Tata Naskah Internal

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
WILAYAH KERJA TANJUNG EMAS
Jln. Kesehatan Nagari Koto Tangah Kec.Tanjung Emas Kode Pos (27281)
Telepon (0752) 7576147
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TANJUNG EMAS
NOMOR : 010/SK/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TANJUNG EMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan,
Puskesmas Tanjung Emas perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Tanjung Emas;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dan Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Datar Nomor 29 Tahun 2011, ditetapkan Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Puskesmas Tanjung Emas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Pedoman Umum
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tanjung Emas;
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
5. Peraturan Bupati Tanah Datar Nomor 29 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kebupaten
Tanah Datar;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS TANJUNG EMAS.
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Tanjung Emas digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanjung Emas

pada tanggal : 05 April 2018
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG
EMAS,
dr. Hj. Eva Darmasari, M.Biomed

Pembina / IVa
NIP. 19720904 200212 2 001
Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG EMAS TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS
TANJUNG EMAS
NOMOR : 010/SK/IV/2018
TANGGAL : 05 April 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tanjung Emas
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tanjung
Emas. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas
Tanjung Emas adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tanjung Emas sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Tanjung Emas secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Tanjung Emas sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Puskesmas Tanjung Emas.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tanjung Emas
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas Tanjung Emas.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung
Emas yang efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tanjung
Emas meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk serta kelengkapan naskah
termasuk stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Tanjung Emas dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Tanjung Emas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas
terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Puskesmas Tanjung Emas
Peraturan Puskesmas Tanjung Emas adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas Tanjung Emas untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
b. Keputusan Puskesmas Tanjung Emas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya; penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Puskesmas Tanjung Emas
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Puskesmas Tanjung Emas
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja yang memakai diagram alir jika diperlukan.
f. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio.
m.Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan atau dari bawahan
kepada atasan.
r. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
s. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
t. Surat Perjalanan Dinas
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
u. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
v. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat.
w. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang member informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang system manajemen mutu.
x. Rencana Lima tahunan Puskesmas
Rencana Lima tahunan Puskesmas adalah dokumen rencana kerja lima tahunan
puskesmas yang disusun sejalan dengan rencana lima tahunan yang dibuat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
y. Pedoman / Panduan
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
z. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang menjelaskan
bagaimana suatu kegiatan akan dilakukan.
a. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

NOMOR: ………………………….
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………………………………..
Menimbang : a. bahwa......................................................................................;
b. bahwa......................................................................................;
c. dan seterusnya........................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................................................................;
1. Peraturan Pemerintah.............................................................;
2. Peraturan Daerah....................................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (Judul SK)
PERTAMA : ………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………..
KETIGA : dan setrusnya……………………………………………………….
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
NAMA JABATAN,
Nama
Pangkat
NIP.
b. Keputusan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

NOMOR: ………………………….
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………………………………..
Menimbang : a. bahwa......................................................................................;
b. bahwa......................................................................................;
c. dan seterusnya........................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang......................................................................;
2. Peraturan
Pemerintah............................................................;
3. Peraturan
Pemerintah............................................................;
4. dan
seterusnya.......................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………….………..
KEDUA : …………………………………………………………………….……..
KETIGA : dan setrusnya………………………………………………….……….
Ditetapkan di : …………...
pada tanggal : ……………
NAMA JABATAN,
Nama
Pangkat
NIP.
c. Instruksi Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS TANJUNG
EMAS
NOMOR ……………..
TENTANG
..........................................................................
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS
Dalam rangka ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...
. dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
Untuk :
KESATU : ………………………………………………………………………………........
KEDUA : ……………………………………………………………………......................
KETIGA : dan setrusnya............................................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. …………..........................
……………………...........
di –
……………………..
SURAT EDARAN
NOMOR: ……………….
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Hj. Eva Darmasari, M.Biomed

TANJUNG NIP. 19720904 200212 2 001
EMAS
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur/
Langkah-
langkah
F. Diagram Alir
G. Unit Terkait
H. Rekam
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan
f. Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ……/……/……/…...
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pada hari …………., Tanggal ……………….., bulan ………… dan Tahun.............,

bertempat di............., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………..
………………………………….. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………..
………………………………….. PIHAK KE II
Pasal …….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal …….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
EMAS
NAMA JELAS MATERAI

Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
SAKSI-SAKSI :
1.(tandatangan)
2.(tandatangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147

Kepada
Nomor : ....................... Yth. …………………………………

Sifat : ....................... …………………………………
Lampiran : ....................... …………………………………
Hal : ……………… di –
........................... ………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………….
NAMA JABATAN
NAMA
NIP.
b. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT KETERANGAN
NOMOR: ……………….
Yang bertanda tangan dibawah :
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ………………/NIP……………….
b. Pangkat/Golongan : ………………/……………………
c. Jabatan : …………………………………….
d. Maksud : …………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
NAMA JABATAN
NAMA
NIP.
c. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………..
Nama (yang memberkan perintah) : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di …………...
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
d. Surat Izin

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT IZIN
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS
NOMOR. ……………………
TENTANG
Dasar : a. ………………………………………………….....
b. ..........................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada : ……………………………………
Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Untuk : ……………………………………
NAMA JABATAN
NAMA
NIP.
e. Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT KUASA
Nomor ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………….
c. NIP. : ………………………………………….
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
…….. …………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA NAMA
NIP NIP
f. Surat Udangan

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147

Kepada
Nomor : ....................... Yth. …………………………………

Sifat : ....................... …………………………………
Lampiran : ....................... …………………………………
Hal : Undangan di –
..…………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Pukul : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : …………………………………..
………………………………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………….
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
Catatan :
1. ………………………………
2. ………………………………
g. Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
Kepada
Nomor : ....................... Yth. …………………………………

Sifat : ....................... …………………………………
Lampiran : ....................... …………………………………
Hal : di –
..…………………….
Dengan ini diminta kedatangan saudara di......................................................,

pada
:
Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….
Menghadap
Kepada : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
h. Memorandum

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
MEMO
Dari : ……………………………………………………………………………..
Kepada : ……………………………………………………………………………..
I S I : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
………………………………….
NAMA JABATAN
Nama (Tanda Tangan/ Paraf)

i. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………
TENTANG
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
j. Laporan

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di…………...
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
k. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
Kepada
Yth. …………..........................
……………………...........
di –
……………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………………
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……………………
Penerima
Pengiirim
Nama Jabatan,
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
Nama Pejabat
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
Nomor telepon ………………….

l. Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl

No. Agenda
No. Surat : Sifat
Tg. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………………………………………… Tanggapan dan Saran
…………………………………………………… Proses lebih lanjut
…………………………………………………… Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ……………………………………… ………………………………….

………………………………….
Nama jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
m. Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
BERITA ACARA
NOMOR : …………………
Pada hari ini tanggal .............................................................................................

kami masing-masing :
1.yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat)
2.yang selanjutnya disebut

Pihak Kedua
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap . Untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
NAMA PEJABAT Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
n. Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………….
Dari : ……………………………………………….
Tangga : ……………………………………………….
Nomor : ……………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………….
Hal : ……………………………………………….
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
o. Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
REKOMENDASI
NOMOR. …………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
p. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA PANGKAT TANGAN KET
1.
2.
3.
dst
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
q. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
NOTA - DINAS
Kepada : ………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………..
Sifat : ………………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………………..
Hal : ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
KEPALA......................,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
r. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………………
Dasar : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : …………………………………………..

Pangkat/Golongan : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Kepada : 2. Nama : …………………………………………..

NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. .………………………………………………………………………..
Ditetapkan di …………...
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
s. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………… Nomor …………….

terhitung …………………………. telah nyata menjalankan tugas sebagai ……………
di -
…………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan berakibat kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
NAMA JABATAN
NAMA
NIP.
t. Surat Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : ……………………..
1. Pejabat yang member perintah :

2. Nama Pegawai yang diperintah :
3. a. NIP :
b. Jabatan :
c. Pangkat dan Golongan :
d. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat angkut yang digunakan :
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pembebanan anggaran :
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
9. Keterangan lain-lain :
Ditetapkan di …………
Pada tanggal : ………...
Nama Jabatan
NAMA
Pangkat
NIP.
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA NAMA
NIP. NIP.
Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatandalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
PEJABAT YANG MEMERINTAH PEJABAT YANG MEMERINTAH

Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan perundang-undangan keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
u. Nota pengajuan Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
Kepada
Nomor : ……………………. Yth. ……………………..

….………………….
di –
………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………………………………….

Tentang : ………………………………………….
Catatan : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………………….
Untuk memohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ………………………………………….
………………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA.......................,
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu

v. Notulen

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
NOTULEN
Rapat : ………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………..
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………..
Waktu Rapat : ………………………………………………………………..
Acara : 1. …………………………………………………………….
2. dan seterusnya
Pimpinan Rapat
Ketua : ………………………………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..
Peserta Rapat : 1. …………………………………………………………….

2. dan seterusnya.
Kegiatan Rapat : 1. …………………………………………………………….

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………….

2. Pambahasan : ……………………………………………………………….
3. Penutup : ……………………………………………………………….
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
w. Manual Mutu
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
A. RUANG LINGKUP
B. TUJUAN
C. PENGENDALIAN DOKUMEN
BAB II LANDASAN HUKUM

BAB III ISTILAH DAN
DEFINISI
BAB IV SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
BAB V TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA PELANGGAN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB VI TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB VII MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VIII PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya kesehatan Puskesmas
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan Sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan Upaya
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan (Jika Ada)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
i. Kepuasan Pelanggan
ii. Audit Internal
iii. Pemantauan dan Pengukuran Proses
iv. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
D. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang yang dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Baran Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
BAB IX PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. UMUM
B. PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
1. Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil layanan
C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI
D. ANALISIS DATA
E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
F. TINDAKAN KOREKTIF
G. TINDAKAN PREVENTIF
BAB X PENUTUP
x. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN
C. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYAAN DAN UPAYA
PUSKESMAS
BAB II ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA
BAB III RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
1. Program Kerja Pengembangan SDM
2. Program Kerja Pengembangan Sarana
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
B. RENCANA ANGGARAN
BAB IV PENUTUP
y. Pedoman / Panduan
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit

Kerja BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/
Rapat BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
Puskesmas BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
LINGKUP BAB III
TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
z. Kerangka Acuan Kegiatan
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATA POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENNCATANAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KKEGIATAN
B. Stempel
Bentuk, ukuran dan isi stempel Puskesmas Tanjung Emas adalah sebagai berikut:
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
C. Kop Naskah Dinas

Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas adalah sebagai berikut:
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan
tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
2. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
3. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

DINAS KESEHATAN
Telepon (0752) 7576147
D. Sampul Naskah Dinas

Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas adalah sebagai berikut:
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
2. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
3. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
DINAS KESEHATAN
Jln. Kesehatan Nagari Koto Tangah Kec.Tanjung Emas Kode Pos
(27281)
Telepon (0752) 7576147
Kepada
Nomor : …./…./…./….. Yth. Sdr. ……………………...
di –
Stempel ……………………..
Kode Pos

EMAS
dr. R o n i
Penata Tk.I / IIId
NIP. 19810604 201001 1 013

Tata Naskah Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

Ditetapkan di : Tanjung Emas

dr. Hj. Eva Darmasari, M.Biomed

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tanjung Emas sangat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Peraturan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS,

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS,

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG EMAS

Dalam rangka ………………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PUSKESMAS dr. Hj. Eva Darmasari, M.Biomed

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Pada hari …………., Tanggal ……………….., bulan ………… dan Tahun.............,

NAMA JELAS MATERAI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ....................... Yth. …………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Yang bertanda tangan dibawah :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Nama (yang memberkan perintah) : …………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ....................... Yth. …………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ....................... Yth. …………………………………

Dengan ini diminta kedatangan saudara di......................................................,

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama (Tanda Tangan/ Paraf)

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……………………

Nomor telepon ………………….

Surat dari : Diterima Tgl