DAFTAR ANAK-ANAK

I. AnakKandung (ak) Anaktiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiridan yang masuk dalam daftar gaji:

N LAHIR DARI PRKAWINAN Keterangan

o Tidak
mendapat: Tanggal Diangkat Menurut :
m Status anak Belum/Pernah Bersekolah/
Nama Tanggal Lahir 1. Bea Siswa Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
o (ak)/(at)/(aa) menikah Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
Darma siswa diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
r 2.Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1. Syifa Aulia AK 07/02/06 Belum Sekolah Tidak Suyatno Khairini

2. Shalima Aqila AK 10/07/08 Belum Sekolah Tidak Suyatno Khairini

II. AnakKandung (ak) Anaktiri (at) danAnakAngkat (aa) yang masih Menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:

N
O Tidak mendapat:
Status anak
M Bersekolah/ 1. Bea Siswa
Nama (ak)/(at)/ Tanggal lahir Belum/ Pernah menikah BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA Keterangan
O Kuliah pada darma siswa
(aa)
2.Ikatan Dinas
R

1. Syafiqa Arsyla AK 13/02/17 Belum Tidak

2. Syafiyah Azzalea AK 26/03/19 Belum Tidak

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.