MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP RUJUKAN RAWAT JALAN

No. Dokumen : SOP/ /B.7/III/2017

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 1 April 2017

Halaman : 1/2

PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS Hi. SUYONO, SKM

SIDOREJO NIP.196802251989121001

Unit : ………………………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memaaggil pasien sesuai nomor urut

2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis

3. Apakah Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Vital sign dan mengukur berat badan (sesuai
indikasi) dan dicatat dalam buku Rekam Medis
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa

6. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dalam rekam medis dan menyerahkan
rekam medis kepada dokter pemeriksa
7. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dalam rekam medis dan menyerahkan
rekam medis kepada dokter pemeriksa
8. Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dalam rekam medis

9. Apakah Petugas membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesia

pemeriksaan fisik dan penunjang
10. Apakah Petugas melaksanakan asuhan keperawatan dan didokumentasikan ke dalam
rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................