Laporan Kasus

Diabetes Mellitus tipe 2 + Underweight + Suspek Osteoarthritis + Colic abdomen et causa

hernia umbilicalis + Suspek HIV

Oleh :
Novia Isna Patmala, S.Ked
Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

IDENTITAS PASIEN

RM : 06.36.33
Nama lengkap : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandar lampung, 07
januari 1962
Umur : 54 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Padat karya Gg lada
RT 006
Masuk Poli klinik RSPBA: 15 Oktober 2016
Jam : 15.00
Masuk Rawat Inap
:15 Oktober 2016
Jam : 15.15

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan

autoanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2016.
Keluhan Utama
Lemas yang memberat 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Nyeri perut dan cepat lelah.

Riwayat perjalanan
penyakit

2 tahun yang lalu os mengeluh kencing yang terus-menerus. Dalam

sehari semalam os mengeluh kencing sebanyak 20 kali, selain itu os
mengeluh nyeri diseluruh lapang perut yang hilang timbul, nyeri
dirasakan ketika os tidak bisa buang angin. Ketika nyeri perut, timbul
seperti benjolan seperti sosis yang memanjang dipinggang sebelah
kiri. Keluhan berkurang saat os mengurutnya dan benjolan pun
berangsur-angsur menghilang. Os selalu merasa haus dan dalam
sehari os bisa menghabiskan kira-kira galon air dan 3 gelas teh
manis. Keluhan tersebut membuat os untuk memutuskan berobat ke
perawat. Setelah diperiksa gula darah os 361 dan perawat
mengatakan os terkena kencing manis. Os diberi 3 macam obat yang
salah satunya menurut os obat kencing manis, selebihnya os tidak
tahu nama obatnya. Setelah didiagnosis kencing manis oleh perawat
os semakin ingin tahu tentang penyakitnya tersebut. Os mencicipi air
kencing berasa manis, air kencing disiram kedaun digerumuti semut
dan air kencingnya ketika terkena sinar matahari berwarna putih dan
berjamur. Saat itu os rajin kontrol ke perawat setiap 2 minggu sekali
hingga 5 bulan. Namun semakin hari os mengaku tidak ada

7 bulan yang lalu os mengeluh sariwan yang tidak

sembuh disudut bibir dan lidah. Awalnya keluhan
dirasakan bibir pecah-pecah dan berdarah jika
memakan makanan yang pedas, cabe ataupun
gorengan. Os tidak pernah berobat dengan keluhan
ini tapi os membeli obat sendiri di apotek yaitu obat
oles dan keluhan bibir berkurang. Namun sariawan
disudut bibir kiri dan kanan masih pedih hingga
saat ini. Os juga merasa berat badannya semakin
berkurang hal ini dilihat dari baju os yang semakin
longgar.

3 bulan yang lalu os merasa lemas yang semakin memberat, keluhan

lemas disertai nyeri perut dan terasa panas. Os juga sering bangun
untuk BAK > 5 kali setiap malam. Keluhan lain yang dirasakan mencret
>10 kali sehingga os memutuskan untuk berobat ke IGD RSPBA. Os
mengaku sebelumnya menghabiskan semangka 1 gelundungan besar,
timun, bakso, gorengan dan makanan lainnya. Saat di IGD os
disarankan rawat inap oleh dokter. Saat di RS os didiagnosis gula darah
tinggi atau kencing manis sehingga mendapatkan pengobatan dengan
cara suntik insulin. Os dirawat inap kurang lebih 3 hari dan keluhan pun
membaik. Dan os diberikan obat pulang insulin suntik. Namun ketika
dirumah os tidak pernah rutin menyuntikannya karena merasa bosan.
Os hanya kontrol 1 kali setelah di rawat inap karena merasa baik.
Setelah pulang dari RS os mengaku nafsu makannya bertambah 4-5
kali dalam sehari disertai jajan yang lain seperti bakso, mie, gorengan,
eskrim, minum es teh manis hampir setiap hari. Os mengaku jika di cek
gula darahnya tidak pernah <250 mg/dl.

2 bulan yang lalu os mengeluh nyeri sendi

lutut kiri dan kanan, tangan dan kaki. Setiap
bangun tidur os mengeluh kram. Kaki
menjadi kaku dan lurus hingga tidak bisa
jalan. Ketika kram os mengurutnya,
kemudian keluhan kaki membaik. Keluhan
lain yang dirasakan os sering cepat capek,
bahkan berjalan dekatpun os mengeluh
capek.

Keluhan lemas sudah dirasakan os 1 minggu SMRS. Namun,

os masih dapat beraktivitas dan mengabaikan keluhannya.
Keluhan lemas memburuk 2 hari SMRS sehingga os tidak
dapat menahannya. Keluhan lain yang dirasakan cepat lelah
ketika berjalan tidak bisa lebih dari 20 meter. Keluhan lain
yang dirasakan nyeri perut diseluruh lapang perut, nyeri perut
timbul ketika ingin buang angin terasa memilit seperti terlihat
usus dari luar yang membentuk benjolan. Ketika keluhan
muncul os mengurutnya dan mengistirahatkannya. Keluhan
seperti ini muncul tiba-tiba. Os juga mengeluh nyeri sendi
dikedua lutut kaki. Mual, muntah, dan demam tidak ada. BAB
seperti biasa, BAK saat malam kurang lebih 4 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

4 tahun yang lalu os didiagnosis
Diabetes Mellitus.

Riwayat Kebiasaan
- Os berhenti merokok 4 tahun yang lalu. Namun
sebelumnya os hanya merokok setiap habis makan.
- Minum es teh manis dan kopi.
- Os tidak mengkonsumsi minuman alkohol.
- Pekerjaan os berjualan es campur selama 20
tahun dan os tiap hari selalu mencicip air gula untuk
berjualan tersebut.
- Riwayat narkoba (-)
- Riwayat pemakaian jarum suntik (-)

Riwayat Keluarga :
Tidak ada yang mengalami hal yang sama
seperti Os
Riwayat Alergi :
Tidak didapatkan adanya riwayat alergi
obat maupun makanan

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 7 bulan yang lalu 3
porsi/hari, 3 bulan yang lalu sampai saat
ini 3-4 porsi/hari
Jumlah/hari
: satu porsi
Variasi/hari
: bervariasi
Nafsu makan
: meningkat

ANAMNESIS SISTEM
-

Bisul

Rambut

Kuku

Ikterus

Keringat
malam
Ptekie

Kepala

Rambut mudah
dicabut
Sinkop

- Sakit kepala
- Nyeri sinus

Mata

- Nyeri

- Sekret

- Ikterus

Telinga
- Nyeri

- Sekret
- Kehilangan
pendengaran

Konjungtiva
anemis
Gangguan
penglihatan
Penglihatan
menurun
Tinnitus

- Gangguan
pendengaran

Hidung
- Trauma
- Nyeri

- Epistaksis
Mulut
Bibir (sariawan)
- Gusi
- Selaput

- Gejala
penyumbatan
- Gangguan
penciuman
- Pilek
- Lidah
- Gangguan
pengecapan
- Stomatitis

Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan

- Perubahan suara

Leher
- Peningkatan JVP

- Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
- Nyeri dada
- Berdebar
- Ortopnoe

- Sesak nafas
- Batuk darah
- Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung
- Perut membesar
- Mual
- Wasir
- Muntah
- Mencret
- Muntah darah
- Tinja berdarah
- Sukar menelan
- Tinja berwarna
dempul
Nyeri perut
- Tinja berwarna
hitam
- Benjolan

- Nyeri pinggang kiri

Saluran kemih/ Alat kelamin

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Saluran kemih/ Alat kelamin

-

Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 73x/menit, reguler
Suhu : 36,2 0C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler, teraba kuat
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi badan (cm)
: 162 cm
IMT : 47/(162/100)2 = 17,9
Keadaan gizi
: Berat badan kurang
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku
:
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan :
Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir
:
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status Generalisata
KULIT
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Suhu raba
Keringat

Efloresensi
Pigmentasi

: Normal

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Normal

: Tidak ada

: Normal

Lembab/kering
Turgor

: Normal

: Kering

KEPALA
Bentuk kepala : Normal, deformitas tidak ada.

MATA
Konjungtiva anemis, visus baik, eksoftalmus dan
endoftalmus (-), strabismus mata (-), kondisi
palpebra DBN, sklera ikterik (-), pupil isokor,
refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala
arah baik.

HIDUNG
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, pernapasan
cuping hidung (-), mukosa DBN.
TELINGA
Tidak ada gangguan pendengaran, kelainan bentuk (-) dan serumen
(-), membran timpani intak.
MULUT
Sudut bibir sariawan, Tonsil DBN, bibir sianosis (-) atrofi papil (-),
lidah : Terasa kasar, uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi
normal.

LEHER
Tekanan vena jugularis
: JVP 5-2 cmH2O (Tidak ada
peningkatan)
Kelenjar tiroid
: Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe
: Normal, tidak ada pembesaran
KGB
Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.

Thoraks
Bentuk : Simetris
Sela iga : Normal

Paru-paru
Depan

Belakang

Kanan
Inspeksi

Kiri

Simetris dalam statis dan dinamis

Kanan
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Kiri

Vocal fremitus kanan dan kiri normal

Kanan

Sonor

Sonor

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Vesikuler (+/+)
Ro ( - / - )
Wh ( - / - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus cordis tidak tampak

: Iktus cordis tidak teraba
: Kiri : atas, ICS II linea parasternalis
sinistra
Bawah: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
Kanan : atas, ics II linea parasternalis
dextra
Bawah : ICS IV linea parasternalis
dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal normal,
reguler. Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi
:Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-)
distended (-), venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi :Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit
epigastrium (-)
Palpasi
:Nyeri tekan perut (+), hepar tidak teraba, limpa tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi
:Timpani di seluruh kuadran abdomen

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra :
Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-)
Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie
(-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-)
Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie
(-)

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 15 Oktober 2016

PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Hemoglobin

11,7

Leukosit

8.900

Hitung jenis
leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

0
0
1
70
20
9

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Eritrosit

5,4

Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit

35

Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

181.000
69
21
31

159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%
4500-10.700
ul

Kimia Darah
Urea

27

10-40 mg/dl

Creatinin

1,0

0,9-1,5 mg/dl

GDS

608

<200 mg/dl

Natrium

124

135-150 nmol/l

Kalium

4,1

3,6-5,5 nmol/l

Klorida

85

98-110 meg/L

EKG

ANJURAN PEMERIKSAAN
Rontgen Genu AP lateral
USG abdomen
Anti HIV
Ro Thorak

DIAGNOSIS
Diabetes Mellitus tipe 2+ Underweight +
Suspek Osteoarthritis + Colic abdomen
et causa hernia umbilicalis + Suspek HIV

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
:dubia ad
bonam
Quo ad Fungsionam :
dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGIS

15/10/2016

IVFD NaCl 2 kolf (guyur)

lanjut IVFD NaCl XXX
gtt/mnt (makro)

GDS Hi--- Inj novorapid 18 iu

(extra)

Rencana tindakan:

Cek GDS ulang besok pagi

Cek DL, ureum dan creatinin

EKG

Follow Up

TERIMAKASIH