LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA

PASIEN Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS FIBROADENOMA MAMMAE (FAM)

MULTYPLE DILAKUKAN TINDAKAN GENERAL ANESTESI DI IBS RSU NEGARA
PADA TANGGAL 26 OKTOBER 2021

OLEH
HANY RAFELIA MARGARETHA
(1914320011)

INTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI DIV-KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI A
TAHUN AJARAN 2020/2021
LAPORAN PENDAHULUAN FIBROADENOMA MAMMAE

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi

Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak payudara yang keras, bulat dan dapat
digerakkan yang biasanya mengenai wanita pada akhir usia belasan atau akhir tiga
puluan. Massa ini tidak menimbulkan nyeri tekan dan kadang diangkat untuk mengetahui
kepastian diagnostiknya (Smeltzer, 2013).

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhanyang meliputi

kelenjar dan stroma jaringan ikat (Brunner & Suddath, 2001). Fibroadenoma mammae
adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter,
berbentuk benjolan yang dapat digerakkan. Fibroadenoma mammae umumnya
dikenal dengan tumor mammae. Ketika sejumlah sel di dalam payudara
tumbuh dan berkembang dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker
payudara. Sel-sel tersebut dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh
tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau
benjolan. Akan tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya
yang tidak menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor
yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar
disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada
payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau kelenjar
susu

2. Etiologi
Belum ada penyebab spesifik, namun factor predisposisi terjadinyafibroadenoma
mammae adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Selain ituada beberapa faktor
resiko diantaranya :
a. Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)
b. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
c. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang
melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor payudara.
d. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
e. Pernah mengalami radiasi di daerah dada

3. Tanda dan Gejala

Menurut Nugroho (2011) tanda dan gejalanya sebagai berikut :
a. FAM dapat multiple
b. Benjolan berdiameter 2-3 cm
 c. Benjolan tidak menimbulkan reksi radang, mobile dan tidak menyebabkan
pengerutan kulit payudara.
d. Benjolan berlobus – lobus
e. Pada pemeriksaan mammografi, gambaran jelas jinak berupa rata dan memilki
batas jelas

4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait

a. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
b. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula darah, enzim (alkalifosfotose,
LDH), sitologi pada cairan putting susu
c. Mammografi
Mamografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara)dengan
menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksidini tumor
payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertaikeluhan. Keluhan
seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yangtidak normal keluar dari
puting payudara atau adanya nyeri pada payudara(sebelum atau sesudah
menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeriyang ditimbulkan bukan
dikarenakan sindroma pre menstrual)
d. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )
Pemeriksaan yang direkomendasikan pada wanita yang memiliki resiko.
e. USG payudara
Dikenal dengan beast ultrasound, digunakan untuk mengevaluasi adanya
ketidaknormalan pada payudara yang telah ditemukan pada hasil pemeriksaan
mammografi.
f. Biopsi
Biopsi bedah dilakukan dibawah anastesi lokal. Biopsi mencakupeksisi
lesi dan mengirimkannya ke laboraturium untuk dilakukanpemeriksaan
patologis.Bila ukuran tumor tidak terlalu besar, maka semua benjolan
diangkatdengan cara operasi yang dilakukan dalam pembiusan total, disebut
biopsieksisi. Bila tumor ukurannya besar, biasanya diambil sampel dari
benjolanyang ada, disebut biopsi insisi. Setelah dilakukan biopsi, jaringan
tumordikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi (PA) untuk penentuan
tumorjinak atau ganas (kanker). Bila hasil PA jinak maka dengan
pengangkatantumor berarti pengobatan sudah selesai. Namun bila
hasilnya adalahkanker , harus dilanjutkan oleh operasi kedua yaitu dengan
tindakan bedahkuratif yaitu mastektomi radikal (pengangkatan payudara dengan
sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, serta semua kelenjar
ketiak sekaligus).

5. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
Terapi untuk FAM tergantung dari beberapa hal sebagai berikut:
  Ukuran
 Terdapat rasa nyeri atau tidak
 Usia pasien
 Hasil biopsy
Terapi dari FAM dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut,
biasanya dilakukan general anastesi pada operasi. Operasi tidak akan merubah
bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang
nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan (Nugroho, 2011).

b. Penatalaksanaan Operatif
a. Insisi permukaan, dilakukan pada tumor dengan ukuran lebih besar dari 5
cm.
b. Eksisi tumor dengan anastesi lokal ataupun umum. Ini dilakukan untuktumor
yang berukuran < 5 cm. selanjutnya specimen operasi periksa potologis. Bila
penderitanya muda dengan lesi kecil, diagnosa dapat dibuat dengan aspurasi
jarum halus bila penderita tidak menginginkan biopsidengan eksisi.
Fibroadenoma yang lebih besar dari 3 cm harus diangkat karena dapat
menyebabkan nyeri dan tumbuh terus.

B. Pertimbangan Anestesi

1. Definisi Anestesi

Anestesi adalah menghilangnya rasa nyeri, dan menurut jenis kegunaannya dibagi
menjadi anestesi umum yang disertai hilangnya kesadaran, sedangakan anestesi regional
dan anestesi lokal menghilangya rasa nyeri disatu bagian tubuh saja tanpa
menghilangnya kesadaran (Sjamsuhidajat & De Jong, 2012). Anestesi merupakan
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lain yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh (Morgan, 2011) Anestesi merupakan suatu
tindakan untuk menghilangkan rasa ketika dilakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lain yang menimbulkan rasa sakit, dalam hal ini rasa takut perlu ikut dihilangkan untuk
menciptakan kondisi optimal bagi pelaksanaan pembedahan (Sabiston, 2011). Dari
beberapa definisi anestesi menurut para ahli maka dapat disimpulkan bahwa Anestesti
merupakan suatu tindakan menghilangkan rasa sakit pada saat pembedahan atau
melakukan tindakan prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit dengan cara trias
anestesi yaitu hipnotik, analgetik, relaksasi.

2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
a. General Anestesi
Anestesi Umum (General Anesthesia) merupakan suatu keadaan tidak sadar
yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh
tubuh akibat pemberian obat anesthesia. Adapun teknik anestesi umum
meliputi Anestesi Umum Intravena, Anestesi Umum Inhalasi, dan Anestesi
Imbang (Balanced Anesthesia).
Anestesi umum meliputi:
a) Anestesi Umum Intravena
Merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan
menyuntikkan obat anesthesia parenteral langsung ke dalam pembuluh
darah vena. Teknik anestesi umum intravena terdiri dari anesthesia
intravena klasik, anesthesia intravena total, dan anestesi-analgesia
neurolept.
b) Anestesi Intravena Kasik
Pemakaian kombinasi obat ketamine dengan sedative (diazepam
dengan midazolam)  komponen trias anestesia yang terpenuhi yaitu
hipnotik dan analgesia.
c) Anestesi Intravena Total (TIVA)
Pemakaian kombinasi obat anestesia intravena yang berkhasiat
hipnotik, analgetik, dan relaksasi otot secara berimbang  komponen
trias anestesia yan terpenuhi yaitu hipnotik, analgesia, dan relaksasi
otot.

d) Anestesi Analgesia Neurolept

Pemakaian kombinasi obat neuroleptik dengan analgetik opiate secara
intravena  komponen trias anestesia yang terpenuhi yaitu hipnotik
ringan dan analgesia ringan.
e) Anestesi Umum Inhalasi
Merupakan salah satu teknik anestesia umum dengan memberikan
kombinasi obat anestesia inhalasi yang berupa gas atau cairan yang
mudah menguap melalui alat atau media anestesia langsung ke udara
inspirasi
f) Anestesi Imbang (Balanced Anesthesia)
Merupakan teknik anestesia dengan menggunakan kombinasi obat-
obatan baik obat anestesia intravena maupun obat anestesia inhalasi
atau kombinasi teknik anestesia umum dengan anestesia regional
untuk mencapai trias anestesia secara optimal dan berimbang.
Adapun prosedur tindakan General Anestesi yaitu:
 Pasien disiapkan sesuai dengan pedoman evaluasi pra anesthesia
 Pasang alat bantu yang dibutuhkan (monitor EKG, tekanan darah)
 Siapkan alat-alat, obat anesthesia, dan obat resusitasi
 Siapkan alat bantu napas manual atau alat bantu napas mekanik.
Siapkan mesin anesthesia dan sistem sirkuitnya, serta gas anesthesia
yang digunakan
  Induksi dapat dilakukan dengan obat anestesi intravena atau inhalasi
 Pengelolaan jalan napas sesuai dengan pedoman (lakukan intubasi dan
pasang pipa endotrakeal)
 Rumatan anestesi dapat menggunakan obat-obatan yang dibutuhkan
sesuai trias anesthesia
 Pernapasan pasien dikendalikan secara mekanik atau dengan bantuan
tangan (manual), berikan suplemen oksigen sesuai dengan kebutuhan
 Pantau tanda vital secara kontinu dan periksa analisis gas darah bila
ada indikasi
 Selesai operasi, pemberian obat-obatan anestesi dihentikan (bila
anestesi dilakukan secara inhalasi, hentikan pemberian gas inhalasi
dan berikan oksigen 100% (4-8 liter per menit) selama 2-5 menit)
 Pengakhiran anestesi yang menggunakan obat pelumpuh otot
diberikan obat penawar pelumpuh otot (neostigmine dikombinasikan
dengan atropine)
 Setelah kelumpuhan otot pulih dan pasien mampu bernapas spontan,
dilakukan ekstubasi pipa endotrakeal
 Pemindahan pasien dari kamar perasi ke ruang pemulihan dilakukan
bila ventilasi-oksigenasi adekuat dan hemodinamik stabil
 Pemantauan pra dan intra anesthesia dicatat atau didokumentasikan
dalam rekam medik pasien

b. Anestesi Lokal (Local Anesthesia)

Anestesia lokal adalah teknik anestesia yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan obat anestetik lokal pada daerah atau di sekitar lokasi
pembedahan yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang
bersifat sementara. Jenis anestesi lokal:
 Anestesi Topikal
Menempatkan obat anestetik dengan cara dioles, semprot, atau tetes
pada permukaan jaringan atau mukosa.
 Anestesi Infiltrasi Lokal
Infiltrasi atau suntikan obat anestesia lokal pada daerah yang akan
dieksplorasi.
 Blok Lapangan
Obat anestesi lokal disuntikkan mengelilingi area yang akan
dieksplorasi.

c. Regional Anestesi
 Anestesia regional adalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan obat anestetik lokal pada lokasi serat saraf yang menginversi
region tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang
bersifat sementara. Jenis anestesi regional: - Blok Saraf Merupakan tindakan
analgesia reginal dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah
perjalanan saraf yang mempersarafi daerah yang akan dieksplorasi. Pada
analgesia jenis ini, obat disuntikkan jauh dari daerah lapangan operasi.
 Blok Pleksus Brachialis
Merupakan tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan
obat anestetik lokal di daerah perjalanan pleksus brachialis yan
mempersarafi ekstremitas superior.
 Blok Spinal Subarachnoid
Merupakan blok regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan
obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid melalui tindakan
punksi lumbal.
 Blok Spinal Epidural
Merupakan blk regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan
obat anestetik lokal ke dalam ruang epidural (pendekatan torakal,
pendekatan lumbal, dan pendekatan kaudal).
 Blok Regional Intravena

3. Teknik Anestesi
Anestesi umum dibagi menjadi 3 teknik yaitu:
a. Anestesi Inhalasi
Menurut Mangku & Senapathi (2018) Anestesi inhalasi merupakan salah
satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi
obat anestesi inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui
alat/mesin anestesi langsung ke udara inspirasi.
b. Anestesi Intravena
Merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan
menyuntikan obat anestesia parentral langsung ke dalam pembuluh darah vena
(Mangku & Senapathi, 2018).
c. Anestesi Imbang
Menurut Mangku & Senapathi (2018) Anestesi imbang merupakan teknik
anestesi dengan mempergunakan kombinasi obat-obatan baik obat anestesi
intravena maupun obat anestesi inhalasi atau kombinasi teknik anestesi umum
dengan analgesia regional untuk mencapai trias anestesia secara optimal dan
berimbang, yaitu:
1) Efek hipnosis, diperoleh dengan mempergunakan obat hipnotikum atau
obat anestesi umum yang lain.
 2) Efek anelgesia, diperoleh dengan mempergunakan obat analgetik opiat
atau obat anestesia umum, atau dengan cara analgesia regional
3) Efek relaksasi, diperoleh dengan mempergunakan obat pelumpuh otot atau
obat anestesi umum, atau dengan cara anestesi regional.

4. Rumatan Anestesi
a. Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk
melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi, diantaranya:Meredakan
kecemasan dan ketakutan, Memperlancar induksi anesthesia, Mengurangi sekresi
kelenjar ludah dan bronkus, Meminimalkan jumlah obat anestetik, Mengurangi mual-
muntah pasca bedah, Menciptakan amnesia, Mengurangi isi cairan lambung, dan
Mengurangi reflek yang membahayakan.
1) Ondansetron ialah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat
menekan mual dan muntah.
2) Diazepam merupakan golongan benzodiazepin. Pemberian dosis rendah
bersifat sediatif sedangkan dosis besar hipnotik. Dosis premedikasi dewasa 10
mg intramuskular atau 5-10 mg oral (0,2- 0,5 mg/kgBB) dengan dosis
maksimal 15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2
mg/kgBB) intravena. Dosis induksi 0,2-1mg/kgBB intravena.
3) Midazolam dibandingkan dengan diazepam, midazolam mempunyai awal dan
lama kerja lebih pendek. Belakangan ini midazolam lebih disukai dibandingkan
dengan diazepam. Dosis 50% dari dosis diazepam.
4) Antikolinegrik (Atropin) diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah
dan bronkus selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular bekerja setelah
10-15 menit.(IPAI, 2018)

b. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak
sadar, sehingga memungkinkan untuk dimulainya anestesi dan pembedahan.
Sebelum melakukan induksi, perlu disiapkan STATICS yaitu :
1) Scope : Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop
pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus
cukup terang. Blade Machintos untuk dewasa dan Magill untuk anak-anak.
2) Tubes : Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan
usia > 5 tahun dengan balon (cuffed). Jenisnya antara lain Endotracheal
Tube(ETT), Laryngeal Mask Airway(LMA), Nasotracheal tube (NTT) yang
digunakan sesuai dengan indikasi dan pertimbangan
3) Airway : Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) dan pipa hidungfaring
(nasotracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar
untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas
4) Tape : Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
5) Introducer : Mandrin atau stillet untuk memandu agar pipa trakea mudah
 dimasukkan
6) Connector : Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
7) Suction : Penyedot lendir, ludah, dan lain-lainnya
c. Pemeliharaan selama Anestesi. Digunakan inhalasi dengan Isofluran 2 vol%,
Sevofluran 2 vol%, O2 2liter / menit dan N2O 2liter / menit. Pemberian anesthesia
dengan N2O harus disertai O2 minimal 25 %. Gas ini bersifat anestetik lemah,
tetapi analgesinya kuat. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi
dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain. Pada akhir anesthesia setelah
N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi
pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindarinya, diberikan
O2 selama 5- 10 menit
d. Monitoring menurut Modul IPAI 2018 monitoring anestesi dibagi menjadi 3 tahap
yaitu : monitoring sebelum, selama dan sesudah operasi.
1) Monitoring Pra Anestesi
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun darurat
perlu dipersiapkan. Sedangkan pada bedah emergensi waktu yang tersedia lebih
singkat. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada monitoring sebelum operasi antara
lain :
a) Persiapan mental dan fisik.
⮚ Anamnesa
Anamnesa untuk mengetahui keadaan pasien, riwayat penyakit,
pengobatan, operasi atau anestesi sebelumnya.
⮚ Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Pemeriksaan fisik meliputi tinggi badan, berat badan, vital sign, keadaan
umum, kondisi psikis, gizi, penyakit kardiovaskuler, respirasi dan lain-lain.
Untuk pemeriksaan laboratorium pasien seperti Hb, HMT, AL, CT, BT,
Ureum, Creatinin dan lain-lain.
b) Perencanaan tehnik dan obat anestesi.
c) Penentuan klasifikasi dan prognosis (sesuai dengan ASA). Persiapan pra
anestesi meliputi :
⮚ Pengosongan saluran pencernaan (diberi cairan perinfus).
⮚ Pengosongan kandung kemih.
⮚ Pembersihan jalan nafas.
⮚ Asesoris maupun kosmetik sebaiknya tidak dipakai.
⮚ Informed consent.
⮚ Pasien sebaiknya memakai pakaian bedah.
⮚ Pemeriksaan fisik yang penting diulangi pada saat pasien diruang
persiapan operasi.
2) Monitoring Intra Anestesi
Monitoring Intra Anestesi yakni tingkat kedalaman anestesi, efektivitas
kardiovaskuler dan efisiensi perfusi jaringan erta perubahan respirasisecara
praktis perlu diperhatikan tekanan darah, nadi, respirasi, suhu warna kulit,
 keringat, cairan serta kesadaran pasien.
a) Tingkat kedalaman pasien sesuai dengan tingkat depresi terhadap susunan
saraf pusat yang antara lain dapat dilihat pada perubahan tekanan darah, nadi,
respirasi, pupil, pergerakan bola mata, reflek-reflek dan kesadaran.
b) Kardiovaskuler. Fungsi jantung dapat diperkirakan dari observasi nadi, bunyi
jantung, pemeriksaan EKG, tekanan darah dan produksi urin.
c) Respirasi .Pernafasan dinilai dari jenis nafasnya, apakah thorakal atau
abdominal, apakah ada nafas paradoksal retraksi intercostal atau
supraclavicula. Pemantauan terhadap tekanan jalan nafas, tekanan naik bila
pipa endotrakhea tertekuk, sekresi berlebihan, pneumothorak, bronkospasme,
dan obat-obat relaksan habis.
d) Suhu .Obat anestesi dapat memdepresi pusat pengatur suhu (SSP) sehingga
mudah dipengaruhi oleh suhu lingkungan dan tehnik anestesi. Pemantauan
suhu tubuh terutama suhu pusat, dan usaha untuk mengurangi penurunan suhu
dengan cara mengatur suhu ruang operasi, meletakkan bantal pemanas,
menghangatkan cairan yang akan diberikan, menghangatkan dan
melembabkan gas-gas anestetika..
e) Cairan. Pemantauan terhadap status cairan dan elektrolit selama operasi dapat
dilakukan dengan menghitung jumlah cairan atau darah yang hilang dan
jumlah cairan atau darah yang diberikan. Kebutuhan cairan selama operasi
meliputi kebutuhan standar ditambah dengan kebutuhan sesuai dengan trauma
dan stress akibat operasi.
f) Analisa Gas Darah. Pemantauan oxygen delivery ke jaringan dan eliminasi
CO2 dapat dipantau dengan memeriksa analisa gas darah. Indikasi
pemeriksaan analisa gas darah antara lain: operasi besar vaskular, operasi
lung anestesi, anestesi dengan hipotensi kendali, operasi otak.
3) Monitoring Pasca Anestesi
Monitoring pasca anestesi perlu dilakukan setelah pasien menjalani pembedahan.
Pada saat penderita berada diruang pemulihan perlu dicegah dan ditanggulangi
keadaan-keadaan yang ada sehubungan dengan tindakan anestesi, antara lain :
a) Hipoksia. Disebabkan tersumbatnya jalan nafas. Penatalaksanaan : dengan O2
3-4 L/menit, bebaskan jalan nafas, bila perlu pernafasan buatan.
b) Irama jantung dan nadi cepat, hipertensi. Sering disebabkan karena kesakitan,
permulaan hipoksia atau penyakit dasarnya.
c) Hipotensi. Karena perdarahan, kurang cairan, spesial anestesi.
Penatalaksanaan : dengan posisi datar, infus RL dipercepat sampai tensi
normal.
d) Gelisah. Karena kesakitan atau sehabis pembiusan dengan ketamin, pasien
telah sadar tapi masih terpasang ganjal lidah/airway. Penatalaksanaan dengan
O2, analgetik, ganjal dilepas, atau kadang perlu bantal
e) Muntah. Dapat menyebabkan aspirasi paru. Penatalaksanaan dengan
miringkan kepala dan badan sampai setengah tengkurap, posisi trendelenberg,
 suctioning muntah sampai bersih.
f) Menggigil. Karena kedinginan, kesakitan atau alergi. Penatalaksanaan dengan
oksigenasi, selimuti, bila perlu beri analgetika.
g) Hipersensitivita/Alergi sampai syok. Oleh karena kesalahan tranfusi atau
obat-obatan. Penatalaksanaan: stop tranfusi, ganti NaCl.

e. Reverse
Segera setelah operasi selesai, hentikan aliran obat anestesi, berikan pasien obat
penawar pelumpuh otot yaitu neostigmine (0.03-0.07 mg/kg) atau edrophonium
(0.5-1 mg/kg) bersamaan dengan agen anti kolinergik (glikopirulat, 0.01 mg/kg,
atau atropin 0.01-0.02 mg/kg). Untuk anestesi general pantenkan jalan nafas, tanda
tanda vital, oksigenasi, dan level kesadaran pasien harus tetap di evaluasi saat
pasien sudah berada di ruang perawatan. Pengukuran yang kontinyu dari tekanan
darah, denyut nadi, dan laju pernafasan dilakukan setiap 5 menit selama 15 menit
atau sampai stabil, dan setiap 15 menit setelahnya. Oximetri harus di monitor pada
semua pasien. Semua pasien yang dalam pemulihan anestesi umum harus
mendapatkan suplementasi oksigen dan monitor oximetri. Untuk pasien sedasi berat
dan hemodinamiknya tidak stabil akibat anestesi regional harus mendapat
suplementasi oksigen di ruang pemulihan. Sensori dan motorik harus di catat
regresi dari blokadenya. Tekanan darah harus di monitor pada anestesi spinal dan
epidural. Jalan nafas dibersihkan dengan kateter suction. Setelah pasien nafas
spontan dan adekuat, lakukan ekstubasi.
f. Emergensi
1) Sulfas Atropin (SA) untuk mengatasi bradikardi akibat salah satu efek samping
dari laringoskopi
2) Aderenalin Epinefrin sebagai vasopressor apabila terjadi Cardiac Arrest akibat
tindakan laringoskopi intubasi

5. Resiko
a. Efek terhadap kardivaskular.
Obat anestetik inhalasi cenderung meningkatkan tekanan atrium kanan yang
bergantung pada dosis dan sekaligus menggambarkan depresi fungsi
miokardium
1) Penurunan tekanan arteri
2) Penurunan curah jantung
3) Bradikardi mungkin terlihat pada halotan yang mungkin akibat depresi
langsung atas kecepatan atrium.
b. Efek terhadap sistem pernafasan.
Obat anestesi akan menurunkan fungsi pernafasan, meningkatkan ambang
apnoe (kadar PaCO2 turun dimana apnoe terjadi melalui tidak adanya
 rangsangan pernapasan yang digerakkan oleh CO2) dan menurunkan respon
ventilasi terhadap hipoksia.
1) Penurunan volume tidal
2) Peningkatan frekuensi pernafasan.
c. Efek terhadap otak.
Obat anestetik inhalasi menurunkan laju metabolik otot sehingga meningkatkan
aliran darah serebrum karena penurunan tahanan vaskuler serebrum, yang
kemudian akan meningkatkan volume darah otak yang mengakibatkan
meningkatkan tekanan intracranial.
1) Pusing
2) Kesadaran menurun
d. Efek terhadap ginjal.
Obat anestetik menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus dan aliran plasma
ginjal, serta meningkatkan fraksi filtrasi. Semua obat anestetik cenderung
meningkatkan tahanan vascular ginjal. Penurunan aliran darah ginjal selama
anestesi umum akan mengganggu autoregulasi aliran darah ginjal.
1) Dapat terjadi penurunan produksi urine
e. Efek terhadap hati.
Obat anestetik inhalasi akan menurunkan aliran darah ke hati dan pada
umumnya berkisar antara 15 sampai 45 persen dari aliran darah sebelum
anestesi dilakukan.
f. Efek terhadap otot polos uterus.
Obat Nitrogen oksida mempunyai efek yang kecil terhadap otot polos uterus.
Akan tetapi isofluran, enfluran, dan halotan relaksan otot uterus yang kuat.
Efek farmakologi ini akan menguntungkan bila diperlukan relaksasi otot uterus
yang kuat untuk memanipulasi janin intrauterine selama persalinan.
Sebaliknya, selama dilatasi dan kuretase pada abortus teurapetik, obat anestetik
tersebut mungkin dapat meningkatkan pedarahan.
g. Efek terhadap gastrointestinal.
Obat anestesi menyebeabkan penurunan motilitas usus sehingga dapat terjadi
mual dan muntah
h. Perdarahan Inspeksi luka bedah terhadap perdarahan.
Manifestasi klinis meliputi gelisah, bergerak aktif, merasa haus, kulit dingin-
basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan
konjungtiva pucat dan pasien melemah. Penatalaksanaan pasien dibaringkan
seperti pada posisi pasien syok.
i. Kenaikan Suhu Demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas 38°C yang
diakibatkan oleh:
1) Puasa terlalu lama
2) Suhu kamar operasi terlalu panas (suhu ideal 23-24 derajat Celcius)
3) Penutup kain operasi yang terlalu tebal
4) Dosis premedikasi sulfas atropin terlalu besar
 5) Infeksi
6) Kelainan herediter (kelainan ini biasanya menjurus pada komplikasi
hipertermia maligna)
j. Hipertermia maligna.
Hipertermi maligna sering kali terjadi pada pasien yang dioperasi akibat
gangguan otot yang disebabkan oleh agen anastetik. Selama anestesi, agen
anestesi inhalasi (halotan, enfluran) dan relaksan otot (suksinilkolin) dapat
memicu terjadinya hipertermi malignan.
k. Hipotermia.
Mengigil dapat terjadi akibat obat anestesi tiopental, halotan atau enfluran atau
anestesi spinal karena efek obat anestesi yang menurunkan ambang dingin dan
mempercepat pelepasan panas dengan vasodilatasi.
Web Of Caution (WOC) FIBROADENOMA MULTYPLE

ETIOLOGI

Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)

Menarke dini.
Nulipara dan usia maternal.
Menopause pada usia lanjut.
Pernah mengalami radiasi di daerah dada

TANDA DAN GEJALA

FAM dapat multiple

Benjolan berdiameter 2-3 cm

Benjolan tidak menimbulkan reaksi radang,

mobile dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara.

Benjolan berlobus – lobus

Pada pemeriksaan mammografi, gambaran jelas jinak berupa rata dan memilki batas jelas
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium

Mammografi
MRI
USG Payudara

Excisi FAM Multyple

PENATALAKSANAAN

FAM Multyple Terdapat benjolan Nyeri

OPERATIF TERAPI

Ketakutan akan tindakan pembedahan Ketakutan akan tindakan pembedahan Ansietas

PRE ANESTESI

Resiko Cedera Agen

Anestesi

Risiko Disfungsi Respirasi

Teknik anestesi Depresi Pernapasan

INTRA ANESTESI Efek agen anestesi Farmakokinetik obat Stadium II Risiko Trauma Pembedahan

Efek Agen Anestesi Terjadi vasodilatasi pada Tekanan darah menurun Risiko Disfungsi
pembuluh darah Kardiovaskuler

Tindakan pembedahan Resiko trauma pembedahan Risiko Cedera Trauma

Resiko trauma pembedahan Pembedahan

Durasi operasi operasi Terpapar dengan suhu dingin Risiko Termoregulasi

PASCA ANESTESI

Teknik Pembiusan Efek Obat Anestesi Blok Saraf Motorik Resiko Jatuh
C. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan dasar metode keperawatan anestesi yang bertujuan untuk

mengumpulkan data tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebutuhan serta
masalahnya.
a. Data Subjektif
 Pasien mengatakan takut di operasi
 Pasien mengatakan sering kencing
 Pasien merasa tidak dapat rileks
 Pasien mengatakan belum pernah menjalani operasi
 Pasien mengeluh mual dan pusing
 Pasien mengatakan pusing.
b. Data Objektif
 Pasien tampak gelisah
 Nadi, TD, RR meningkat
 Pasien tampak lemas dan pucat
 Tekanan darah pasien dibawah batas normal
 Pasien tampak menggigil
 Akral pasien dingin
 CRT < 2 detik
 Pasien tampak lemah

2. Masalah Kesehatan Anestesi

Pra Anestesi

 Nyeri

 Ansietas

 Resiko Cedera Agen Anestesi

Intra Anestesi

 RK Trauma Fisik Pembedahan

 RK Disfungsi Kardiovaskuler

Pasca Anestesi

3. Rencana Intervensi

Pra Anestesi

a. Nyeri
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan
nyeri berkurang

Kriteria hasil :

 Skala nyeri berkurang

 Mampu mengontrol nyeri

Intervensi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri.

 Identifikasi respon nyeri non verbal

 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

 Jelaskan prosedur teknik napas

 Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung

secara perlahan

b. Ansietas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan

cemas berkurang

Kriteria hasil

 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

 Vital sign dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas

memnunjukkan berkurangnya kecemasan

Intervensi

 Tenangkan klien

 Berusaha memahami keadaan klien

 Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan

 Kaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada tingkat ansietas

  Gunakan pendekatan dan sentuhan

 Temani klien untuk mendukung keamanan dan rasa takut

 Instruksikan kemampuan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi

 Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

c. Resiko cedera agen anestesi

a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan risiko cedera
agen anestesi tidak terjadi
b) Kriteria Hasil
1) Tidak terjadi aspirasi
2) Tidak terjadi hipotensi akibat vasodilatasi pembuluh darah
3) TTV dalam batas normal: TD: 110-120/70-80 mmHg Nadi: 60-100
x/menit RR: 16-20 x/menit Suhu: 36,5oC-37,5oC SpO2: 95-100 %
4) Pasien tidak mengalami cedera yang serius sampai akhir prosedur
pembedahan
c) Intervensi
1) Observasi adanya penyulit yang dicurigai akan terjadi
⮚ Penyakit kardiovaskular
⮚ Penyakit pernapasan
⮚ Diabetes mellitus
⮚ Penyakit Hati,Penyakit ginjal, Suhu tubuh
2) Lakukan pengkajian 6B - Breathing
⮚ Blood
⮚ Brain
⮚ Bowel
⮚ Blader
⮚ Bone
3) Tanggalkan segala aksesoris pasien
4) Lakukan pengkajian ABCDE
⮚ A (Alergi)
⮚ B (Bleeding tendencies)
⮚ C (Cortison or steroid use)
⮚ D (Diabetes melitus)
⮚ E (Emboli)
5) Lakukan pengkajian AMPLE
⮚ A (Alergi)
⮚ M (Medikasi)
⮚ P (Past illness/penyakit penyerta)
 ⮚ L (Last meal/Makan terakhir)
⮚ E (event/lingkungan)
6) Lakukan persiapan pasien sebelum pembedahan
⮚ Puasakan pasien
⮚ Pengosongan kandung kemih/pemasangan DC
⮚ Status nutrisi pasien/timbang BB/TB
⮚ Keseimbangan cairan dan elektrolit
⮚ Informed consent (persetujuan tindakan anestesi)
7) Tetapkan kriteria mallampati dan pemeriksaan tiromentalis
8) Tentukan status fisik pasien
9) Delegatif pemberian premedikasi

Intra Anestesi
1) RK trauma fisik pembedahan
a) Tujuan
Setelah diberikan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi
trauma fisik pembedahan.
b) Kriteria Hasil
1) Pasien tidak mengalami trauma pembedahan
2) Pasien tidak merasakan nyeri dan aktivitas fungsional motorik tidak
terjadi
c) Intervensi
1) Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan
teknik anestesi
2) Membantu pelaksanaan anestesi sesuai dengan program kolaboratif
spesialis anestesi
⮚ Pre oksigenasi
⮚ Induksi
⮚ Intubasi
⮚ Rumatan anestesi
⮚ Reverse
⮚ Ekstubasi
3) Membantu pemasangan alat monitoring non invasif
4) Membantu dokter melakukan pemasangan alat monitoring invasif
5) Monitoring Intra anestesi
6) Mengatasi penyulit yang timbul
7) Pemeliharaan jalan napas
8) Pemasangan alat ventilasi mekanik
9) Pengakhiran tindakan anestesi

2) RK Disfungsi Kardiovaskular
a) Tujuan
 Setelah diberikan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi
disfungsi kardiovaskular
b) Kriteria Hasil
1) Pasien tenang terjaga
2) EKG irama sinus normal/tidak ada distritmia yang mengancam
nyawa
3) TTV dalam batas normal
⮚ TD >90/60,<140/90 mmHg, MAP >70
⮚ Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
⮚ Palpasi nadi teraba kuat
4) Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
c) Intervensi
1) Persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital
2) Persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan
teknik anestesi
3) Lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
4) Hindari penggunaan agen anestesi yang meningkatkan respon
saraf simpatik
5) Lakukan monitoring intra anestesi
⮚ Monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan
frekuensi nadi, map)
⮚ Monitoring lead ekg
⮚ Monitoring balance cairan
6) Kolaborasi : Kolaborasi pemberian obat vasodilator atau
vasokonstriktor
Pasca Anestesi
1) Nyeri Pasca Operasi
a) Tujuan
Setelah diberikan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan nyeri berkurang
b) Kriteria Hasil
1) Vital sign dalam batas normal (TD : 100-120/70-90 mmHg, N : 60-
100x/mnt, RR :12-24x/mnt, S : 36-37,50 C)
2) Skala nyeri 0-3
3) Pasien tampak tenang
c) Intervensi
1) Observasi TTV
2) Lakukan pengkajian PQRST
3) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
4) Kolaborasi pemberian analgetik pasca operasi
 2) Risiko jatuh
a) Tujuan
Setelah diberikan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi
pasien terjatuh
b) Kriteria Hasil
1) Pasien tidak mengalami cedera akibat terjatuh
c) Intervensi
1) Tempatkan pasien pada posisi nyaman
2) Pasang bed side rail
3) KIE pasien tentang keadaanya setelah operasi bisa menyebabkan
diorientasi
3) Hipotermi

4. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi dapat
dilakukan pada setiap tahap dari proses perawatan. Evaluasi mengacu pada penilaian,
tahapan dan perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan penyebab mengapa suatu
proses keperawatan dapat berhasil atau gagal (Alfaro-Lefevre, 1994 dalam Deswani,
2009).

D. Daftar Pustaka

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

 PASIEN Ny. S DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI EKSISI FAM MULTYPLE
DENGAN TINDAKAN GENERAL ANESTESI DI RUANG IBS RSU NEGARA
PADA TANGGAL 26 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Bali
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :B
Alamat : Br.Munduk, Desa Kaliakah
No. CM : 115836
Diagnosa medis : FAM Multyple
Tindakan Operasi : Excisi FAM Multyple
Tanggal MRS : 25 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 25 Oktober 2021 Jam Pengkajian: 11.40
Jaminan : JKN

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. G
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Bali
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Br.Munduk, Desa Kaliakah

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
 a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ada benjolan pada payudara kanan
b. Saat Pengkajian
Pasien mengeluh ada benjolan pada payudara kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit umum negara pada tanggal 25 Oktober 2021 pada
pukul 12.00 WITA. Pasien mengatakan ada benjolan pada payudara kanan,
benjolan ada sejak 5 hari yang lalu. Tidak didapatkan rasa nyeri pada payudara
kanan. Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit sistemik. Setelah itu, pasien dilakukan USG Mammae ditemukan
massa kistik multiple pada arah 1,5,10,12 mammae kanan dan arah pukul 1,3,6,7
mammae kiri (BIRADS C2/Benign findings). Massa kistik multiple pada arah
pukul 5 mammae kanan dan arah pukul 10,11 mammae kiri, mengesankan FAM
(BIRADS C3/Probably benign), kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan
operasi di ruang IBS RSU Negara.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

5) Riwayat Kesehatan
- Pasien belum pernah masuk rumah sakit
- Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
- Pasien tidak memiliki riwayat anestesi sebelumnya
- Pasien tidak pernah mendapatkan transfusi darah
- Pasien tidak pernah di diagnosis penyakit menular
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : tidak
8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak
b) Alkohol : tidak
c) Kopi/teh/soda : tidak
c. Pola Kebutuhan Dasar
1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak
- Alat bantu pernafasan : tidak
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak
- Alat bantu pernafasan : tidak
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 gelas sehari
- Jenis : air mineral
- Cara : oral
- Minum Terakhir : malam
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 8 gelas sehari
- Jenis : air mineral
- Cara : oral
- Minum Terakhir : malam
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3×sehari
- Jenis : nasi, lauk, sayur sayuran
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : tidak
- Keluhan : tidak ada
 - Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 3×sehari
- Jenis : nasi, lauk, sayur sayuran
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : khas feses (kuning kecoklatan)
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : khas feses
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 7-8 kali sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : jernih
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
 - Frekuensi : 7-8 kali sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : jernih
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 30 menit
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 7 jam, siang 30 menit

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman : baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : baik
- Rasa Nyaman : baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : tidak
- Imunisasi : baik
- Olahraga : jarang
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stres dan adaptasi : baik

2. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmetis
GCS : verbal: 4 Motorik : 5 Mata : 6
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital
  Nadi = 76x/menit
 Suhu = 36,0 C
 TD = 90/60 mmHg
 RR = 20x/menit
 BB = 51 Kg

2) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
 Bentuk kepala : (normal bulat ), kesimetrisan (+). hidrochepalus (-), Luka
(-), darah (-).
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi :
 Perhatikan ekspresi wajah : Tegang, meringis
 Warna dan kondisi wajah : Dagu kecil ( + / - ),
 Edema : Kaki
 kelumpuhan otot-otot fasialis :-
 Gigi palsu :-
 Gigi goyang :-
 Gigi maju :-
 kemampuan membuka mulut : 3 cm
 Jarak thyro mentalis : 6 cm

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : Oedem (-)ptosis (-) peradangan (-)luka (- )
benjolan ( - )
d. Bulu mata : Tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : Perubahan warna : ( - )
f. Warna iris : Normal
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( + )
h. Kornea : Normal (warna bening)
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD (6) OS (6)
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik)
k. Pemeriksaan lapang pandang : Normal
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
 Dengan tonometri 15 mmhg dengan palpasi taraba Normal

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar
 Bentuk : Melengkung sempurna
 Ukuran : Normal
 Warna : Lesi ( - ) nyeri tekan : ( - )
 Peradangan : ( - )
 Penumpukan serumen : ( - )
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna kuning transparansi,
perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : Normal
- Dengan arloji : Normal
- Uji weber : Seimbang
- Uji rinne : Sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : Sama

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada
pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir : Merah muda, lesi (-), Bibir
pecah (- ),
- Amati gigi,gusi, dan lidah : Caries (- ), Kotoran (- ), Gingivitis (- ), gigi palsu
( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - )
- Kemampuan membuka mulut : 3 cm
- Lidah :
Warna lidah : Merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut :
Bau mulut ( - ), uvula (simetris), benda asing ( tidak )
- Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil, T0 (Mallampati : I)
- Perhatikan suara klien : Tidakberubah

8) Pemeriksaan Leher
  Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan
a. Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut (- ), perubahan warna
( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Jarak thyro mentalis : 6 cm
d. Vena jugularis : Pembesaran ( - ), tekanan : Tidak ada
e. Pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris)
f. Mobilitas leher : Menggerakan rahang kedepan ( - ), ekstensi ( - ), fleksi ( - ),
menggunakan collar ( - )

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara : sama, bentuk (simetris), pembengkakan (+).
- Kulit payudara : warna : sama seperti kulit, lesi ( - ), Areola : perubahan warna
(+)
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya : Terdapat benjolan di payudara kanan
 Palpasi
- Nyeri tekan ( + ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Normal),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit : Bersih
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : Normal
- Cianosis (- ), batuk ( - ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 Perkusi
Area paru : Sonor
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih)
 Area Bronkovesikuler ( bersih)
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
  Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - )
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal :
Batas atas : N = ICS II
Batas bawah : N= ICS V
Batas Kiri : N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal ), ( keras ), ( reguler )
BJ II terdengar (tunggal ), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )

11) Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi
- Bentuk abdomen : Bolat Melonjong
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus : N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
c) Perkusi : Timpani
d) Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (tidak teraba), permukaan (halus),
tepi hepar (tidak teraba). ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc.Burney : Nyeri tekan ( - ), nyeri lepas( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ), Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).(N = ginjal tidak teraba).

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Kelainan tulang belakang : ( - )
 13) Pemeriksaan Genetalia
a) Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ), eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).Lubang uretra : Stenosis /sumbatan ( - )

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : Jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (- ) pemeriksaan Rectal Toucher (-)

15) Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
(tidak ada), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
- Palpasi
Edema :( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )

b) Ekstremitas Bawah :
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
(tidak ada), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
- Palpasi
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
- Edema :
0 0
1 1

1 1

- Uji kekuatan otot :

555 555

555 555

II. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
- Eye /Menilai respon membuka mata ( 4 )
 - Verbal/Menilai respon Verbal ( 5 )
- Motorik/Menilai respon motorik ( 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : Compos mentis
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (+) kejang
(-) penurunan tingkat kesadaran (-)
3. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ): Normal
Nervus III, Ocumulatorius : Normal
Nervus IV, Throclearis : Normal
Nervus V, Thrigeminus : Normal
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen : Normal
Nervus VII, Facialis : Normal
Nervus VIII, Auditorius : Normal
Nervus IX, Glosopharingeal : Normal.
Nervus X, Vagus : Normal
Nervus XI, Accessorius : Normal
Nervus XII, Hypoglosal : Normal
4. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) kekuatan otot : 5
5. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul :peka, benda tajam :peka
Menguji sensasi panas / dingin : peka, kapas halus : peka, minyak wangi : peka
6. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok ( -)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim ( -)
e. Reflek gordon ( -)
 3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 4,24 4,00 – sel/mcL
RBC 4,66 4,35 – 5,65 × 10
HCT 39,9 38,3 – 48,6
PLT 235 135 - 317
HB 12,5
CT 8’45”
BT 1’30”
GDS 88
BUN 28 / SC ; 0,9
SGOT 25 / SGPT 26

ANALISA
b. Pemeriksaan USG Mammae
Hasil Pemeriksaan USG Mammae : Massa kistik multiple pada arah 1,5,10,12
mammae kanan dan arah pukul 1,3,6,7 mammae kiri (BIRADS C2/Benign
findings). Massa kistik multiple pada arah pukul 5 mammae kanan dan arah
pukul 10,11 mammae kiri, mengesankan FAM (BIRADS C3/Probably
benign)

c. Lain-lain : Pemeriksaan Thorax

Hasil pemeriksaan :
Soft tissue ; tak tampak kelainan
Tulang-tulang : tak tampak kelainan
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Cor : ukuran dan bentuk kesan normal
Trachea : letak di tengah, airway patent
Pulmo : tak tampak infiltrate/noful
Corakan bronkovaskuler normal

4. Therapi Saat ini :

Infus : Futrolit 100 cc
NaCl 100 cc

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

Pasien dengan ASA 1
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : Tidak ada
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
Indikasi : Karena dapat menyediakan induksi yang cepat dan tenang, kehilangan
kesadaran yang dapat diprediksi, kondisi intraoperatif yang stabil, efek samping
yang minimal, pemulihan refleks proteksi dan fungsi psikomotor yang cepat dan
lancer. Dan karena akan dilakukan pembedahan pada bagian dada.
c. Teknik Anestesi : TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
Indikasi : Karena mampu menyediakan hipnosis, amnesia, analgesia dan relaksasi
otot tanpa pengaruh depresi pada fungsi sirkulasi dan respirasi
d. Obat Premedikasi :
Ondansentron : 4 mg
Dexametason : 10 mg
Diphenhidramin : 10 mg
2) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1. Faktor risiko pasien akan
dilakukan tindakan
pembedahan dengan
General Anestesi dengan
Teknik TIVA
Penggunaan General Anestesi RK Cedera Anestesi
TIVA
↓
Resiko Cedera Anestesi

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor risiko pasien akan Tindakan Pembedahan Resiko Cedera / Trauma
dilakukan tindakan ↓ Pembedahan
pembedahan eksisi FAM Resiko Trauma Pembedahan
Multyple dengan Penggunaan agent anestesi
menggunakan General ↓
Anestesi Terjadi vasodilatasi pada

2. Faktor risiko pasien akan Teknik Anestesi Risiko Disfungsi

dilakukan tindakan Respirasi
pembedahan Excisi dengan Depresi pernapasan
General Anestesi
Risiko Disfungsi Respirasi
3. Faktor risiko pasien akan Terjadi vasodilatasi pada Risiko Disfungsi
dilakukan tindakan pembuluh darah Kardiovaskuler
pembedahan Excisi dengan ↓
general Anestesi Tekanan darah menurun
↓
RK Disfungsi Kardiovaskuler
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

2. Faktor risiko pasien akan Teknik Pembiusan Resiko Jatuh

dilakukan tindakan
pembedahan eksisi FAM Efek Obat Anestesi
Multyple dengan
menggunakan General Blok Saraf Motorik
Anestesi
 Resiko Jatuh

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
Resiko Cedera Anestesi

b. INTRA ANESTESI
Risiko Disfungsi Kardiovaskuler
Risiko Disfungsi RespirasI
RK Cedera Trauma Pembedahan

c. PASCA ANESTESI
Resiko Jatuh
 III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : Ny. S No. CM : 115836
Umur : 45 tahun Dx : FAM Multyple
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama
&
Tujuan Intervensi Jam Paraf
1. Risiko Cedera Setelah dilakukan 1. Kaji adanya penyulit 07.00 1. Mengkaji adanya penyulit S: Pasien tidak memiliki hany
Anestesi implementasi diharapkan yang dicurigai akan yang dicurigai akan terjadi: penyakit sistemik
pasien tidak terjadi terjadi: a. Penyakit O:
cedera selama anestesi a. Penyakit kardiovaskular 1.6B :
dengan KH: kardiovaskular b. Penyakit pernapasan a. Breathing :
1. Tidak terjadi b. Penyakit c. Diabetes mellitus Vesikuler, tidak
aspirasi pernapasan d. Penyakit Hati ada napas
2. Tidak terjadi c. Diabetes mellitus e. Penyakit Ginjal tambahan, SpO2
hipotensi akibat d. Penyakit Hati f. Suhu Tubuh 98%, RR:
vasodilatasi e. Penyakit Ginjal 07.15 2. Melakukan pengkajian 6B 20x/mnt
3. Tanda-tanda vital f. Suhu Tubuh a. Breathing b. Blood : akral
dalam batas normal 2. Lakukan pengkajian 6B b. Blood hangat
• TD : a. Breathing c. Brain c. TD : 90/60
110/80mmHg-120/90 b. Blood d. Bowel mmHg
mmHg. c. Brain e. Blader d. N: 76 x/mnt
• Nadi : 60-100 d. Bowel f. Bone e. Crt <2dt
x/menit. e. Blader 07.30 3. Menanggalkan segala f. Brain : Kesadaran
• RR : 16-20 f. Bone aksesoris pasien Compos Mentis
x/menit. 3. Tanggalkan segala 07.45 4. Melakukan Pengkajian g. Bowel : BU (+)
• SpO2 : 95-100%. aksesoris pasien AMPLE h. Bone : Neglected
• S : 36,5 ℃ - 4. Lakukan Pengkajian a. A (Alergi) fraktur
37,5℃ AMPLE b. M (Medikasi) 2. Aksesoris pasien
a. A (Alergi) c. P (Past Illness/ ditanggalkan
b. M (Medikasi) Penyakit Penyerta) 3. Pengkajian
c. P (Past Illness/ d. L (Last Meal/ Makan AMPLE
Penyakit Penyerta) terakhir) • Pasien tidak
d. L (Last Meal/ e. E ( Event/lingkungan) memiliki alergi
Makan terakhir) 08.00 5. Melakukan persiapan • Pasien tidak
e. E pasien sebelum pembedahan mengkonsumsi obat
(Event/lingkungan) 6. Pasien dipuasakan sejak apapun
5. Lakukan persiapan pukul 24.00 • Pasien tidak
pasien sebelum 7. Memeriksa kesediaan memiliki penyakit
pembedahan 08.15 Informed Consent sistemik
6. Puasakan pasien (8Jam) 8. Menentukan status fisik • Pasien
7. Informed Consent pasien dipuasakan sejak pukul
8. Tentukan status fisik 08.25 9. Kolaborasi pemberian 23.00 wita
pasien premedikasi (ondancentron 4. Status fisik (ASA) 1
9. Kolaborasi pemberian 4mg dan dexametason 10mg) 5. Memberikan
premedikasi 08.30 10. Mengecek personal premedikasi
(ondancentron 4mg dan hygiene (kebersihan kulit, ondancentron 4mg dan
dexametason 10mg) kuku, dll) dexametason 10mg
10. Cek Kembali personal 6. Personal hygiene
hygiene (kebersihan kulit, pasien bersih
kuku, dll)
A: Risiko Cedera
Anestesi tidak terjadi

P: Pertahankan Kondisi
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 26/10/2021
Kesadaran : Composmentis Pemasangan IV line : □1 buah □ 2 buah
Tekanan darah : 152/72 mmHg, Nadi :76 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik
RR : 20 x/mnt Suhu : 36,4 0C Sumber gas medik : □ Siap/baik
Saturasi O2 : 100 % Kesiapan obat anestesi : □ Siap/baik
Gambaran EKG : Sinus Rhytm Kesiapan obat life safing : □ Siap/baik
Kesiapan cairan ifus : □ Siap/baik
Kesiapan darah (sesuai kebutuhan): □ Siap/baik
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada
CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi
Nama : Ny. S No. CM : 115836
Umur : 45 tahun Dx : FAM Multyple
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

(Masalah) &
Tujuan Intervensi Jam Paraf
1. Risiko Setelah dilakukan asuhan a. Monitoring respon a. Memindahkan S: - hany
Cedera/Trauma kepenataan anestesi, pasien, tanda-tanda vital pasien ke meja operasi O:
Pembedahan selama intra operasi dan status pernapasan b. Memasang alat Pasien dilakukan general
diharapkan tidak terjadi b. Pemindahan pasien ke monitor kepada pasien anestesi dengan teknik
cedera trauma fisik meja operasi c. Membantu asistensi TIVA
Kriteria Hasil: c. Pemasangan bedside persiapan TIVA TD : 119/79 mmHg
• Tidak adanya monitor d. Memberikan edukasi N : 82 x/mnt
tanda-tanda trauma d. Beri edukasi pasien kepada pasien terkait RR: 20 x/mnt
pembedahan terhadap teknik anestesi kesemutan pada kaki. SpO2 : 100%
• Pasien tampak yang timbul (kesemutan, e. Memberikan injeksi
rileks selama operasi kaki sulit digerakkan dan Dipenhydramine Pasien tidak mengalami
berlangsung terasa berat) 20mg/IM tanda-tanda trauma
e. Persiapan peralatan f. Memberikan injeksi pembedahan
dan obat-obatan sesuai Pethidin 25mg/IV Pasien tampak rileks selama
dengan perencanaan g. Memberikan injeksi operasi berlangsung
teknik anestesi dengan Midazolam 2mg/IV
kolaborasi (midazolam h. Memberikan A:
2mg/IV untuk membantu paracetamol 1000mg/IV Risiko trauma pembedahan
membuat pasien rileks, i. Melepaskan alat-alat tidak terjadi
 pethidine 25mg/IV untuk monitor
membantu menimbulkan j. Memindahkan P:
analgesia, pasien ke brankar dari Pertahankan kondisi pasien
Dipenhidramine 20mg/IM meja operasi
untuk mengatasi alergi k. Memindahkan
dan Paracetamol pasien ke RR
1000mg/IV sebagai
analgetic)

2. Risiko Disfungsi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV pasien 1. Mengobservasi TTV S: -
Respirasi kepenataan anestesi, setiap 15 menit pasien setiap 15 menit O:
diharapkan tidak terjadi 2. Observasi Spo2 pasien 2. Mengobservasi Spo2 Pasien general anestesi
disfungsi respirasi. 3. Berikan oksigen dengan pasien dengan TIVA
Kriteria Hasil: simple mask 5-6 LPM 3. Memberikan oksigen - TD : 118/70mmHg
1. TTV dalam rentang 4. Monitor ekspansi dada dengan simple mask 5-6 - Nadi 80x/menit
normal setiap 5 menit LPM - RR : 20x/menit
 TD 110-120/70- 5. Lakukan analisa gas darah 4. Memonitor ekspansi dada - SPO2 : 99%
80 mmHg arteri: pH, PaCO2, dan PaO2 setiap 5 menit - Volume tidal : 300-
 Nadi 60- Lakukan pemeliharaan jalan 5.Melakukan analisa gas 400
100x/menit napas darah arteri: pH, PaCO2, - Minute Volume :
 Suhu 36,5˚C-37,5 dan PaO2 6L/mnt
˚C 6. Melakukan pemeliharaan A:
 RR 16-20x/menit jalan napas Masalah Risiko Komplikasi
 Akral hangat Disfungsi Respirasi tidak
 pH serum 7,35- terjadi
7,45 P:
Pertahankan Kondisi Pasien
 PaCO2 35-45
 PaO2 80-100
  Pasien tidak
mengeluh dan
tidak mengatakan
sesak napas
 Tidak terjadi
apneu
2. Observasi TTV pasien
setiap 15 menit
3. Observasi Spo2 pasien
4. Berikan oksigen
dengan simple mask 5-6
LPM
5. Monitor ekspansi dada
setiap 5 menit
6. Lakukan analisa gas
darah arteri: pH, PaCO2,
dan PaO2
7. Lakukan pemeliharaan
jalan napas
3. Risiko Disfungsi Setelah melakukan a. Persiapkan alat monitoring a.Monitoring intra anestesi S:- hany
Kardiovaskuler implementasi selama tanda-tanda vital setiap 15 menit O:
intra operasi diharapkan b. Lakukan monitoring intra b.Asistensi TIVA Pasien dilakukan general
pasien tidak terjadi anestesi c.Pantau ketat monitor 15 anestesi
disfungsi  monitoring menit pertama
jantung/vaskular, dengan kardivaskular d.Mengganti cairan dengan Hemodinamik pasien dalam
kriteria hasil; (tekanan darah, irama futrolit 500cc batas normal
a. Pasien tenang dan frekuensi nadi,) e.Mengganti cairan dengan TD : 130/60mmHg
terjaga  monitoring lead EKG, futrolit 500cc N : 60x/mnt
b. EKG irama sinus MAP f.Mengganti cairan RL RR: 16x/mnt
normal/tidak ada  monitoring balance 500cc SpO2 : 100%
distritmia yang cairan Irama EKG Sinus Ryntm
mengancam nyawa b.persiapkan alat dan obat Palpasi nadi teraba kuat
c. TTV dalam batas anestesi sesuai dengan
normal perencanaan teknik anestesi A:
• TD 110-120/70-  (untuk spinal = Risiko Disfungsi
80mmHg bupivacaine 0,5 heavy Kardiovaskuler tidak terjadi,
• Nadi teratur 20mg + mo 0,3mg)
frekuensi 60-100  siapkan obat-obat P:
kali/menit emergency Pertahankan Kondisi Pasien
• Palpasi nadi (ephedrine,
teraba kuat dexametason, sulfas
atropine, epinephrine,
diphenhydramine)
b.Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
cairan atau darah
(futrolit 1000cc + RL
500cc)
 Kolaborasi pemberian
obat vassopresor
(ephedrine 10mg)
 3) Pasca Anestesi
Nama : Ny. S No. CM : 115836
Umur : 45 tahun Dx : FAM Multyple
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

(Masalah) &
Tujuan Intervensi Jam Paraf
1. Risiko Jatuh Setelah dilakukan a. Monitor TTV pasien a. Memonitor TTV S: hany
implementasi selama b. Berikan railing pada pasien Pasien mengatakan posisi
1x30 menit bed pasien b. Memberikan railing sudah nyaman
diharapkan pasien c. Anjurkan posisi yang pada bed pasien
tidak mengalami nyaman pada pasien c. Menganjurkan posisi Pasien mengatakan merasa
risiko jatuh, dengan d. Edukasi pasien yang nyaman pada aman
kriteria hasil : mengenai pengaruh pasien O:
 Pasien merasa obat anestesi sehingga d. Memberi edukasi Pasien terpasang railing bed
aman pasien tidak bisa kepada pasien Pasien diposisikan supine
 Pasien melakukan mobilisasi mengenai pengaruh Pasien terpasang gelang
terpasang terlebih dahulu obat anestesi kuning
railing bed sehingga pasien
 Pasien tidak tidak bisa TTV :
mengalami melakukan TD : 128/68mmHg
cedera mobilisasi terlebih N: 76x/mnt
dahulu RR: 18x/mnt
SpO2 : 100%
Bromage score : 1
A:
Risiko jatuh tidak terjadi
P: Pertahankan kondisi pasien
INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan /

Infus
1.
                     
2.
                     
CVC :                      
Posisi                      
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata                      
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
                     
Premedikasi                      
□ Oral :
                     
□ I.M :
                     
□ I.V:
                     
Induksi N2O / O2 / Air                     
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des
%                    
□ Inhalasi :

Tata Laksana Jalan nafas   RR N TD

22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0
20  
20
ETT No Jenis Fiksasi cm 0              
LMA No Jenis 16 80                
Trakhesotomi 
12 60
N             
Bronkoskopi fiberoptik Si 18
8 40
s  0            
Glidescope Di  
60 20
s            
14 10
Lain-lain  +RR 0 0          
Intubasi 12 80            
 0
10
60
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka  □ Ki 0            
□ Trakheostomi    80 40              
□ Sulit ventilasi : 
60 20
           
□ Sulit intubasi :
0
           
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TVRR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai
pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2                    
Tindakan Anestesi %                    
PE CO2
Teknik Regional/Blok Perifer mm Hg                    
Jenis : FiO2
Lokasi :
Lain-lain :
Jenis Jarum / No :
Cairan infus
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
ml
Darah
ml
Urin
ml
Perdarahan
ml
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
 PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi: x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

SKAL ALD STE

napas Frekuensi

nadi Frekuensi

darah Tekanan

SC SC SC
A RET WA BROMAGE
OR OR O
NYER TE RD SCORE
E E RE
I SCO SCO
2 (Lingk RE RE
2
2 0
8
0 1
2 2 Satur Gerakan
2 Perge
0 3 asi penuh dari
0 rakan
0 4 O2 tungkai
1 5
2
8 6
6
0 7
1 8
1
6 9
2
0 1
1 1 Tak mampu
0 Perna Perna
8 8 4 ekstensi
pasan fasan
0 0 tungkai
1 1
6 2
0 0
1 1 Sirku Kesa Tak mampu
4 0 lasi daran fleksi lutut
0 0
1
8
2
0
0
1 6
 0
0
0
8 4
Aktif Tak mampu
0 0
itas fleksi
6 2
moto pergelangn
0 0
rik kaki
0
Kesa
daran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-
lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) 2) 3)
II. Format Hand Over Kamar Operasi ke Ruang Recovery

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)

identitaas, kondisi pasien

DS DO, Jenis operasi,
jenis anestesi

B (Background)

Riwayat Obat Obatan,

Pengelolaan Pasien Selama
Intra Anestesi

A (Assestment/Analisa)

masalah yang muncul saat

ini
 R (Recommendation)

rekomendasi untuk
mengatasi masalah
(perawatan dan
pengobatan lebih lanjut

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien

III. Format Hand Over Ruang Recovery ke Ruang perawatan selanjutnya

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)

identitaas, kondisi pasien

DS DO, Jenis operasi,
jenis anestesi

B (Background)

Riwayat Obat Obatan,

Pengelolaan Pasien Selama
Intra Anestesi

A (Assestment/Analisa)

masalah yang muncul saat

ini

R (Recommendation)

rekomendasi untuk
mengatasi masalah
(perawatan dan
pengobatan lebih lanjut
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien