke dokter gigi untuk tatalaksana gigi
yang telah mengalami karies
bila sakit gigi, Na Diclofenac 2x50 mg

PROGNOSIS

Tophus ulcer di metatarsophalangeal joint I

bilateral
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Gout Athritis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : malam

Katarak Senilis Mature OS

Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Nyeri Ulu Hati e.c DD :

Ulkus Peptikum
Gastritis
Cholelithiasis
Stomach Cancer
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam
: Bonam
Ad sanationam : dubia ad malam


Serumen Prop ADS
Ad vitam: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Karies Gigi
Ad vitam: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

C
Clliicckk iicco
on
n tto
oa
ad
dd
d
p
piiccttu
urre
e

Terima Kasih